剖宫产套餐知情同意书

xx医院产科知情同意书

xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、 2、3、 4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。

经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。

医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

□剖宫产或剖宫产产钳助产。

医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。

（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。

剖宫产手术同意书

剖宫产手术同意书第一篇：剖宫产手术同意书费县第二医院妇产科手术知情同意书患者姓名性别年龄于****年**月**日在我院住院，诊断为，经医生研究后提出需作剖宫产术，并向我们详细介绍了病情、治疗方案、各种方案的利弊以及手术必要性、手术并发症、危险因素、疾病转归等问题，我们经过慎重考虑，同意医生的治疗方案，愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的情况能够谅解，同意接受手术治疗。

医生对可能发生的问题特别交待如下：1.麻醉意外； 2 羊水栓塞 DIC；3.术中损伤邻近组织或器官，如膀胱、输尿管、肠管等；4.术中可能因子宫收缩法力、胎盘粘连、植入引起大出血，可能需输血、宫腔填塞纱条、结扎血管，背带缝合，必要时切除子宫。

5.新生儿早产、ARDS,需转儿童医院。

6.新生儿畸形、窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡：7.剖宫产儿综合症、新生儿肺炎等：8产褥期感染、晚期产后出血。

9.术后切口感染、裂开、延期愈合； 10.术后肠梗阻、肠粘连、盆腔粘连形成；11.子宫内膜异位症，新生儿肺炎。

12.术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落，栓塞心、脑、肺、肾等重要脏器，危及生命；13.隐匿性疾病发作； 14.其它不可预知的意外。

患者签字：代理人签字：与患者关系：手术医生签字：****年**月**日第二篇：手术同意书普外科手术同意书患者因病于年月日入住我院科。

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。

由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。

剖宫产术知情同意书

****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。

（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。

2、手术中的意外：麻醉意外。

胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。

3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。

代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。

4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。

5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。

新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。

6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。

术后刀口有愈合不良可能。

7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。

8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。

9、其它。

病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。

谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。

人民医院剖宫产手术知情同意书

人民医院剖宫产手术知情同意书人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。

一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。

剖宫产知情同意书

宁波市XX医院剖宫产知情同意书姓名病区床号住院号术前诊断：拟施手术名称及方式：手术指征：术中或术后可能出现的风险和并发症（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1）羊水栓塞：死亡率高达80%；2）新生儿损伤：如臂丛神经损伤、骨折、颅内出血、肺发育不全导致窒息、湿肺、剖宫产儿综合征等情况；3）大出血：宫缩乏力、胎盘、胎膜残留或植入、胎盘早剥、子宫下段撕裂、血肿、凝血功能异常等，如果各种止血措施均无效，需要切除子宫挽救生命；4）术中损伤神经、血管及邻近组织器官：特别是输尿管、膀胱、肠管等；5）感染：由于产妇抵抗力低下，有可能出现腹部及子宫切口感染、愈合不佳、延期愈合、裂开等，弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿，甚至感染性休克导致死亡；6）术后盆腔及下肢静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、脑栓塞等；7）肠蠕动恢复慢等导致肠粘连、肠梗阻，保守治疗无效时需再次手术治疗；8）子宫、腹壁切口子宫内膜异位症等；9）手术后需避孕两年，避孕失败人流易发生子宫穿孔，再次妊娠时宫外孕发生率高；10）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，（"同意"或"不同意"）行剖宫产手术，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据产妇的病情对预定的手术方式作出调整，授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。

剖宫产术前产妇知情同意书

甘肃中医学院附属医院剖宫产术前产妇知情同意书患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿产妇或家属您好：您我院分娩，我们表示欢迎。

在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。

产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。

上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救5．肾功能不全5．新生儿疾病6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡9．子宫破裂9．胎儿畸型10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它11．其它产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。

在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。

一旦上述情况发生，我们将全力抢救。

剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。

（请在病历中附授权委托书。

）产妇或家属签字：谈话医师：年月日。

产科病人剖宫产手术知情同意书(终稿)

剖宫产手术知情同意书1.您的主诊医生是：您的经管医生是：2.这是一份有关产科剖宫产手术知情同意书，目的是告诉您有关手术操作相关事宜，请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

3.由于已知或未知的原因，任何手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对手术的结果做出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝手术/操作。

4.目前诊断：5.剖宫产手术指征：6.影响手术的不利因素：1）特别肥胖，体重 Kg 2）贫血、低蛋白血症：Hb g/dL ,Alb g/L3)胎膜早破小时，宫口开大 cm 4）腹部手术史：5）内外科合并症： 6）产科并发症：7）药物过敏史： 8）其他：7.医生会用通俗易懂的语言给您解释：7.1手术的性质、目的、预期的效果：7.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：A 手术中可能出现的意外和危险性：□麻醉意外□术中呼吸心跳骤停□药物过敏□羊水栓塞□子宫下段、宫颈及阴道段的裂伤□难以控制的大出血需子宫切除可能□新生儿畸形□新生儿窒息、骨折、神经损伤及其他并发症□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带来功能障碍□其他：B 手术后可能出现的意外及并发症：□产后大出血需子宫切除可能□局部或全身感染□胎盘、胎膜残留需要再次清宫可能□脏器功能衰竭（如弥漫性血管内凝血）□切口裂开、愈合不良甚至需清创缝合□术后气道阻塞□下肢静脉血栓、肺梗塞□产后精神异常□腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻□子宫内膜异位症□再次妊娠出现子宫疤痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入等□其他：8.针对上述情况将采承的防范措施（包括但不仅仅限于下列内容）：基于产科病人入院后及分娩过程中可能发生的异常情况，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护母婴安全，使治疗过程顺利完成。

产科妊娠知情同意书1

产妇
年龄
床号
住院号
日期
你因之诊断于年月日入住我院。在入院待产及分娩过程中可能发生以下情况，对孕妇及胎儿有一定危险性，现告知如下（包括但不限于）：
（一）待产过程
1、宫缩乏力、宫缩过强。
2、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥。
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内。
4、羊膜腔感染。
5、若出现分娩因素异常，影响母婴生命安全等情况，需剖宫产或阴道助产结束分娩。
10、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息后综合症。
11、其它。
谈话医师：
日期：
谈话结果：
1、家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，病情必要时，需剖宫产结束分娩，我们同意医生的建议。
2、病情已知，尽量阴道分娩，承担后果。
3、病情已知，坚决要求剖宫产，谅解意外，配合医院救治。
产妇/家属签字：
日期：
6、其它。
（二）分娩和/或阴道助产（侧切、侧切/胎吸/侧切/产钳、侧切/臀位助产）
1、软产道裂伤、血肿。
2、产时、产后出血、DIC。
3、羊水栓塞、DIC。
4、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盘滞留、粘连、植入。
5、胎盘、胎膜残留。
6、晚期产后出血。
7、产褥感染；会阴切口感染，延期愈合。
8、新生儿窒息，抢救无效。
9、新生儿产伤：头颅血肿、水肿、骨折、神经、肌肉损伤。

剖宫产知情申请书

宁波市XX医院剖宫产申请同意书姓名病区床号住院号术前诊断：拟施手术名称及方式：术中或术后可能出现的风险和并发症（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1）羊水栓塞：死亡率高达80%；2）新生儿损伤：如臂丛神经损伤、骨折、颅内出血、肺发育不全导致窒息、湿肺、剖宫产儿综合征等情况；3）大出血：宫缩乏力、胎盘、胎膜残留或植入、胎盘早剥、子宫下段撕裂、血肿、凝血功能异常等，如果各种止血措施均无效，需要切除子宫挽救生命；4）术中损伤神经、血管及邻近组织器官：特别是输尿管、膀胱、肠管等；5）感染：由于产妇抵抗力低下，有可能出现腹部及子宫切口感染、愈合不佳、延期愈合、裂开等，弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿，甚至感染性休克导致死亡；6）术后盆腔及下肢静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、脑栓塞等；7）肠蠕动恢复慢等导致肠粘连、肠梗阻，保守治疗无效时需再次手术治疗；8）子宫、腹壁切口子宫内膜异位症等；9）手术后需避孕两年，避孕失败人流易发生子宫穿孔，再次妊娠时宫外孕发生率高；10）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，由于等原因仍坚持（"要求"或"不要求"）行剖宫产手术，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据产妇的病情对预定的手术方式作出调整，授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。

剖宫产手术知情同意书

剖宫产手术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断：拟定手术日期：年月日拟定手术方式：拟行麻醉方式：□手术指征：□无明确手术指征，孕妇现在的情况可以继续待产或阴道试产，但孕妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，要求行剖宫产手术终止妊娠并愿意承担由此而产生的手术风险。

剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：剖宫产手术可能发生的风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出：1、麻醉意外，任何麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后子宫收缩乏力，可能出现大出血。

若为前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、妊娠期肝内胆汁淤积症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大。

经常规处理后不能有效止血，需要宫腔填塞纱条，甚至切除子宫。

3、术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，需要进行相应的修补手术；4、发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成的风险；有合并症如贫血、糖尿病等出现的可能性增加，疗程延长，发生相关费用自理。

5、产后阴道流血时间较顺产明显延长；6、脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7、呼吸道并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；9、术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；10、尿路感染及肾衰可能；11、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；12、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；13、胎儿畸形、先天发育不良等本身存在的问题与手术无关；14、胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15、剖宫产术后，因瘢痕子宫影响，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；16、剖宫产术后意外妊娠、流产风险增加；17、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；18、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；特殊风险或主要高危因素由于患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择●医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

剖宫产术同意书

古丈县红十字会医院
剖宫产手术同意书
患者姓名：性别：年龄：婚姻：科别：床号：住院号：术前诊断：
拟施行手术：
1、医师术前检查后，详细告知了选择该手术治疗的必要性的风险。

2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
1)、麻醉意外，心脑血管意外
2)、术中损伤膀胱、肠管等周围脏器
3)、术中羊水栓塞，危机生命
4)、胎盘猝中，必要是切除子宫
5)、术中发现其它病灶，必要时手术切除治疗
6)、术中术后出血过多，致失血性休克，危及生命，必要时需输血或切除子
宫
7)、新生儿无法估计的畸形
8)新生儿窒息，抢救失败，新生儿死亡
9)、术后肠粘连、肠梗阻
10)、术后伤口感染，迁延不愈，必要时行二期手术
其他不可预料的意外：
3、我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。

我对以上各款了解清楚，同意接受手术治疗，并愿意承担该手术带来的各种风险。

谈话地点：谈话时间：年月日时分具同意书人（患者或法定代理人）签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。

剖宫产手术知情同意书

剖宫产手术知情同意书姓名：年龄：床号：住院号：术前诊断:手术指征:尊敬的孕妇及家属，孕妇因上述诊断原因需要行剖宫产手术终止妊娠，现将手术过程中可能发生的意外及手术后可能出现的并发症告知如下:一、拟采取的手术方式:了宫下段剖宫产术:二、拟施手术方案可能发生的母儿意外及并发症。

1、可能出现麻醉意外，详见麻醉同意书。

2、术中、术后大出血，可能发生失血性休克，危及产妇生命，需输血，行宫腔纱条填塞，甚至切除子宫。

3、羊水栓塞、DIC、心脑血管意外，导致产妇死亡。

4、术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大千术范围或者再次手术。

5、子官切口及腹部切口血肿、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂开，晚期产后出血。

6、术后可能发生血栓性疾病:如肺栓塞、双下肢静脉栓塞;远期腹壁子宫内膜异位症、肠粘连、肠梗阻等。

7、新生儿损伤、窒息、死亡:剖宫产手术并不能完全避免胎儿发牛损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、颅内出血等情况，且某些新生儿由于肺部发育不成熟(如糖尿病、早产等因素存在时)容易出现窒息，甚至新生儿死亡;新生儿畸形不能除外。

8、术后避孕，再宇需问隔3年以上，且再次剖宫产率增大，可达粘连，增加手术难度及风险。

9、术中是否要求/结扎输卵管:10、其他:11、术中必要时斋使用特殊药物，如欣母沛，此药价格昂贵。

12、除上述情况外，本例手术尚有川能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如:有可能发生罕见、月前尚未发生过、尚无医学报道的意外情况。

我明白在本次手术中，有不可预见的情况下，可能需要附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用。

我和（或）受托人对以上.诊断、拟施于术方案、于术目的、必要性及术中术后可能发生的情况是否知情: ，是否同意或要求上述于术治疗方案:孕妇/受托人签字: 与患者关系:签字时间: 年月日时分谈话医师:谈话时间: 年月日时分。

手术知情同意书(剖腹产)

手术知情同意书
患者姓名性别年龄住院号病房号病床号
术前诊断
拟行手术名称
术中术后可能出现的并发症和手术风险等情况
1. 麻醉意外，心、脑血管意外，心跳呼吸骤停。

2. 术中副损伤，神经血管、肠管、膀胱等。

失血性休克。

3. 羊水栓塞、DIC、肾衰、危及生命。

4. 宫缩乏力、胎盘粘连植入，必要时行子宫切除术。

5. 不排除新生儿畸形，产伤、HIE、颅内出血等。

6. 术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘等，需二次手术。

7. 不排除晚期产后出血，必要时切除子宫。

8. 脂肪液化，切口感染，延期愈合。

9. 其他。

告知者（签字）：
年月日患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者及家属告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。

接受手术过程中，如遇到不能独立行使知情同意权利的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托意见《患者知情同意权授权委托书》。

患者签字或画押：年月日
代理人签字或画押：年月日。

剖宫产知情同意书

4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官的可能，如__________________；
6）我了解有发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；
7）我了解有可能发生脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。
我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
我并未得到百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
8）我了解有可能发生呼吸系统并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；
9）我了解有可能发生心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
10）我了解有可能发生术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻；
11）我了解有可能发生尿路感染及肾功能衰竭；
12）我了解有可能发生血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13）我了解有可能发生多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解有发生以上情况的可能性；
通讯地址_____________________________________________________________________

剖宫产知情同意书

剖宫产知情同意书姓名：性别：年龄：科别：住院号：疾病介绍和治疗建议宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况______________ _，宫颈条件____________，其他情况_____________________________ _。

拟实施的医疗方案：手术方式_____________________________________________因____________________________________________ _原因，剖宫产中止妊娠。

我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；11）我了解尿路感染及肾衰可能；12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

医疗剖宫产手术同意书及代理授权示范文本

20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX医疗剖宫产手术同意书及代理授权示范文本本合同目录一览1. 医疗剖宫产手术同意书1.1 手术概述1.1.1 手术原因1.1.2 手术风险1.1.3 手术流程1.2 患者及家属知情同意1.2.1 患者信息1.2.2 患者知情权1.2.3 患者授权1.3 医疗机构责任1.3.1 手术安全1.3.2 医疗救治1.3.3 医疗保密2. 代理授权2.1 授权主体2.1.1 授权人信息2.1.2 被授权人信息2.2 授权范围2.2.1 授权事项2.2.2 授权期限2.3 授权方式2.3.1 授权书2.3.2 授权委托书 2.4 授权撤销与终止2.4.1 授权撤销条件 2.4.2 授权终止条件 2.5 授权争议解决2.5.1 争议解决方式2.5.2 争议解决期限3. 合同的生效、变更与解除 3.1 合同生效条件3.2 合同生效时间3.3 合同变更3.3.1 变更条件3.3.2 变更程序3.4 合同解除3.4.1 解除条件3.4.2 解除程序4. 违约责任4.1 违约行为4.2 违约责任承担4.2.1 赔偿责任 4.2.2 违约金支付4.3 违约争议解决5. 争议解决5.1 争议解决方式5.2 争议解决机构5.3 争议解决期限6. 隐私保护6.1 保护范围6.2 保护措施6.3 隐私泄露责任7. 合同的签署与保存7.1 签署主体7.2 签署程序7.3 合同保存8. 其他约定8.1 双方其他约定8.2 附件9. 合同的补充条款9.1 补充条款内容9.2 补充条款的生效10. 法律适用与管辖10.1 法律适用10.2 管辖法院11. 合同的完整性与效力11.1 合同完整性11.2 合同效力12. 合同的修改与替换12.1 修改条件12.2 替换程序13. 合同的终止与注销13.1 终止条件13.2 注销程序14. 附则14.1 定义与解释14.2 合同的继承14.3 合同的份数第一部分：合同如下：1. 医疗剖宫产手术同意书1.1 手术概述1.1.1 手术原因本手术原因包括但不限于：胎儿窘迫、胎位不正、巨大儿、孕妇并发症等。

剖宫产手术知情同意书

《剖宫产手术知情同意书》
（剖腹产）
姓名：年龄：床号：住院号：
术前诊断：手术指征：
无明确手术指征，患者及家属强烈要求手术终止妊娠。

剖宫产术中术后可能出现的情况急并发症：
1、麻醉意外。

2、术中术后子宫收缩乏力，出现大出血。

如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、妊娠期肝内胆汁淤积症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大。

经常规处理后不能有效止血，需要宫腔填塞纱条，甚至切除子宫。

3、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器。

4、羊水栓塞。

5、术后伤口感染或愈合不良；可能发生子宫内膜异位症。

6、产后阴道流血时间较顺产明显延长；
7、因剖宫产胎儿未经过阴道挤压，可能发生新生儿湿肺、呼吸困难、窒息等而危及生命。

8、胎儿畸形、先天发育异常等本身存在的问题与手术无关。

9、疤痕子宫影响再次怀孕。

10、新生儿意外情况发生。

11、其他意外情况发生：
《剖宫产手术知情同意书续页》
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利。

我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。

同意治疗，签字生效。

孕妇及家属意见：孕妇签名：
孕妇家属签名：家属与孕妇的关系：
日期：年月日时
术中发现：
建议：
负责谈话医师签名：日期：年月日时。