手术后病人早期肠内营养并发腹泻的相关因素分析及护理

·营养支持护理·

手术后病人早期肠内营养并发腹泻的

相关因素分析及护理

朱佳莲1，叶向红2

（1．靖江市人民医院普通外科，江苏靖江214500；2．南京军区南京总医院普通外科，江苏南京210002）

［关键词］手术后病人；肠内营养；腹泻

中图分类号：Ｒ473．6文献标志码：B DOI：10．16151/j．1007-810x．2015．04．019

病人术后机体处于高分解代谢状态，热量消耗增加，体内肌肉和脂肪分解增加，机体处于负氮平衡状态，术后早期肠内营养（EEN）可促进胃肠功能恢复，改善营养代谢，减少并发症的发生［1］。腹泻是EN治疗过程中最常见的胃肠道并发症。EN治疗后72h为病人腹泻的高发时间，少数病人甚至因腹泻而被迫停止治疗，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾功能衰竭，甚至死亡。据报道，在成人病人中，EN相关腹泻发生率为5% 70%［2－4］。以下就EN治疗后腹泻现状作一分析。

1肠内营养腹泻的相关因素

1．1疾病因素①低蛋白血症：血清清蛋白（ALB）是营养状况评价的一个重要指标。胃癌术后病人因低蛋白血症引起血浆渗透浓度降低，导致肠黏膜水肿，影响营养底物通过小肠黏膜上皮细胞。同时，大量液体因渗透浓度差而进入肠腔，引起肠吸收障碍，造成腹泻［5］）。②感染：大多数肠道感染均会引发腹泻。当正在接受EN治疗的病人发生腹泻时，应寻找感染源［6］。常见的细菌感染包括难辨梭菌感染和假膜性结肠炎。病毒感染包括巨细胞病毒（CMV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。难辨梭菌是EN最常见的感染因素，也最容易被检测出。此外，营养物输入小肠会增加难辨梭菌感染的危险性，而胃内管饲病人难辨梭菌感染的患病率低，是因为胃酸可拮抗难辨梭菌感染，起到屏障保护的作用。③糖尿病：Lysy等［7］研究显示，有8% 22%的胰岛素依赖型糖尿病病人（病史超过8年）发生腹泻。其他引起糖尿病病人腹泻的原因包括人工甜剂（如山梨糖醇或木糖醇）的摄入、细菌过度生长、外分泌性胰腺功能不足和胆汁酸所致的导泻作用等。④乳糖：对乳糖酶缺乏或乳糖不耐受病人使用乳糖时，腹泻发生率高［8］。

1．2药物因素①滥用抗生素。相关研究证实，经EN并接受抗生素治疗的病人中腹泻发生率为20% 50%。引起腹泻的常用抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等［9］。因为使用抗生素可改变肠道内正常菌群的分布，抑制正常菌群对病原微生物的抵抗，造成细菌易位，抵抗力下降。Bliss等［10］研究发现，滥用抗生素使肠道内的梭状芽胞杆菌增生，产生的毒素导致伪膜性结肠炎，可引发较严重的腹泻。②药物的渗透性。钾制剂导致EN相关性腹泻亦是其危险因素［11］。临床上将注射用氯化钾加入EN液中或经喂养管推注枸橼酸钾从而导致腹泻。EN不耐受还与服用高渗药物有关。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，造成腹泻。③其他药物。有文献报道，抗酸药和胃动力药亦可引发EN治疗病人腹泻［12］。这是因为病人在应用H2受体阻断药（如西咪替丁）和质子泵抑制药（如奥美拉唑）时，使胃内pH值升高，改变消化道内环境，使细菌繁殖，引发胃肠内细菌易位，发生肠源性感染。细菌的增殖导致吸收不良，从而加重腹泻。

1．3营养液因素①营养液温度过低，进入胃肠道后损伤正常蠕动功能，可引起腹泻。②营养液为高渗性饮食时，刺激大量水分进入胃肠道，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。③当营养液中脂肪含量过高或脂肪酸比例失调时，可引起脂肪痢。④营养液配制时间过长，发生污染可导致腹泻。⑤鼻饲速度过快，使短时间内大量营养液进入肠道也可导致腹泻［13］。

作者简介：朱佳莲，主管护师，护理本科，从事普通外科护理专业。E-mail：1367845581@qq．com

⑥EN液渗透浓度过高，短期内快速大量输入EN 液，肠道内吸收大量液体，产生腹泻。一般标准配方营养液的渗透浓度为225 330mmol/L。＞400 mmol/L的营养液可引起渗透性腹泻［14］。

2肠内营养并发腹泻的预防

2．1早期肠内营养在病人胃肠道允许的情况下，可早期进行EN支持。最初可从50ml/d开始，若病人无不良反应后，在2 3d可达到所需的总量8368kJ（2000kcal）/d。早期喂养腹泻的发生率显著低于7d以后的鼻饲喂养［15］。

2．2应用益生菌有研究结果发现，应用益生菌干预治疗，可减少EEN腹泻的发生。其主要机制有两个方面：一是通过肠道内源性防御屏障，提高肠黏膜的通透性和改变肠道微生态，并激活内源性细菌的代谢；另一方面是通过改善肠黏膜的免疫屏障，减轻肠道免疫球蛋白A（IgA）反应和消除肠道的炎性反应［16］。

2．3应用膳食纤维膳食纤维在结肠被细菌分解后产生短链脂肪酸，对结肠黏膜的生长和细胞增殖有促进作用，起到防治EN治疗时腹泻和便秘的作用。Blaauw［17］提出，膳食纤维配方有助于腹泻的缓解和治疗。钱萍萍等［18］研究认为，苹果含有丰富的膳食纤维，且多为可溶性膳食纤维果胶，含水较多，利于粪便排出。冯玉峰等［19］认为，一种新型EN混悬液（TPF-FOS）（商品名：佳维体）添加了膳食纤维、低聚果糖和牛磺酸，能改善肠道功能，防止腹泻和便秘。

2．4应用谷氨酰胺谷胺酰胺是人体内含量最丰富、具有多种生理功能的条件必需氨基酸，是肠道的主要供能物质。在应激状态下，谷氨酰胺的需要量和利用率迅速增加，是肠上皮细胞和各种迅速生长、分化细胞的主要原料。宋兰英［20］研究发现，谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒（谷氨酰胺含量99%）联合EN乳剂鼻饲，可改善肠道的免疫功能，提高肠道分泌型IgA的水平，从而减少腹泻的发生。

3肠内营养并发腹泻的治疗和护理

3．1合理用药应根据病人的药敏结果选用有针对性的抗生素。有研究显示，接受单种抗生素治疗的病人，腹泻的发生率不明显。但某些特别的抗生素，如氯林霉素、头孢菌素或甲氧苄胺与甲基异恶唑联合使用，是腹泻发生的确定因素。胰岛素依赖型糖尿病病人，或其他原因胰岛功能不全的病人腹泻后，小肠细菌过度生长的危险性高。若该类病人的腹泻是肠道细菌过度生长所致时，Lysy等［7］推荐试验性地应用抗生素治疗。闵小彦等［21］指出，洁维乐凝胶为一种新型胃肠黏膜保护制剂，有强大的毒素吸附作用，可有效地降低重症病人EN并发腹泻的发生率。

3．2纠正低蛋白血症低蛋白血症或禁食时间较长的病人，可先行PN支持，待血浆蛋白＞35g/L时再给予EN液。若明确腹泻的原因为血浆蛋白减少所致，可给予富含肽类的营养液，也可适当给予外源性清蛋白，以增加胃肠功能［22］。

3．3选择合适的营养液EN混悬液（商品名：能全力）、EN乳剂（商品名：瑞素）或针对糖尿病病人的EN乳剂（商品名：瑞代）等，渗透浓度为250 mmol/L，接近人体的血浆渗透浓度，可减轻对肠道的刺激，从而减少腹泻。同时，对乳糖酶缺乏的病人还可选择低脂肪含量、不含乳糖的营养液［14］。

3．4EN实施的监测对EN治疗的病人应每天检查腹部［23］，监测肠鸣音，并注意病人的不适主诉。若病人出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、营养液反流等情况，应立即停止输注EN液。护士应及时向医师提供病人相关病情记录，迅速查找原因并处理［24］。观察粪便颜色、性状和量，并留取标本行常规检查和培养。观察病人有无皮肤、口唇干燥，尿量减少，血压下降等脱水现象，并协助医师处理。3．5EN输注的护理控制EN输注的速度、浓度和温度。遵循从少到多，由慢到快，由稀到浓的原则。管饲器、输注管路每24h更换一次，喂养前后冲洗导管［25］。同时做好口腔护理，保持口腔清洁，减少细菌繁殖。每瓶500ml营养液悬挂输注时间不超过8h。营养液开启后立即使用，若暂不输注，需置于冰箱内保存，并在24h内使用，防止细菌污染［26］。

3．6肛周皮肤护理由于病人短时间内反复腹泻，对肛门附近的皮肤造成刺激，导致皮肤坏死、红肿。因此，护理人员需重视对病人便后的擦拭处理，选用吸水性较强、纸质较为柔软的纸擦拭，配合热毛巾敷干，保持肛周的皮肤清洁，还可放置软壁肛管、使用密闭式防漏接便器［27］地榆油［28］、美宝湿润烧伤膏［29］和一件式造口袋［30］等方法，有效防治EN支持中并发腹泻所致的肛周皮肤损伤。

3．7心理护理腹泻的发生加重了病人的痛苦。护理人员应及时与病人沟通，告知病人腹泻的具体原因，进行针对性的心理指导，给予病人充分的关怀和有效的心理护理，增加病人的安全感。积极的心理支持应贯穿整个治疗过程中，帮助病人保持良好