医疗机构现场检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表---一、基本情况1. 检查机构：2. 检查对象：3. 检查日期：4. 检查人员：---二、现场检查类1. 是否存在职工卫生保护措施不到位的情况？2. 是否存在非法经营医疗卫生活动的情况？3. 是否存在不合格或过期的医疗器械和药品？4. 是否存在不符合卫生标准的食品供应？5. 是否存在卫生防疫制度不完善或不执行的情况？6. 是否存在危险废物处理不规范的情况？7. 是否存在医疗废物分类、分流和处置不符合相关要求的情况？8. 是否存在突发公共卫生事件应急响应不及时或不规范的情况？9. 是否存在其他现场卫生问题或隐患？---三、文件资料查1. 是否存在单位卫生监督管理制度和工作计划等文件的编制和执行情况？2. 是否存在从业人员健康证明和卫生防护培训情况的档案和台账？3. 是否存在医疗废物管理台账的规范填写和保存情况？4. 是否存在职业暴露人员健康监测和随访情况的记录和资料？5. 是否存在突发公共卫生事件应急演练的记录和总结情况？6. 是否存在其他重要文件资料缺失或不完善的情况？---四、卫生监督检查类1. 是否存在排污许可证和环评文件等法定资质的合规情况？2. 是否存在医疗机构、医务人员及技术设备的合法执业和注册情况？3. 是否存在医疗机构的经营许可证和健康批文等证照的齐全和合规情况？4. 是否存在医疗机构执业区域、场所、布局和设施的合理性和符合性？5. 是否存在医疗机构卫生标准、环境清洁、消毒和杀菌等措施的执行情况？6. 是否存在医疗机构医疗废物收集、运输、处置和监管等措施的合规性和可行性？7. 是否存在医疗机构对职工和患者的职业暴露保护措施及应急处理措施的合规性和效果？8. 是否存在医疗机构的突发公共卫生事件应急预案和应急物资储备的规范性和有效性？9. 是否存在其他卫生监督检查类问题或隐患？---五、总结与建议1. 检查结果总结：2. 存在问题及原因：3. 改进措施和建议：---六、整改情况汇报1. 整改要求：2. 整改期限：3. 整改措施：---以上为医疗卫生专项检查表的完整版。
医疗卫生机构现场安全检查表
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
31
设置在制剂室内的电炉、恒温箱、烤箱等用于制剂的电器， 《医疗机构消防安全管
应由专人负责在固定地点使用。
理》（WS 308—2019）
32
制剂室应严格执行危险品领取登记和清退制度，每天工作完 《医疗机构消防安全管
毕后应清理现场，及时清除药渣等废弃物。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
39
实验室使用的汽油、酒精等易燃危险品，乙醚、丙酮等自燃 危险品，乙炔、氢气等爆炸危险品及其他危险品应存放在指 定位置，并远离热源和可燃物，避免阳光直射。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
40
实验 自燃危险品应单独存放，不应与其他试剂混放，且应放置在 《医疗机构消防安全管
理》（WS 308—2019）
62
对于燃煤锅炉，应每日清运炉渣到指定地点，并用水浇湿。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
63
对于燃油、燃气锅炉房，应定期检查供油供气管路和阀门的 密封情况，并保持良好通风。设有可燃气体报警装置的锅炉 房，应察看可燃气体报警装置的工作状态是否正常。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
症监 护室
19
不应擅自改变病房内的电气设备或在病房的线路上加接电视 《医疗机构消防安全管
机、电风扇等电气设备。
理》（WS 308—2019）
20
病房内不应堆放纸箱、木箱等可燃物，用过的纱布、棉球等 《医疗机构消防安全管
应暂存在指定地点，并定时清理。
理》（WS 308—2019）
21
病房内的通道以及公共走道应保持畅通，不应堆放物品。
全省基层医疗卫生机构和民营医疗机构专项整治(许可情况)现场检查表(二级、三级整形外科医院)
（二级、三级整形外科医院）
单位名称：地址：法定代表人/联系人：
联系电话：发证机构：医院等级：设置床位数：实际床位数：
结论：是否符合许可条件（符合、不符合）
《医疗机构基本标准》要求
现场检查情况
科室ห้องสมุดไป่ตู้
设置
二级：
临床科室：至少设有整形外科、麻醉科、激光美容科；可设美容外科，美容牙科，美容皮肤科，美容中医科。
人员（符合、不符合）
卫生技术人员总数：；
主任医师：名；副主任医师名；主治医师名；初级医师名；助理医师名；护士名。
不符合原因：
房屋
二级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；
三级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；手术室设有空气消毒层流设备。
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、抢救室、手术室、消毒供应室、病案室。
三级：
临床科室：至少设有整形外科、麻醉科、激光美容科；可设美容外科，美容牙科，美容皮肤科，美容中医科。
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、CT检查室、抢救室、手术室、消毒供应室、病案室。
科室设置（符合、不符合）
不符合原因：
必设临床科室缺：
必设医技科室缺：
人员
二级：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；至少有6名具有副主任医师以上职称的医师，其中至少有1名麻醉科副主任医师；从事医学美容专业医师必须取得省级颁发的各相应专业医疗美容主诊医师证。
三级：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；至少有12名具有副主任医师以上职称的医师，其中至少有1名麻醉科副主任医师；从事医学美容专业医师必须取得省级颁发的各相关专业医疗美容主诊医师证。
医疗机构校验现场核查表
医疗机构校验现场核查表(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。
注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。
2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件3医疗机构注册登记的基本情况4医疗机构人员情况表5医疗机构人员名录6医疗机构仪器设备情况表7医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及设置床位的其他医疗机构)8910医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表。
医疗保险定点医疗机构检查表
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
医疗机构现场检查表
医疗废物暂存场所（设施）是否符合规范
是□否□
是否将医疗废物全部交由持有危险废物经营许可证的医疗废物集中处置单位处置
是□否□
是否建立健全转移交接登记制度，严格执行
是□否□
是否存在管理漏洞，是否存在医疗废物流失到非法渠道的风险
是□否□
存在问题
现场检查人员签字：
工作单位：
1.
2.
3.
被检查单位负责人签名
检查日期
传染病区的输液瓶（袋）是否全部按感染性废物处理
是□否□
用于使用细胞毒性药物（如肿瘤化疗药物）的输液瓶（袋）是否全部按药物性废物处理
是□否□
医疗废物管理情况
是否依据《医疗废物分类目录》实施相应的分类管理流程
是□否□
是否规范医疗机构内部分类收集、运送、暂存、交接的方法和程序
是□否□
医疗废物的包装物和标识是否符合标准
对产生的垃圾是否按有害垃圾、易腐垃圾、可回收垃圾、其他垃圾分离管理，实现准确分类投放、分类运输、分类处理
是□否□
可回收垃圾（输液瓶、袋）中是否混有输液管、针头
是□否□
是否与再生资源回收单位做好可回收垃圾的交接、登记和统计工作，实现可回收物可追溯
是□否□
可回收垃圾回收单位、人员名单是否记录清楚
是□否□
医疗卫生机构现场检查表
被检查单位
机构类别
（级别）
地址
现场负责人姓名
职务
电话
明确岗位职责，配备专（兼）职人员负责检查、督促，落实医疗废物管理工作要求
是□否□
是否积极开展培训，强化相关人员法律意识、责任意识，提高规范管理医疗废物的能力
是□否□
垃圾管理情况
医疗保险定点医疗机构检查表
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
罗列出有待改进的工作等
5、医疗费用核查情况
现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等
罗列出有待改进的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
8.有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用
现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
医疗机构检查记录表(现用)1
医院日常监督检查记录表一、基本情况：1、医疗机构：法人：2、《医疗机构执业许可证》有□无□效期：年月日至年月日3、许可项目：床位二、医院感染管理：1、医院感染管理组织，机构情况⑴医院感染管理委员会（或小组）有□无□⑵建立例会制度有□无□抽查感染管理委员会例会记录有□无□⑶医院感染管理科(或小组) 有□无□⑷医疗废物管理制度有□无□⑸一次性医疗用品管理制度（或规定）有□无□⑹消毒药械管理制度（或规定）2、医院感染管理工作开展情况⑴拟定对本单位人员感染控制培训计划有□无□⑵对本单位开展培训证明相关材料：①医院感染相关法律法规有□无□②医院感染相关工作规范和标准有□无□③消毒隔离或院内感染性疾病的会诊或咨询有□无□⑶参加医院感染性疾病的会诊或咨询是□否□⑷参加医院建筑的改建或扩建工作认证是□否□抽查会议记录有□无□⑸开展危险因素监测、分析、反馈工作的证明材料有□无□三、传染病防治相关知识培训1、对本医务人员开展传染病防治知识、技能培训的计划有□无□2、组织本单位人员学习传染病防治相关法律法规证明材料有□无□3、消毒隔离专业技术知识培训的证明材料有□无□四、疫情报告管理1、传染病疫情报告管理的组织有□无□2、疫情报告管理制度有□无□3、网络直报系统有□无□运转正常是□否□4、专职管理人员：有□无□是否熟练掌握是□否□5、网络培训证明材料有□无□6、疫情报告卡集中管理是□否□（录卡单位保存3年）是□否□⑴随机抽查传染病报告登记本中的10名病人，检查记录情况：项目记录齐全人，漏项人。
⑵抽查已报传染病报告卡10张，项目登记齐全人漏项人。
⑶将抽查的传染病报告卡与传染病报告登记本核对，按法定时限报告人，迟报人，漏报人。
（网络报告时限核对）⑷查检验科登记本传染病病人数、放射科胸片发现结核病人数与疫情报告管理科核对是否吻合是□否□五、预防用生物制品管理1、生物制品管理制度有□无□2、生物制品领用及交接登记有□无□记录内容是否齐全是□否□3、检查冷藏设备情况⑴冷藏设备有□无□冷藏设备是否有温度登记有□无□⑵冷藏设备内有无过期的生物制品有□无□过期名称及批号⑶冷藏设备内是否存放与生物制品无关的物品有□无□4、预防接种管理制度有□无□六、传染病预检分诊及首诊负责制建立1、预检分诊制度有□无□2、成立感染性疾病科是□否□标识有□无□消毒隔离制度有□无□备用防护用品是否在有效期内是□否□3、疫情报告制度有□无□⑴传染病报告登记本有□无□登记齐全是□否□⑵传染病报告卡有□无□登记齐全是□否□4、首诊负责制落实情况有□无□⑴门诊日志有□无□⑵随机抽查门诊日志20名病人记录登记齐全人，漏项人5、流动水洗手设施有□无□七，病原微生物实验室生物安全管理1、微生物检验室管理制度有□无□⑴消毒隔离制度有□无□⑵安全操作内容有□无□⑶生物安全管理内容（毒、菌种管理制度）有□无□2、生物安全相关知识培训情况⑴相关法律法规规章内容的学习记录有□无□⑵病原微生物生物安全知识学习记录有□无□⑶《医疗机构临床实验室管理办法》学习记录有□无□3、工作人员个人防护情况抽查在岗人，其中：穿工作服人，戴工作帽人，戴口罩人戴手套人。
医疗机构现场检查表
附表5：临床用血检查表
基本
情况
机构名称：检验科负责人：
地址邮编：联系电话： 年用血量：成分用血比例：
项目
检查要点
存在问题
组织
制度
有临床用血安全管理制度。应急用血预案
有独立的输血科（二级以上医疗机构）。
应当设立临床输血管理委员会。
血液
来源
血液来自哪个血站
是否未经行政部门批准自采自供血液。
血液
储存
对不合理使用抗菌药物的医师是否有处理情况
附表4：麻醉药品、第一类精神药品检查表
抽查药品
名称：剂型：批号：规格：库存数量：生产单位：
有效期：与登记符合情况：
检查要点
存在问题
具体检查内容
1、具有麻、精药品处方资格的医师，是否有医师、药师签章备案
麻方医师名单：
麻方药师名单：
2、麻醉药品、一类精神药品使用专项检查制度。采购验收存储保管发放调配使用抱残损销毁丢失被盗巡查制度。岗位责任制。专职人员负责。
12其他
是否合理
1、适应性不适宜
5、用法用量不适宜
2、遴选的药物不适宜
6、联合用药不适宜
3、存在配伍禁忌或不良相互作用
7、重复给药
4、药品剂型或要途经不适宜
8、其他
有无超常
1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大
6医保患者自费药品使用不合理
2、无正当理由开具高价药
7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
医疗废物管理责任制，医疗废物监控部门，医疗废物专（兼）职人员
医疗机构现场核查表-医院管理与制度
4
制定统一的工作制度，内容齐全
5
工作制度内容符合现行法律法规要求
6
制定有相关方面的应急预案
7பைடு நூலகம்
制定各岗位人员岗位职责
科室管理制度建立
8
抽查各项医疗安全核心制度、技术操作规范、岗位职责
9
科室规章制度内容符合法律法规要求，技术操作规范国家认可
管理制度
落实
10
抽查相关部门，能够遵守医院各项规章制度，按要求落实，医护人员执业行为符合相关岗位责任制要求
医院现场核查表（医院管理组织与制度）
单位： 检查时间： 陪检人员：
项目
编号
核查内容
核查意见
医院管理组织建立
1
按照法律法规规定成立相关管理部门，落实医疗质量管理院、科两级责任制
2
按照法律法规规定成立医疗质量管理委员会
医院管理组织运行
3
管理组织、委员会、工作小组等按规定履行相应职责，有相关会议及工作记录
11
医院对制度落实有相关监督措施
12
校验、变更等内容上报及时,内容准确
13
开展限制类技术临床应用及时向登记机关备案
检验临床实验室及输血
14
总体情况：
特殊药品及器械
15
总体情况：
判定结论
16
合格□ 不合格□ 基本合格□
现场审核专家签字：
医疗机构质量检查表
医疗机构质量检查表1. 机构基本信息
- 机构名称：
- 机构类型：
- 经营许可证号：
- 机构负责人：
- 联系
- 地址：
2. 检查内容
2.1 机构环境和设施
- 是否有合法营业场所，并符合相关法律法规要求？- 是否有充足的空气流通和必要的防护设施？
- 是否有清晰明确的紧急疏散预案和标示？
- 是否有安全可靠的电气设备和用电管理制度？
- 是否有清洁、整洁、无异味的环境？
2.2 医疗服务和人员
- 医疗人员是否持有有效的执业证书？
- 医疗人员是否按规定进行个人卫生和职业防护？- 是否有规范的医疗指导方针和流程？
- 是否有足够的医疗设备和药品供应？
- 是否有科学合理的医疗诊疗方案？
2.3 医疗安全管理
- 是否有医疗事故报告和处理制度？
- 是否有健全的药品和危险品管理制度？
- 是否有严格的手卫生和消毒操作规程？
- 是否有有效的医疗废物和污染物处理制度？
- 是否有规范的病案管理和隐私保护措施？
2.4 服务质量管理
- 是否有制定和实施相关质量管理文件和制度？
- 是否有规范的医疗服务流程和纪律要求？
- 是否有及时有效的对患者意见和投诉进行处理的机制？
- 是否有定期评估和改进医疗服务质量的措施？
3. 检查结果和建议
根据对以上检查内容的实地检查和资料核查，评估该医疗机构的质量状况，并针对存在的问题提出相应的改进建议。
4. 总结
本次质量检查对医疗机构的质量状况进行了全面的评估，发现一些存在的问题并提出了相应的改进建议。
医疗机构负责人应认真
对待本次检查结果和建议，及时采取措施改进医疗服务质量，确保患者的安全和满意度。
医疗保险定点医疗机构检查表
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
医疗机构巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（非法行医、非法采供血）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、该单位持有效《医疗机构执业许可证》，并悬挂于明显处。
□□□
2、所开设科室、执业地点、执业类别、执业范围与《医疗机构执业许可证》
核准的相符。
□□□
3、卫生技术人员按照注册内容进行执业。
□□□
4、该单位房屋设置、医疗设备符合相关要求。
□□□
5、医疗废物能做到分类管理，处置规范。
□□□
6、医疗机构有传染病报告制度和突发事件应急处理预案。
□□□
7、各项卫生管理制度齐全并上墙明示。
□□□
8、有放射诊疗科目，科室设置合理，已取得《放射诊疗许可证》。
□□□
9、无违反《临床输血规范》储存、使用血液，无使用非法血源或非法开展
采供血活动。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
一级医院
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
2、各项分扣完为止，不计负分；得分≥70分的医疗机构为现场校验合格单位；得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：现场审查时间：年月日
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
（卫生室、诊所、卫生所等医疗机构）
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
注：1、标注“★”的为关键项。
各项分扣完为止，不计负分；2、得分≥70分的医疗机构为校验合格单位；3、得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：。
医疗卫生机构安全检查表
3
自动门应使用具有合格证的产品。
透明玻璃门和玻璃墙,应在距地而1100 mm 处起,平行粘贴黒色
4
、黄色、黑色3条横向警示条，每条幅高50mm,与玻璃面横向等 《医疗机构患者活动场
门 宽,相邻条间距 50 mm。
所及坐卧设施安全要求 第1部分活动场所》WS
病室(房)门和走廊通道门应有玻璃视窗。
444.1-2014
444.1-2014
《医疗机构患者活动场 所及坐卧设施安全要求 第1部分活动场所》WS 《医疗机构患者活动场 所及坐卧设施安全要求 第1部分活动场所》WS
444.1-2014
35
室内应保持整洁，不应存放木箱、纸箱等可燃物。
《医疗机构患者活动场
变配
所及坐卧设施安全要求
36
电室 应定期检修变压器和配电盘，察看线缆接头等部位的接触或温 度情况，做好防护措施。
第1部分活动场所》WS 444.1-2014
患者活动场所应有“紧急出口”提示标志、“禁止吸烟”标
37
志；在强磁场设备区域应有“禁止佩戴心脏起搏器者靠近”标
志。
38 39
标志 与标 牌
门诊、急诊、病室(房)区域宜设置妥善保管个人财物的提示。
室外标志、标牌、显示屏、宜传栏应安装牢固,并抗风载,不遮 挡交通视线；置于楼顶的标志、标牌应有避雷措施。
医疗卫生机构安全检查表
序号 场所
检查内容
依据
存在问题及问题描述 整改责任人 整改日期 备注
1
室内地面应平坦;新建与改、扩建时,地面动摩擦系数应>0.4。 《医疗机构患者活动场
室内
所及坐卧设施安全要求
2
地面 地面清洗或湿式清扫时应设警示标志，并采取半幅清洗或清扫 操作。
医疗保险定点医疗机构检查表
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
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5
一项未做此项得0分。如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》(附表8)
参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。
9.用火、用电
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(2011版)》《临床输血技术规范》情况
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
医疗废物管理责任制，医疗废物监控部门，医疗废物专（兼）职人员
□有□无
负责人：
（1）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。制定各项制度、工作流程、职责，
□是□否
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。（计划总结影响签到）
□是□否
分类
收集
是否专人运送、是否经过培训，是否防护
□是□否
问题科室：
是否对医疗废物进行分类收集。是否按规定时间收集
□是□否
保存时间不超过1天，盛装不超过三分之二
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
与血站交接记录，双人签字是否齐全（入库登记）
临床
输血
申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》。
输血前应征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
是否对受血者进行乙肝、丙肝、艾滋病等经血传染性疾病监测。
交叉配血要求：受血者配血试验标本必须是输血前3日内的；两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果；交叉配血记录要完整。
8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、管理局卫生局2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（牡垦局卫发[2013]20号）情况
查门诊、住院处方，填写《抗菌药物临床应用检查表》(附表3)
5
《抗菌药物临床应用检查表》内超标1项扣2分，检查时要标注清晰。并详细登记上报卫生局
手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患；防雷、防静电措施符合安全要求。
10安全教育培训情况
特岗人员是否持证上岗、是否进行全员教育培训；是否进行应急救援演练、是否储备应急救援物资、设备。
11.易燃易爆化学危险物品和场所及其他重要物资、可燃物品
落实防火防爆措施。供电供水供氧供热设施，防火防盗设施，锅炉、压力容器、压力管道、电梯及车辆等设施设备安全情况；正在新建、改建、扩建的建筑，维修施工场所的安全情况。
查检验科，输血病历，填写《临床用血检查表》(附表5)
5
《临床用血检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
11、执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》情况
查输液治疗室、医疗废物暂存间、焚烧炉。填写《医疗废物处置检查表》(附表6)
5
《医疗废物处置检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
对有输血反应的应填写输血反应回报单，并返还输血科保存。
紧急
用血
紧急采血前是否做抗体筛查，检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等项目。
使用的采血器材是否符合要求。（是否有国家批准文号）
一次性注射器和采血器材，用后是否按规定及时销毁并作记录。（医疗废物）
采血相关记录和标本是否按规定保存。
取血
3、入库验收登记册、双人复核签字，货到即验（进货时）（数量、效期、批号、规格等）
4、出入库（柜）登记，帐、物、批号相符。逐日消耗。药品定额卡。药库专用账册
5、过期、损坏、临床退回麻醉药品和精神药品销毁登记册。向卫生主管部门申请监督销毁。
6、处方登记，处方统一编号计数，建立处方保管领取使用退回销毁制度。
12其他
是否合理
1、适应性不适宜
5、用法用量不适宜
2、遴选的药物不适宜
6、联合用药不适宜
3、存在配伍禁忌或不良相互作用
7、重复给药
4、药品剂型或要途经不适宜
8、其他
有无超常
1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大
6医保患者自费药品使用不合理
2、无正当理由开具高价药
7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩
7、执行《处方管理办法》情况
检查随机抽查2014年1月1日-7月31日间门诊处方50张：处方是书写是否规范、是否使用药品通用名、是否存在用药不合理，药师是否对处方进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”。填写《门诊处方评价表》(附表2)
5
《门诊处方评价表》内1项不符合要求扣1分，扣完为止并详细登记上报卫生局
是否有专用的储血冰箱
血液冷藏温度的监测记录(4次／日)
血液是否按不同品种、血型分类或分层存放于专用冰箱内
储血冰箱每周消毒一次。
储血冰箱定期每月进行一次空气培养。（
储血冰箱无其它物品存放。
血液发出后，受血者和供血者的血样2—6℃保存至少7天
血袋至少保存1天。保存销毁记录
与临床科室交接记录，双人签字是否齐全（出库登记）
5
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有缺陷每人扣1分。病历书写不合格1份扣2分。扣完为止
6、落实病人安全目标
检查重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，能够做到及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故
5
无重大医疗过失行为、医疗事故防范预案不得分，医院职能部门不熟知重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序不得分，抽查医务科长、业务副院长、医院投诉办公室负责人，1人不掌握扣1分。
7、空安瓿或废贴返回登记表。销毁记录是否登记齐全。
8、专人管理（发药）、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记
9、门急诊患者片剂3日，控缓7日。门诊癌痛中重度疼痛片剂7日、控缓15日。住院一日常用量，每日开具。麻醉药品只限院内使用。杜冷丁一次用量，院内使用。使用是否超标。
10、RP：分列名称、规格、数量、用法用量填写是否规范。
4、处方后记书写缺项（医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额）
10普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况适当延长用药天数未加说明
5、处方医师签名潦草、盖章不清、与留样不一致
11医师越权开具抗菌药物处方，未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理规定
6、处方修改或超剂量后医师不重新签名
2.毒麻精放类药品管理及医院感染控制
对毒麻药品、放射源、消毒隔离等重要环节的安全管理是否到位，医疗废物处置是否得当、实验室安全管理及其他有毒有害危险物品的保养和使用是否符合规范。
3.消防器材、设施
配置到位，齐全、有效、合理。灭火器是否有效、数量是否符合国家标准。每年定期对灭火器进行换粉打压，现场检查有无过期；定期巡查消防器材，有无记录。
对不合理使用抗菌药物的医师是否有处理情况
附表4：麻醉药品、第一类精神药品检查表
抽查药品
名称：剂型：批号：规格：库存数量：生产单位：
有效期：与登记符合情况：
检查要点
存在问题
具体检查内容
1、具有麻、精药品处方资格的医师，是否有医师、药师签章备案
麻方医师名单：
麻方药师名单：
2、麻醉药品、一类精神药品使用专项检查制度。采购验收存储保管发放调配使用抱残损销毁丢失被盗巡查制度。岗位责任制。专职人员负责。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查带队人员（签字）：现场审查时间：年月日
附表1医疗机构消防安全检查表
检查时间
检查人签字
受检单位
受检单位责任人签字
检查项目
检查标准
√/×
1.组织机构制度建设
建立健全安全生产组织领导、机构设置、人员配备和责任制建立及落实情况；安全生产规章制度、操作标准和程序并贯彻执行。是否制定火灾事故和应急救援疏散预案。是否层层签订责任状。
附件7：医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：（盖章）总得分：
审查项目及要求
审查方法
分值（分）
扣分标准
得分
1、医疗机构依法执业情况
按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目，核查医疗机构科室设置
5
存在超范围诊疗科目、出租承包科室此项不得分
2、医护人员依法执业
根据人员花名册，对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，麻方医师处方资格、药师麻方调剂资格，审查依法执业情况。