医疗机构依法执业综合检查表

医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》 、《母婴保健技术服务许可证》 、《放射诊疗许可证》 是否按期效验； 是 《放射诊疗许可证》正在审验
否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出
卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业
许可项目：
放射治疗□ 核医学 □ 介入放射□ X射 线诊断□ √
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□ 二级医院□ √ 一级医院□ 其他□
放 射诊 疗
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有□
建设项目
拟建 项 项目名称：
工程地址：
无□；数量
个
目
在建 项 有□ 无□；数量
是□ 否 □
剂量扫描装置配置： 有□ 无□；放射治疗计划系统： 有□ 无□；
模拟定位机
台， CT模 拟定位机
台
3 多重安全联锁系统： 有□ 无□；剂量监测系统：
有□ 无□；
影像监控： 有□ 无□；对讲装置：
有□ 无□； 固定式剂量
报警仪： 有□
无□；个人剂量报警仪：
有□ 无□
4 工作场所电离辐射警告标志：有□ √无□； 工作状态指示灯：有□ √ 无□
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、 实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于
未标配场所名称：
19 患 者 和 是否按照以下标准配备防护用品：
是□ √ 否□
受 检 者 普通放射诊断设备透视、拍片：
防 护 用 品 铅橡胶性腺防护围裙或方巾 □ √、 铅橡胶颈套 □ √、 铅橡胶帽
及 子 √□ 辅助设施：或可调节防护窗口的立位防护屏□
辅助设 施 配备情况
CT扫 描、床旁摄影、骨科复位： 铅橡胶性腺防护围裙或方巾 □ √、 铅橡胶颈套 □ √、 铅橡胶帽子 □√
是□ √否□ 是□ 否□ √
或 分 诊 点 的 设 传染病分诊点有明确的标识， 相对独立， 通风良好，流程合理， 具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
置和运行
发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识
是□ √否□ 是□ 否□ √
肠道门诊设置相对独立， 有明显标识。 农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的， 诊指定专人负责或专桌诊治
医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训
医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、 鞋套等防护设施
是□ √ 否□ 是□ √否□ 是□ √否□ 防护口罩、防护眼镜或面罩、 手套、 是□ √否□
存在问题
医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩 感 染 性 疾 病 科 感染性疾病科相对独立，通风良好 ; 内部结构布局合理、流程合理，分区清楚 .
）
介
9 800mA以 上DSA
台；其它 X射 线机（中、小 C等）
台
超许可范围： 无□ 有□（共 台，名称：
）
入
放
射
10 工作场所电离辐射警告标志：有□ 无□ 工作状态指示灯：有□ 无□
学
11 年度场所检测报告：有□ 无□（场所名称：
）
年度性能检测报告：有□ 无□（设备名称：
）
12 工 作 人 员 铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配 防护用品 ： 铅橡胶手套□
附件 2：
医疗机构名称：
序号
项目
医疗机构依法执业综合检查表
重点检 查内容
检查结果
1
卫生监督管理
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，
《医疗机构执 √
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
档案
构执业许可证》 变更记录、 校验记录， 医疗机构自查表、 整改情况， 医疗机构监督检查记录 （监 督检查反馈意见、 卫生监督意见书、 整改报告等） ，医疗机构行政处罚记录 （行政处罚决定书） ，
临床应用的医疗技术（ 2015版 ）是否经审批并在副本备注栏注明。
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；
无
护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；
医师外出会诊管理是否规
范。
4
麻醉和精神药品
是否取得麻醉药品、 第一类精神药品购用印鉴卡； 是否建立麻醉、 精神药品管理组织及规章制 符合要求
口内牙片摄影：大领铅橡胶颈套□ 口腔全景ＣＴ：铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套□
检查陪同人员：王顺龙
未标配场所名称： 检查人：裴立昌
检查日期： 2016.6.2
附件 4： 医疗机构名称： 序号 项目
检查内容
医疗机构传染病防治工作监督检查表
检查结果
传染 病疫 情控 制
传染病预检、 分 设立感染性疾病科或传染病分诊点
人 已处理□ 未处理□
应检测场所数 防护性 能
应检测设备数 检测
放
1
钴60机
实检测场所数
实检测设备数
台；后装治疗机
台；头部伽玛刀
射
加速器
台；
X刀 台； 调强适形加速器
治
共
台，名称及数量
疗
超许可范围： 无□ 有□（共 台，名称：
台；体部伽玛刀
台；
台； 其他放射治疗装置
）
2
放疗剂量仪：
有□ 无□；是否检定：
许
可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊
所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、
无
临床基因扩增检验项目、 婚前医学检查、 二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
在门 是□ √ 否□
发生疫情时， 对 根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。查阅预检分诊登记记录本。
传染病病人、 疑 似传染 病病
医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、 其他有关资料，并妥善保管。查阅病历记录及有关资料。
现场救援和接诊治疗， 书写病历记录以及
是□ √ 否□ 是□ √ 否□
设备情况（名称、厂家、型号、参数） ：
工作人员数
3
应培训人数
3
放射工 作
持证人数
3
实培训人数
3
人员培训
放 射 工 作 应体检人数
3
人员体检
检 出疑 似放射 病人数
实体检人数
3
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
个 人 剂 量 应监测人数
3
监测
实监测人数
3
应急体检人数
建立个人剂量监测档案数
外照射年剂量可能≥ 5mSv人数 及处理情况
未开展 限制性医疗技术
医疗技术临床应用是否进行备案管理， 是否符合相应医疗技术管理规范要求； 开展技术的医疗 机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展
造血干细胞 （包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射
用管理
治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、 肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
符合要求
品的处方资格后， 是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；
医师是否在注册的
医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方； 进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
7
医疗技术临床应
检查临床开展第二、 三类医疗技术的项目， 开展 《限制临床应用的医疗技术 （2015版 ）》在列
、 AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装
置
，储血冰箱温度是否至少每 4小 时监控记录一次； 干细胞临床研究与运用是否符合规范。 在
岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
√
医疗机构负责人：沈正钦
监督员：王顺龙
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织
移植治疗技术等是否符合规范。
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科 （血库） ；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放
A、 B、 O 现用现领
台
胃肠造影 X线 机
台
线
影
乳腺屏片摄影机 台
乳腺 CR 台
乳腺 DR 台
像
牙片机
1台
口腔全景机
台
口腔 CT 台
诊
骨密度
台
骨科用小 C臂
台
碎石机 1 台
断
移动 X射 线机
台； 车载 X线 机
台
共
台
超许可范围： 无□ √ 有□（共 台，名称：
）
15 工作场所电离辐射警告标志：有□ √ 无□（场所名称：机房门上