压力性损伤指南及Braden压疮风险评分量表 PPT

皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1 压力性损伤——一
个难以回避的临床 问题
骶尾部被认为是压
2 最近数据显示足跟压 力性损伤的的发生率 正在增加，被认为是 压力性损伤的第二高 发部位
减压 班班交接 正确处理伤口 动态调整
不明确分期
确定真正的深 度和分期，然 后根据不同情 况采用不同的 分期处理方法
医疗器械相关性压力性损伤防护：
➢ 避免医疗器械性损伤 ➢ 医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围
组织有无压力相关的损伤 ➢ 易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为
LOREM
粘膜压力性损伤：
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜 出现的压力性损伤。由于这些损伤组 织的解剖特点，这一类损伤无法进行 分期。
医疗器械相关性压力性损伤：
压力性损伤的临床特点
临床特点
发生在骨隆突部位 由于受压引起
深浅不一 通常存在坏死组织
边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口
疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
分期系统。
除了术语的改变，新的分期 另外还增加了“医疗器械
系统中，阿拉伯数字替代了 相关性压力性损伤”以及
罗马数字，“可疑深部组织
C
损伤”名称中去除了“可疑” “粘膜压力性损伤”两个
二字。
定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感 感觉障碍。
4 没有改变 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
潮湿
2 经常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良 可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
3-4期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果 根据结果调整措施
2期
减压 班班交接 维持适宜温度 选择合适敷料 正确处理水泡 按需换药
入不足
足
当
营养摄入 良好
6.摩擦力和 剪切力
有此问题
有潜在问题 无明显问题
注：Braden Scale 总分23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12为 高危；≦9分为极高危
Braden压疮评估量表
感知
机体对压力所引起 的不适感的反应能 力
潮湿
皮肤处于潮湿状态 的程度
活动 能力
躯体活动的能力
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小 时行走1次。
1 完全受限 没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变
动
移动 能力
2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
3 轻度受限 能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单。
4 很少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 卧床不起 限制在床上
活动 能力
2 局限于轮椅 行走能力严重受限或没有行走能力。 活动
3 可偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行
分期：
典型的3期压力性损伤
分期：
典型的4期压力性损伤
分期：
不可分期压力性损伤
分期：
分期：
深部组织压力性损伤
附加的压力性损伤定义与分期：
LOREM
医疗器械相关性压力性损伤：
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。
3
医疗器械相关性压 力性损伤越来越引 发关注（氧气面罩、 氧气管）
力性损伤发生的最
常见部位
4
5
不典型部位的压力性
各国卫生部门每年用于压 力性损伤的预防和治疗的 费用十分巨大，在各种疾
损伤，如患者以俯卧
病花费中名利第三，仅次
位接受护理时
于肿瘤和心血管疾病
分期：
典型的1期压力性损伤
分期：
典型的2期压力性损伤
频繁的皮肤评估（每天二次以上） ➢ 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 ➢ 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 ➢ 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 ➢ 医疗器械使用要遵照厂商意见 ➢ 防治使用时脱落，造成额外的压力
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
移动 力能
改变或控制躯体位 置的能力
营养
平常的食物摄入模 式
摩擦力和 剪切力
1 完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限
感知
2 大部分受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
3 轻度受限
标准汉化的Braden压疮评估量表
评分内容 1分
评估计分标准
评分
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 卧床不起 局限于轮椅 可偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
5.营
养Hale Waihona Puke 重度营养摄 营养摄入不 营养摄入适
压力性损伤指南及 Braden压疮风险评分量表
压力性损伤指南解读 压力性损伤的临床特点
各期压力性损伤的处理 Braden压疮风险评估量表详解
压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
A
将“压力性溃疡”更改 为“压力性损伤”，并
术语演变：压疮-压力性
B
且更新了压力性损伤的 溃疡-压力性损伤