2019肺癌NCCN指南更新要点

在这里有两处备注，虽不是此次变更，小编也想为 大家展示一下。主要是针对EGFR-TKI耐药后没有 靶药处理的情况下，一般应该转化为化疗。在此处 有两处备注： （1）阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为TKI耐 药后的治疗。具体详见公众号上周五文章，此方案 用于一代二代TKI耐药后T790M突变阴性的患者， 以及9291耐药后无明确处理因素的一种用药选择。 （2）备注二：PD1免疫治疗作为EGFR/ALK突变 肺癌靶向耐药后不论PDL1表达如何的二线治疗， 并不是很有效（less effectiv）

在克唑替尼发生症状性脑转移时，之前会建议继续 克唑替尼的治疗，并联合局部治疗（如SRS）。此 次指南中，考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中 枢控制优势，在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。

ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK 相似，在初治检测中也进行首要的常规检测，检测 阳性的也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后 二线使用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的类似说法。



EGFR突变易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、达克替尼 耐药的处理界面上，有几处小点跟大家提一下： （1）一线首选达克替尼，在出现缓慢进展特别是 一些孤立病灶的进展时，推荐继续使用原来靶药+ 局部治疗（手术、放疗SRS），但是对于出现脑转 移的患者，尚不支持达克替尼的继续使用，因为目 前试验尚未证实达克替尼对脑转移患者的疗效。 （2）对于进展性脑膜转移的疾病，除了局部治疗 外，qq标注中推荐了更换9291或脉冲式特罗凯来 治疗，值得大家注意。




晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗，有了两 处更新： （1）在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿 法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克 替尼； （2）一线五种靶药，在之前的指南推荐使用级别 中都为1类推荐，但此次指南在奥希替尼处进行了 优先（preferred）推荐。 也意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈 规将被打破。

在一代/二代EGFR-TKI耐药之后，之前的指南是建 议患者进行新的组织活检并行基因检测，如果不行 再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑 到血检的敏感性和方便性，血液基因检测首先被建 议，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测。 证实了血检的价值。



ALK治疗药物方面： （1）布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的 一线治疗中，目前一线可用药物包括克唑替尼、色 瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼 （2）在一线四种药物中，艾乐替尼被优先考虑推 荐。




对于PDL1≥50%的初治晚期非小细胞肺癌患者，此处主要有 三大更新： （1）初治晚期NSCLC患者想要一线使用免疫治疗，除了要 满足EGFR/ALK阴性，PDL1≥50%外，指南又添加了新的备 注，即患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征如有活动性或 之前记录在案的自身免疫性疾病，和或正在使用免疫抑制性 药物。或者患者具有不适合免疫治疗的突变基因。 （2）在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中，除了 keytruda单药可以使用外，还推荐了pem+培美曲赛+顺铂 /卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方 案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方 案疗效更高，但是单药K药方案仍然是优先选择的。 （3）对于PDL1≥50%的鳞癌患者的一线方案，除了K药单 药外，pem联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂也 被推荐，但单药K仍是优先推荐。

在PD1或PDL1单抗治疗进展后，转换为其他的 PD1/PDL1药物并不做常规推荐。


TMB首次与其他驱动基因MET14、RET、HER2一 起成为有助肺癌治疗的有临床价值的标记物。2A类 推荐。但是也明确指出现在的TMB检测的弊端，即 虽然TMB有助于识别适合免疫治疗肺肺癌患者，但 目前对于TMB的评价标准并不统一。

PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞 肺癌同步放化疗后的维持治疗，推荐力度从2A升至 1级。
将低毒长效的PD1单抗作为维持治疗成为一种新的发展趋势， I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充 分考虑durvulumab的序贯维持。




在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群时，Biblioteka Baidu了进 行基因检测（EGFR、ALK、ROS1、BRAF）外， PDL1的检测推荐力度从2A级升至1级。也将后续 所有人群的治疗分为三大类： （1）基因突变靶向治疗患者； （2）PDL1≥50% 免疫治疗群； （3）靶向免疫均不受益的传统放化治疗群。 进一步肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位。医患 朋友也应进行三方面的划分。



（1）靶向方面，新药奥希替尼、达克替尼、艾乐 替尼、布加替尼均有更新改动，新靶点ROS1、 HER2不断提高优先等级。 （2）免疫方面进展更多，III期维持、一线推荐、 TMB进入标志物行列都具有重要意义 （3）基因检测方面，血检推荐顺序的提前以及 TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血 检的崛起，得到学术界的逐步认可。