2019肺癌NCCN指南更新要点
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版)原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。
在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。
为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。
结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。
本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。
内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等(图1)。
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胃癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。
新版指南对于全身状况良好的患者鼓励积极治疗；建议晚期患者行免疫治疗预后相关指标检测；新增了NGS在胃癌患者中使用的说明；对一些放化疗方案的推荐顺序和证据等级作了调整；新增了用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案；新增Lonsurf作为三线治疗和后续治疗的首选推荐方案。
从2018.2版到2019.1版，具体更新内容如下：指南更新概要1.整体改变●文中所有提及“PET/CT”的地方全部改为“FDG-PET/CT”。
2.限于局部和区域淋巴结、无远处转移肿瘤的治疗（GAST-2）●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况可以耐受手术但是肿瘤无法切除的患者，删除了原来的“姑息处理”治疗选项，鼓励积极治疗（放化疗或系统治疗）。
●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况无法耐受大手术或拒绝手术的患者（非手术候选者），删除了原来的“根治性放化疗”治疗选项，建议姑息处理。
3.接受新辅助治疗患者的疗效评估和进一步处理（GAST-3）●对于接受围手术期化疗或接受术前放化疗（新辅助治疗）的“cT2或cT2以上，任何N，M0”期患者，根据疗效，旧版指南将新辅助治疗后的患者分为“无残留肿瘤证据、局部肿瘤持续存在、无法切除或远处转移”三类，新版指南将其分为“可切除、无法切除或远处转移两类”，对于可切除的患者，首选推荐手术治疗，删除了“新辅助治疗后无残留肿瘤证据，如果患者拒绝手术，进行随访监测”这一选项，主张积极手术治疗。
4.接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）●对于R1切除的患者，删除了“如果术前接受新辅助化疗，术后进行化疗”的治疗选项，保留“放化疗（氟尿嘧啶为基础），仅用于术前接受放化疗的患者”和“考虑再次切除”两个治疗选项，鼓励积极治疗。
NCCN 非小细胞肺癌指南解读74页PPT
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
总生存率 (%)
100 80
60 40
20
0 0
含铂术后辅助化疗
p<0.03
术后观察
4% 获益
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
非小细胞肺癌新辅助化疗的III期临床研究
研究
病例数
Mattson et al
134
140
French trial -
Depierre et al
176
(Stage IB-IIIA) 179
S9900
180
174
给药方案
泰索帝+局部治疗 局部治疗
MIP+手术+/- RT 手术+/- RT
紫杉醇+ 卡铂+手术 手术
随
N=1867
• I期-III期
机
• 完全手术切除<60天
DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3
加
VP-16 100 mg/m2 3 天 或 长春瑞滨 30 mg/m2 每周 或 长春花碱 4 mg/m2 每周 或 长春地辛 3 mg/m2 每周
杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择
NSCLC的术后辅助化疗
历史、现状
1990 - 2000 许多 III 期随机临床研究的结果都是阴性 2019: NSCLC 合作组织的Meta-分析
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
NCCN肝癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
肝癌
2019 V2——2019.03.06
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
2019.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2019.v1 版的更新要点 一、HCC-F 1.系统治疗原则
◊疾病进展下的二线治疗，第六个栏目：派姆单抗从 2A 类推荐改为 2B 类推荐
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
移除脚注“多相 MRI：强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要”。（HCC-2 同样修改） 二、HCC-2 1. 额外检查
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点 一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点 一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎 增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》的要点肺癌是指原发性支气管肺癌，是我国和世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。
近年来，我国肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
由于早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：建议年龄在55-74岁，吸烟量达到30包/年的个体参加低剂量CT（LDCT）肺癌筛查。
如果已戒烟，戒烟时间不到15年也应该参加筛查。
年龄在45-70岁，且有一项肺癌高危因素的个体也可作为筛查的条件。
这些因素包括吸烟史、职业致癌物质暴露、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史、有长期二手烟或环境油烟吸入史等。
但不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。
2.筛查频率：建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐。
年度筛查正常的，建议每1-2年继续筛查。
3.筛查的管理：建议直径≥5mm结节需接受进一步检查。
阳性结节的定义如下：（1）基线筛查：直径≥5mm非钙化肺结节或肿块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。
（2）年度筛查：发现新的非钙化肺结节、肿块或气管和支气管病变，或原有肺结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。
4.结节的临床管理步骤：二、肺癌的诊断一）罹患肺癌的危险因素推荐意见：吸烟、环境污染、职业暴露、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化）和家族肿瘤疾病史等均是罹患肺癌的危险因素。
1.吸烟：2.环境污染：3.职业暴露：4.肺癌家族史及既往肿瘤病史：5.年龄：6.其他：二）肺癌的临床表现1.原发肿瘤表现推荐意见：中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状，周围型肺癌早期常无呼吸道症状。
1）咳嗽、咳痰：2）咯血：3）喘鸣、胸闷、气急：4）体重下降、乏力、发热：5）胸痛：6）声音嘶哑：7）吞咽困难：8）上腔静脉综合征：9）膈肌麻痹：10）胸腔及心包积液：11）Pancoast综合征：2.远处转移表现1）颅内转移：2）骨转移：3）肝转移：4）肾上腺转移：5）淋巴结转移：6）其他：3.其他表现1）高钙血症：2）抗利尿激素分泌异常综合征：寡转移是指仅有单个器官受到孤立转移病灶的情况，其中又分为同时性寡转移和异时性寡转移。
2019肺癌NCCN指南更新要点
八
在克唑替尼发生症状性脑转移时，之前会建议继续 克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。此 次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中 枢控制优势，在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。
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九
ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK相似， 在初治检测中也进行首要的常规检测，检测阳性的 也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后二线使 用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的 类似说法。
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总结
（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐 替尼、布加替尼均有更新改动，新靶点ROS1、 HER2不断提高优先等级。
（2）免疫方面进展更多，III期维持、一线推荐、 TMB进入标志物行列都具有重要意义
（3）基因检测方面，血检推荐顺序的提前以及 TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血 检的崛起，得到学术界的逐步认可。
朋友也应进行三方面的划分。
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三
晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗，有了两处 更新：
（1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿 法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克 替尼；
（2）一线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别 中都为1类推荐，但此次指南在奥希替尼处进行了 优先（preferred）推荐。
（2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了 keytruda单药可以使用外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂 /卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方 案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方 案疗效更高，但是单药K药方案仍然是优先选择的。
非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读
非小细胞肺癌术后辅助治疗-2019V4版NCCN指南解读青岛市即墨人民医院肿瘤二科☆非小细胞肺癌术后辅助治疗1问：单纯根据分期不考虑危险因素，那些非小细胞肺癌术后仅需观察，不需化疗？答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），IA 期 (T1abc, N0)肺癌，切缘阴性 (R0)，仅需观察，不需化疗。
表1 2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南P22,算法手术发现辅助治疗IA期(T1abc, N0) 切缘阴性 (R0) 观察切缘阳性(R1,R2)再次手术切除(首选)或RT (2B类)解读：◇（NCCN指南P82相关内容翻译）T1a包括最大直径≤1cm的肿瘤，还包括任何大小的浅表扩散性肿瘤，其侵袭性成分仅限于支气管壁，可延伸至主支气管近端，也被归类为T1A，但这些肿瘤并不常见。
IA期(T1abc, N0)肺癌，切缘阴性(R0)，这一期的肿瘤，即使有高危因素，也不化疗。
所以才有后面第2问。
本文作者记忆窍门：非小细胞肺癌T分期数字记忆口诀1：T1小3，2大3，T3大5，4大7。
口诀2：1a小于等于1，1b小于等于2，1c小于等于3。
口诀3：◇那些非小细胞肺癌术后不化疗？T1abc，术后肯定不化疗。
注释：以肿瘤大小分期的肿瘤，例如T1 、T2、 T3、 T4，就如双向箭头所示（T1←→T4），T1往左走，故T1就是<号，其余的T2 、T3 、T4都是>号。
T1≤3 cm、T2>3 cm 、T3 >5 cm 、T4 >7 cm☆非小细胞肺癌术后辅助治疗2问：那些非小细胞肺癌术后辅助治疗“脚踩两只船”或“模棱两可”，有的仅需观察，有的需要化疗？答：根据2019V4版非小细胞肺癌NCCN指南（P22,算法），◇1. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，无高危因素患者仅需观察。
◇2. T2a、T2b患者（N0，M0），切缘阴性，有高危因素患者需要化疗。
NCCN成人癌痛指南2019.03(中文版)
NCCN成人癌痛指南2019.03NCCN成人癌痛指南3.2019版从2.2019版更新包括:MS-1讨论部分进行了更新，以反映算法中的变化。
NCCN成人癌痛指南2.2019版的更新包括:PAIN-E疼痛2 / 13阿片类药物与风险评估与缓解策略(REMS)第一颗子弹更新:“……2017年，美国共发生70237例药物过量死亡，其中涉及阿片类药物的死亡47,600例。
参见CDC药物过量死亡数据(2018年12月)。
PAIN- E 12 / 13、13/ 13被广泛修改从2018年1月1日起，NCCN成人癌痛指南1.2019版的更新包括:请注意:这次更新的大量修改导致内容被移动。
页码与1.2018版本不同。
Pain -1:癌症疼痛管理的原则原则第一项修订：生存与症状、控制和疼痛管理有关，这些有助于全面提高生活质量。
为了使患者的预后最大化，疼痛管理是肿瘤管理的重要组成部分第二项修订:镇痛治疗与多种症状或症状群的管理一起进行。
考虑复杂的药物治疗的相互作用和风险止痛剂的滥用。
第四项修改为:“提供/参考心理社会支持，包括情感和信息支持第五项修订:提供可获得的教育材料，以改善疼痛评估、疼痛管理，并根据患者确定的需求安全使用阿片类药物。
(见PAIN-I)增加了脚注b:联合委员会。
新的和修改疼痛评估和管理标准。
2019.https:///assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_ Assessment_and_Management_Standards.pdf补充子项目:让患者参与制定治疗计划，设定现实的期望和可衡量的目标。
第六项修订：解决的多维影响，患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”，以尊重文化的方式解决患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”的多方面因素评估第一条修改如下：所有病人在每次接触时都必须接受疼痛检查。
(见PAIN-2)第二项修改:：定期量化和记录疼痛强度，定量根据患者的特点(尽可能)进行确定，包括病人报告的突破性疼痛，使用的治疗方法及其对疼痛的影响，足够的舒适度，对疼痛缓解的满意度，对功能影响的评估，以及与疼痛治疗相关的病人的任何特殊问题。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》主要内容
《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》主要内容目前肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤首位。
根据国家癌症中心数据统计显示，2015年我国新发肺癌病例约为78.7万例，因肺癌死亡人数约为63.1万例，提高我国肺癌诊疗的规范化水平至关重要。
2020年6月5日，《中华医学会肺癌临床诊疗指南》更新发布会在线成功召开，会上正式发布了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》，并请有关专家对更新要点进行了详细介绍，针对肺癌领域的热点问题还组织了多学科专家圆桌对话。
逾10万名观众在线参与，共飨学术盛宴。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》是在《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）》的基础上进行的更新，由中华医学会杂志社、中华医学会肿瘤学分会、中华肺癌学院牵头组织多学科专家完成。
2019版指南整合了一年来国际上关于肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物监测和治疗手段等方面的新进展，同时结合2018版指南推广过程中收集到的各方意见，并考虑到中国的实际国情及诊治的可及性，内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗和随访等，旨在为我国肺癌患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
2019版指南全文刊登于《中华肿瘤杂志》2020年第4期和《肿瘤研究与临床》2020年第4期。
会议总结指出，《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》的推出，可以为肺癌领域医生提供重要临床证据，助力领域同道学有所得，习有所获。
相信在不远的将来，这部具有中国特色的新指南，能够震撼全国，惊艳世界，为临床发展提供不懈助力，实现中国肺癌领域的巨大突破。
中国科学院院士、国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长、中华医学会胸心血管外科学分会主任委员、《中华肿瘤杂志》总编辑赫捷院士，中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长、中华医学会放射肿瘤治疗学分会名誉主任委员于金明院士，中华医学会杂志社社长兼总编辑魏均民编审，中华医学会肿瘤学分会主任委员、中国医科大学附属第一医院肿瘤中心主任徐惠绵教授，广东省人民医院终身主任、广东省肺癌研究所名誉所长、中国临床肿瘤学会前任理事长吴一龙教授，上海市胸科医院呼吸内科主任、上海市胸部肿瘤研究所副所长韩宝惠教授等近40位业界权威专家出席发布会，多家权威媒体对本次会议进行了实时转播。
NCCN非小细胞肺癌指南更新要点
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一线治疗方案 + 白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 多西他赛； + 吉西他滨； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨； + 紫杉醇； + 培美曲塞。
+ • 只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症 的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手 术）。
+ • 如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺 叶切除）优于全肺切除。
+ • 对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行 整块切除，且切缘阴性。
+ • II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。
+ • IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。
+ • 放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗 还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。
+ • 放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。 最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。
+ 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一线治疗方案 + 贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇； + 贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞； + 贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞； + 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； + 卡铂/多西他赛； + 卡铂/依托泊苷； + 卡铂/吉西他滨； + 卡铂/紫杉醇； + 卡铂/培美曲塞； + 顺铂/多西他赛； + 顺铂/依托泊苷； + 顺铂/吉西他滨； + 顺铂/紫杉醇； + 顺铂/培美曲塞； + 吉西他滨/多西他赛； + 吉西他滨/长春瑞滨。 + 注：贝伐珠单抗应用至疾病进展；有血小板减少高风险以及出血潜在风险的方案，与贝伐珠单抗联用时要谨慎；使
2019年NCCN姑息治疗指南解读2019-07-26 共50页
Ø 鼓励表达对死亡的恐惧，予情感 支持
Ø 交换器官支持和尸检的意见
● 周-日
Ø 深度治疗意向的可及性 Ø 深度治疗的依从性 Ø 确认患者对CPR的决定 Ø 向患者、家人、照顾团队推荐
伦理、社工及牧师解决干预决 策的分歧 Ø 确认器官捐献与尸检
八、特殊的姑息干预
● 主动安乐死要求
Ø 明确患者请求，切忌主观判断 Ø 疾病发生发展及死亡过程教育
疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐 便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态 精神症状：谵妄、烦躁等
● 重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的 评估
● 症状评估与干预需单独解读
三、精神心理压力评估与干预
评估内容
● 心理和精神的压力 ● 精神或存在的危机 ● 社会支持问题：家
庭、社区
● 资源问题：经济
部分 ● 提供姑息治疗培训：知识、技能、态度 ● 建立姑息治疗的专业团队 ● 将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质
量指标
三、姑息治疗框架
筛查
适应症
持续评估
是 评估
分类
干预
否
影响因素
介绍 再筛查
生存时间 针对性措施 持续评估
满意 再评估
死亡后
干预
不 效果评价 满
意
加强干预
专业干预
● 流程化、标准化、整体性 ● 目的明确、措施具体、操作性强
个体的预期与目标
● 患者的 ● 家属的 ● 姑息干预的优先选择 Ø 抗癌治疗的目标和意义 Ø 生存质量 ● 临终关怀的指针与需求
教育与信息需求 文化影响因素
l 患者/家属的价值观， 对沟通与信息的选择性 l 患者/家属对死亡的 理解
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点肺癌筛查推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查（Ⅰ级推荐，1类证据）高危人群：年龄55-74岁，吸烟≥30包年，仍在吸烟或者戒烟＜15年（I类证据）；吸烟≥20包年，需附加另一项危险因素（IIA类证据），高危因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史获取病理诊断在获取组织或细胞学技术上，增加了经支气管内超声(EBUS)或食管腔内超声(EUS)穿刺活检检查（Ⅰ级推荐，2A类证据）。
增加了“痰细胞学”检查（III级推荐，2A类证据）。
痰细胞学是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断分子分型对肺鳞癌患者的基因检测限定为“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（Ⅱ级推荐，2A类证据）”。
删除了2018版Ⅱ级推荐中“鳞癌EGFR ARMS 或 Super ARMS法检测（2B类证据）对于不可手术Ⅲ期及Ⅳ期NSCLC患者，需要行PD-L1检测时，建议组织标本采用免疫组化检测PD-L1表达（Ⅱ级推荐，1类证据）并对需要进行PD-L1的情形进行说明。
选择帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需进行PD-L1检测；二线使用PD-1抑制剂，不需要进行PD-L1检测；PD-1抑制剂联合化疗作为一线治疗可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐；驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，通常不建议进行PD-L1检测。
尤其值得一提的是，由于PD-L1表达检测使用不同的抗体和平台，对于阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。
分期治疗（1）I-II期原发性NSCLC的治疗2019年指南将“对于IA-IB期，推荐微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术”由“II级推荐”升为“I级推荐”；同时新增“对于IIA期（UICC第8版T2bN0M0 4cm< 肿瘤大小≤5cm），推荐术后采用含铂双药方案辅助化疗”为III级推荐。
2019最新中国版肺癌诊疗指南出炉，手把手教您怎么治！
2019最新中国版肺癌诊疗指南出炉，手把手教您怎么治！肺癌是世界第一大癌，也是中国人发病率和死亡率最高的癌症。
对于肺癌治疗，国际上有多个版本的治疗指南推荐。
到底该依据哪个，似乎很难抉择！美国ASCO（美国临床肿瘤学会）指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会公布多项研究结果，因此ASCO指南容易过时；美国NCCN（美国国家综合癌症网络）指南变化过快，每报道一项研究结果就更新一版，虽有指导价值，但没有考虑药品的可及性及价格问题，实用性不强；只有中国的CSCO（中国临床肿瘤学会）指南一年更新一次，频率适当，且考虑了药物的适应证、可及性及医保问题，对于国内患者来说实用性最强。
所以，要选择适合中国人特点的治疗指南，对比其他指南，CSCO 指南指导中国临床实践的能力更强一些。
按照中国人自己的CSCO指南指导治疗，才是最明智的选择。
今年4月末，中国CSCO肺癌治疗指南2019版更新出炉。
本着与时俱进的原则，为国内的肺癌患者制定了更加详细的治疗指导建议。
首次纳入了免疫治疗，新增了特定人群的PD-L1检测、EGFR/ALK/ROS1靶向治疗的相关推荐，国产安罗替尼首次写入无驱动基因的非鳞状非小细胞肺癌的三线治疗。
下面Vicki从肺癌筛查、影像学诊断、病理诊断到靶向治疗、免疫治疗等各线治疗为您详细解读，保证无论处于哪个阶段的肺癌患者都能找到最适合自己的治疗建议。
肺癌作为世界第一大癌，严重威胁着人类的生命健康。
肺癌的确诊多数是因为发生了某些症状、身体不适去医院就诊才意外发现的，这样使得早期肺癌的检出率很低。
虽然中国作为一个癌症筛查观念未得到广泛普及的国家，但也没有必要推荐所有人都要进行肺癌筛查。
2019年最新的CSCO肺癌诊疗指南更新了肺癌筛查的部分，重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，而不推荐年纪较轻、无吸烟史、生活习惯较好的人群接受筛查。
因为反复的射线暴露对身体仍然有害，所以低危险人群不推荐做这项筛查。
高危人群的样貌特征见下图注释部分。
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晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗，有了两 处更新： （1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿 法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克 替尼； （2）一线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别 中都为1类推荐，但此次指南在奥希替尼处进行了 优先（preferred）推荐。 也意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈 规将被打破。
EGFR突变易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、达克替尼 耐药的处理界面上，有几处小点跟大家提一下： （1）一线首选达克替尼，在出现缓慢进展特别是 一些孤立病灶的进展时，推荐继续使用原来靶药+ 局部治疗（手术、放疗SRS），但是对于出现脑转 移的患者，尚不支持达克替尼的继续使用，因为目 前试验尚未证实达克替尼对脑转移患者的疗效。 （2）对于进展性脑膜转移的疾病，除了局部治疗 外，qq标注中推荐了更换9291或脉冲式特罗凯来 治疗，值得大家注意。
在一代/二代EGFR-TKI耐药之后，之前的指南是建 议患者进行新的组织活检并行基因检测，如果不行 再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑 到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建 议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测。 证实了血检的价值。
ALK治疗药物方面： （1）布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的 一线治疗中，目前一线可用药物包括克唑替尼、色 瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼 （2）在一线四种药物中，艾乐替尼被优先考虑推 荐。
在这里有两处备注，虽不是此次变更，小编也想为 大家展示一下。主要是针对EGFR-TKI耐药后没有 靶药处理的情况下，一般应该转化为化疗。在此处 有两处备注： （1）阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为TKI耐 药后的治疗。具体详见公众号上周五文章，此方案 用于一代二代TKI耐药后T790M突变阴性的患者， 以及9291耐药后无明确处理因素的一种用药选择。 （2）备注二：PD1免疫治疗作为EGFR/ALK突变 肺癌靶向耐药后不论PDL1表达如何的二线治疗， 并不是很有效（less effectiv）
在PD1或PDL1单抗治疗进展后，转换为其他的 PD1/PDL1药物并不做常规推荐。
TMB首次与其他驱动基因MET14、RET、HER2一 起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物。2A类 推荐。但是也明确指出现在的TMB检测的弊端，即 虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者，但 目前对于TMB的评价标准并不统一。
PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞 肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至 1级。
将低毒长效的PD1单抗作为维持治疗成为一种新的发展趋势， I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充 分考虑durvulumab的序贯维持。
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在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群时，除了进 行基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外， PDL1的检测推荐力度从2A级升至1级。也将后续 所有人群的治疗分为三大类： （1）基因突变靶向治疗患者； （2）PDL1≥50% 免疫治疗群； （3）靶向免疫均不受益的传统放化治疗群。 进一步肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位。医患 朋友也应进行三方面的划分。
在克唑替尼发生症状性脑转移时，之前会建议继续 克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。此 次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中 枢控制优势，在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。
ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK 相似，在初治检测中也进行首要的常规检测，检测 阳性的也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后 二线使用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的类似说法。
（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐 替尼、布加替尼均有更新改动，新靶点ROS1、 HER2不断提高优先等级。 （2）免疫方面进展更多，III期维持、一线推荐、 TMB进入标志物行列都具有重要意义 （3）基因检测方面，血检推荐顺序的提前以及 TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血 检的崛起，得到学术界的逐步认可。
对于PDL1≥50%的初治晚期非小细胞肺癌患者，此处主要有 三大更新： （1）初治晚期NSCLC患者想要一线使用免疫治疗，除了要 满足EGFR/ALK阴性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的备 注，即患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征如有活动性或 之前记录在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫抑制性 药物。或者患者具有不适合免疫治疗的突变基因。 （2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了 keytruda单药可以使用外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂 /卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方 案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方 案疗效更高，但是单药K药方案仍然是优先选择的。 （3）对于PDL1≥50%的鳞癌患者的一线方案，除了K药单 药外，pem联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂也 被推荐，但单药K仍是优先推荐。