学生基本情况调查表

与父母
的相处
□很好 □好 □一般 □不好 □很不好
家庭的
居住坏境
□城市 □城镇
□城郊 □乡下
□乡下
□满意□一般□不满意
学
习
情
况
学习成绩（最近几次成绩平均排名）
学习态度
□喜欢学习 □为考好大学，报答父母学习 □一般，没什么感觉
□被父母老师强迫学习 □即时父母强迫完全不想学习
学习习惯（一天
的学习安排）
体育运动【一天的运动时间（单位：小时）】
交际水平（师生关系、同学关系）
□较融洽，我喜欢他们 □融洽，但不喜欢他们 □一般，没什么感觉
□不融洽，但不讨厌他们 □很不融洽，不喜欢他们
现担任职务
曾获荣誉/参加活动（年级以上）
重大生活事件：若近一学期出现以下事件，请如实填写。
重大生活事件
是
否
若填是，请写出具体情况
父母离异
家庭成员逝世
生活条件发生
重大改变
学生基本情况调查表
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
爱好
年级
班级
学校
家庭
住址
孤 残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
独生
子女
□是□否
在家排行
家庭人口总数
主要
家
庭
成
员
基本情
况
称谓
姓名
健康
状况
文化
程度
工作单位/职务
年收入
家庭气氛
□很好 □好 □一般
□不好 □很不好
对家长的教育方式
与态度的满意度
□满意□一般□不满意
学习成绩突然下降
与同学教师闹矛盾
饮食或睡眠
习惯改变
重大挫折
注：以上所填信息乃属事实现象，无对错之分，所填资料均保密，绝不外泄。所填资料只作为学生档案分析参考，不涉及学生信息侵害和人生攻击。请同学们认真填写，谢谢。