理赔基础知识客户经理培训.pptx
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行一次报案受理， 4.报案对险种效力的影响：死亡报案将导致相关险
种的暂停状态 5.注意条款理赔指定医院的要求 6.注意条款责任免除是由
（一）报案
报案受理要点 1．接待报案应注意礼貌周到，不得随意解释，不允许做任何与结论有关的理赔承诺。 2．尽可能详细地了解事故经过，如发现疑点，记录在备注栏内，供理赔人参考。 3．根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单
（二）理赔的内容
身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、 住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费
（三）理赔的功能
实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。
（二）受理
2.银行账户审核 根据公司及监管部门要求，所有理赔款项要求通过
银行转账的形式进行支付。
要求提供账户必须为受益人本人在银行开设的个人 结算账户。
尽量提供银行账户软折的首页复印件，对于提供硬 卡的客户需要同时提供开户行的信息，包括行号（ 至支行名称）、户名、帐号。
审核符合受理标准后，接受的原始证明和材料需要 在《理赔文件交接凭证》上进行登记，填写日期， 一式两联，客户联交客户留存，业务联随案件流转 。
（二）受理
1.确认申请人资格 对被保险人存活的保险金（高残、伤残、重
大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人 是被保险人本人或其法定监护人。
对身故保险金享有给付请求权的权利人是被 保险人的身故受益人及其继承人（未指定身 故保险金受益人时为被保险人的继承人）。
权利人可以书面委托并授权亲属、朋友或代 理人向保险公司办理索赔申请。
（四）理赔的宗旨与原则
最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务 求实原则 公平原则 效率原则 保密原则 成本效益原则 遵纪守法原则 垂直管理原则
寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项
寿险理赔基本流程
理赔调查
失的案件。 5．可能涉及犯罪行为、责任免除事项的案件。 6．其它认为需要展开及时调查的案件。
（二）受理
索赔申请时原则上留存原始资料，但是可以 留存复印件的资料，受理人员应将复印资料 与原件对比，核实无误后由受理人员在复印 件右上角空白处加盖“原件已核对”印章， 并且受理人员和申请人（或代理人）签署姓 名与日期。对理赔后整个保险合同效力终止 的案件，应将保险合同原件收回。
（一）报案
接到下列报案案件必须展开即时调查： 1．同一保险事故死伤3人（含）以上或在当地有重大社会影响的。 2．单个保险标的在一次保险事故中，预计赔付金额在10万（含）元
以上的案件。 3．对于重大疾病或患有慢性疾病的可疑医疗案件，报案时被保险人仍
在医疗机构接受治疗的。 4．对保险事故责任认定具有重要作用的相关证据可能会在短时间内灭
理赔基础知识
寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项
（一）理赔的定义
理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并 作出相应处理的行为。 理赔就是“有理由的赔付” 理赔就是申请、审核、给付的过程； 理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺； 理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现； 理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错 误理赔。
（二）受理
4.申请资料审核要点 （2）残疾保险金给付申请 残疾鉴定书： 在医疗终结后，由司法行政
机关许可的具有司法鉴定资质的鉴定机构出 具的对被保险人肢体或功能状况进行明确详 尽说明的伤残鉴定书。 如要求公司协同进行残疾鉴定，需提供相关 检查报告及病历。 以上均要求提供原始件。
（二）受理
4.申请资料审核要点 （3）医疗保险金给付申请 住院病历一般包括住院病历中的住院志(即入院记录)、
审核理算 受理立案
报
复
给
档
案
核
付
案
登
签
通
归
记
批
知
百度文库
档
寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项
（一）报案
1.报案的方式：电话、传真、邮件、上门 2.报案的内容：（事故时间、地点、人物、事件经
过、就诊医院、目前现状、客户联系电话等） 3.报案受理的原则：一个事故者发生的一次事故进
（二）受理
3.索赔申请资料清单
（二）受理
4.申请资料审核要点
（1）身故保险金给付申请 死亡证明须由公安部门或国家卫生行政部门所属的
二级以上公立医院出具。如被保险人为宣告死亡， 受益人须提供人民法院出具的宣告死亡判决书。 丧葬证明包括火化和土葬证明。火化证明由处理死 者殡葬事宜的殡仪馆出具；土葬证明由死者生前居 住地的民政部门出具。 户籍注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记 机关出具。 死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明中应保证其一 为原件存档或验证原件。
证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围，使用医保范围内的药品，超 过500元的检查需事先通知保险公司。 4．如报案时间延迟，应告知对方条款规定的报案时限及延迟报案对理赔可能导致的影响，并了解报 案延迟的原因。 5．保险事故涉及到伤残责任者，应特别指导报案人注意：在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故 发生后180天）到期前主动与公司联系进行伤残鉴定。 6．涉及意外事故，应了解事故的全过程，包括确切发生时间、原因、致伤物、受伤部位等。交通事 故需向报案人了解所使用交通工具，及事故处理的交通部门名称，但无需在报案阶段强调免责 内容，如有效驾驶证、行驶证等，避免产生欺诈。涉及他人伤害赔案需了解涉及的公安部门。 工伤事故提醒报案人申请索赔时提交单位出具的工伤证明。 7．对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理人员应在接到报案后立即电告寿险报案电 话：4008895569，健康险报案电话：4008816816。 8．理赔岗对理赔电话岗受理的报案，进行报案确认，并根据案件情况决定是否提起调查。
种的暂停状态 5.注意条款理赔指定医院的要求 6.注意条款责任免除是由
（一）报案
报案受理要点 1．接待报案应注意礼貌周到，不得随意解释，不允许做任何与结论有关的理赔承诺。 2．尽可能详细地了解事故经过，如发现疑点，记录在备注栏内，供理赔人参考。 3．根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单
（二）理赔的内容
身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、 住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费
（三）理赔的功能
实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。
（二）受理
2.银行账户审核 根据公司及监管部门要求，所有理赔款项要求通过
银行转账的形式进行支付。
要求提供账户必须为受益人本人在银行开设的个人 结算账户。
尽量提供银行账户软折的首页复印件，对于提供硬 卡的客户需要同时提供开户行的信息，包括行号（ 至支行名称）、户名、帐号。
审核符合受理标准后，接受的原始证明和材料需要 在《理赔文件交接凭证》上进行登记，填写日期， 一式两联，客户联交客户留存，业务联随案件流转 。
（二）受理
1.确认申请人资格 对被保险人存活的保险金（高残、伤残、重
大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人 是被保险人本人或其法定监护人。
对身故保险金享有给付请求权的权利人是被 保险人的身故受益人及其继承人（未指定身 故保险金受益人时为被保险人的继承人）。
权利人可以书面委托并授权亲属、朋友或代 理人向保险公司办理索赔申请。
（四）理赔的宗旨与原则
最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务 求实原则 公平原则 效率原则 保密原则 成本效益原则 遵纪守法原则 垂直管理原则
寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项
寿险理赔基本流程
理赔调查
失的案件。 5．可能涉及犯罪行为、责任免除事项的案件。 6．其它认为需要展开及时调查的案件。
（二）受理
索赔申请时原则上留存原始资料，但是可以 留存复印件的资料，受理人员应将复印资料 与原件对比，核实无误后由受理人员在复印 件右上角空白处加盖“原件已核对”印章， 并且受理人员和申请人（或代理人）签署姓 名与日期。对理赔后整个保险合同效力终止 的案件，应将保险合同原件收回。
（一）报案
接到下列报案案件必须展开即时调查： 1．同一保险事故死伤3人（含）以上或在当地有重大社会影响的。 2．单个保险标的在一次保险事故中，预计赔付金额在10万（含）元
以上的案件。 3．对于重大疾病或患有慢性疾病的可疑医疗案件，报案时被保险人仍
在医疗机构接受治疗的。 4．对保险事故责任认定具有重要作用的相关证据可能会在短时间内灭
理赔基础知识
寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项
（一）理赔的定义
理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并 作出相应处理的行为。 理赔就是“有理由的赔付” 理赔就是申请、审核、给付的过程； 理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺； 理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现； 理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错 误理赔。
（二）受理
4.申请资料审核要点 （2）残疾保险金给付申请 残疾鉴定书： 在医疗终结后，由司法行政
机关许可的具有司法鉴定资质的鉴定机构出 具的对被保险人肢体或功能状况进行明确详 尽说明的伤残鉴定书。 如要求公司协同进行残疾鉴定，需提供相关 检查报告及病历。 以上均要求提供原始件。
（二）受理
4.申请资料审核要点 （3）医疗保险金给付申请 住院病历一般包括住院病历中的住院志(即入院记录)、
审核理算 受理立案
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通
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寿险理赔基础知识
一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项
（一）报案
1.报案的方式：电话、传真、邮件、上门 2.报案的内容：（事故时间、地点、人物、事件经
过、就诊医院、目前现状、客户联系电话等） 3.报案受理的原则：一个事故者发生的一次事故进
（二）受理
3.索赔申请资料清单
（二）受理
4.申请资料审核要点
（1）身故保险金给付申请 死亡证明须由公安部门或国家卫生行政部门所属的
二级以上公立医院出具。如被保险人为宣告死亡， 受益人须提供人民法院出具的宣告死亡判决书。 丧葬证明包括火化和土葬证明。火化证明由处理死 者殡葬事宜的殡仪馆出具；土葬证明由死者生前居 住地的民政部门出具。 户籍注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记 机关出具。 死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明中应保证其一 为原件存档或验证原件。
证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围，使用医保范围内的药品，超 过500元的检查需事先通知保险公司。 4．如报案时间延迟，应告知对方条款规定的报案时限及延迟报案对理赔可能导致的影响，并了解报 案延迟的原因。 5．保险事故涉及到伤残责任者，应特别指导报案人注意：在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故 发生后180天）到期前主动与公司联系进行伤残鉴定。 6．涉及意外事故，应了解事故的全过程，包括确切发生时间、原因、致伤物、受伤部位等。交通事 故需向报案人了解所使用交通工具，及事故处理的交通部门名称，但无需在报案阶段强调免责 内容，如有效驾驶证、行驶证等，避免产生欺诈。涉及他人伤害赔案需了解涉及的公安部门。 工伤事故提醒报案人申请索赔时提交单位出具的工伤证明。 7．对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理人员应在接到报案后立即电告寿险报案电 话：4008895569，健康险报案电话：4008816816。 8．理赔岗对理赔电话岗受理的报案，进行报案确认，并根据案件情况决定是否提起调查。