生产建设项目水土保持设施验收申请表
水土保持规范及表格
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签 收 人：（署名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB26
工程名称：编号：
致：（监理机构）
根据工程变更指示（监理[ ]变指号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。
日 期
说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。
SG11
工程名称：编号：
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
序号
图班
新增治理措施（上报）
新增治理措施（核算）
基本
农田
(hm2)
乔木林
(hm2)
灌木林
(hm2)
经济林
(hm2)
草地
(hm2)
SG12
工程名称：编号：
工程地点
省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村
批复时间
工程性质
竣工时间
总投资
中央投资
到位中央投资
竣工总程量
坝高
m
坝顶宽
m
坝坡坡比
上游
下游
马道
上游在坝高 m处，宽 m
下游在坝高 m处，宽 m
涵管
在 m坝高处，内径 m；或距（拱）形：宽 m,高 m，拱高 m
卧管
比降 ： ；台阶数 台； 放水孔尺寸：SG2工程名 Nhomakorabea：编号：
工程地点
省（自治区、直辖市）县（旗、市、区）乡（镇）村
致：（监理机构）
工程，接到暂停施工告知（第号），已于年月日暂停施工，鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于年月日复工。
生产建设项目水土保持设施验收
点型工程水土保持设施查勘比例
单位工程 分部工程 草地核实 林地核实
重点评估范围
全查
其他评估范围
50%
50%
50%
30%
30%
80% 50%
重要单位工程
全查
50%
80%
90%
混合类项目水土保持设施查勘比例
混合类项目应先划分成点型和线型分（支）项目，再参照 上述要求确定单位工程查勘比例和分部工程抽查核实比例，其 中线型分项目的比例应调增10%。
四、行政验收程序及要求
1、验收条件 2、验收内容 3、验收形式及要求 4、验收合格标准 5、验收程序 6、其他要求
验收条件
1、通过技术评估。 2、主要遗留问题和质量缺陷已经处理完毕，尾工基本完成， 技术评估提出的行政验收前需解决的主要问题已经处理完毕。 3、临时征占地已经整治完毕并符合归还当地的条件。 4、水土保持设施的管理、维护措施落实。 5、历次验收或检查督查中发现的问题已基本处理完毕。 6、国家规定的其他条件。
单位工程自查初验的内容
1）对照批准的水土保持方案及其设计文件，检查水土 保持设施是否完成。
2）鉴定水土保持设施的质量并评定等级，对工程缺陷 提出处理要求。
3）检查水土保持效果及管护责任落实情况，确认是否 具备安全运行条件。
4）确认水土保持工程量和投资。 5）对遗留问题提出处理要求。
四、技术评估
◆《开发建设项目水土保持设施验收技术规程》 （ GB/T 22490--2008） 技术评估机构：水利部认可的16家。 技术评估范围：防治责任范围。 技术评估对象：水土保持措施。 技术评估方法：实地测量、典型调查、样方测量，等。
中华人民共和国水土保持法2010年12月25日开发建设项目水土保持方案管理办法开发建设项目水土保持方案编报审批管理规定开发建设项目水土保持设施验收管理办法电力建设项目水土保持工作暂行规定铁路建设项目水土保持工作规定部门规章及规范性文件公路建设项目水土保持工作规定关于加强水库水电站水土保持工作的通知关于进一步加强土地及矿产资源开发水土保持工作的通知关于加强煤矿生产建设项目水土保持工作的通知关于加强有色金属生产建设项目水土保持工作的通知关于印发开发建设项目水土保持设施技术评估工作座谈会会议纪要的通知200720082009关于印发开发建设项目水土保持设施验收技术评估研讨会议纪要的通知水保函200730号关于督促开展生产建设项目水土保持设施验收工作的通知关于进一步规范水土保持设施验收技术评估工作的通知关于进一步规范水土保持设施验收技术评估工作的补充通知其他相关文件开发建设项目水土保持设施验收管理办法2002年10月14日水利部令第16号发布2005年7月8日水利部令第24号修改
工程初步验收申请表
工程初步验收申请表申请单位：__________________________工程名称：__________________________工程编号：__________________________项目负责人：________________________申请理由：工程初步验收是确保工程质量符合规范和合同要求的重要环节。
本申请旨在经过工程初步验收后，确认工程的基本建设要求得到满足，工程质量符合规定标准，以便进一步进行后续验收和收尾工作。
1. 工程概况填写工程的基本信息，包括工程名称、施工地点、建设单位等。
2. 工程目标简要描述工程的目标和功能，明确工程所解决的问题和提供的服务。
3. 施工内容详细列出工程的施工内容，包括各阶段和各部分的施工工序，施工材料及设备等。
4. 工程进展简要描述工程的进展情况，包括施工开始日期、施工周期、工程进度和完成情况等。
5. 施工质量控制说明施工过程中采取的质量控制措施，包括质量检查、质量测试、质量验收等。
6. 安全生产措施说明施工过程中采取的安全生产措施，包括安全培训、安全设施、危险源控制等。
7. 资金使用情况简要描述工程各项费用的使用情况，包括预算、支出和结余等。
8. 问题和困难说明在施工过程中遇到的问题和困难，并提供解决方案和措施。
9. 验收标准列出工程初步验收的标准和要求，包括工程质量、图纸规范、验收文件等。
10. 相关附件提供与工程初步验收相关的文件、图纸和资料的附件清单。
申请人签字：__________________日期：__________________。
生产建设项目水土保持方案报告表(样表)
编号：
生产建设项目水土保持方案报告表
项目名称： XXXXXXX
申报单位(盖章）：XXXXXXX
申报时间：XXXXXXX
厦门市水利局制
生产建设项目水土保持方案报告表
- 2 -
- 2 -
生产建设项目水土保持方案告表
[
- 2 -
- 2 -
填表说明
1.本表适用范围：在厦门市水土流失易发区内开展可能造成水土流失的生产建设项目，征占地面积0.5公顷（含）以上5公顷以下或挖填土石方总量在1千立方米（含）以上5万立方米以下的，由生产建设单位或个人填报本报告表。
2.随表附有“项目位置示意图”“项目总平面布置图”和“水土流失防治责任范围图”。
3.本表由项目业主按要求填报，并从市水行政主管部门评审专家库中自行选取至少一名水土保持专家签署是否同意意见。
封面“编号”一栏由审批机关统一编号并填写；“告知承诺”一栏，若无异议，盖单位公章，签法人名章，填写申报时间。
4.水土保持补偿费按照国家和省里规定测算，属于免征的项目，应标注免征。
5. 生产建设项目建设过程中，必须按本表中的内容实施各项水土保持措施，并接受水行政主管部门监督检查。
6. 凡此表表达不清事项，可用附件表述。
- 2 -。
生产建设项目水土保持设施验收鉴定书
生产建设项目水土保持设施
验收鉴定书
项目名称重庆市机场专用快速路南段工程（江北机场专用快速路南引道工程）
项目编号-78-01-025704
建设地点重庆市南岸区鸡冠石镇
验收单位重庆市城市建设投资（集团）有限公司
2020年7月6日
一、生产建设项目水土保持设施验收基本情况表
二、验收意见
三、验收组成员签字表
钱伟重庆皇泰科技有限
公司
副总经理
监测单位
周钰舸重庆市政建设工程
监理有限公司
项目负责人
监理单位
（土建）
李波重庆兴宇工程建设
监理有限公司
项目负责人
监理单位
（一期绿化）
宁望科四川兢业工程项目
管理有限公司
项目负责人
监理单位
（二期绿化）
贾元戌中国建筑第二工程
局有限公司
项目负责人
施工单位
（土建）
方丽海江西中天园林开发
有限公司
项目负责人
施工单位
（一期绿化）
习永亮河北龙信生态智能
科技发展有限公司
项目负责人
施工单位
（二期绿化）。
水土保持报告表
类别：煤矿
编号：
水土保持方案报告表送审单位：
地址：
联系人：
电话：
送审时间：
说明
1、附送生产建设项目地理位置平面图和设计总图各一份。
2、本表应一式三份，经水土保持行政主管部门及其水土保持监督管理机构审查批准后，一份交水行政主管部门及其水土保持监督管理机构存查，一份送项目审批部门作为审批项目依据，一分留本单位（或个人）。
3、生产建设项目施工过程中，必需履行“水土保持方案报告”中的各项水土保持措施，并接受水行政府主管部门及其水土保持监督管理机构的监督检查。
生产建设项目水土保持设施
生产建设项目水土保持设施验收鉴定书项目名称沐川恒安矿业有限公司沐川县茨竹乡寺坪山玄武岩矿项目编号建设地点乐山市沐川县茨竹乡验收单位沐川恒安矿业有限公司2018 年8 月13 日一、生产建设项目水土保持设施验收基本情况表项目名称沐川恒安矿业有限公司沐川县茨竹乡寺坪山玄武岩矿行业类别采矿业主管部门（或主要投资方）沐川恒安矿业有限公司项目性质续建水土保持方案批准机乐山市沐川县水务局，沐水务[2017]133 号关、文号及时间2017 年9 月27 日水土保持方案变更批准机关、文号及时间/水土保持初步设计批准机关、文号及时间/项目建设起止时间2017 年9 月~2018 年1 月水土保持方案编制单位成都浚川工程设计咨询有限公司水土保持初步设计单位/水土保持监测单位自行监测水土保持施工单位沐川恒安矿业有限公司水土保持监理单位自行监理水土保持设施验收报告编制单位重庆泽润水利工程咨询有限公司二、验收意见根据水土保持法律法规和《四川省水利厅转发水利部关于加强事中事后监管规范生产建设项目水土保持设施自主验收的通知》（川水函[2018]887号），沐川恒安矿业有限公司于2018年8月13日在沐川组织召开了沐川恒安矿业有限公司沐川县茨竹乡寺坪山玄武岩矿（基建期）水土保持设施竣工验收会议。
参加会议的有建设单位沐川恒安矿业有限公司，验收单位重庆泽润水利工程咨询有限公司，以及水土保持方案编制、监理和监测单位的代表共7人，会议成立了验收组（名单附后）。
验收会议前，重庆泽润水利工程咨询有限公司根据建设单位提供的水土保持方案、监理、监测、施工记录及现场的实际情况对项目水土保持设施进行了技术评估，提交了验收报告。
验收组对项目现场进行检查，观看了工程影像，查阅了技术资料，听取了建设单位关于水土保持工作情况和验收单位关于水土保持验收情况的汇报，以及监理、监测、方案编制单位的补充说明，经质询、讨论和认真研究，形成验收意见如下：（一）沐川恒安矿业有限公司沐川县茨竹乡寺坪山玄武岩矿位于乐山市沐川县茨竹乡寺坪村，矿区有村道公路7km至茨竹乡与省道103线（沙湾至马边段）相接。
生产建设项目水土保持设施验收报告示范文本
生产建设项目水土保持设施验收报告示范文本生产建设项目水土保持设施验收报告示范文本一、项目基本情况项目名称：XXX生产建设项目建设单位：XXX有限公司建设地点：XXX市XXX区XXX街道XXX路XXX号建设内容：XXX二、水土保持设施建设情况本项目按照《水土保持法》和《水土保持设施管理办法》的要求，制定了水土保持设施建设方案，并按照方案要求进行了建设。
具体情况如下：1. 土地利用方式本项目土地利用方式为XXX，按照《水土保持设施管理办法》的要求，制定了相应的水土保持措施。
2. 土地平整本项目按照设计要求进行了土地平整，确保了土地表面平整度符合要求。
3. 土地覆盖本项目按照设计要求进行了土地覆盖，采用了XXX等覆盖材料，确保了土地覆盖率符合要求。
4. 植被建设本项目按照设计要求进行了植被建设，采用了XXX等植被种植，确保了植被覆盖率符合要求。
5. 沟道治理本项目按照设计要求进行了沟道治理，采用了XXX等沟道治理措施，确保了沟道的排水能力和稳定性符合要求。
6. 集水排水设施建设本项目按照设计要求进行了集水排水设施建设，采用了XXX等设施，确保了排水能力符合要求。
三、验收结果经过对本项目水土保持设施的检查和测试，符合以下要求：1. 土地利用方式符合《水土保持设施管理办法》的要求。
2. 土地平整度符合设计要求。
3. 土地覆盖率符合设计要求。
4. 植被覆盖率符合设计要求。
5. 沟道排水能力和稳定性符合设计要求。
6. 集水排水设施排水能力符合设计要求。
四、存在的问题及整改措施经检查发现，本项目存在以下问题：1. XXX问题整改措施：XXX2. XXX问题整改措施：XXX3. XXX问题整改措施：XXX五、结论本项目水土保持设施建设符合《水土保持法》和《水土保持设施管理办法》的要求，经验收合格。
同时，存在的问题已经制定了相应的整改措施，将在规定的时间内完成整改。
建设项目竣工环境保护验收申请表
汇报人： 日期:
目录
• 封面与基本信息 • 项目概况与建设内容 • 环境保护设施建设与运行情况 • 环境保护措施与效果评估 • 验收申请材料清单与准备情况 • 其他需要说明的事项与附件
01
封面与基本信息
项目名称与地点
项目名称
填写建设项目的名称，应与立项文件、环评文件等一致。
THANKS
谢谢您的观看
废气处理设施运行情况
01
检查废气处理设施的日常运行记录，包括处理量、排放量、处
理效率等。
废气处理效果评估
02
对废气处理设施的出口进行定期监测，评估其处理效果是否达
到预期目标。
废气排放情况
03
检查废气排放口的位置、排放量、排放时间等，确保符合相关
法规要求。
噪声控制效果评估
噪声控制设施运行情况
检查噪声控制设施的日常运行记录，包括降噪量、覆盖范围等。
03
环境保护设施建设与运行情况
废水处理设施
01
02
03
废水处理设施建设
建设项目应包括废水处理 设施，确保废水在排放前 达到相关标准。
废水处理流程
废水处理设施应包括预处 理、生化处理、深度处理 等流程，以去除废水中的 有害物质。
废水监测
应对废水处理设施的进出 口进行监测，确保废水处 理效果达标。
废气处理设施
建设内容
详细描述项目的建设内容，包括主要 工艺流程、设备清单、原材料来源等 。
建设规模
明确项目的建设规模，包括设计产能 、占地面积、建筑面积等。
工艺流程与设备清单
工艺流程
详细描述项目的工艺流程，包括主要生产环节、物料消耗、能源消耗等。
生产建设项目水土保持设施申请验收程序概要
生产建设项目水土保持设施验收申请程序
一、建设单位向省水土保持监测中心提交“水土保持设施自验报告” 、“水土保持监理报告” 、“水土保持监测报告” 及现场录像、照片。
二、省水利厅水土保持局组织省、市、县水保监督管理部门现场检查水土保持设施实施情况,提出现场检查意见。
三、根据现场检查提出的整改意见,完善现场及自验、监理、监测报告。
四、向省水土保持监测中心提交修改后的“水土保持设施自验报告” 、“水土保持监理报告” 、“水土保持监测报告” 各 2套及申请验收文件 2份(样式附后。
五、省水利厅下发验收文件。
附件:
关于 ---项目
水土保持设施验收申请
文号
XX 省水利厅:
我单位《 ------项目水土保持方案》 ---年 ---月 ---日由山西省水利厅以晋水保函… ---‟ ---号文批复。
项目建设
过程中,我单位实施了水土保持防治工程,委托 ----开展了水土保持监理工作,委托 ----开展了水土保持监测工作。
目前,项目建设期水土保持设施完善,管护责任落实,依法缴纳了水土保持补偿费 ---万元。
---年 ---月 ---日,有关部门对项目所建水土保持设施进行了现场检查,现申请对该项目水土保持设施予以验收。
请予批准。
联系人:联系电话: ××单位
年月日。
验收鉴定书
2018年9月18日，腾冲市水务局以“腾水保许〔2018〕12号”对《腾冲县恒丰矿业有限责任公司芦杆河选厂、尾矿库、干渣库水土保持方案初步设计报告书》进行了批复，批复的水土流失防治责任面积为32.77hm2。实际水土流失防治责任范围32.77hm2，扰动地表面积30.39hm2。
（一）项目概况
腾冲县恒丰矿业有限责任公司芦杆河选厂、尾矿库、干渣库由选厂一线、选厂二线、选厂三线、中转库、干渣库等组成，其中选厂一线是由生产区、办公生活区、道路区、矿场、绿化区、辅助设施区等组成，其中选厂二线是由生产区、办公生活区、道路区、矿仓、原矿堆场、绿化区、辅助设施区等组成，其中选厂三线是由生产区、道路区、矿场、绿化区、辅助设施区等组成，中转库由库区、绿化区及辅助设施区等组成，其中干渣库由库区（库区由堆渣区、初期坝、堆积坝、截洪沟、集液池等组成）进场道路区及辅助设施区等组成。项目位于云南省腾冲市滇滩镇。选厂包括三条生产线，其中一生产线（铅锌选矿生产线）生产规模为1000t/d，二生产线（铅锌尾矿再选生产线）生产规模为300t/d，三生产线（铁矿选矿生产线）生产规模为1000t/d；尾矿库总库容41万m³，现将尾矿库改建为中转库，总回采尾矿量为21.0万m3；干渣库设计总库容150.65万m³。
腾冲县恒丰矿业有限责任公司芦杆河选厂、尾矿库、干渣库总投资1136万元，其中土建工程投资796万元。选厂一线14个月（2003年7月~2004年8月），选厂二线12个月（2004年6月~2005年6月），选厂三线7个月（2006年6月~2007年7月），尾矿库6个月（2008年1月~6月），干渣库24个月（2016年1月~2017年12月）。
验收会议前，建设单位对水土保持设施进行了自查初验，监测单位提交了该项目的水土保持监测总结报告。云南云一矿山工程有限公司对本项目水土保持设施进行了技术评估，提交了水土保持设施验收报告。以上报告为此次验收提供了重要的技术依据。
开发建设项目水土保持方案审批申请表
受理编号：年号
申请审批机关
开发建设项目
水土保持方案名称
备注（行业类别）：
水土保持方案编制单位
及证书编号
开发建设项目规模
开发建设项目建设地点
开发建设项目总投资
（万元）
开发建设项目土建工程投资（万元）
技术评审日期及单位
技术评审
意见文号
水土保持方案申报单位
（开发建设单位）
负责人：
（单位盖章）
年月日
开发建设单位联
系人姓名及电话
受理登记
（本项目由受理机关工作人员填写）
受理人员：
受理日期：年月日
备注：本表一式两份，一份为申请审批机构留存的受理凭证，一份为开发建设单位留存的受理回执。
生产建设项目水土保持设施验收鉴定书
（三）水土保持初步设计或施工图设计情况
工程未单独开展水土保持专项后续设计，将其纳入主体工程一并设计，主体工程的初步设计中包含了水土保持相关内容。
（四）水土保持监测情况
建设单位成立了本项目水土保持监测工作组，依据水土保持工程建设过程中水土流失情况和运行后防治责任范围内水土流失实际发生情况，按照监测工作分区开展水土保持监测工作。采用调查监测等方法开展了水土保持监测。
四川水利职业技术学院工程勘察设计院
高工
水土保持方案编制单位
四川省明远电力集团有限公司
项目经理
施工单位
（二）水土保持方案批复情况
2016年4月，凉山州水务局关于对《昭觉县且莫~尼洛35kV送变电新建工程水土保持方案报告书的批复》（凉水行审[2016]20号）批复了工程水土保持方案。批复的水土流失防治责任范围0.80hm2；经核定，项目建设期防治责任范围0.80hm2，运行期防治责任范围0.25hm2。
（六）验收结论
昭觉县且莫至尼洛35kV送变电新建工程实施过程中，依法落实了水土保持方案及批复文件要求的各项水土保持措施，完成了水土流失预防和治理任务，水土流失防治指标达到了水土保持方案确定的目标值，依法缴纳了水土保持补偿费，符合水土保持设施验收的条件，同意工程水土保持设施通过验收。
公路环水保预验收申请
公路环水保预验收申请公路环水保预验收申请表申请单位：xxxx申请时间：xxxx年xx月xx日一、项目概述我单位计划开展一项公路环水保项目，旨在提升道路交通的安全性、环境友好性以及水资源保护。
该项目位于xxxx地区，总长度为xxxx公里。
二、项目目标1. 提升道路交通的安全性：通过改善道路设施、标志和交通管理措施，减少交通事故的发生率。
2. 环境友好性：在道路施工、维护和运营过程中采取环保措施，减少对自然环境的影响。
3. 水资源保护：建立有效的雨水收集和处理系统，避免道路排水引起的水污染问题。
三、施工方案1. 道路建设：确保道路设计和施工符合相关标准和法规，并按照时限完成施工任务。
2. 交通管理：制定科学合理的交通管理方案，包括交通标志、标线、交警执勤等，确保交通流畅和安全。
3. 环境保护：采用环保材料、工艺和设备，减少施工对周边环境的影响；合理处理施工废弃物，防止污染。
4. 水资源保护：建立雨水收集系统，收集、储存和利用雨水，减少对地下水资源的开采；采用生态护坡和湿地处理等方式处理道路排水。
四、验收标准1. 道路安全性：道路符合规范标准，交通设施齐全完善，交通事故发生率低于预定目标。
2. 环境友好性：施工过程中的环境影响符合相关法规要求，施工废弃物得到妥善处理。
3. 水资源保护：道路排水系统正常运行，无水污染问题。
五、预计验收时间预计项目完成后，将由相关部门进行环水保预验收工作。
根据计划，预计验收时间为xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日。
六、申请材料申请单位将提供以下材料供验收部门审查：1. 道路设计施工图纸及相关报批文件。
2. 环保设备及工艺方案。
3. 雨水收集利用系统设计方案。
4. 施工废弃物处理方案及相关证明材料。
七、申请单位意见我单位承诺按照规范进行施工，并保证达到验收标准。
同时，将配合有关部门开展预验收工作，并提供所需信息和文件。
申请单位（盖章）：____________________联系人：____________________联系电话：____________________以上是我单位的公路环水保预验收申请，请审批。
项目验收申请表
项目验收申请表
一、项目基本信息
项目名称项目编号项目负责人开始时间完成时间
二、项目验收内容
1. 项目总体工作目标
•[ ] 目标已达成
•[ ] 部分目标已达成
•[ ] 目标未达成
2. 项目交付内容
•[ ] 项目交付内容已全部完成
•[ ] 部分项目交付内容已完成，需另行说明
•[ ] 项目交付内容未完成，需另行说明
3. 项目成果评价
请按照以下要求进行评价：
•优秀：达到优秀水平要求，客户和用户满意；
•良好：达到良好水平要求，客户和用户基本满意；
•合格：达到合格水平要求，客户和用户能够使用，但有一定的不足之处；
•不合格：未达到合格水平要求，客户和用户不满意。
3.1. 软件质量评价
评价指标优秀良好合格不合格
产品稳定性
产品兼容性
产品安全性
产品易用性
产品可维护性
3.2. 项目管理评价
评价指标优秀良好合格不合格
项目计划
项目风险管理
项目成本管理
项目沟通管理
项目团队管理
4. 项目验收
请在以下选项中选择验收：
•[ ] 项目已全部通过验收，可以正式交付客户使用；
•[ ] 项目部分通过验收，需进行补救措施后再次验收；
•[ ] 项目未通过验收，需进行重构或重做后再次验收；
•[ ] 项目已放弃。
三、项目负责人意见
项目负责人签字日期
四、客户意见
客户签字日期。