水稳层报验表
水稳层站项目竣工验收报告表
2020 年 9 月
投入试生产时间 2020 年 11 月 现场监测时间 2020.12.30~12.31
环评报告表 宜宾市叙州生 环评报告表 宜宾市国寰环保工程有
审批部门
态环境局
编制单位
限公司
环保设施 设计单位
宜宾巨雄建材 有限公司
环保设施 施工单位
宜宾巨雄建材有限公司
投资总概算
100 万元
环保投资 总概算
验收监测范围： 宜宾巨雄建材有限公司水稳层站项目。 验收监测内容： 1、厂界无组织废气浓度监测； 2、厂界环境噪声监测； 3、项目废水治理设施检查； 4、项目固体废物处置情况检查； 5、环境管理检查。 项目变动情况： 根据现场情况与环评建设内容、生产工艺对照，本项目的建设地点、 规模、生产工艺、性质、主要环保设施均未发生变化，不存在重大变动。
日起施行；
4、《中华人民共和国水污染防治法》(国发[2015]17
本项目选址于宜宾市叙州区高场镇高新社区 12 组，项目占地面积 2500m2，修建水稳层站，采用封闭式钢结构，主要加工水稳层材料，用 于道路铺垫，日产量约 300 吨，外购一台水稳机（WCB400 三仓一体机） 并配套建设料仓。
建设单位已于 2020 年 6 月委托宜宾市国寰环保工程有限公司进行环 境影响评价工作。2020 年 8 月，编制完成了《水稳层站项目环境影响报 告表》，2020 年 9 月 8 日，宜宾市叙州县Байду номын сангаас态环境局以（宜叙环审批[2020]34 号）文予以批复。
2020 年 12 月，公司技术人员对该项目环保处理设施与措施进行了现 场勘察，调研了相关的技术资料，编制了验收监测方案。2020 年 12 月 30
1
水稳层站项目竣工环境保护验收监测表
5%水稳层报审表
1、隐蔽工程检查记录表
2、道路基层施工检查记录
3、5%水泥稳定层工程检验批质量检验单
4、5%水泥稳定层工程质量检验评定表
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
现பைடு நூலகம்监理审查意见：
现场监理：
日期：
专业监理工程师：
专业监理工程师：
日期：
5%水泥稳定层报验申请表
工程名称：S203垫道路丰都县社坛至古家店段（社坛至庙上段）路面改造工程
致：重庆合治道路工程有限公司（监理单位）
我单位已完成了_S203垫道路丰都县社坛至古家店段（社坛至庙上段）路面工程K81+600~K82+000段右幅5%水泥稳定层_工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
水泥稳定土类基层及底基层检验批质量检验记录表(标准范本)
允许偏差
中线偏位（mm）
≤20
3
纵断高程
（mm）
基层
±15
底基层
±20
4
平整度
（mm）
底基层
≤10
基层
≤15
5
宽度（mm）
不少于设计规定＋B
6
横坡（％）
±0.3％且不反坡7Βιβλιοθήκη 厚度（mm）±10
平均合格率（％）
≥(设计值＋B ）
施工
单位
检查
意见
项目质量检查员：
年 月 日
监理单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目技术负责人）：
年 月 日
水泥稳定土类基层及底基层检验批质量检验记录表
第 页，共 页
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
CJJ1-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控项目
1
水泥、土类材料、粒料、水应符合规范规定。
第7.8.2－1条
2
压实度大于等于规范规定。
第7.8.2－2条
3
无侧限抗压强度应符合设计要求。
第7.8.2－3条
施工与质量验收规范的规定
不合格点的实测
偏差值或实测值
应测点数
合格点数
合格率（%）
一般项目
1
表面应平整、坚实、接缝平顺，无明显粗、细骨料集中现象，无推移、裂缝、贴皮、松散、浮料。
第7.8.2－4条
水稳层报验表(模板)
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：日Fra bibliotek期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表
1.2
1.5
1.4
6
厚度（mm）
±10
6
-8
3
-5
-3
7
-6
-11
4
8
7
外观质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
8
平均合格率
第18.0.5条
符合设计及规范要求
施工单位检查评定结果
项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：
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__5%水泥稳定碎石基层__工程报验申请表
水稳层报验表
水稳层报验表甬统表C01-32水泥稳定碎石基层报验申请表工程名称：金水湾小区附属工程编号：致：铜陵市建设监理有限责任公司（监理机构）我单位已完成了1号路水稳层浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：1、水稳层检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查记录监理机构意见: 项目技术负责人（项目经理）：年月日专业（总）监理工程师:本表由施工单位填写，监理单位保存。
甬统表C01-32水泥稳定碎石基层报验申请表工程名称：金水湾小区附属工程编号：致：铜陵市建设监理有限责任公司（监理机构）我单位已完成了2号路水稳层浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：1、水稳层检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查记录项目技术负责人（项目经理）：年月日监理机构意见:专业（总）监理工程师:本表由施工单位填写，监理单位保存。
甬统表C01-32水泥稳定碎石基层报验申请表工程名称：金水湾小区附属工程编号：致：铜陵市建设监理有限责任公司（监理机构）我单位已完成了3号路水稳层浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：1、水稳层检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查记录项目技术负责人（项目经理）：年月日监理机构意见:专业（总）监理工程师:本表由施工单位填写，监理单位保存。
甬统表C01-32水泥稳定碎石基层报验申请表工程名称：金水湾小区附属工程编号：致：铜陵市建设监理有限责任公司（监理机构）我单位已完成了4号路水稳层浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：1、水稳层检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查记录项目技术负责人（项目经理）：年月日监理机构意见:专业（总）监理工程师:本表由施工单位填写，监理单位保存。
甬统表C01-32水泥稳定碎石基层报验申请表工程名称：金水湾小区附属工程编号：致：铜陵市建设监理有限责任公司（监理机构）我单位已完成了环网路（K0+025-K0+390）水稳层浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
水稳层质量检验记录表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 序 号 1 2 3 4 5 6 检验 项目 砂、石 级配
水稳垫层单元工程施工质量检验记录表
某某 堤身防护
3%水泥碎石稳定层 17+550~17+650 质量标准 1 符合设计要求 2 3 4 单元工程量 施工单位 施工日期 50 某某 2013年7月17日至2013年7月18日 实 测 值(cm) 5 6 7 8 9 10 m³
检验日期 2013-7-17
备注
最大粒径不超过26.5mm，小于0.075mm的细粒 含量不得大于5%，小于4.75mm的颗粒不得大于50% 10 10 9.9 9.8 9.9 9.8 10
2013/7/17五个 砂、石 2013/7/18五个 垫层厚度 2013-7-17 2013-7-17 2013-7-17 2013-7-17 检验结果
检验日期 2013-7-16
检验项目 砂、石 级配 砂、石 垫层厚度
质量标准
备注
允许偏差为±1%，且符合设 水泥 称重 计要求的频率应≥70% 最少拌 符合《水工混凝土施工规范 和时间 》要求 垫层基面 符合设计要求 表面平整 度 垫层基 符合设计要求 面厚度 总检测点数 个，合格点数 个，合格率 %
允许偏差为±15%设计厚度 9.8 9.7 9.9
允许偏差为±1%，且符合设 水泥 称重 计要求的频率应≥70% 最少拌 符合《水工混凝土施工规范 和时间 》要求 垫层基面 符合设计要求 表面平整 度 垫层基 符合设计要求 面厚度 总检测点数
允许偏差为± 1%，符合设计要求的频率≥70% 符合《水工混凝土施工规范》要求 符合设计要求 符合设计要求 个，合格点数 个，合格率 %
3、水稳基层报审表、隐蔽表、检验批、高程等(EXCEL自动计算请按F9)
监理工程师： （或建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（或建设单位项目专业技术负责人）组织专业质量检查员进行验收，并应按上表进行记录。
水泥稳名称 分部工程名称
（CJJ1-2008）道路质检表G2-14
运城市安邑八一水库湖泊湿地治理与保护 （禹都公园一期）项目一标段
基层
分项工程名称
施工单位 水泥稳定碎石基层
编号
上海生态园林工程有限公司 运城市禹 都公园项目部
专业工长
俞雪峰
施工班组长
王鑫
技术负责人
黄君师
项目经理
熊伟
检验依据
《城镇道路工程施工与质量验收规范》 CJJ1-2008
工程数量
长317.18m
验收部位
AB路27—AB路31段 水泥稳定碎石基层
检
查 项
序 号
1
压实度均符合设计及规范要求，压实度记录附后
水泥稳定碎石7d无侧限抗压强度经钻心取样送实验室进行检测，检测结 1 果厚度及强度符合设计及规范要求。详见报告编号为2013-017号检验报
告
1 表面平整坚实、无粗细骨料集中现象，表面无明显轮迹、裂缝
2 中线偏（mm）
≤20
100m 1 15 20 11 5
4 4 100%
3 纵断高程
±15
20m
一 般4
平整度
≤15
20m
项 5 宽度（mm） 不小于设计规定+B 40
-11 -1 -7 -16 -7 -14 -13 -9 -11 -4
1
18 20 90.0%
-2 -8 16 -11 -6 -9 -9 -2 -10 -7
【工程表格模板】水泥稳定土类基层及底基层施工检验批质量检验记录
水泥稳定土类基层及底基层施工检验批
质量检验记录表
CJJ1—2008
工程名称
施工单位
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
工程数量
项目经理
技术负责人
制表人
施工负责人
质量检验员
交方班组
接方班组
检验日期
检 查 项 目
检验依据或
允许偏差（mm）
检 查 结 果
主控项目
1
土\水泥\粒料水等原材料质量
2
中线偏位（mm）
≤20
3
纵断高程
基层
±15
底基层
±20
续上页
检查项目
允许偏差或
允许值（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
应测点数
合格
点数
合格率 %
一般项目
4
平
整
度
基层
≤10
底基层
≤15
5
宽度（mm）
不小于设计规定+B
6
横坡
±0.3%且不反坡
7
厚度（mm）
±10
一般项目
平均合格率（%）
符合CJJ1-2008第7.8.2的规定
2
压实度（%）
主干路基层≥97%,底基层≥95%；
其他道路基层≥95%,底基层≥93%
3
7d无侧限抗压强度
应符合设计规定
检 查 项 目
允许偏差或
允许值（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
水稳层质量检验评定表
E7.7.2水泥稳定粒料基层和底基层质量检验评定表分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：基本要求1、粒料应符合设计和施工规范要求，并应根据当地料源选择质坚干净的粒料；矿渣应分解稳定，未分解渣块应予剔除。
2、水泥用量和矿料级配应按设计控制准确。
3、路拌深度应达到层底。
4、摊铺时应注意消除离析现象。
5、混合料应处于最佳含水量状况下，用重型压路机碾压至要求的压实度。
从加水拌和到碾压终了的时间不应超过3～4h，并应短于水泥的终凝时间。
6、碾压检查合格后应立即覆盖或洒水养生，养生期应符合规范要求。
实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定基层底基层1 2 3 4 5 6 7 8 9 10平均值代表值合格率(%)得分权值加权得分高速公路一级公路其他公路高速公路一级公路其他公路1△压实度（%）代表值98 97 96 953 极值94 93 92 912 平整度（mm ）8 12 12 15 23 纵断高程（mm）+5,-10 +5,-15 +5,-15 +5,-20 14 宽度（mm）符合设计要求符合设计要求 15△厚度（mm）代表值- 8 -10 -10 -123 合格值- 15 -20 -25 -306 横坡（%）±0.3 ±0.5 ±0.3 ±0.5 17△强度（MPa）符合设计要求符合设计要求 3分项工程得分合计外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定评分：质量等级：检验负责人：检测：记录：复核：年月日。
水稳层质量检验评定表
E7.7.2水泥稳定粒料基层和底基层质量检验评定表
分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设项目：
工程部位：（桩号、墩台号、孔号）施工单位：监理单位：编号：
基本1、粒料应符合设计和施工规范要求，并应根据当地料源选择质坚干净的粒料；矿渣应分解稳定，未分解渣块应予剔除。
2、水泥用量和矿料级配应按设计控制准确。
3、路拌深度应达到层底。
4、摊铺时应注意消除离析现象。
5、混合料应处于最佳含水量状况下，用重型压路机碾压至要求的压实度。
从加水拌和到碾压终了的时间不应超过3～要求
4h，并应短于水泥的终凝时间。
6、碾压检查合格后应立即覆盖或洒水养生，养生期应符合规范要求。
规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定
项检查项目基层底基层
平均值合格率权加权次高速公路其他高速公路其他12345678910得分
得分一级公路公路一级公路公路代表值 (%)值
1△压实度代表值98979695
3
实
（ %）极值94939291
2平整度（ mm ）81212152测
3纵断高程（ mm）+5,-10+5,-15+5,-15+5,-201项
宽度（ mm）符合设计要求符合设计要求1 4
目
厚度代表值- 8-10-10-12
5△3（ mm）- 15-20-25-30
合格值
6横坡（%）± 0.3± 0.5±0.3± 0.51 7△强度（ MPa）符合设计要求符合设计要求3分项工程得分合计
外观鉴定减分
监理
质量保证资料减分
意见
工程质量等级评定评分：质量等级：
检验负责人：检测：记录：复核：年月日。
水稳层验收表格
基层分部工程观感质量检查表编号：02
必须进行隐蔽工程检查验收同时填写该表中的相关内容。
质量评价中一旦出现“差”的结果，必须返工重做
水泥稳定土类基层及底基层检验批质量检验记录
市政质检·1·15
第
（三）城镇道路工程强制性条文执行情况检查记录表工程名称：检查日期：年月日
（二）工程质量（安全）保证体系审查表
★★—安全生产考核合格B证；★—安全生产考核合格C证。
4、检查及核查用表表式
（一）施工准备情况检查表
基层（水泥稳定土类）检验批质量检验记录
表A.0.1
编号：020004
注：（B为基层宽度）本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）
组织项目。
专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
水稳中间验收试验统计表格
6％灰土的压实 6.2/6.3/5.5/5.7 度及灰剂量按不 /5.5/5.9/5.8/5. 同层数分别累计 6/5.7/5.5/5.7/5 汇总，每层均需 检测 .9/5.5/5.7/5.5/ 5.5
/
压实度（1000㎡/3 点）
灰剂量（1000㎡ /1次）
弯沉
备注 6%弯沉设计值为： 248 （0.01mm）
6%灰土第 三层
95/96/95/96/95/95 /95/97/95/97/95/9 5/95/95/95/96/95/ 95/95/95/96/96/95 /95/95/96/95/95/9 5/95/95/95/96/95/ 96/95/97/96//95/9 5/95/95/95/95/95/ 95/96/96
5.9/6.1/5.5/5.6 /5.5/5.5/5.7/5. 6/5.6/5.5/5.8/5 .9/5.5/5.5/5.5/ 5.4/
6％灰土的压实 度及灰剂量按不 同层数分别累计 汇总，每层均需 检测
/
压实度（1000㎡/3 点）
灰剂量（1000㎡ /1次）
弯沉
备注 6%弯沉设计值为： 248 （0.01mm）
桩号： K10+426~K11+071 西幅车行道
压实度（1000㎡/3 点） 灰剂量（1000㎡ /1次）
面积：
12000m
2
弯沉
备注 6%弯沉设计值为： 248 （0.01mm）
6%灰土第 一层
95/95/96/95/95/97 /95/95/95/95/96/9 5/96/95/95/95/96/ 96/95/95/95/95/95 /95/95/95/95/96/9 5/96/95/95/96/95/ 95/95/95/95/95/95 /96/97/95/95/95/9 5/97/95
水泥路面层报验表
实测项目 直顺度 高程
△抗压强度 △抗折强度 △厚度 平整度 相邻板高差 宽度 中线高程 横坡 纵缝直顺 横缝直顺 蜂窝麻面面积 井框与路面高差 施工单位
评定等级
01面层-水泥混凝土面层 单位工程名称： 工程数量 序号 1 2 3 4 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 支 模 检查项目 模板 板面 伸缩缝 切缝 外观质量标准 模板必须支立牢固．不得倾斜、漏浆。 部位名称：
工序质量评定表
工序名称：㎜的裂缝．并不得有石子外露和浮浆、脱皮 、印痕、积水等现象。 伸缩缝必须平整缝内不得有杂物。伸缩缝必须全部贯通,传力杆必须与缝面垂直。 切缝直线段应线直，曲线段应弯顺，不得有杂缝，灌缝不得漏缝。 允许偏差(mm) 5 ±5 不低于设计规定 不低于设计规定 +20,-5 10 3 +20、-10 ±20 ≤2﹪ 10 10 ≤2﹪ 3 监理单位 年 月 日 年 月 日 各实测点偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 检验频率 范围 50m 20m 每台 班 每台 班 20m 每块 每缝 40m 20m 20m 1OOm 40m 40m 每座 平均合格率(﹪) 1 1 1组 1组 2 1 1 1 1 4 1 1 应检 实检 合格 点数 点数 点数 点数 合格 率 (﹪) 检查方法 拉20m线量取量大值 用水准仪测量 检查试块试压报告 检查试块试压报告 用尺量 用3m直尺量取最大 值 用尺量 用尺量 用水准仪测量 用水准仪测量 拉20m线量取最大值 沿路宽量取最大值 用尺量 用尺量取最大值
水泥稳定碎石基层检验批质量检验表
监理(建设) 单位验收记录
1
原材料质量检验应符合CJJ 1-2008的规定
城市快
主
速路、
控 项
主干路 2 压实度
目
其他等
级道路
基层 底基层
基层 底基层
≥98％ 98％ ≥96％ ≥96％
3 基层、底基层抗压强度
1 表面质量
2
中线偏位／mm
≤20
基层 ±15
3
纵断高程／mm
一
底基层 ±20
般 项 目
4
基层及底基层的 偏差
平整度／mm
基层 底基层
≤10 ≤15
5
宽度／mm
不小于设计规定 +B
6
横坡
±0.3％且不反坡
7
厚度／mm ±10
专业工长（施工员）
洪瑞波
施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表
编号:
001
单位（子单位）工程名称
南充化学工业园区河西片区规划六路道路工程第二标段路面工程
分部（子分部）工程名称
水泥稳定碎石基层工程
验收部位
施工单位
江西省建设施工有限公司
项目经理
芦诚敏
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查 评定记录
水泥稳定土隐蔽分项工程报验单
胶凝材料用量、粒料的粒径级配和配合比符合配合比设计报告要求。
符合要求
一
般
检
验
项
目
1
混合料拌合均匀，颜色一致，摊铺时不应有离析现象。
符合要求
2
混合料摊铺时含水量满足最佳含水率要求，从加水拌合到碾压时间不超过胶凝材料硬化时间。
符合要求
3
碾压平整密实、接茬平顺，表面无明显轮迹、坑洼和离析。
符合要求
允许偏
承 包 人：天津港航工程有限公司
技术负责人：日期：
监理工程师验收意见：
经检查质量等级：
1. 优良
2. 合格
3. 不合格
监理工程师：日期：
本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。
隐蔽工程验收记录表施工单位：天津港航工程有限公司
单位工程
天津港南疆中部散货堆场工程（东堆场工程)
差项目
允许偏
差值
（mm）
实测偏差值（mm）
抽查实测值（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
平整度
20
20
17
16
17
9
15
16
18
16
15
2
厚度
±10
0
1
2
3
4
5
9
10
-1
-10
3
标高
+5
-15
见附表
允许偏差项目共检测196点，合格190点，合格率96%。
施工单位
检验结果
主控项目合格，一般项目符合设计及规范要求。
水稳层验收表格
基层分部工程观感质量检查表编号：02（6条）检查结论（由监理工程师或建设单位项目专业技术负责人填写）结论：施工单位项目经理：（签字）总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：（签字）年月日注：本表应在该分部工程完工之后，进行检查验收，表中所列分项在被下一个分项掩盖之前必须进行隐蔽工程检查验收同时填写该表中的相关内容。
质量评价中一旦出现“差”的结果，必须返工重做水泥稳定土类基层及底基层检验批质量检验记录市政质检·1·15第页，共页3无侧限抗压强度应符合设 允目计要求。
第7.8.2－3条施工与质量验收规范的规定不合格点的实测偏差值或实测值应测 点数合格 点数合格 率（%）1 表面应平整、坚实、接缝平顺，无明显粗、细骨料集中现象，无推移、第7.8.2－4条裂缝、贴皮、松散、浮料。
2 中线偏位（mm ） ≤20纵断高程 基层 ±153（mm ）底基层±20一 般项 目 4 平整度许（mm ）偏底基层 ≤10基层 ≤155差 宽度（mm ） 不少于设计规定＋B6横坡（％）±0.3％且不反坡7厚度（mm ） ±10平均合格率（％）（三）城镇道路工程强制性条文执行情况检查记录表工程名称： 检查日期：年 月 日 项目条文条款号检 查 内 容检查结果 符 合不符合 基本规定33.0.7施工中必须建立安全技术交底制度，并对 作业人员进行相关的安全技术教育与培训。
作 业前主管施工技术人员必须向作业人员进行 详尽的安全技术交底，并形成文件。
3.0.9施工中，前一分项工程未经验收合格严禁（二）工程质量（安全）保证体系审查表★★—安全生产考核合格B证；★—安全生产考核合格C证。
4、检查及核查用表表式（一）施工准备情况检查表基层（水泥稳定土类）检验批质量检验记录表A.0.1编号：020004注：（B为基层宽度）本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）。
水稳层检验批
6
-8
3
-5
-3
7
-6
-11
4
8
7
外观质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
8
平均合格率
第18.0.5条
符合设计及规Байду номын сангаас要求
施工单位检查评定结果
项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：
隐蔽工程检查验收记录
编号：JC—006
工程名称
永嘉县瓯北镇五星路
Φ1500污水管政治工程
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验
收记录
主
控
项
目
1
原材料质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
2
压实度
第7.8.2条
符合设计及规范要求
3
7D无侧限抗压强度
设计要求
符合设计及规范要求
一般项目
1
中线偏位（mm）
≦20
22
19
12
7
14
12
5
11
单位工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称、编号
土工合成材料地基施工工艺标准XDQB2002-TJ018
质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
检查项目
允许偏差或允许值
主控项目
1
土工合成材料强度
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21
2
纵段高
程（mm）
基层
±15
13
-10
5
11
-9-713- Nhomakorabea1-16
10
底基层
±20
3
平整度
（mm）
基层
≦10
3
4
4
7
2
8
9
7
5
11
底基层
≦15
4
宽度（mm）
不小于设计值
满足设计要求，每边均大于500mm
5
横坡
±0.3%不反坡
1.3
1.5
1.4
1.6
1.3
1.5
1.3
1.2
1.5
1.4
6
厚度（mm）
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录□
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
5%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
__5%水泥稳定碎石基层__工程报验申请表
工程名称：莲花湖风景区景观工程编号：A5-3
致：湖北新天地工程建设监理有限责任公司（监理单位）
我单位已完成了_____A区园路段5%水泥稳定碎石基层____工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验
收记录
主
控
项
目
1
原材料质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
2
压实度
第7.8.2条
符合设计及规范要求
3
7D无侧限抗压强度
设计要求
符合设计及规范要求
一般项目
1
中线偏位（mm）
≦20
22
19
12
7
14
12
5
11
±10
6
-8
3
-5
-3
7
-6
-11
4
8
7
外观质量
第7.8.2条
符合设计及规范要求
8
平均合格率
第18.0.5条
符合设计及规范要求
施工单位检查评定结果
项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：