肺内结节与肿块的CT诊断

肺部组织胞浆菌病
本病在美洲及非洲多发，近年国内发病率有上升趋势，在我 国流行的为美洲型组织胞浆菌病，对于青壮年患者，肺部多发 病灶，特别是伴有“晕征”和支气管空气征者，应想到该病的 可能。 临床表现： 1.多数患者无症状，少数可有发热，干咳，胸痛，乏力， 口腔及胃肠道溃疡，肝脾肿大等表现 2.感染较重或全身播散者，可有高热、咳嗽、咳痰、贫 血、消瘦等 3.侵及皮肤或粘膜者可出现结节或溃疡，部分病人可合 并中枢神经系统感染，出现相应的神经体征。
粟粒性肺结核
一、1、急性粟粒性肺结核是常见病和多发病。发病率今年有所 升高。 2、日前原发性血行播散者少见，多为其他部位结合灶破溃，结 核杆菌入血所致。 3、该病起病突然，中毒症状明显，也有症状轻微者。 4、胸部X线表现常于症状3-4周显示。 二、病理特点： 1、急性粟粒性是由于大量结核杆菌一次性侵入血液循环所引起 的。 2、结核杆菌进入血液的途径有初次感染的早期，结核杆菌经淋 巴路进入血液循环，形成早期血行播散，干酪样的原发灶直接侵蚀临 近的肺动脉或肺静脉，干酪样的淋巴结引起淋巴血行播散，其他部位 的结核灶破溃侵入静脉引起的。 3、病灶弥漫、均匀分布于两肺，呈粟粒状。
肺泡癌（孤立结节型）
多见于非吸烟人群，男女发病率相近，但以女性更多见。危 险因素是局限性肺纤维化，一般体检偶然发现，少数患者可有 咳嗽、咳痰、胸痛、血 痰等症状。 肺泡癌的病理特点：BAC是一种周围型高分化肿瘤，以肺结构 为基底支架，有沿局部周围气腔扩散的趋势，病理特征是肿瘤 细胞沿肺泡壁生长，肺支架结构无破坏，肿瘤分泌黏液布满肺 泡，常可见支气管充气征和空泡征。空泡是肿瘤组织中残留的 正常或气肿的肺组织，坏死的组织和扩张的细支气管。 孤立病灶型呈结节或片状、规则或不规则，大多位于肺的外 周部，胸膜下直径：0.7－4.5CM，由于具有较强的促结缔组织 增生的作用，故多呈分叶状伴有胸膜凹陷征密度均匀。
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肺内转移瘤
结合其他部位原发性恶性肿瘤史，典型肺转移瘤诊断比较容易， 大致可以分为三种情况，多发结节型最典型，以胸膜下和肺基 底部位多见（血供丰富），随机分布，大小从几毫米至几厘米， 较小的结节呈圆形或粟粒性，密度均匀，边缘锐利，较大者以 圆形为主，可以出现分叶征、毛刺征，空洞等；粟粒分布播散 型也较典型，两肺野内可见无数细小结节，粟粒样，大小为直 径2－5cm，轮廓大多清楚，偶有大结节；淋巴管炎型，为淋巴 管转移性肺癌表现，常有肺门淋巴结肿大，肺门区团块影，并 可见从肺门向肺野外呈放射状、树枝状或条索影。图124
肺泡癌（孤立结节型）
CT表现：孤立型肺泡癌通常拥有一般肺癌的CT征象，包括分叶、 毛刺、血管集结、胸膜凹陷、强化等。部分形态呈不规则，可呈点 状或斑片状，空泡征与细支气管空气征为肺泡癌的典型表现。结节 内小灶性透亮区，直径＜5MM，有时含气腔隙不规则，呈变窄不等 的条状、与囊状、蜂房征由多个小泡集聚成蜂窝状，其大小比较一 致，病变呈网格状改变。磨玻璃状密度，整个瘤结节或结节的部分 区域密度较强，呈模糊磨玻璃状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境界 仍较清晰。其病理基础石肿瘤细胞沿肺泡间隔生 长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞， 内有黏液或脱落的肿瘤细泡，胸膜 凹陷征出现率85％。此与肿瘤位于 胸膜下及肿瘤友强烈的促纤维组织 形成作用有关。PET检查阴性，诊 断主要依靠CT、HRCT进行诊断。 图：106页。
周围型肺癌
鉴别诊断：孤立的肺结节是胸片检查常见表现，是最常见的诊断问题，也 是诊断疑难问题，其诊断流程是：胸片发现病变，CT平扫加增强显示典型形态 学特征和强化特征，可以确定大部分诊断，少数需要行PCT检查进一步诊断，还 有部分难以定性者可经皮穿刺确定诊断，到目前为止，CT检查是最重要的检查 方法，但需综合运用CT技术，包括HRCT，密度分析，动态增强三维显示等才能 更好的进行诊断。 一、机化性肺炎，1.形态极不规则，有粗长毛刺向外伸展。2.其中可见致 密索条影。3.增强后有非常明显强化。4.胸膜可见肥厚。 5.动态观察增长缓慢。 二、低度恶性假瘤，1.40岁以下女性多见，体积较小，边缘光滑、整齐， 有分叶，密度均匀，有不同程度强化，不易形成坏死空洞。 三、炎性假瘤，圆形偶有分叶，边缘光整，内部结构均匀，增强后明显强 化，动态观察增长很慢。 四、结核球，圆形极少有分叶，边缘光滑，偶有锯齿状，常有小而不规则 透光区或斑点状或弧形、环形钙化，病灶包膜环形强化，动态观察多年不变。 五、错构瘤，圆形或类圆形结节，边缘光滑，锐利， 25％－30％可见钙化， 典型者是爆米花样，增强后多数无明显强化。
周围型肺癌
周围型肺癌指发生于肺段以下较小支气管的粘膜上皮或者腺体的 恶性肿瘤，典型的表现为分叶征、边缘毛刺征、胸膜凹陷症及脐凹症、 空泡症，小的病灶需要动态随访观察分析，肿块或者结节倍增时间对 诊断很有帮助，一般肺癌的倍增时间不少于一个月或者大于24个月， 但也有个别在一个月明显增大或几乎不变的，周边型肺癌的形态多为 圆形、椭圆形或不规则圆形，分叶征是周边型肺癌最有价值的形态表 现，有切迹或凸起，毛刺征是瘤体收缩引起瘤周的小叶间隔或小血管 牵拉聚拢，表现为细小短毛刷样。可位于瘤体全部或者部分，胸膜凹 陷征表现为结节方向牵拉造成的胸膜喇叭口样凹陷，强化征是指静脉 注射造影剂后密度明显增高，典型表现为早期不均匀强化，后期呈均 匀性强化，CT值上升20HU 单位以上，早期肺癌有其特点，通常密度 不均匀，表现为结节征、空泡征，结节征指病灶内多个圆形结节，病 理基础为多灶性起源，尚未融合，空泡征是指病灶内1－2mm点状透亮 影，单个或者多个病理基础为尚未被肿瘤破坏，替代的肺结构支架如 肺泡、扭曲的未闭合支气管等，部分是肿瘤坏死腔，含黏液的结构， 细支气管空气征也较常见。
肺内转移瘤 不典型肺转移瘤表现多样化：
1、单结节型，可见分布于肺野任何部位以中下野和肺外周多见， 大小为几毫米至几厘米，结节呈圆形，密度均匀，边缘锐利或分叶、 毛刺等。 2、空洞型肺转移，主要来自鳞癌和腺癌，鳞癌占1/2－2/3，主要 来自男性头颈部和女性生殖器，其余为腺癌，主要来自结肠及乳腺 癌，形态上空洞性肺转移结节保留了转移瘤的基本特点，即多发， 边缘光整，但空洞壁一般较薄，均小于1cm，多发结节洞壁小于 0.5cm，且内外壁光整，此点与原发性恶性肿瘤不同。 3、转移瘤并钙化，肺结节钙化常提示良性，常见于肉芽肿性病变， 但有些恶性肿瘤肺内转移结节也可发生钙化或骨化，主要见于骨肉 瘤，软骨肉瘤，滑膜肉瘤，结肠癌，卵巢癌等，结节内钙化形态无 特殊性，也可见骨化，结节状或弥漫分布。 4、具有分叶、毛刺等原发性肿瘤特点的转移。 5、转移结节内支气管完整，肺癌的肺内转移可以类似细支气管肺 泡癌向肺内蔓延。 6、结节晕症，结节周围磨玻璃密度或边缘模糊的晕征，可见出血。
结核球
二、鉴别诊断： 1、周边型肺癌：边缘多清楚而不光整，可呈分叶状，部分右毛 刺内部可有钙化，增强后多呈明显强化，直径<3CM, MR增强多为均匀 强化,而直径>3CM,增强后表现不均匀或厚壁空洞型强化,强化的内缘 多不规则,有明显的分叶,边缘毛糙,有针细毛刺的肺癌典型征象。 2、肺良性肿瘤：边缘多锐利、光整，内部少有钙化，无卫星病 灶，增强后少数可有钙化，与结核球不易区别。 3、肺炎性假瘤，以下肺部多见，大部分为球形，但也可不规则 或长尖角，无分叶，边缘清楚、锐利， 密度高而均匀，内部可有坏死，少有 钙化，周围常有纤维条索影，临近胸 膜肥厚。 4、错构瘤影像鉴别诊断困难，CT 明确 脂肪成分诊断比较容易，而错 构瘤无卫星病灶。 图80页
肺部组织胞浆菌病
影像表现： 1、原发综合征型，肺部有原发病灶，肺内淋巴结肿大，中间有索 条影相连，与结核原发综合征相似。 2、弥漫浸润型，肺部有弥漫性的浸润灶，双肺门淋巴结增大，与 结节病的X线表现类似。 3、多发结节型，双肺多发圆形结节，中心有钙化点，伴肺门淋巴 结肿大和钙化。 4、弥漫结节型，肺内孤立结节灶，边缘模糊 5、淋巴结型，肺门纵隔淋巴结肿大伴钙化，与结节病和肺门淋巴 结结核不易区分。 6、混合型，分布浸润病变与结节病变伴肺门淋巴结肿大。 7、播散型组织胞浆菌病。 （1）急性播散型，两肺广泛的粟粒结节病变，与粟粒性肺结核相似。 （2）慢性播散型，主要为干酪坏死和纤维化，伴有上叶空洞，类似 慢性纤维空洞型肺结核。 （3）确诊依赖痰检，纤维支气管镜，或活检查病原菌。
结节病
结节病是一种原因不明的多器官受累的非 干酪性肉芽肿性疾病。最常侵犯胸内淋巴结和 肺，其他受累的器官和组织包括周围淋巴结、 眼、皮肤、肝、脾和神经系统等。由于临床表 现缺乏特异性，影像检查X线胸片、CT在诊断 中起主要作用。体表淋巴结活检、支气管镜或 肺活检病理确诊是有效的诊断方法。2/3患者 病程自限，预后良好，死亡率14%左右。 结节病分型： 1型：肺门淋巴结肿大，不伴肺内病变。 2型：肺门淋巴结肿大，伴肺内病变。 3型：弥漫性肺内病变伴肺门淋巴结肿大。 X线及CT表现： 两肺弥漫性分布小结节，两侧对称性分布，两肺门周围为主。结 节影沿支气管血管束、胸膜及小叶中心分布，可见磨玻璃影。肺门及 纵隔淋巴结增大。图146-147页
腺瘤
腺瘤可发生于任何一级支气管，其X线表现依肿瘤发生的部位而 不同。 中央型：阻塞性肺炎、肺不张和肺门肿块。 周边型：肺野内圆形病灶，边缘整齐，轮廓光滑，密度均匀，有 时可有分叶征、细毛刺。 MRI显示瘤体中等信号，信号均匀一致，形态规则。 中央型：良性肿瘤一般直径＜2.5CM，可以带蒂，而恶性肿瘤直 径＞4CM，且基底较宽．良性肿瘤气管壁厚度较均匀，一般不超过 0.5CM，而恶性肿瘤常有气管壁侵及，常伴有纵隔淋巴结肿大。 周边型：良性肿块边缘光滑，而恶性肿瘤轮廓不规则，少数有小 溃疡。图112页
弥漫性细支气管炎
弥漫性细支气管炎多见于40岁以上中年人，男性多见，患 者多伴有鼻窦炎，早期症状主要石慢性咳嗽，活动后呼吸困难， 进一步发展可 表现未发热、黄痰。听诊可有湿啰音或爆破音。 弥漫性细支气管炎湿一种呼吸性细支气管的慢性炎症，其 原因及发病机制不同，X线上特征是弥 漫性分布于两肺内直径2MM的微结节， 以双肺下部较多。肺过度充气明显， 重症者可见囊状影，CT及HRCT主要表 现为：两肺小叶中心结节，小叶中心 分支状影或“树芽征”，细支气管壁增 厚或扩张。HRCT具有典型征象，开胸 肺活检是本病的确诊方法。图137页
结核球
一、诊断 1、病变多位于肺尖或锁骨下区，大多数患者有明确的肺结核病
史。
2、病灶呈圆形或椭圆形，直径>2CM,一般随访两年以上无明显变 化。 3、X线平片表现为边界清楚的结节灶，内部密度较高，可见钙化。 周围各有卫星病灶。 4、CT显示病灶的形态、密度和边缘给准确，病灶多呈圆形。边 缘光滑、锐利。少有毛刺，偶可见分叶状， 密度较高，可见弧形钙化，多呈环形钙化， 和弥漫性斑点状钙化。增强后无明显强化， 沿肺门方向可见增粗的纤维条索影，常有 卫星病灶。 5、MR：T1W1呈等信号，T2W1呈等信号 或低信号，GD-DTPA增强后呈典型薄层环状 包膜强化。
粟粒性肺结核
三、X线、CT表现： 1、具有均匀的特点，大小、分布、密度均匀，是大小一致的粟 粒样致密影，直径1-2MM，呈圆形，境界清楚，广泛而均匀地分布于 两肺各肺野。 2、肺内或肺外有结核病灶，以胸腰椎原发灶多见，可以合并肝 脏、肾脏或脑的血行播散。 3、较大的结节多干酪样病灶，密度较高，并有相互融合的趋势。 4、肺纹理稀少，轮廓不清。 5、HRCT结节边缘欠锐利，肺间质增生。 6、根据病菌的数量、 毒力和机体的抵抗力，病 灶可以吸收、衍变为坏疽 或形成渗出性干酪性病灶。 7、胸部影像改变发生 后3-4周才能显示。
错构瘤
错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，大多单发，多无症状，支气管 内型肿瘤位于支气管或气管腔内则引起咳血痰，也可引起阻塞性肺炎、 肺不张。 X线表现：错构瘤是最常见的良性肿瘤，其诊断短处在于充 分显示病灶内的脂肪和钙化，呈圆形，直径<3CM,边缘光滑,锐利,无 分叶及毛刺.增强扫描可有轻中度强化,提示错构瘤的可能,具有特殊 密度,如钙化密度或爆米花样钙化,脂肪样密度,可以诊断错构瘤。 病灶密度高低与症体重要成分多少密切相关，以软骨组织的 骨化钙化为主是瘤体呈高密度，脂肪成分占优 则病灶呈相对低密度，爆米花样钙化是错构瘤 特征性表现。但是实际工作中典型钙化出现几 率很低，一般钙化为不规则斑点状、粗颗粒或 细颗粒状钙化。中央型错构瘤可出现阻塞改变。 图5-24（128页）