2013病历书写规范摘要
病历书写规范最新版
病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013新版病历书写病程记录部分
2013新版病历书写规范病程记录部分新增内容培训医务科xx首次病程录，增加病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。
日常病程录：对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。
记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。
”输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。
经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。
应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。
有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。
应当在操作完成后由操作者即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
《江苏省手术分级管理目录》（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。
重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。
2013病历书写规范版
第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病ห้องสมุดไป่ตู้书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
2013门诊病历书写规范
一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼
吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。 抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参 加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及 时间，死亡诊断等。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左 侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清 楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情报
告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊
记录 （医院 时间 结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结
果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用 法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等）
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院应
四川省病历书写要求规范2013版
16、 急诊抢救病人死亡应书写急诊死
未达到规定要求的单项否决为丙级病历 。
亡记录。
17、有离科去向和离科时间记录 （月、 未达到规定要求的扣 5 分
日、时、分） 。
18、书写字迹清楚、工整。
未达到规定要求扣 2 分 / 项。
19、签名易认。
无签名单项否决为丙级病历 。签名难以辨认扣 5
分。
10
20、 接诊医师在患者就诊时应及时完
6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 7、有诊断。 未确诊的应有待诊或疑似
诊断 。 8、主次诊断均应列出，排列恰当。
扣分标准
缺一项扣 1 分。
无就诊时间单项否决为丙级病历 。时间记录不 规范的扣 5 分。 1、 无主诉单项否决为丙级病历 。（昏迷病人除 外） 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 （昏迷病人 除外） 3、 无查体记录的单项否决丙级 。 4、主诉未描述主要症状（或体征） 、持续时间 的扣 5 分。 5、未记录与本病诊断相关的既往史扣 5 分。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。 无与主诉相关的专科检查扣 10 分。专科检查有 欠缺的扣 5 分。 未记录阳性体征或必要的阴性体征扣 5 分。 无诊断单项否决为丙级病历 。
（四）根据问题病历的严重程度， 单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在 两项单项否决乙级者为丙级病历。
文案大全
四川省门急诊观察记录质量评分标准
实用文案
基本要求
1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。 门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊 疗措施，并及时完成。 3、 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物， 处方量应当限于 1 天用量。 4、 留观病人每日应有病程记录 ，应按住院病历 中病程记录的质量要求书写， 能反映病情变化和 诊疗处置进展情况， 有实验室及特殊检查结果记 录。
医疗机构病历管理规定(2013)
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急)诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门(急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管.住院病历由医疗机构负责保管。
病历书写基本规范与要求综述
九：正或副主任医师查房记录
（二）要求 1、正或副主任医师每周查房1-2次（应有主治医师、住院医师 等有关人员参加）。住院7天的病历，必须有正或副主任医师 查房记录至少一次。急、危重、疑难、新病人必查，新病人 入院3天应有正或副主任医师查房。 2、危重的病人入院24小时内应有正或副主任医师的查房，重 点病人应组织科室进行讨论。病重的病人入院12小时内应有 正或副主任医师的指示意见。病危的病人入院当时应有正或 副主任医师的指示意见。 2、正或副主任医师查房以前，主治医师或总住院医师应指导 经管医师及实习医师作好准备工作（汇齐展示各种辅助检查 质料）。 3、正或副主任医师应于72小时内审签本次查房记录的准确性 与完整性。
四：我院特殊病历的要求
患者未办理住院手续死亡： 1、患者病情较危重，一入院就进行抢救，且还未 办理住院手续患者死亡的，可以书写“门急诊抢 救死亡记录”（将抢救记录和死亡记录合并书 写），可以不书写死亡讨论记录。病历书写完成 后交科主任审阅签字确认后交到病案管理科由病 案管理科保管，但必须与病案管理科的人员说明 此份病历的特殊性。 2、患者就诊我院但未办理住院手续，对可能存在 医疗纠纷隐患、病情危重放弃治疗或特殊情况等 病人的病历，须书写就诊相关情况的病历。书写 完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管 理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人员 说明此份病历的特殊性。
（二）要求 1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结 果、影像检查、病理检查结果等）由于某 种原因在患者出院当天仍未报告结果的， 经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结 果，并在7天内归入病历中。 2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24 小时内在最后一次病程记录后记录。
医疗机构病历管理规定(2013年版)
二、修订原则
修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同 时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关 精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求， 并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容
（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》 共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共 32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复 制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了 更为系统、清晰的规定。
《医疗机构病历管理规定》
修订解读
一、修订背景
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、 完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例 》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构 病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构 的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随 着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医 疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强 医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医 政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规 定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关 司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医 政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历 管理规定》。
第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私， 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号 制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相 关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范（2013年版）
基本要求
一、病历几项记录格式要求：
1、日期记录格式：2015-9-9或者2015年9月9日
2、时间记录格式：上午记录为：8:10，下午记录为：20:10
二、错字修改
1、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、沾、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双划线，并保持原有记录清晰、可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
修改用笔与书写用笔颜色一致。
3、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。
具体要求
一、首页
1、年龄。
不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足的月龄，分数部
分分母为30，分子为不足一个月的天数。
如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2、从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产科病历应当填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
3、联系人关系填写“1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他”对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。
4、实际住院天数。
入院日与出院日只算一天。
5、首页中入院时间为：患者办理入院手续时的时间。
入院记录等书写的入院时间为入科时间。
6、出院诊断。
①产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。
如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。
②孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。
7、损伤、中毒的外部原因。
不能书写“车祸、外伤”，应该写“意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药”
二、入院记录
1、主诉：主要症状（或体征）、持续时间。
一般不超过20个字为宜。
主诉中时间统一使用阿拉伯数字。
2、婚育史：若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
3、月经及生育史：生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流术—存活数。
即：1-0-0-1。
并记录计划生育措施。
格式如下：
年龄）末次月经时间（或闭经月经周期天数
月经天数初潮年龄 4、辅助检查：如系在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查号及检查时间。
5、摘要。
简明、扼要的综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以请示诊断的根据。