新版医疗保险定点医疗机构检查表.pdf

统计出套现的人 次、金额等
售情况
3. 是否存在刷社保卡 ( 医疗保 现场核查， 必要时可采用暗访； 核查险药或其 他商品
半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核 查
的人次、金额等
4. 是否凭医疗保险定点医疗机 构医疗保险处方销售处方药
三
处方药销售 情况
统计出各种违规 情况的百分比等
4. 急诊留观的病人管理是否符 合医政要求
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保急诊留观病历 30 份，不足 30 统计出不符要求
份的向前顺延，并组织开展专家评审
的百分比等
备注
重复处方指参保人门 ( 急) 诊就医时，同一 天在不同处方中使用同一药品，或者在不 同天的处方中使用同一药品药量出现重叠 的情况；分解处方指以同一诊断一日之内 为同一个病人开出两张以上（包括两张） 处方 超限级（制）开药的界定应组织处方专家 评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3 日量、普通慢性疾病超过 7 日量、患有特 殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类 药物的，超过 30 日量 病历专家评审中发现以下情况的即视为不 合格病历：无入观、出观记录；无医师巡 视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超 过 72 小时；不符合急诊留观收治标准
进口医用材料的性能价格比以及患者的经
济承受能力
6. 是否存在挂床、轻病、 分解住 院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保
统计出各种违规
人有无在院事实及其身份的真实性。 抽 情况的百分比，
取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 并统计出各种违
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参 保人建立住院病历，或已建立病历但未发 生住院事实。分解住院指让未达到出院标 准的参保病人办理出院，从而导致参保病
6、与定点医疗机构、 现场查验 2009 社保年度结算情况的文件记 零售药店的结算情况 录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时
结算支付等内容
7、对投诉和举报是否
三
举报处理
做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调 取 2009 社保年度投诉和举报办结率
四
档案管理
8、建立医疗保险档案 管理制度及执行制度 情况
统计出各种违规 情况的百分比等
保人临床治疗过程中，可以使用单项检查 的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗 指非病情需要重复使用相同或疗效相近的 治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指
向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新
开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适
应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度
使用进口、高档医用材料，不考虑国产、
不足等
/2009 社保年度查处违规金额
3、就医审批流程是否 健全及制度执行情况
现场查验就医审批流程制度文件。 抽取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日已通过审批 的个例 20 例, 查验是否符合审批条件
统 计出违 规情况 的百分比等
医疗 费用
二 管理
4、医疗费用审核、 结
的百分比等
抽取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日销售的 20 个批号的药品， 现场查验相应的出入货单据 （调
统计出违规情况
拨单、入库单）、销售单据
的百分比等
现场调查是否将 POS机提供给其他医疗机构、 药店 统计出违规情况
使用
的人次、金额等
附件 3
医疗保险管理机构检查表
统计出违规情况 的百分比等
6. 处方资料保存情况
7. 出入货单据（调拨单、入库
四
财务与结算 管理
单）、销售单据保存情况
8. 有无将医疗保险结算信息系
统提供给其他医、药机构使用
现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取
2009 统计出违规情况
年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日 20 条记录的处方 和相关单据保存情况
统计出违规情况 的百分比等
的向前顺延
每份病历均应签署知情同意书，使用了自 费项目的应针对该项目签署专门的知情同 意书；知情同意书无患者（家属）签名无 效
四 收费情况
8. 住院费用结算和收费是否符 合规定，是否存在多收、乱收、 挂靠收费等违规情况
现场核查医院收费系统，抽取 30 个收 统计出各种违规
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保门诊处方 份的向前顺延
100 份，不足 100
统计出各种违规 情况的百分比等
门、急诊就
二
医管理情 况
3. 用药有无明显超量、超限级 （制）等违规情况
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日医保门诊处方 100 份，不足 100 份的向前顺延，并组织开展专家评审
5. 配售药品是否超出处方剂量
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日包含处 方药品销售记录 50 条，不足 50 条的向前顺延； 现 场核查处方药品有无相应处方
统计出违规情况 的百分比等
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日包含处 方药品且有相应处方的销售记录 20 条，不足 20 条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方 剂量
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操
作规程，非病情或非疾病需要重复使用医
疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院
可以参考的检查结果不认同，重复进行检
查；过度检查指普通设备检查能明确诊断
的，再利用高档设备进一步佐证或是在参
三
住院就医 管理情况
5. 住院期间检查、治疗、 用药是 否符合规定
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日医保住院病历 50 份，不足 50 份 的向前顺延，并组织开展专家评审
三
住院就医 管理情况
日医保住院病历 50 份，不足 50 份的向 规情况涉及的人
前顺延，并组织开展专家评审
次、金额等
人在一定时间内，因上次住院的病情尚未 达到出院标准而需要重新入院治疗
7. 是否签署知情同意书
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保住院病历 50 份，不足 50 份
序号 检查项目
具体内容
对 定 点 医 1、协议管理情况
一
疗机构、定 点零 售药
店的管理 2、监督检查情况
检查方式 现场抽查住院医疗机构协议书文本。
现场调取 2009 社保年度巡查率和违规金额 追回率
存在问题
备注
罗 列出有 待改进 的工作等
巡查率 =年度巡查次数 / 当年定点医药机构
指 出 工 作 存 在 的 总数；违规金额追回率 =年度追回违规金额
附件 2
医疗保险定点零售药店检查表
序 号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
医保管理制 一 度建立情况
1. 是否建立配购药品的流程、 服务公约、配售规定等制度， 并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相 关文献及公示情况
罗列出缺少的制 度等
2. 有无套取现金现象 二 非处方药销
通过结算（银联）系统抽取 2009 社保年度单日购 药金额超过 900 元的参保人 10 名，查验其所购药 品的进销存记录是否吻合
费项目。抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 情况的百分比，
年 6 月 30 日医保住院病历 50 份，不足 并统计出各种违
50 份的向前顺延。现场调查是否将 POS 规情况涉及的人
机提供给其他医疗机构、药店使用。
次、金额等
重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的 同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指 把一个服务项目（已包含附带项目）分解 成多个附带项目向参保人进行收费，且收 费总额超出该分解服务项目收费标准的； 多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数 或药品的数量收费，向参保人多收费
附件 1
医疗保险定点医疗机构检查表
序 号
检查项目
具体内容
检查方式
一
医保管理 制度建立
1. 是否建立医保部门工作职责、 病历审核、特殊病管理、 处方管
现场查验医院及其科室签署医保协议
情况
理、奖惩等制度
以来建立的医保相关文件
存在问题
罗列出缺少的制 度等
2. 开具的处方是否符合 《处方管 理办法》要求， 是否存在重复处 方、无诊断处方、大处方、分解 处方等违规情况
算、支付的岗位设臵、 现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位 罗 列 出 有 待 改 进
工作流程、制度建设 设臵、工作流程、制度建设有关文件
的工作等
等
5、医疗费用核查情况
现场查验 2009 社保年度 30 例参保人医疗费 用支付情况及医保费用稽核表等
罗 列出有 待改进 的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系 统的总费用与医保系统上传总费用的一致 性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保 系统费用明细的一致性
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件； 现场查验档案保存、管理情况
罗 列出有 待改进 的工作等
投诉和举报办结率 =年度办结、 归档的投诉 罗 列 出 有 待 改 进 和举报例数 / 年度收到的投诉和举报例数 的工作等
罗 列出有 待改进 的工作等