等级医院评审有关临床路径内容
三级医院评审临床文件目录
目录第一章坚持医院公益性1、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案（总则） (1)2、应急管理 (7)3、意外停电预案 (17)4、意外停水预案 (18)5、突发地震预案 (18)6、突发火灾的应急预案 (19)7、突发事件报告及处理流程 (20)第二章医院服务1、预约门诊工作制度 (21)2、医务人员紧急替代制度与程序 (21)3、门诊突发事件预警机制及处理预案 (22)4、天津市宝坻区人民医院没有空床或医疗设施有限时的处理制度 (24)5、门诊患者就诊流程 (25)6、急性创伤的救治流程与规范（重点疾病） (26)7、创伤急救流程图 (27)8、严重创伤救治流程图 (28)9、天津市宝坻区人民医院病人住院流程 (29)10、天津市宝坻区人民医院入、出院工作制度 (30)11、天津市宝坻区人民医院出院流程 (31)12、天津市宝坻区人民医院急诊留观管理制度 (32)13、住院病人转院流程 (33)14、住院病人转科流程 (33)15、天津市宝坻区人民医院转院转科制度 (34)16、出院病人随访制度 (34)17、出院患者电话回访制度 (35)18、出院患者健康教育及随访预约管理 (35)19、工休座谈会制度 (36)20、患者满意度考核实施办法 (36)21、信访工作制度 (38)22、医患沟通制度 (38)23、天津市宝坻区人民医院知情同意制度 (42)24、维护与尊重患者权益制度 (44)25、医院尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施 (48)26、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 (48)27、天津市宝坻区人民医院参保患者实名就医管理制度 (48)第三章患者安全1、患者身份识别制度 (49)2、住院患者身份识别、转接与登记制度 (49)3、腕带标识制度 (50)4、天津市宝坻区人民医院查对制度 (51)5、关键流程的患者识别措施 (52)6、院内关健科室间的患者转接流程 (52)7、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 (53)8、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 (54)9、模糊医嘱的澄清制度与流程 (54)10、天津市宝坻区人民医院医嘱制度 (55)11、天津市宝坻区人民医院“危急值”报告制度 (56)12、天津市宝坻区人民医院危急值(急诊值)项目标本交接流程 (59)13、天津市宝坻区人民医院危急值报告管理流程 (60)14、天津市宝坻区人民医院手术安全核查流程 (60)15、天津市宝坻区人民医院手术部位识别标示制度 (61)16、天津市宝坻区人民医院手术确认及交接程序 (61)17、天津市宝坻区人民医院手术部位识别标识流程 (62)18、天津市宝坻区人民医院手术风险评估制度和流程 (62)19、天津市宝坻区人民医院围手术期管理流程 (64)20、天津市宝坻区人民医院手术确认制度 (64)21、天津市宝坻区人民医院围手术期管理制度 (65)22、天津市宝坻区人民医院手术安全核查制度 (66)23、围手术期关键环节工作流程 (67)24、医务人员手卫生制度 (68)25、静脉用药调配使用操作规程 (70)26、输液反应的应急预案 (77)27、药品安全性监测制度 (78)28、疑似输液反应的处理流程 (78)29、患者坠床、跌倒预防管理制度 (79)30、患者坠床、跌倒报告制度 (79)31、患者坠床、跌倒认定制度和程序 (79)32、皮肤压疮管理制度 (80)33、皮肤压疮认定及报告制度 (80)34、压疮诊疗与护理规范实施措施 (80)35、医疗(安全)不良事件报告制度与流程 (82)36、医疗质量安全（不良）事件处理流程图 (84)37、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 (84)38、鼓励患者参与医疗安全管理的规定 (86)39、天津市宝坻区人民医院邀请患者参与医疗安全流程 (87)40、卫生部患者十大安全目标 (88)第四章医疗质量安全管理与持续改进1、天津市宝坻区人民医院临床输血管理实施细则 (90)2、天津市抗菌药物临床应用专项整治活动部分专科围手术期操作指导意见 (95)3、医院感染相关制度 (111)4、医院感染暴发流行报告与处置 (120)5、医务人员在控制医院感染工作中的职责 (121)6、备用药品领用、补充管理制度 (122)7、骨一科医师岗位职责 (122)8、天津市宝坻区人民医院核心制度 (124)9、特殊药品管理制度 (134)10、天津市宝坻区人民医院病人病情评估流程 (136)11、天津市宝坻区人民医院多学科综合诊疗制度及流程 (137)12、天津市宝坻区人民医院关于开展手术实施前再确认工作的规定 (138)13、天津市宝坻区人民医院患者病情评估制度 (138)14、天津市宝坻区人民医院急诊绿色通道管理制度 (139)15、天津市宝坻区人民医院院前急救与急诊绿色通道衔接流程 (140)16、天津市宝坻区人民医院急诊手术管理制度 (141)17、天津市宝坻区人民医院手术并发症报告制度 (142)18、天津市宝坻区人民医院手术知情同意制度 (143)19、天津市宝坻区人民医院术后病理检查管理规定 (143)20、天津市宝坻区人民医院术后患者接送流程 (145)21、天津市宝坻区人民医院术后病理检查流程 (146)22、天津市宝坻区人民医院缩短平均住院日管理办法 (147)23、天津市宝坻区人民医院危重病例交接班制度 (147)24、天津市宝坻区人民医院医疗事故及医疗纠纷处理预案 (147)25、天津市宝坻区人民医院医疗事故预防制度 (148)26、天津市宝坻区人民医院医疗投诉处理制度 (150)27、天津市宝坻区人民医院医疗投诉处理程序 (151)28、天津市宝坻区人民医院诊疗质量监督管理制度 (151)29、天津市宝坻区人民医院重大手术报告审批流程 (152)30、天津市宝坻区人民医院重大医疗过失行为、医疗事故防范和处理预案 (153)31、天津市宝坻区人民医院住院时间超过30天患者管理与评价制度 (154)32、天津市宝坻区人民医院住院患者急诊手术流程 (155)33、在病历中体现的评审要求 (156)34、天津市宝坻区人民医院住院病历质量监控管理规定 (165)35、天津市宝坻区人民医院病历书写基本规范和管理制度 (166)36、天津市宝坻区人民医院非计划再次手术管理制度 (166)37、天津市宝坻区人民医院非计划再次手术流程 (168)38、天津市宝坻区人民医院“三基三严”培训与考核管理办法 (168)39、天津市宝坻区人民医院医疗质量管理小组工作制度 (170)40、天津市宝坻区人民医院医疗质量管理小组职责 (170)41、临床路径基本知识 (170)42、临床路径评价与改进 (172)43、临床路径患者准入标准、退出标准、变异标准及处理程序 (172)44、临床路径实施流程 (173)44、临床路径实施流程图 (174)45、临床路径开发实施规划 (174)46、临床路径管理制度 (175)47、临床路径评价与改进 (175)48、天津市宝坻区人民医院单病种质量管理实施方案 (176)49、单病种管理规范 (177)50、单病种治疗管理规范 (178)51、单病种治疗知情同意书 (178)52、单病种收费标准（与我科无关）53、天津市宝坻区人民医院高风险诊疗技术管理制度 (179)54、天津市宝坻区人民医院高风险诊疗技术管理小组 (180)55、天津市宝坻区人民医院高风险诊疗技术项目目录（目前未制定）56、高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 (180)57、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 (181)58、天津市宝坻区人民医院高风险诊疗技术审批流程 (183)59、天津市宝坻区人民医院手术分级及审批制度 (183)60、天津市宝坻区人民医院卫生技术人员执业资格审核和准入管理规定 (185)61、天津市宝坻区人民医院医疗技术临床应用管理办法 (185)62、天津市宝坻区人民医院手术准入管理制度 (188)63、天津市宝坻区人民医院手术医师能力评价与再授权制度 (189)64、天津市宝坻区人民医院手术风险评估制度和流程 (190)65、天津市宝坻区人民医院医疗风险防范和控制管理办法 (191)66、天津市宝坻区人民医院医疗风险防范预案 (192)67、天津市宝坻区人民医院医疗风险应急处理预案 (196)68、天津市宝坻区人民医院医院医疗技术风险预警机制 (196)69、天津市宝坻区人民医院医疗技术损害处置预案 (198)70、天津市宝坻区人民医院实验性临床医疗管理制度 (199)71、天津市宝坻区人民医院实验性临床医疗管理审批程序 (200)72、天津市宝坻区人民医院临床诊疗指南/规范应用管理制度 (200)73、天津市宝坻区人民医院临床诊疗指南/规范批准和试行程序 (201)74、天津市宝坻区人民医院医师外出会诊管理规定 (201)75、消毒隔离制度 (203)第五章护理管理与质量持续改进（略）第六章医院管理（略）第七章日常统计学评价（略）附录：1、医院等级评审考察内容 (204)2、三级医院评审应知应会100问 (207)3、患者身份识别流程 (226)4、医嘱执行流程图 (227)。
等级医院评审应知应会【第四期】
等级医院评审应知应会【第四期】一、临床路径的定义是什么？临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
二、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
三、病人的合法权益主要包括哪些内容？1、生命权；2、人身权；3、姓名权；4、肖像权；5、平等医疗权；6、名誉权；7、监督权；8、医疗文件查阅权；9、求偿权； 10、疾病认知权；11、知情同意权；12、服务选择权； 13、隐私权； 14、请求回避权。
四、各级手术医师手术范围？1、低年资住院医师在上级医师指导下，首先熟练一类手术，逐渐掌握二类手术。
2、高年资住院医师，先担任二类手术，并在上级医师指导下，逐渐掌握三类手术。
3、主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐渐开展四类手术。
4、（副）主任医师指导三类手术，主持四类手术。
五、临床用血量的审批权限？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续，需由患者所在科室组织讨论、科室主任核准签字，报医务科批准，方可备血。
等级医院评审中相关信息化要求.
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率 符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行 单病种规范管理，有完整的管理资料 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据 库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【Ｃ】 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3年内的完整病历首页信息。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供3至5年完整病案首页信息。
1．3．3．1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突 发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承 担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
25
26 接口
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为网路直报 信息系统提 供相关数据
1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实 可靠。
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病历打印
4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历 记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记 录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)临床科室部》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）临床科室部》三级综合医院评审标准实施细则临床科室部分（仅供参考）（2011 年版）二0 一一年十二月概述为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用; 在本说明的各章节中带“ ?”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
1 第一章至第六章各章节的条款分布表章节款核心条款,?, 条第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 163 379 27第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理11 60 107 6合计67 342 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A 、B、C、D、E 五档表述方式。
临床路径工作简报
临床路径工作简报临床路径是指以患者为中心，以协调、整合和优化医疗资源的总体规划，通过标准化临床医疗过程、强调协作与沟通，实现高效、高质、低成本的医疗服务。
临床路径工作是医院管理和临床医生协作的一个重要部分，它对提高医疗卫生服务的质量和效率有着重要的作用。
一、临床路径工作的意义临床路径工作是一种管理思想和方法，目的是提高医疗质量、降低医疗费用、缩短患者住院时间、提高医院市场竞争力。
它强调协作、结合患者的临床诊疗情况，通过标准化医疗流程，实现资源的优化配置和医疗服务的全面管理。
1. 优化资源配置通过标准化流程，合理利用医疗资源，降低医疗费用，提高资源利用效率。
节约医疗资源，提升医疗服务和管理效率。
2. 提高医疗质量优化医疗过程，减少冗余检查和治疗，在确保治疗效果的前提下减少患者的不良反应和并发症的发生，提升医疗质量。
3. 缩短患者住院时间通过临床路径管理，为患者提供最佳医疗服务，加快康复进程，减少住院时间和住院费用。
4. 提高医院市场竞争力提高医院的服务质量和效率，增强患者信赖度，提升医院的市场竞争力。
二、临床路径工作的基本内容1. 制定临床路径通过对相同疾病的流行病学、病因学及临床特点的研究，收集当前临床实践中较为普遍的治疗方案、技术路线，结合国外同类医院的先进经验，设计出标准化的治疗方案，即临床路径。
2. 实施临床路径将设立临床路径的适用病种在医院内部进行宣传和推广，使临床医生及患者了解并积极参与临床路径的实施。
医院要制定相关的政策和激励机制，确保医生和护士的参与和积极性。
3. 监测临床路径监测执行过程中所产生的相关指标，包括住院时间、医疗费用、患者满意度等等，对执行情况进行比较和分析，并进行必要的改进和优化。
4. 完善临床路径根据监测结果和公开评审意见，及时进行调整修订，完善临床路径。
三、临床路径工作的挑战和对策1. 临床路径的合理性：医院应根据具体病种的特点制定具体的临床路径，使之合乎实际情况，符合临床实际需求。
医院等级评审有关内容
近期各医院评审有关内容中江组护理评审专家组长主要重点：核心制度的落实，安全检查，隐私保护，人力资源的检查，培训及医疗废物的处置，要实事求是，不能欺骗隐瞒。
提供一：一.绩效工资的二次分配，抽问护士的收入及知晓绩效分配方案情况同工同酬，问清洁工拖把如何消毒，浸泡时间？有备用拖把不？抢救室必须有抢救车，如何分级护理，医生也要问分级，输血的不良反应，体温计咋消毒，浸泡时间怎样记录？医疗垃圾的分类，口袋无破损。
湿化瓶统一由消毒供应中心每天更换，要写更换时间。
消毒供应室不能太远。
询问几个医院流量表圆球浮标看下面。
二.罗主任带领的院感组喜欢排场，今天手术室和妇产科都是站成排排迎检，专家很高兴，专家提出建议立马整改，问啥答啥，莫多说，说多错误多，反而查得多问得多，莫狡辩论理，承认错误就是了，专家来了立马起身，回答问题或操作多点人去陪，热情点，莫躲，值班室更衣室到处都要看，千万莫拿手机出来耍啊！关静音！护理人员（尤其是质控护士）要掌握空气如何采样?（空气普通科室离墙1米，离地1.5米，打开培养基放置5分钟送检。
）；科室工人消毒液配置方法、浓度？均是现场考核！！！！！！三.注射室问了破伤风如何操作的，如过敏咋办？脱敏咋办？四.安全检查，现将科室每个职工需熟知的消防安全知识通报如下（每个科室必抽问）：1.每个职工要知道自己在科室消防应急预案中的分工（灭火组成员、火警报告人员、疏散组成员、物资拯救组成员）。
2.每个职工要正确使用灭火器（一拔、二喷射；对准火焰根部喷射）。
3.知晓火灾发生后的处置程序（1.初起火灾要进行灭火，（2.报警：报保卫科、119，（3.组织被困人员疏散，（4.组织易燃易爆危险品转移，（5.组织贵重物品转移。
4.科室的消防培训演练。
5库房外要有灭火器，科室人员要知道有科室有多少消防设施，工人工作间外要有灭火器，消防门要在封闭状态下。
走廊、电梯间，每个病房要有疏散图提示，各种消防报警的使用。
6.要求科室在评审前再强化消防应急演练和消防知识培训。
三甲医院等级评审临床、医技需要掌握的18个方面内容
知晓医院院训、院徽及含义、医院愿景、内容三重 一大内容
1.术前准备 2.术前讨论 3.手术方案 4.知情同意 5.常见并发症及处理 6.手术部位标识手术安全核查内容程序及内容 7.围术期合理使用抗菌药 8.手术离体组织的全部送病理学检查
1.按手术医师分级授权进行手术 2.知晓重大手术、急诊手术报告审批流程 3.非计划再次手术报告、讨论 4.常见手术并发症管理
1.除颤仪的检查周期与记录 2.急救物品检查与管理 ICU转入、转出标准、 1.按时出门诊 2.多学科门诊
1.分级护理、优质护理服务开展情况 2.护理措施、护理记录规范 3.医嘱执行程序、查对制度 4.输血规范管理 5.治疗操作时必须进行身份识别、识别的内容 6.执行病历书写规范 7.执行护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度 8.护理风险防范措施：压疮、跌倒、坠床、脱管等 9.护理操作及并发症处理措施
1.操作人员有考核培训和考核，合格后上岗。 2.医疗器械定期检校、标识 3.急救、生命支持系统 仪器装备始终保持在待用状 态
1.科研课题数量 2.临床试验、科研项目按医院程序进行 3.科室科研论文的发表数量 4.继续医学教育
1.科室质量管理指标 2.规范科室质量活动记录
临床路径、单病种管理的相关数据及分析
住院患者管理： 1.病历书写规范、诊疗计划 2.隐私保护、健康教育、出院指导 3.患者转诊、转科交接制度 4.会诊管理 5.患者病情评估 6.合理诊疗、合法诊疗 7.缩短平均住院日管理措施 8.患者住院超30天的查房管理 9.输血适应症、输血反应处理程序
1.执行医院核心制度 2.不良事件报告管理 3.压疮、跌倒预防 4.知情同意 5.患者身份识别 6.危急值处理及记录
科室需要掌握的18个方面内容
临床路径和病案管理制度
临床路径和病案管理制度一、总则1.1 为有效提高医院的病案管理水平，规范临床服务过程，确保医疗质量和安全，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全体医务人员，并对病案管理工作负有责任和义务。
1.3 病案管理的目标是及时、准确地记录、归档、保管和统计患者的病情、诊断、治疗和转归情况，为临床医疗供应参考和支持。
二、临床路径管理2.1 临床路径是指一组标准化的、协调全都的临床工作流程，以实现最佳医疗效果的规范化管理方式。
2.2 医院各科室应依据不同疾病的特点和临床实践经验，订立相应的临床路径，明确各环节的流程和标准。
2.3 临床路径应明确以下内容：入院评估、诊断和治疗计划、手术布置、用药方案、护理措施、病愈计划、出院引导、复诊布置等。
2.4 各科室应定期评估和修订临床路径，确保其与医疗技术的更新和发展相适应。
2.5 医务人员应依照临床路径要求，合理布置和执行诊疗活动，并及时记录相关信息。
三、病案管理3.1 病案是医院对每位患者进行医疗活动记录的有关文件，包含病历、病理学、影像学、试验室检查报告等内容。
3.2 病案管理工作由医务人员依照规定的标准和过程进行，确保病案的完整、准确和安全。
3.3 医务人员应在患者入院后24小时内，完成病案首页的填写工作，并渐渐完善其他相关病案资料。
3.4 病案管理工作包含病案查房、病案核对、病案编码、病案质量评审等环节，各环节负责人应履行相应的责任。
3.5 病案管理人员应连续进行培训和学习，提高专业素养和工作本领，确保病案管理工作的规范性和高效性。
四、病案归档和保管4.1 病案归档是指将已完成的病案整理、分类、编号并存档的过程，以确保病案的安全性和可访问性。
4.2 医院应设立特地的病案归档室，并配备专职人员负责病案的归档和保管工作。
4.3 病案归档应依照规定的分类标准和流程进行，确保每份病案都能够被快速和准确地找到。
4.4 病案保管室应具备适合的环境条件，包含温度、湿度和防火措施等，以保证病案的安全性和完整性。
临床路径检查标准
18. 每季度对监测信息进行总结分析、入组率入组完成率达标，
疗效，提出改进措施，改进成效
19. 临床路径管理科室医务人员及患者进行满意度调查情况
20. 对实施临床路径单病种质量管理病种进行疗效、费用、及成
本进行卫生经济学分析评估。
21. 临床路径工作信息上报制度，工作流程。
临床路径与单病种质量控制办公室
为迎接等级医院评审，现根据评审细则4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进相关要求，需要你科完成以下资料准备：
2. 临床路径管理制度（单病种质量控制）
3. 临床路径工作管理流程（单病种质量控制）
4. 临床路径指导评价小组及其相应职责（单病种质量控制）
9. 各科室临床路径、单病种管理科室及实施病种目录
10. 临床路径文本及单病种质量管理标准
11. 入路径患者履行知情同意的相关制度与程序，临床路径患者
知情同意书
12. 实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试
卷。
13. 临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径
记录
14. 职能部门及时收集、记录实施中存在的问题，召开医疗、护理、质控联席会议记录、总结、分析、改进。
15. 临床路径统计工作制度
16. 临床路径及单病种质量管理病例监测规定与程序，
17. 监测平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、
并发症与合并症列入监测范围的规定与程序。
5. 临床路径开发与实施规划和相关制度（单病种质量控制）
6. 临床路径实施情况（学习、培训、分批开展路径科室、覆盖
率、临床路径病种目录）
7. 临床路径工作各阶段总结、分析、整改措施、整改成效记录
临床路径管理
临床路径管理组织构架：
●医院：成立临床路径管理委员会 与指导评价小组
●科室：临床路径实施小组 实施小组由科室主任、护士长、 医生、护士组成。实施小组设立个案 管理员。
个案管理员是干什么的？
个案管理员一般由科室具有副高以上技术职称的医 生担任，职责是：
1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组 的日常联络； 2、牵头临床路径文本的起草工作； 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经 治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通 4、根据临床路径表实施情况，定期汇总、分析 本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实 施小组报告。
临床路径管理的意义实施临床路径流程临床路径变异分析临床路径质量控制与改进临床路径是指医生护士及其他专业人员针对某个病种以循证医学为基础以提高医疗质量和保障医疗安全为目的所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化标准化的诊疗计划以减少康复延迟及资源浪费使患者获得最佳的医疗护理服务
临床路径管理
1
内容
医院——医疗质量提高，医疗资源充分利用，工 作效率提高，病人满意度提高；
三、实施临床路径流程
临床路径管理的流程
1
计划准 备阶段
2
临床路径 制定阶段
3
临床路径 实施阶段
4
评价改 进阶段
13
（一）计划准备阶段
我们要做的事：
1、建立临床路径管理组织、工作职责 2、选择临床路径病种 3、制定工作方案、管理制度等
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2．分析 经治医师应与个案管理员交换
意见，共同分析产生变异的原因， 并制定处理措施。
30
3.报告
经治医师应及时与上级医师交换意见，向 实施小组报告变异的原因和处理措施。
通过分析变异产生的原因，进行有针对性的 改进。
中医医院临床路径考核管理办法试行(最新)
根据国家中医药管理局等级医院评审细则和市卫计委千分制考核的要求，推进临床路径工作开展，进一步规范诊疗行为，缩短患者住院天数，提高诊疗效率，降低医疗成本和住院费用，通过诊疗、护理标准化提高服务质量和患者满意度。
医院经过充分讨论，制定了“临床路径考核管理办法”，现下发给你们，在执行过程中有什么意见和建议，请以书面形式报考核办公室。
一、考核要素和指标?各科参与考核的临床路径病种完成情况及各病种入径率≥60%、完成率≥70%、临床路径管理记录本记录情况，完成质量为考核要素。
二、考核办法??实行按月考核，采取月底考核和平时考核相结合，要求各科每月必须完成所有参与考核的临床路径病种，入径率和完成率及相关文件的登记书写且保证质量。
医务科通过电子病历系统抽查入径病例是否与上报表单相符，及路径各项流程质量完成情况。
由质控科对各科室入径率和完成率月终进行考核汇总。
三、奖惩办法??1．奖惩原则。
以是否完成所有参与考核的病种且满足各病种入径率≥60%、完成率≥70%为奖惩基础。
2．奖惩细则。
（1）对未完成入径率60%的科室扣除科室当月考核得分1.5分。
（2）对完成率未达标（≥70%）的科室扣除科室当月考核得分0.5分。
（3）对登记记录不全或管理不规范的科室酌情扣分，该项目分值1分。
（4）科主任考核按相同内容及分值进行考核。
（5）对全部指标完成的科室及科主任奖励考核分值2分.（6）每月在《医院管理信息》上对各科室完成情况进行通报。
（7）当年度累计超过三个月未完成指标的科室和科主任、科秘书不得评优选先。
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》有关要求，我局将在国家中医药管理局“十一五”重点专科建设单位开展中医临床路径管理试点工作。
等级医院评审临床组检查流程
六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》.（病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度.（4.5.1。
1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4。
5.3.2)6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导.（4.5。
3。
2)(4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（4.5.4。
1）8．重大手术报告审批管理制度。
(4。
6。
4.1)9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4。
6。
5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。
(4.6.7。
2）11．根据病情选择适宜的检查（4。
5。
2.2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
(3.6）2．患者参与医疗安全.(3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3)医疗技术风险处置与损害处置预案.（4.3。
3。
1)申请新技术、新项目的流程。
（4。
3.3.2）科研技术的审批与管理。
（4。
3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。
（4.3.5。
1）相应的资格许可授权程序及考评标准。
（4。
3。
5。
2)4．临床路径（4。
4)询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。
（4。
5.1。
1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。
三甲医院等级评审临床、医技通用及特殊条款汇总
2.2.3.2
B：工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程
序 号
项目名称
11转诊、转科患者的交Fra bibliotek接管理涉及条款
条款相关内容简述
2.4.3.1
32
执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度
33 “三基”与“三严”
4.2.2.2 6.7.1.3
4.2.3.1
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度
C1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 C2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训 内容、要求、重点 和培训计划。 B．培训覆盖率 100%。 A．考核合格率 100%。
4.5.2.1
4.5.3.1 4.5.2.4 4.5.2.5
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指 南等，用于指导 医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医 疗器械的行为 3．对医务人员进行相关培训与教育。 1．严格遵循检验、影像学检查、病理等各种检查项目的适应 症，并明确排除禁忌症。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对 重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录 在病程记录中。 4．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
35 医疗技术管理
4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.2.1 4.3.3.1 4.3.3.2
1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要 求，与功能任务相适应 2．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。 3．落实医疗技术管理制度 4。有医疗技术风险处置与损害处置预案并落实 5。落实新技术准入制度、风险处置预案，有保障患者安全措 施
2、临床路径管理制度
2、临床路径管理制度临床路径管理制度是指医疗机构根据临床实践规范和病情发展特点，设计出的临床治疗路径和管理流程，旨在提高医疗质量、优化资源利用、提高工作效率、减少医疗费用等。
临床路径管理制度是医院管理的重要组成部分，对患者治疗过程的规范化、标准化起到了重要作用。
1.临床路径的概念临床路径是指医疗机构为某种疾病或手术设计出的标准化的、规范化的治疗过程及时间安排，是医疗过程中的一种指导性文件，通过对疾病发展规律和患者清晰的医疗方案，有效提高了医疗质量。
2.临床路径的特点(1)标准化：临床路径制定前后需要经过多次专家评审、护理操作协商，并经过多次实践验证，确保治疗方案的合理性和可行性。
(2)个性化：临床路径要根据患者的个体差异和病情发展特点进行调整，保障每个患者得到最优的治疗方案。
(3)全过程：临床路径管理制度覆盖了患者就诊的全过程，从入院、诊断、治疗到出院的全过程进行管理。
(4)多学科合作：临床路径的制定和实施需要多学科的合作，包括医生、护士、药师、营养师等，确保患者得到全方位的照顾。
3.临床路径管理制度的好处(1)提高医疗质量：通过严格遵循临床路径规范，可以减少医疗错误和不规范操作，提高治疗效果。
(2)优化资源利用：临床路径管理可以合理规划医疗资源的使用，避免资源浪费的情况发生。
(3)提高工作效率：临床路径明确了医疗过程中每个环节的操作流程和时间要求，减少了医生和护士的工作负担，提高了工作效率。
(4)减少医疗费用：通过规范治疗过程、避免不必要的检查和治疗等方式，可以有效降低医疗费用，减轻患者的经济负担。
4.临床路径管理制度的挑战和对策(1)医护人员接受度不高：制定和执行临床路径需要医护人员的积极配合，但由于医护人员的工作量大、时间紧张等原因，导致接受度不高。
解决这一问题需要加强对医护人员的培训和宣传，提高其对临床路径管理制度的认识和理解。
(2)对医患关系的影响：有些患者可能不理解临床路径对治疗的指导作用，担心自己的治疗过程受到限制。
二级医院临床路径评审流程
二级医院临床路径评审流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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第一人民医院临床路径管理工作制度
第一人民医院临床路径管理工作制度一、概述临床路径管理是指在医疗机构内，根据临床实践和科学研究成果，以明确的目标、规定的时间和资源限制，对特定疾病或手术进行管理和质量控制的一种行为方式。
本工作制度旨在规范第一人民医院的临床路径管理工作，提高医疗质量，优化医疗资源的利用，提高医患双方的满意度。
二、工作范围本制度适用于第一人民医院临床路径管理的所有环节和人员，包括医生、护士、病案员、行政人员等。
三、管理流程3.1 临床路径制定临床路径制定是指根据特定疾病或手术的特点，综合国内外相关指南和标准，制定规范的治疗流程和辅助措施的过程。
具体流程如下：•制定临床路径管理小组，由医生、护士、病案员等相关人员组成，负责制定临床路径。
•收集国内外权威的临床指南和标准，结合本院实际情况进行分析。
•经过多次讨论和修改，制定出适合本院的临床路径，并经过专家评审。
•向相关科室和人员进行培训，确保临床路径得到有效执行。
3.2 临床路径执行临床路径执行是指按照制定好的临床路径，对患者进行诊断、治疗和护理的过程。
具体流程如下：•患者入院后，医生根据临床路径制定个性化的治疗方案。
•护士负责对患者进行日常护理，按照临床路径要求进行护理操作。
•医生、护士定期进行会诊，根据患者的病情调整治疗方案。
•定期进行临床路径评估，评估患者的治疗效果和临床路径的执行情况。
3.3 临床路径评估临床路径评估是指对患者的治疗效果和临床路径的执行情况进行评估分析的过程。
具体流程如下：•定期对患者的病情进行评估，记录患者病情、治疗方案和护理措施的执行情况。
•根据评估结果，对临床路径进行调整和修改，并及时反馈给相关人员。
•通过统计分析，评估临床路径管理的效果，提出改进建议。
四、责任分工4.1 临床路径管理小组临床路径管理小组是本院的重要组成部分，负责制定、执行和评估临床路径。
具体责任如下：•负责制定临床路径，提交专家评审，并进行修订。
•组织相关培训，确保临床路径的有效执行。
等级医院评审有关制度、病历书写重点要求内容
3
病程记录
〔31〕患者入院不足24小时出院〔死亡〕的，须按要求书写24小时出入院〔死亡〕记录。
〔32〕自动出院须有患者/受委托人签字或医师记录说明，拒绝签字须在病程记录中反映。
〔33〕出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录。
〔50〕术后首次病程记录容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。〔应由参加手术的医师在患者完毕手术即时完成的病程记录。〕
伤口愈合情况与拆线日期等应在术后病程录中反映。
〔51〕手术患者术中有输血的，术后记录应有输血容、手术记录与术后记录输血量应一致。
〔52〕对术后伤病员，有生命体征的监测并记录。依照伤病员术后病情，制定进一步治疗或康复计划。
〔53〕手术病历中应有麻醉效果评定的记录
〔54〕麻醉术后访视记录容包括姓、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。〔麻醉术后访视可另立单页。〕
2
入院记录
〔1〕要求入院24小时完成。
〔2〕一般项目齐全。
〔3〕主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断。
〔4〕现病史容需包括发病情况、主要症状特点与其开展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过与结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以与与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用医学术语准确。主诉与现病史发病时间应一致。
3
病程记录
〔14〕有创诊疗操作记录容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果与患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知与是否向患者说明，操作医师签名。〔应当在操作完成后即刻书写。〕
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3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
7
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查运行或归档病历3份。
无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。
3
3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。
查阅年度相关资料。
未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。
3
4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。
查阅上年度相关资料。
未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。
2
（第15页）
5
4.3.5分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。
未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣0.5分。
5
4.4.1实施中医临床路径，并制定实施方案。
查阅1个病种的相关资料。
4
3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
查阅1个病种的相关资料。
未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。
3
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。
科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
4
3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分
2
（第10页）
第四章
4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
查阅评审前3年相关资料。
未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病历扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。
未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。
2
4.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。
科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。
5
4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份执行路径病历。