2012病例

合集下载

盆腔炎【典型病例分析】

妇产科病例12盆腔炎姓名：李XX 职业：-性别：女单位：无年龄：30岁住址：南京号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年10月10日13：20民族：汉族记录日期：2012年10月10日15：00主诉：下腹痛伴发热一天。

现病史：患者平素月经规则，6/28天，量中，无痛经。

LMP 2012-10-01，色量如常。

患者昨日晚间感下腹隐痛，呈持续性，无进行性加重，不向他处放射，伴体温升高、头昏，自服“对乙酰氨基酚”后体温恢复正常，腹痛略缓解。

今来我院就诊，妇科检查示子宫压痛明显；查尿HCG阴性；血常规是WBC26.01×10^9/L；妇科B超提示宫内置环，余未见异常。

故门诊拟“盆腔炎”收住入院进一步诊治。

病程中患者否认有外伤史，否认有不洁饮食史，无腹泻、便秘，无尿频、尿急，无胸闷、心悸，无水肿及皮肤瘙痒、黄疸，无进行性体重减轻，精神、食欲及睡眠好，大小便正常。

既往史：既往否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏史，预防接种随社会。

系统回顾：略。

个人史：出生并长期生活于原籍，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。

无烟酒嗜好。

否认冶游史。

22岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。

月经史：15 6/28 量中，无痛经，LMP 2012-10-01；生育史：1-0-0-1，末次妊娠：2004年生理产一女婴。

家族史：父亲及母亲健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。

体格检查T：37.9℃ P120次/分 R：20次/分 Bp：103/64mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。

1皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。

冠心病病例分析

酸甘油，硝酸异山梨酯 β受体阻滞剂：美托洛尔钙通道阻滞剂：地尔硫卓抗血小板药物：阿司匹林肠溶片抗凝：肝素调整血脂：他汀类其他：护胃（泮托拉唑），降压（培哚普利），镇静催眠（苯二氮卓类）中医中药：参芎葡萄糖，注射用红花黄色素
辅助检查
小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量
休息与活动
心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解；不稳定型心绞痛者应卧床休息，密切观察。
心理护理
安慰病人解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
吸氧
使用时，应先调氧流量（低浓度吸氧， 1~2L/min）后使用；停用时，应拔出鼻导管再关闭氧气开关；
并发症
腰酸，腹胀穿刺血管损伤的并发症尿潴留低血压造影剂反应心肌梗死

自我检测：
嘱病人定期到医院检查相关项目，积极治疗控制高危因素。指导病人注意观察疼痛的性质和类型有无变化，一旦出现心肌梗死先兆，立即卧床休息，由家或专业人士及时护送就诊。
• • •
•
检测药物的副作用，如发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。在家中硝酸甘油应放在易取之处。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

【护理措施】

疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关 1、休息与活动 2、心理护理 3、吸氧 4、疼痛观察 5、用药护理 6、减少或避免诱因
活动无耐力
与心肌氧的供应失调有关
1、评估活动受限程度（询问病人多少活动量时会发生胸痛） 2、制定活动计划（最大活动量以不发生心绞痛症状为度） 3、观察和处理活动中不良反应（观察病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应；出现异常情况立即停止活动并给予硝酸甘油、吸氧等处置）

病例讨论(肝占位)

化图结图包图
更明显。
4 5 6
：延迟期，
构强化；
：门脉期，
膜未强化；
：动脉期，
双假肿
层包瘤
结膜强
构双化
强层，
腺瘤
临床表现：多无症状，大的腺瘤可引起右上腹不适及饱胀感。实验室检查：肝功能正常，AFP不升高。 CT：腺瘤呈等密度或低密度，脂肪肝患者可呈高密度。肿瘤边界锐利，可有假包膜。治疗：无需特殊治疗。
典型腺瘤CT变现
动脉期：均匀增强，但低于血管强化（腺瘤主要由肝动脉供血，缺乏门脉血管）。门脉期：等密度（肿瘤内动静脉瘘形成，强化消退迅速）。与肝癌的鉴别点？
少数静脉引流不畅的腺瘤静脉期及延迟期均呈高密度
局灶性结节性增生
FNH：良性的肝实质病变，病因为肝动静脉血管畸形，肝血流持续增加引起的周围肝组织假瘤样增生，多单发。临床表现：一般无症状，少数表现为上腹部不适或隐痛。 CT：平扫呈略低密度或等密度；动脉期及门脉早期呈明显、均匀、快速强化；门脉晚期呈略高密度或等密度。1/3病灶可显示中央区低密度疤痕，动脉期无强化，随时间延迟逐渐强化，至延迟期呈等密度或高密度。治疗：并非真正肿瘤，无恶变倾向，长期随访病灶可缩小，无需特殊治疗。
与肝癌的鉴别点？
三种肝占位影像学比较
平扫
动脉期
静脉期
延迟期
肝癌肝腺瘤 FNH
肝硬化表现，不均匀强化，低密度或低度或低信号
低密度或低信号，边界不清，中央区可见疤痕
均匀强化，强化幅度明显低于血管强化
均匀强化，强化接近甚至高于腹主动脉
治疗-观察随诊
理由：1、目前诊断不明确；2、进一步检查花费较大且仍有不能诊断的可能性；3、手术误诊造成的创伤较大。随诊方式：一月后再查CT或MRI注意肿瘤的大小变化及血供情况；复查 AFP变化。一月后的随诊方式？随诊期限？ (交代患者肝癌的严重性和进展性,确保不会失访)。

首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,

*****省人民医院姓名:***住院号:20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院,病史自述,可靠。

病例特点:1.中年女性,急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛,阵发性加剧,能忍受,有嗳气,反酸,恶心,欲吐,无放射痛,黄疸,吞咽困难,腹胀,呕血,黑便,粘液脓血便,胸闷,心前区不适,腹部烧灼样不适,双下肢红肿,就诊于当地医院(具体诊治不详,病情无明显缓解,病来有乏力,食欲减退,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。

于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查:T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断:鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐,拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛,无胸痛及心前区不适,暂不考虑此病,必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛,无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐,暂不考虑此病。

拟作立位腹平片明确.诊疗计划:1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名: 医师签名:*** 2012年06月01日08:00 ***主治医师查房记录上级医师签名:医师签名:*** 2012年06月01日08:30今日查房,患者诉腹痛较前减轻,无嗳气,反酸,恶心,欲吐。

病例讨论记录

病例讨论记录Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.病例讨论记录时间：2012-01-30地点：医生办公室床号：3641姓名：胡春仁年龄：71岁住院号：497319诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病主持人：沈青青记录人：沈青青病例介绍：王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住入院。

患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。

快速血糖17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。

自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。

有“高血压”病史2年余，最高血压达到190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月前患者自行停用“降压”药物。

辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折初步诊断：1.急性脑梗塞2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病治疗及护理经过：入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。

5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。

20:32患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。

测血压183/110，改硝普钠9ml/h。

8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。

2012年我国传染疫情 (2)

一、2012年1月全国法定传染病疫情概况2012年1月（2012年1月1日零时至1月31日24时），全国（不含台港澳，下同）共报告法定传染病413899例，死亡793人。

其中，甲类传染病无发病、死亡病例报告。

乙类传染病中除传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎和白喉无发病、死亡病例报告外，其余23种传染病共报告发病248104例，死亡783人；报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙类传染病报告发病总数的96%。

同期，全国共报告丙类传染病发病165795例，死亡10人。

报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的92%。

卫生部发布2012年1月及2011年度全国法定传染病疫情概况卫生部发布2012年1月及2011年度全国法定传染病疫情概况。

报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙类传染病报告发病总数的96%。

与2010年相比，2011年甲乙类传染病中的肠道传染病、呼吸道传染病报告发病率分别下降4.73%和2.38%，自然疫源及虫媒传染病、血源及性传播传染病报告发病率分别上升1.31%和4.66%。

河北省保定市252医院发热疫情确诊为腺病毒55型引起的呼吸道感染近日，社会关注的河北省保定市解放军252医院收治的呼吸道感染发热病人，经与有关部门核实，已排除SARS、甲流、人感染高致病性禽流感等，确诊为腺病毒55型引起的呼吸道感染。

截至2月25日8时，发热病例以轻症为主，无危重病人，无死亡病例。

经采取各种积极防控措施，目前疫情已得到有效控制。

腺病毒是人类呼吸道感染的常见病原，可通过呼吸道飞沫和密切接触传播。

病例主要表现为发热、咳嗽、咽痛等症状，绝大多数病例症状较轻，预后良好。

（卫生部新闻办公室2012年2月25日发布）卫生部派专家组调查广东紫金丙肝疫情卫生部在27日举行的新闻发布会上表示，卫生部已派出专家组，赴广东省河源市紫金县，协助当地开展调查处理工作。

心脏骤停病例

再次入院或多次入院记录姓名:李盈福出生地:湖南宁乡县灰汤镇性别:男民族:汉族年龄:71岁职业:农民婚姻:已婚住址:湖南宁乡入院时间日主诉:现病史:咳嗽3气促10予以抗心出院后一直坚持在家服药治疗（拜阿司匹林100mgqd；福辛普利钠片10mgqd；辛伐他汀片20mgqn。

），病情仍有反复，于2012年01月15日因反复胸闷、气促10年，加重2天第三次入院治疗，完善相关检查，诊断为"1）冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能3级，2)慢性支气管炎并肺部感染，3）腰椎骨质增生"，予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等对症支持治疗，病情好转，于2012年01月20日出院。

出院后，患者在家静养休息，并规律服药治疗，病情控制一般。

2天前因受凉后再次出现胸闷、气促，症状较前加重，于轻微活动下即可出现气促，伴有咳嗽，少量白痰，无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻，遂于今日再次来我院诊治，门诊以"冠心病"收住我科。

患者此次病情加重以来，睡眠欠佳，食欲精神较差，大、小便正常。

体格检查T36.8,无鼻翼煽动,心率125次/扪及，双肾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，音调不高。

肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿，右下肢肌力4级，双膝反射存在，克布氏征阴性，巴彬斯基征未引出。

专科情况:心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处，无震颤，心界向左下扩大，心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不得，二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。

辅助检查结果:无入院诊断::1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生医师签名:曹应坤2012年1.临床表现:体格检查辅助检查:2.诊断依据:（1）老年男性，72岁，病程10年。

（2）因反复胸闷、气促10年，加重2天入院，查体：T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。

病例分析2012

1.高血压性心脏病一、患者一般状况：姓名：赵XX 年龄：61岁性别：男性职业：司机民族：汉族二、主诉：活动后呼吸困难五年，加重伴下肢浮肿一个月三、现病史：五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院就诊。

四、既往史：有高血压二十年(170/100mmHg)未经任何治疗、糖尿病、高脂血症；否认有结核病，伤寒，肝炎病史，否认有药物、食物过敏史，否认有慢支、哮喘病史，否认有输血史，否认有华法令、地高辛特殊药物应用史，预防接种随社会，无长期咳嗽、咳痰史。

五、个人史：生于哈尔滨市，吸烟40年，不饮酒。

六、婚姻史：24岁结婚，妻子健康，育有一子，健康七、查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1. 高血压性心脏病心脏扩大心房纤颤心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：（1）高血压病史长，未治疗；（2.）左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；（3.）右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等稳定型心绞痛(初发劳力型)高血压病3级一、患者一般状况：姓名：李XX 年龄：63岁性别：男性职业：公务员民族：汉族二、主诉：发作性胸痛一周，加重二天三、现病史：病人一周前在骑车上坡时突感胸痛，位于心前区，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

病例分析-颅内动脉瘤

体格检查：神清，语利，体位基本自主，血压 125/75mmHg，双肺呼吸音清，无罗音，心率69 次/分，率齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），伸舌居中，口角不偏，四肢肌张力好，肌力Ⅴ级，腱反射双侧对称，双侧巴氏征（+），克氏征（-）。
予动脉瘤栓塞治疗。
确定诊断
脑动脉瘤
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是指脑动脉局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。
脑动脉瘤好发于位于颅底的Willis动脉环分叉处及其主要分支，是重要的、常见的颅底血管性病变。
主要见于中年人，青年人较少。脑动脉瘤发病率仅次于脑梗死和高血压性脑出血，居脑血管意外病人中的第三位，但死亡率却是第一位的。因此应对脑动脉瘤的诊断和治疗有足够的重视。
病例分析
患者女性，41岁，2012年3月1现头痛，低头时症状加重，伴恶心呕吐、全身酸痛、乏力，但无肢体活动障碍，无视物模糊，无发热、寒战，无头晕、咳嗽、咯痰，无胸闷胸痛。
既往体健，自述颈椎病史，具体不详。月经史正常，育有一子，现月经期。
②椎基底动脉系统动脉瘤（Willis环后循环动脉瘤）约占10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。
临床表现
动脉瘤破裂前多无症状，但约有半数的病人在发生大量出血之前有警兆症状，最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造成的突发剧烈的头痛；其次是因动脉瘤增大压迫邻近神经组织而引起的症状（如一侧动眼神经麻痹）。另外亦有因血管痉挛而出现缺血症状（如头晕）等。
大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。

2012年12月人血白蛋白病历

2012年12月人血白蛋白病历（医嘱）用药点评结果
工作汇总电子版
点评人：徐维恒
1、病例简要情况：
呼吸二病区
2012088538 2010079090 2012084336 2012095866
其他不合理其他不合理
静脉滴注速度
②重点不合理用药：指存在禁忌症、超最大剂量用药、错误给药途径、存在配伍或联合用药禁
忌、重复给药可能导致的超剂量用药。

其他不合理用药：指其他用药不适宜。

③“适应症”........“不良反应”项请填写有或无。

2、病例点评结果（在药师建议栏中应填写人血白蛋白使用合理或者不合理应用的具体原因）（1）抽样编号：B8
（2）抽样编号：B9
（3）抽样编号：B10
（4）抽样编号：B11
（5）抽样编号：B12
（6）抽样编号：B13。

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板

姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女体健。

14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史：父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

2012病历

2012.1.9 169946 骨科麻醉医师填宋海成不对，只填专业麻醉医师出院医嘱叁与参分不清、病历编页不准确169987内一科、首程诊断依据无内容170021内二科、病程具体见医嘱、病程记录末尾都有遵嘱二字170122外四科、体格检查肺部情况无诊断169996外五科、体格检查记录不全170125内四科、脑梗塞病人无专科系统检查以上检查以通知各相关人员，限期改正报医务科2012.1.17170945、骨科、首次病程不合格、缺鉴别诊断内三科、170509少病程、放射报告单不规范、有添字171125、病程记录反应不了病情、查血糖结果有异常无分析、处理171425、病历未按时完成、少病程内四科、171108、少病程外三科、171253入院记录无生命体征内一科、171448、病历未按时完成171358、入院记录脉搏与首程不一致128、80内二科、171237、少病程171263、少病程171359、涂改病历、脉搏与心率不一致妇产科171365、产妇年龄前后不一致此次检查病人较多，有几个病历未按时完成，通报批评并给与经济处罚，通报科主任病历必须及时完成2012.2.1内四科、171036入院记录未按时完成171172入院记录不规范外一科、171151现病史与主诉不符171033少病程记录两次外三科、171170、入院记录查体记录不全内一科、171990、首次病程有空字骨科、171336、首程诊断依据:手术史、症状、体征、X线片、查体太笼统171465、手术风险评估填写不全、签字患者与代理人系同一人171127、医患道德责任书未签字内三科、170745神经系统查体记录不全、上级医师查房未签字171227、昏迷原因待查、病人诊断不清无病历讨论外五科、171345、医嘱禁食一直到病人痊愈出院外四科、171402、病人变更医师无交接班记录妇产科、171451、产妇孕周写错儿科、171426、少病程记录171325、辅助检查不到位通过检查病历仍有不到位的地方，令其改正、各质控小组及科主任切实负起责任来，对病历严格把关。

首次病程记录及完整病历：腹痛原因,急性胃炎,

*****省人民医院姓名：***住院号：20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。

病例特点：1.中年女性，急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。

于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

绝经前后诸证病历

2012-02-15 10:19 首次病程记录患者:张某某，性别：女，年龄：48岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉由门诊以围绝经期综合征为诊断于2012-02-15 09:13入住我科。

一、病例特点：1.入院情况：患者于6月前因工作压力增大引起失眠，入睡困难，睡后易醒，且时有潮热、汗出症状，口服药物（具体不详）对症治疗后好转，患者1月前曾因上述症状加重在我院住院治疗后症状好转，出院后仍口服阿普唑仑。

4天前停药后再次出现潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头蒙，耳鸣、乏力困倦，至我院门诊就诊，给予中药颗粒剂口服，潮热、汗出症状略好转，仍失眠。

今为求综合治疗，由门诊收住入院。

入院症见：神志清，精神可，潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头晕、耳鸣、乏力困倦，时有心慌，心烦易怒，纳差，大小便正常。

舌质红，苔黄腻，脉弦细。

中医辨病辨证依据：患者，女，44岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉入院，属于中医“绝经前后诸证”范畴，性格内向之人，素多抑郁，忧愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾耗伤，化源不足，脏阴已亏，又值七七之年，肾阴不足，数脱于血，肝肾同居于下焦，乙癸同源。

复加忧思失眠，遂发经断前后诸证。

结合舌脉，辨证为阴虚内热兼郁证。

西医诊断依据：⑴患者女，以阵发性潮热、汗出，失眠3月为主诉入院；⑵甲状腺功能三项正常范围；性激素六项检查：卵泡生成素22.6mIU/ml、促黄体生成素8.63mIU/ml、雌二醇46pg/ml；⑶既往有焦虑抑郁状态病史。

中医鉴别诊断：本病应与闭经相鉴别：后者是育龄期女性，半年及以上月经停闭，尿妊娠试验阴性，伴有体重增加，面部痤疮等症状；本病则是接近绝经期女性，月经停闭1年以上，且伴有烘热汗出，烦躁易怒，情绪抑郁，失眠等更年期症状，二者不难鉴别。

西医鉴别诊断：本病应与抑郁症相鉴别：后者属于心境障碍，表现为心境低落与其处境不相称，情绪消沉，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为等精神病性症状；本病仅表现为在绝经前后出现的情绪抑郁，低落等症状，并伴随围绝经期诸证，无其他严重精神症状，二者不难鉴别。

死亡病例讨论.

·死亡病例讨论时间:2012年1月13日地点:消化科示教室主持人:尹兰宁科长记录:孔桂香住院医师参加人员:医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。

讨论内容:1.孔桂香住院医师汇报病例:患者栾大明,男,36岁,因“间断呕血、黑便一月余,加重一天”。

门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期,消化道出血”收住我科。

患者于入院前1月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml,伴乏力,头晕,出冷汗,无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等,后间断解黑色和暗红色大便,遂就诊与兰大一院。

于2011年12月30日下午5点35分收住消化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗,并向家属详细告知病情,下病危通知,患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便4次,约800—1000ml。

当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重,肝功能差,无法耐受手术,建议内科保守治疗,之后仍积极请普外科主任医师会诊,并积极给予治疗。

由于患者病情危重,多次与家属沟通,并请内科ICU予以会诊,但由于家庭经济条件所限,家属拒绝转入内科ICU。

患者于2012年1月1日早上9点40分,自诉心慌、气短不适,烦躁不安,血氧饱和度波动于95%—97%,心率145—158次/分,呼吸33—36次/分,上级医师查房后指示患者仍活动性出血,病情危重,随时有生命危险,反复向患者家属交代病情,并嘱给予西地兰0.2mg入壶,申请冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常规提示为血红蛋白为40g/L,拟积极联系输血。

患者于上午11时出现上腹部疼痛不适,给与平痛新20mg肌注,11点45分出现自主呼吸微弱,神志不清,心率150次/分,血压108/80mmHg,血氧饱和度54%,立即给予抢救,给予面罩吸氧,生理盐水250ml快速静滴,尼可刹米一支入壶,11点55 分患者呼之不应,呈叹气样呼吸,血氧饱和度67%,血压74/34mmHg,给予尼可刹米三支入壶,中午12点患者仍呼之不应,无自主呼吸,给予心脏胸外按压,监测生命体征,分别于12点15分和12点20分各给予肾上腺素1支和肾上腺素3支,12点20 分患者血压测不出,继续心脏胸外按压,至12点23分患者呼吸、心跳停止,血压测不到,心电图示一条直线,各项生命迹象已停止,遂宣布临床死亡。

完整大病例模板

……………………入院记录科室:内一科住院号:161258------------------------------------------------------------------姓名：袁心汉性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地：永川民族：汉族入院日期：2012年01月09日09时10分病史陈述者：本人记录时间：2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。

在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。

8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。

患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。

消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。

尿色未见异常。

造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。

妇产科竞赛病例(1)

2012级临床病例分析大赛妇产科学病例病例一：[病例摘要]入院记录第 2次入院姓名甘映玲床号待12 科别产科住院号 333498姓名：甘映玲出生地：广西省性别：女职业：文员年龄：28岁入院日期：2015-04-21 03:34民族：汉族记录时间：2015-04-21 03:50婚姻：已婚病史陈述者：孕妇本人主诉：孕32+5周，无痛性阴道流血10天，再发1小时。

现病史：孕妇平素月经规律，LMP：2014-09-04，EDC 2015-06-11。

停经1月余自测尿HCG阳性，停经后无明显恶心、呕吐等早孕症状，孕4月自觉胎动至今，自数胎动正常，孕期于外院建卡，不定期于外院孕检数次，自诉无异常（未见资料，具体不详）。

10天前无诱因出现阴道流血，量少，色暗红，无腹痛，无阴道流液，无畏寒、发热，无头晕、心悸，无晕厥，无胎动异常，到我院查彩超提示“边缘性前置胎盘”，在我科住院予硫酸镁安胎及止血敏止血治疗3天，好转出院。

1小时前无明显诱因再次出现少许阴道流血，症状同前，无腹痛，无阴道流液等不适，复来诊，急诊拟“边缘性前置胎盘”收住我科。

孕期否认不良药物使用史及毒物、放射线接触史，孕期无头晕、眼花，无胸闷、心悸，无双下肢水肿等不适。

近来，孕妇精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认“甲亢、高血压、糖尿病、心脏病”等病史；否认“肝炎、伤寒、结核”等病史；否认输血及血制品史；否认食物药物过敏史；预防接种史按计划进行。

个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区接触史；否认烟酒嗜好，否认冶游史。

月经史：13岁，3-5天/30天，LMP 2014-09-04；无痛经史，经量中，色暗红，白带量中，色淡黄，无异味。

婚育史：已婚未育，孕2产0，2013年孕26周因“胎儿畸形”引产一次；夫妻关系和睦，丈夫体健，否认性病史。

家族史：家庭成员均体健，否认家族遗传性疾病及传染、精神类疾病。

体格检查体温: 36.6 ℃脉搏: 102次/分呼吸: 20 次/分血压:118/81 mmHg身高: 154 cm 体重: 80 kg 发育正常，营养中等，神志清晰，安静面容，自主体位，查体合作。