2013病历书写规范版
2013病历书写规范摘要
病历书写规范（2013年版）基本要求一、病历几项记录格式要求：1、日期记录格式：2015-9-9或者2015年9月9日2、时间记录格式：上午记录为：8:10，下午记录为：20:10二、错字修改1、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、沾、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双划线，并保持原有记录清晰、可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间，修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
修改用笔与书写用笔颜色一致。
3、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字。
具体要求一、首页1、年龄。
不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足的月龄，分数部分分母为30，分子为不足一个月的天数。
如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2、从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产科病历应当填写“新生儿出生体重”，新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
3、联系人关系填写“1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他”对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。
4、实际住院天数。
入院日与出院日只算一天。
5、首页中入院时间为：患者办理入院手续时的时间。
入院记录等书写的入院时间为入科时间。
6、出院诊断。
①产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。
如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。
河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按?年、月、日?的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如?2013-2-8?或?2013年2月8日?。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如?上午8点10分?记为?8:10?，?晚上8点10分?记为?20:l0?。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用?mmHg?，长度单位要写?米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写?公尺、公分、公厘?等；容量应写?毫升(ml)?、?升(L)?，不能写?公升、立升?等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013版病历书写规范解读
2013版病历书写规范解读病历书写及相关医疗制度讲座 2013-01-271 病历书写基本要求2 住院病历书写内容及要求3 疾病诊断名称书写中常见的问题病历书写基本要求第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
概念病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急) 诊病历和住院病历。
护理文书:是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
病历书写基本要求1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。
3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第一章基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改不超过两处(上级医师审阅修改除外)。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
四川省病历书写规范2013版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准678910有关四川省住院病历质量评分标准的说明（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。
2013河北省病历书写规范标准
省病历书写规（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013河北省病历书写规范
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
2013版病历模板(手术科室)
辅助检查
初步诊断：
1、腹痛待查？
2、慢性胆囊炎，胆囊结石
签名：XXX
日期：
主治医师第一次查房诊断：
签名：XXX
日期：
补充诊断(更正诊断)：手写
签名：XXX
日期：
2007-8-716:10首次病程记录
一、病例特点：
1、患者XXX，女性，86岁,主因“呕吐腹泻一周，咳嗽气促伴上腹痛三天”入院。
2、（简要病史介绍：现病史、查体、辅助检查）患者一周前无诱因出现恶心呕吐，吐物具体不祥，伴稀水样大便数次，8月1日急诊于本院肠道门诊，查血常规WBC8.7×109,N85%,予磷霉素抗炎及补液对症治疗，呕吐腹泻好转，三天前出现咳嗽，痰不易咳出，呼吸困难，夜间可平卧，感上腹部持续性隐痛，与进食无关，今日再次就诊于本院，拟诊支气管炎，为进一步治疗收入科。
出院诊断
1、双基底节区脑梗死 2、 原发性高血压3级(极高危)； 3、 2型糖尿病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、前列腺增生症 6脂代谢紊乱
入院时主要
症状及体征
患者主因＂反复头晕3年，再发2小时＂入院。
查体：Bp １５５/９０mmHg，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题，言语清楚．双瞳孔等大等圆，直径２.５mm，对光反射灵敏，眼球水平震颤（＋），口角无歪斜，伸舌居中，颈部软，四肢肌力，肌张力正常，双巴氏征(－)，双chaddock征(－)
主要化验
结果
血常规：WBC 6×109/L,N 0.65,L 0.30,RBC 4×1012/L,Hb 120g/L,PLT 150×109/L, CRP <8mg/L;
尿常规：RBC 3-5/HP,WBC 1-3/HP;
粪常规：正常；
血生化：血糖 mmol/L，果糖胺mmol/L，总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，余肝肾功能、血脂、
2013病历书写规范(版)爆款.ppt
课件
• 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容;
课件
• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通》规定，无民 事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;
河北省 病历书写规范 (2013版)
保定市中西医结合医院 戎惠欣
课件
病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
课件
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
课件
(二）告知方式。 告知方式有两种，分为口头和书面告知
2013病历书写规范
第四条 病历书写中几项记录格式要求： （一）日期记录格式： 应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式 采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。
(2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到 一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健 全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据 《民法通则》规定，限制民事行为能力的人 包括两种人: ①年满 10 周岁且精神正常的未成年人，但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入 为主要生 活来源的人除外; ②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的 精神病人（包括痴呆症人) •
（三）度量衡单位记录格式：
统一采用法定计量单位，书 写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。
（四）疾病分类编码和手术操作编码 疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD9-CM-3。 （五）抢救记录补记格式 要按照补记时间书写，但抢救 记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
现代病历分为二大类：
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
病历的功能
1. 2. 3. 5. 4. 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据
2013年新护理病历书写规范
• 自理能力： □ 完全自理□完全不能自理 □ 部分自理：
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二、住院患者首次护理评估
• 基本情况评估——4、皮肤状况？ • 评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于 入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破 损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进 行评估并如实记录。 • 皮肤状况： □完整□苍白 □ 黄疸□ 潮红□发绀 □干燥 □出血点□压疮 □破损□水肿□皮疹 • 详细描述：患者左侧脚后跟有一3×3mm大小压疮。
饮食：□自行进食 □协助进食 肠造瘘管 ；咀嚼困难 □无 □有
经鼻胃管 □经鼻肠管
□经胃
√
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二、住院患者首次护理评估
基本情况评估——3、自理能力 ？
• 自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对 于部分自理的 患者，护士需写成需要协助的具体内容： • 如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、 下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。
其他症状和体征
指在“住院患者首次护理记录单”中未被列入，但与患 者 身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体 情况。 如：失语、无名氏、 急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、 带入的各种管道无法在记录中描述的。
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三、体温单的记录
• 体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、 呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。 (一)眉栏及日期、日数、时间的填写： • 1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年月-日，例如：2011-05-01.转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“→”并写上 转至的科室/床。例如，患者从15床转至20床，表示为：15 →20.（床字取消） • 2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-05-10），其余6天，只填写日 期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 • 3、住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院/ • 4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天； 如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0,依次填写到手术后 10天止. • 5、时间:体温单绘制一般每4h为一间隔,如:2-6-10-2-6-10,上下午隔开. (二)40℃横线以上的内容填写（用红笔填写） 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时 间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与 转入时间之间的竖折号占一格。（如果时间填写不够可超过40℃） 急诊手术住院患者入院时间为患者进入手术室时手术开始的时间。
2013版病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最终版本--无示例.doc.
河北省医疗机构病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。
时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。
涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
修改用笔和书写用笔颜色一致。
一、书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，……二、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
河北省病历书写规范(2013版 )
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
2013病历书写规范版
2013病历书写规范版
• 自动出院或转院告知书（略） • 输血/血液制品治疗知情同意书（略）
(2) 在输血治疗前应签署知情同意书， 对抢救危急患者或重大手术前无法估计 准确输血数量时可在输血知情同意书中 ，注明抢救、术中多次输血的内容。
当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治 疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血 治疗前签署 一次输血治疗知情同意书，但 应在知情即中明确输血品种、指征、疗程 或输血次数等内容，并向患者及家属履行 告知。
3、 麻醉方式、风险等内容的告知。
• 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容;
2013病历书写规范版
2013病历书写规范版
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
2013病历书写规范版
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
河北省病历书写规范(2013版 )
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
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第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病ห้องสมุดไป่ตู้书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
2013病历书写规范版
1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据
2013病历书写规范版
2013病历书写规范版
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
2013病历书写规范版
（一）书写病历本人在书写过程中出现的 错误应即刻修改，举例如下：
患者皮肤轻度（李峰2012年5月20日 10:00）无黄染，…...
(二)手写及计算机打印病历中，上级医 务人员审查修改下级医务人员病历的要 求：每页不超过三处修改，每处修改字 数不超过20字，如果修改内容过多，影 响病历整洁或空白处不足以清晰书写修 改内容时，应重新书写本页病历。
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
2013病历书写规范版
1、刑事或者民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔的根据 3、医保付费凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重 要证据
第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第四章 住院病历书写内容及要求 第五章 打印病历内容及要求 第六章 病历内容及排列顺序 第七章 其他
• 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的原则。
第四条 病历书写中几项记录格式要求：
（一）日期记录格式：
应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式
采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。
患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字;为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者监护 人，由患者监护人签署同意书，并及时 记录;患者无监护人或者监护人无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。
（三）度量衡单位记录格式：
统一采用法定计量单位，书
写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。
（四）疾病分类编码和手术操作编码
疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD9-CM-3。
2013病历书写规范版
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、检验、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
（五）抢救记录补记格式
要按照补记时间书写，但抢救 记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。