2013病历书写规范摘要

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病历书写规范最新版

病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

（二）时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。

（三）度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。

2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范病程记录部分新增内容培训医务科xx首次病程录，增加病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。

日常病程录：对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。

记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。

”输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。

经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。

应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。

有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。

应当在操作完成后由操作者即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

《江苏省手术分级管理目录》（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。

重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。

2013病历书写规范版

上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
第九条患者知情同意是患者‘对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;
进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病ห้องสมุดไป่ตู้书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行) >>中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。己完成录入打印并签名的电子病历不得修改

2013门诊病历书写规范

一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼
吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情报
告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。

门(急)诊病历书写内容及要求

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊
记录（医院时间结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结
果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院应

四川省病历书写要求规范2013版

16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录（月、未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分）。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似
诊断。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣 5 分。 1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外） 2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外） 3、无查体记录的单项否决丙级。 4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有欠缺的扣 5 分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。无诊断单项否决为丙级病历。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。 3、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量。 4、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。

医疗机构病历管理规定(2013)

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急)诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门(急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管.住院病历由医疗机构负责保管。

病历书写基本规范与要求综述

九：正或副主任医师查房记录

（二）要求 1、正或副主任医师每周查房1-2次（应有主治医师、住院医师等有关人员参加）。住院7天的病历，必须有正或副主任医师查房记录至少一次。急、危重、疑难、新病人必查，新病人入院3天应有正或副主任医师查房。 2、危重的病人入院24小时内应有正或副主任医师的查房，重点病人应组织科室进行讨论。病重的病人入院12小时内应有正或副主任医师的指示意见。病危的病人入院当时应有正或副主任医师的指示意见。 2、正或副主任医师查房以前，主治医师或总住院医师应指导经管医师及实习医师作好准备工作（汇齐展示各种辅助检查质料）。 3、正或副主任医师应于72小时内审签本次查房记录的准确性与完整性。
四：我院特殊病历的要求

患者未办理住院手续死亡： 1、患者病情较危重，一入院就进行抢救，且还未办理住院手续患者死亡的，可以书写“门急诊抢救死亡记录”（将抢救记录和死亡记录合并书写），可以不书写死亡讨论记录。病历书写完成后交科主任审阅签字确认后交到病案管理科由病案管理科保管，但必须与病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。 2、患者就诊我院但未办理住院手续，对可能存在医疗纠纷隐患、病情危重放弃治疗或特殊情况等病人的病历，须书写就诊相关情况的病历。书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。

（二）要求 1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结果、影像检查、病理检查结果等）由于某种原因在患者出院当天仍未报告结果的，经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结果，并在7天内归入病历中。 2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24 小时内在最后一次病程记录后记录。

医疗机构病历管理规定(2013年版)

二、修订原则
修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容
（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共 32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
《医疗机构病历管理规定》
修订解读
一、修订背景
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

病历书写2013

培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

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病历书写原则（12字）
客观：客观存在、不以人的意志为转移；真实：真实查询、综合分析、医学表达；准确：准确提炼、表达充分；及时：及时书写相关文书，符合要求；完整：完整周全记录；规范：规范书写，符合法律、法规、规章、标准。病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
16
（七）完成时限
●
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。
●
抢救记录：抢救结束后6小时内
首次病程记录：8小时内入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内
●
●
●
上级医师首次查房记录：48小时内
死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内
临床诊断思维的基本原则

实事求是原则简化思维程序原则 “一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则

首先考虑可治性疾病的原则
首先考虑器质性疾病的原则
39
临床误诊原因

病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病
17
●
●
●
●
●
二、门（急）诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历：
包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等.

病历书写规范

门诊病历一.书写内容（一）初诊1.封面应填写姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、重要检查项目（如X线片、心电图、B超、CT等）、电话、过敏药物。

2.就诊日期3.主诉4.病史现病史、与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史5.体检一般情况、阳性体征及助于鉴别诊断的阴性体征6.实验室检查和特殊检查7.初步诊断（写在右下角）8.处理意见（包括进一步检查、给药种类及时间、建议及疫情报告等）9.医师签全名（一）复诊1.日期、时间2.重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应、也要记录必要的病史概要或补充修正的病史、体征及各项检查结果。

如需要，可进一步辅助检查。

3.体检（着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现）4.补充的实验室或特殊检查5.诊断（修正诊断）6.处理7.医师签全名二、门诊病历举例（一）初诊记录2013-08-18主诉：反复上腹部银通3年，加重3月。

现病史：3年前，多因饮食不节后诱发，常于饭前感上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气、纳差，饭后缓解。

无发热、黄疸、呕血及黑大便史。

近3月发作频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

既往史：既往健康，无肝病及胃病史。

体检：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.巩膜无黄染，锁骨下淋巴结未及肿大。

心、肺未见异常。

腹部平坦，柔软，上腹正中压痛，肝、脾未触及，莫菲氏征（+），未触及包快，移动性浊音（=）,肠鸣音正常（4-5次/分）（＞10次/分，但音调不特别高亢-肠鸣音活跃；如肠鸣音次数多，且响亮、高亢，甚至呈叮当响或金属音，称肠鸣音亢进）。

处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查 1.慢性胃炎，2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.B超检查胆囊 2.慢性胆囊炎雷尼替丁胶囊0.15gbi d×7d陈忠德（二）复诊记录2013-08-25病史同前。

服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻、精力比前充沛。

体检：巩膜无黄染，腹软，上腹压痛。

病历书写规范

告知方式
告知范围
告知对象
告知内容
告知范围
病情变化时，如病危通知各种手术、有创操作麻醉方式、风险等特殊治疗，特殊检查自费项目贵重药品、耗材输血及血液制品拒绝检查、治疗的告知出院注意事项几自动出院者
告知方式及对象
告知方式
口头告知书面告知
告知对象
患者本人
患者监护人
委托代理人
医疗机构负责人或被授权的负责人
特别强调
病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：
1．首页医疗信息未填写；
2．传染病漏报；
3．缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划；
4．急危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
5．缺手术记录：
特别强调
6．死亡病历缺死亡前的抢救记录；
病历书写规范
医务部
目录
一、病历书写的意义二、基本要求三、知情告知四、住院病历书写内容及要求
一、病历书写的意义
• 是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。
• 是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医生的责任心和工作态度。
• 是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
出院当天或出院前一天要有一次病程记录，扼要记录目前治疗后的情况及上级医师是否同意出院的意见，手术科室应有术后伤口情况、有无引流管、拆线与否及向患者及其亲属交待的事项等相关内容记录。
九、入院不足24小时的病历记录入院不足24小时的，可以书写24小时内入出院记录。统一使用“24小时入出院记录”表格完成各项内容记录。病历中必须有首次病程记录，属危重病例的必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。实施抢救的必须有抢救记录。

病历书写与管理规范by孙武2013年3月14日

一般项目主诉现病史
3 10 15

2.既往史、个人史、家族史
3
体检
重要阳性、必要阴性体征：包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。就诊时已有的和本次的辅助检查结果 1.有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施； 2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
七、术前小结：（1）内容包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项，并记录术者术前查看患者的相关情况等。（2）术前小结和手术知情同意书要求术者审核签字，手术记录要求术者亲自书写并签名，术后记录要求参加手术的本院注册的执业医师书写及术者签字。八、术前讨论记录：（1）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者和科主任签字。（2）要求由科主任主持、术者必须参加，在手术前完成。（3）凡需审批的越级手术、首例手术、新开展的新手术、致残手术、难度较大的复杂性手术均要求写术前讨论。九、辅助检查：（1）排序有秩，按博爱医院出院病历排列顺序排列；（2）标记清楚，异常检查结果用红笔标记；（3）完整无缺，要求医嘱与检验单一致，与第1诊断相关的辅助检查结果不可缺失。
1、未填首页或未使用规定首页（1页超过3出空白项） 2、传染病漏报 3、缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征 4、需写专科情况的病历缺专科情况 5、缺初步诊断（或入院诊断）
乙级乙级乙级乙级乙级
6、缺首次病程记录或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划
7、未在患者住院8小时内完成首次病程记录 8、缺日常病程记录
一、主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。 2．主要症状或体征及持续时间。无症状者用表现（如体检发现）+时间。 3．能导出第1诊断。（避免诊断用语和非医学用语）二、现病史：1．发病情况：时间应与主诉一致，记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状的特点及其发展变化情况：按症状发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素、以及演变、发展情况。（包括疼痛5要素：部位、性质、持续缓解加剧的时间或其他因素、有无放射痛及牵涉痛、伴随症状。肿块5要素：部位、大小、性质、活动度、与周围组织的关系（有无包膜）） 3．伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来的诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、手术名称均要用“”以示区别。 5．发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况，以及有助于鉴别诊断的阳性或阴性症状、体征。注：与本次疾病无紧密关系，仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。

《医疗机构病历管理规定(2013年版)》

5.4医疗机构应制定病历传输管理制度，明确传输范围、责任主体、操作流程等，确保病历传输的合规性。
六、病历的隐私保护
6.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，严格保护患者个人信息。
6.2医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，规范病历查阅、复制、传输等行为。
6.3未经患者同意，医疗机构不得向无关第三方提供患者病历信息，法律另有规定的除外。
二、病历书写与保存
2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时，内容包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等。
2.2病历应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
2.3病历应当按照以下规定保存：
（1）门（急）诊病历：自就诊之日起不少于15年；
（2）住院病历：自患者出院之日起不少于30年；
11.4对病历管理存在严重问题的医疗机构，卫生行政部门应依法予以处罚，并追究相关责任人的责任。
十二、病历的持续改进
12.1医疗机构应持续关注病历管理工作中存在的问题和不足，不断优化管理流程。
12.2医疗机构应鼓励医务人员积极参与病历管理改进工作，提出意见和建议。
12.3医疗机构应定期对病历管理改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。
6.4医疗机构应定期对医务人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
七、病历的查阅与复制
7.1患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其病历资料。
7.2医疗机构应当为患者及其代理人提供便利条件，确保病历查阅、复制的及时、准确。
7.3查阅、复制病历资料应当遵守医疗机构的规定，不得损坏病历，不得泄露患者隐私。
十八、病历的反馈与改进机制
16.5医疗机构应建立健全病历反馈机制，鼓励患者和医务人员提供改进建议。

河北省病历书写规范2013

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基本要求
上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
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医疗告知
患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
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告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。
输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、
起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等
材料。
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告知范围
7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。
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告知范围

5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
贵重药品：是指日使用费较高的药品。
高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格
要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型
医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米 (mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。

病历书写规范版

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。

（二）时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。

（三）度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。