脊柱三种截骨方式

脊柱三种截骨方式

1945年Smith-Petersen，Laroson和Aufranc介绍了一种脊柱截骨术，用来矫正常在强直性脊柱炎和有时在类风湿关节炎中发生的脊柱屈曲畸形。此后，其他学者也介绍了类似的手术方法。Smith-Petersen介绍的手术方法是一期完成的，而其他作者介绍的方法则分两期完成，其中一期是在直视下切断前纵韧带，而不是像Smith-Petersen的方法通过轻柔的手法矫正畸形，同时使前纵韧带自行断裂。

当屈曲畸形严重时，患者的视野受到限制，仅能看到脚附近的很小区域，行走非常困难，这可通过患者下颏----眉部连线与地面垂线的角度清楚地显示出来。呼吸完全变成膈式，肋缘压迫上腹部的内容物，胃肠道症状很常见，可发生吞咽困难和梗阻。除了改善功能外，通过矫正畸形来改善外观对患者来说也是非常重要的。当畸形严重时，由于软组织挛缩和存在损伤主动脉、下腔静脉和支配下肢的主要神经的危险，因此手术应当分两个或者多个节段进行。按照Law的观点，手术通常可以获得25°到45°的矫正，不论是功能还是外观都得到了明显改善。最初手术的致死率大约为10%，但是后来的系列报道中未发生死亡或严重并发症。

最安全有效的手术体位是侧卧位，侧卧位的优点在于：

•容易将明显畸形的患者放置在手术台上

•排除了因前额抵靠在手术台上造成已僵硬的颈椎受伤的危险

•由于保持了通常的气道和自由的通气交换，使麻醉易于控制

•出血可从切口深处流出而不是流向深处，因此手术操作比较容易。

我们同意这是进行该类手术最安全和最有效的体位。Adams使用精细的三点压力装置使脊柱过伸。Simmons介绍了一种让患者在局麻下侧卧位进行的手术。截骨完成后，患者转向仰卧位，在麻醉下，小心的撕断前纵韧带。

截骨通常在上腰椎水平进行，因此此处椎管容积较大，并且截骨处位于脊髓末端已远。使腰椎形成前凸以代偿胸椎形成的后凸，脊柱的活动并不增加。

截骨方法包括：

1、从椎板和椎弓根范围切除棘突；

2、单纯的楔形切除棘突至椎间孔；

3、“V形”切除椎板和棘突；

并联合后方棘突板切除后的前方楔形张开截骨术在上腰椎截骨术后平均获得44°~80°的矫形，矫形后采取内固定维持。

手法折骨在韧带钙化的患者中最有效。这种操作的并发症有高血压、胃肠功能损伤、神经损伤、尿道感染、心理障碍、硬膜撕裂脑脊液漏和逆向射精及很罕见的主动脉断裂。

脊柱截骨是一项技术要求很高的操作，手术医生必须进行很好的训练并有适当的经验，同时应该熟悉多种手术的方法。

Smith- Peterson截骨术

Smith- Petersen截骨术是对脊柱畸形程度较轻患者进行矫形的一个极好的方法。可通过峡部和小关节突将骨质去除。如果先前已进行融合，应小心将融合的骨质去除，直至显露黄韧带和硬膜囊，并须进行对称性切除，以防止出现冠状面上的畸形。切除骨质下方的韧带也有助于防止出现硬膜囊的皱褶或医源性的椎管狭窄。每进行10mm的截骨，即可获得大约10°的矫形。但应避免进行过度的截骨，因为这样可能导致椎间孔的狭窄。对于有椎间盘退变的患者，椎间活动度的减少可能会限制截骨后应获得的矫形程度。压力下闭合截骨面或用预弯的固定棒在原位固定，并进行骨移植。

经椎弓根椎体截骨术

经椎弓根椎体截骨术最适于有达4cm以上的显著矢状面失衡及椎间盘活动消失或椎间盘融合的患者。由于椎弓根切除截骨术避免了进行多节段的截骨，因此要比 SmithPetersen截骨术安全得多。通常情况下，进行单节段的后路截骨后可获得30°或更多的矫形，更好的是在畸形的水平进行截骨。如果畸形的水平有脊髓，也可进行椎弓根切除截骨术，但应该避免侵扰脊髓。Thomasen及Thiranont 和 Netrawichie介绍了一种在椎板和椎弓根切除后进行截骨的技术。在他们的技术中采用加压性的内固定器械，以及可同时屈曲头部和足部的手术床。应注意避免压迫硬膜或造成冠状位畸形。一旦矫形和骨松质移植完成后就要进行唤醒实验。

蛋壳截骨术

蛋壳截骨处需要采用前、后联合入路进行操作，通常用于偏离中线达10cm的严重的矢状面或冠状面的失衡。这是一种技术的缩短手术，包括前路去骨松质，随后切除后侧的附件结构，进行内固定、畸形矫形和融合。