送教上门附

附件1

送教服务学生基本情况登记表

一、基本信息

1.学生姓名：﹍邓晓祥﹍﹍﹍﹍﹍性别：□√男，□女监护人：邓立国﹍﹍﹍﹍﹍﹍

生日：2006﹍年7﹍月10﹍日，身高：﹍102厘米，体重：﹍23公斤。

2.营养状况：□√过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖

3.残疾类型：□智力残疾□视力残疾□听力残疾□肢体残疾

□言语残疾□精神残疾□√多重残疾

残疾等级：﹍一﹍﹍级

4.伴随障碍

5.个案与人相处情形：□正常□异常

二、家长对儿童的期待

家长第一期望：

家长第二期望：

家长第三期望：

备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。

2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。

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附件2

学生能力评估结果一览表

学生姓名：

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附件3

送教服务工作记录表

附件4

送教服务家长同意书

亲爱的家长：

您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热诚协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。通过定期送教服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！

同意书

学生姓名：

您是否愿意让您的孩子接受送教服务：

□愿意

□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。

家长签名：

年月日

10月15日前上报至基础教育室（电子版与纸质版）

附件5

灵丘县送教服务工作质量监测统计表

2016年10 月12 日至2016 年11 月 5 日

备注：本表供各县（市、区）教育局作送教服务质量监控用。

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