肺癌分子检测的指南解读及临床应用2017NCCN指南解读PPT课件
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版目录●肺癌的预防和筛查(PREV-1)●临床表现和风险评估(DIAG-1)●实性肺结节的随访（DIAG-2）●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）●诊断评估原则（DIAG-A）●初始评估和临床分期(NSCL-1)●评估与治疗:➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)➤肺多发癌(NSCL-10)➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)●复发和转移的治疗(NSCL-16)●转移癌的全身治疗(NSCL-17)●病理评估原则(COL-A)●手术治疗原则(NSCL-B)●放射治疗原则(NSCL-C)●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)●同步化放疗方案(NSCL-E)●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)●癌症幸存者护理(NSCL-G)●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)●分期(ST-1)（杰）肺癌的预防和筛查（PREV-1）●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。
大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。
降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。
●长期吸烟容易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017年
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版目录●肺癌的预防和筛查(PREV-1)●临床表现和风险评估(DIAG-1)●实性肺结节的随访（DIAG-2）●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）●诊断评估原则（DIAG-A）●初始评估和临床分期(NSCL-1)●评估与治疗:➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)➤肺多发癌(NSCL-10)➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)●复发和转移的治疗(NSCL-16)●转移癌的全身治疗(NSCL-17)●病理评估原则(COL-A)●手术治疗原则(NSCL-B)●放射治疗原则(NSCL-C)●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)●同步化放疗方案(NSCL-E)●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)●癌症幸存者护理(NSCL-G)●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)●分期(ST-1)（杰）肺癌的预防和筛查（PREV-1）●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。
大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。
降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。
●长期吸烟容易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短。
《NCCN指南非小细胞肺癌》更新要点解读PPT精品课程课件讲义
更新3：早期肺癌治疗方式：略有改变
• IB、ⅡA期(切缘阳性)：“放疗+化疗”改为“放 疗±化疗”
• ⅡA 、ⅡB期：术后阴性边缘者删除了“±放疗”
更新4：VATS被纳入早期肺癌的标准治疗
• 电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为 二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，VATS的出现 是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治 疗领域已广为普及。（美国：1/3）
更新6：可手术肺上沟瘤：首选新辅助同步放化疗 • 对于ⅡB(T3N0)/ⅢA期（T3-4N1）患者，应根据 肿瘤位置（肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选 择多种治疗手段（手术、放化疗）。 • 对于可切除的肺上沟瘤，建议同步化放疗后手术 切除和化疗。新辅助同步化放疗加手术治疗肺上 沟瘤2年生存率为50-70%，5年生存率约40%。 （文献180，182，311-313） • 胸壁、接近气道或纵隔受侵的T3-4N0-1患者首选 手术，也可选择术前化疗或同步放化疗+手术。
更新8：明确FISH为ALK基因检测金标 准
• 在美国人群中，EML4-ALK 融合基因的发生率为2-7%，而 在中国约为16%。 • 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患 者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则 不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 • NCCN推荐采用荧光原位杂交(FISH) 方法检测NSCLC中 EML4- ALK融合基因。尽管聚合酶链反应( PCR)和免疫组 化法(IHC)还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者， 目前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有 商业化探针，可用于诊断ALK重排。
更新9：克唑替尼加入一线治疗行列
• Crizotinib 是针对EML4-ALK 的靶向治疗新药，其是ALK 和 生长因子受体蛋白（MET） 的TKI。(双重阻断剂)
肺癌分子检测的指南解读及临床应用ppt课件(1)
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如何选择合适的分子诊断平台？
广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素
2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。
18
3. 如果活检T790M为阴性，考虑血液检测，如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测
外周血EGFR检测
19
•19
一致性高
预测性高
动态监测
血检的意义之一：一致性高，可作为组织学的补充
克唑替尼（2A推荐）
ROS1重排FISH阳性
者.
pembrolizumab（1类推荐） PDL1 IHC≥50%
ARMS
FISH金标准； IHC初筛
FISH金标准 IHC
脚1TE.7GN注9FC0：RCMN强2烈A推推荐荐更E物后为G耐广FR药泛-T进的K展分I药子检O测si,m包e括rti那nib些（已1类经推有荐针）对性药T物7的90罕M突见变突阳变性,或者有可能进行临床研究。A更RM为S
癌分化的 NSCLC患者； 无嗜烟者、 克唑替尼（1类推荐） 小活检标本 色瑞替尼（1类推荐）
敏感位点：19号外显子缺失、21 号外显子（L858R,L861）18号 外显子（G719X，G719)，20 号外显子（S768I）耐药位点： 20号外显子插入突变，KRAS突 变
ALK重排FISH阳性
或混合组织 学类型的患
Bai, et al. JCO 2009*
肺癌NCCN指南更新 课件
2021/6/20
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小细胞肺癌治疗指南2014版更新
对于进展期小细胞肺癌患者，如果PS评分为0～2分者 • 可以采用单药维持化疗、（临床试验性治疗）或局部放射治
疗以缓解症状 • 托泊替康（topotecan）维持治疗可有效地延长患者生存时间
2021/6/20
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放射治疗
• 是否预防照射
不做预防照射并未降低疗效 只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进
而提高远期生存率 诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条
件。
2021/6/20
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放射治疗
早期NSCLC放疗
• 手术是ⅠA期NSCLC首选治疗方法 • 因医学原因不能手术或拒绝手术者，可行根治性放疗，包括
，因此托泊替康被作为Ⅰ类推荐药物，至少维持2个疗程 •ห้องสมุดไป่ตู้可以通过放疗来控制患者的局部症状
2021/6/20
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小细胞肺癌治疗指南2014版更新
手术范围仅限于临床分期Ⅰ期（T1～2，N0）患者
• 2013版指南中，高度强调手术后患者的全脑预防性放射治疗
• 2014版指南中，全脑预防性放射治疗仍然作为一种推荐的治 疗手段，但已经不再作为Ⅰ类推荐使用
2021/6/20
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术后辅助治疗
Ⅱ期R1患者推荐再切除＋化疗或（序贯或同步） 放化疗，R2患者推荐再切除＋化疗或同步放化疗
ⅢA期R0患者明确辅助化疗为1类推荐，其中N2 患者推荐序贯放化疗；R1患者推荐序贯或同步放 化疗；R2患者推荐同步放化疗
2021/6/20
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内科治疗
• 靶向治疗 更强调了分子靶向治疗药物的应用 对ALK阳性患者的治疗流程细化，尤其对进展后
《肺癌指南解读》ppt课件
诊断评估原则
中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管 镜检查。
外周(外1/3)结节的患者可能从导航气管镜、放射 超声内镜或经胸针吸活检获益。
可疑结节的患者应该支气管内镜超声引导下 (EBUS)，食管超声引导下(EUS)，导航支气管镜下 或纵隔镜下活检.
如果临床怀疑2L, 4L,5, 7, 8, 9区淋巴结转移，食管 超声(EUS)一引导提供了另一种活检途径。
IIIA(N2)NSCLC完全切除术后辅助放疗 1998年系统回顾及荟萃未能证明术后辅助放
疗的地位；N2患者是否获益不确定
P=0.001
PORT Meta-analysis Trialists Group, Lancet. 1998; 352(9124): 257-63.
辅助化疗
• PS 0-2分患者进行化疗 • II、III期患者常规推荐辅助化疗 • IA期患者不推荐辅助化疗， IB期含有以下危险因素的患
证据支持
PARAMOUNT：力比泰继续维持治疗组中位OS可
长春瑞滨+顺铂 健择+顺铂 紫杉醇+卡铂
紫杉醇+卡铂 长春瑞滨+顺铂
长春瑞滨+顺铂 多西他赛+顺铂 多西他赛+卡铂
N
ORR (%)
中位生存期 一年生存率
(月)
(%)
288
21
7.8
31
288
22
8.1
36
289
17
7.4
31
290
17
8.1
34
159
31
8.1
35
160
36
8.8
31
161
2017年原发性肺癌治疗指南解读
新辅助化疗
IIIA期（T3-4N1肺上沟瘤）（2A类） 临床N2（2B类）
根治性同步放化疗
不可手术的IIIA期（临床N2）（1类） 顺铂+依托泊苷（首选）
不可手术的IIIB期（1类）
顺铂+紫杉醇
不适宜手术的IIA-B期同步放化疗（2B类） 顺铂+多西他赛
（PS=0-1）
顺铂/卡铂+培美曲塞（非鳞癌）
II
（2016欧盟批准一
线）
154 一线 厄洛替尼±贝伐单抗
69% vs. 64% 16.0 vs. 9.7
NR vs NR
（HR=0.54, P=0.0011）
1、EGFR阳性NSCLC的一线治疗，第三代EGFR-TKI奥希替尼较一/二代EGFR-TKI显著改善 PFS（月），OS值得期待； 2、EGFR阳性NSCLC的一线治疗，厄洛替尼联合贝伐单抗较厄洛替尼单药显著改善PFS（ 16vs9.7月）。
分层
CSCO
PS 0-3 基本策略:
分
➢ 克唑替尼（1类）
➢ 含铂双药化疗
NCCN
治疗前确诊ALK重排： ➢ 艾乐替尼（优先）（1类） ➢ 克唑替尼（1类） ➢ 色瑞替尼（1类）
ESMO
克唑替尼（I, A）
可选策略： 含铂双药化疗±贝伐（非鳞癌 ）（2A类）
化疗过程中确诊ALK重排： ➢ 继续完成原定化疗及维持治疗 ➢ 中断化疗，更换为ALK抑制剂
非鳞癌 （20%）
鳞癌 （30%）
PD-L1≥50% （？）
EGFR阳性晚期NSCLC一线治疗
分层
CSCO
一线治 疗
PS 0-3 分
基本策略: 吉非替尼（1类） 埃克替尼（1类） 厄洛替尼（1类） 阿法替尼（1类）