成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版 内二病区)
医疗质量与服务考评标准表
表1、临床科室医疗质量与服务考评标准年月日得考核内分值要求考核检查方法分容各科有“质管小组"；每月1次医疗质量自查（病历质访三名医护人员；质控员介医疗质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、绍质量自查情况；查登记本； 8 量管理有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见无组织扣4分;未开展工作扣4分；无记录扣2分。
住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医抽查5份在院病历，访问在以上每周查房1次。
对病危者病情随时记录，病重者至院病人5人,一处未完成扣少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者2分；入院两天内无上级医三级医12 至少5天有1次病程记录,经治医师首次入院录在患者师查房扣3分；上级医师无师查房入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成病历，签字一处扣1分；未完成病制度手10 主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任历书写或记录一份扣5分，医查房每周有1次记录。
查房病程记录不确切或不规范一处扣2分. 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位,急抽查当天会诊单;访问当天急诊会会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
收治急诊病人；查投诉意见， 5 诊制度一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。
一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊查住院5天内的病历3份; 疑难病者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新查住院10天以上疑难病历3 12 例讨论份，在病案室查出院待查病业务病例要求有全科或全院讨论记录。
制度案1份，发现1例未做到扣手10 5分查科内死亡登记本,到病案死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称死亡病的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、室核对本科的死亡病例，发 4 例讨论专业技术职称、讨论意见记录。
现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。
查手术病历3份，如术前小对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、结、术前讨论、手术同意书新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查等和必要的辅助检查一项未围手术完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良能完成扣2分；术后医嘱不期管理手10 后果的预防与抢救是否及时;术后医嘱是否合理正确,合理，处理不及时一处扣2制度术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时分；询问中、大手术病人2内完成）人,一例不满意扣3分查差错登记本、讨论本，每周有医疗安全朝会，有记录.坚持“三查七对”，发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内如差错未登记或未上报一起医疗安处理。
科室医疗质量与安全管理检查评价表
12。术前讨论制度(实地查看、查病历记录、查术前讨论记录本）
13.死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录本）
14．查对制度（实地查看、查相关记录）
15。医生交接班制度(实地查看、跟交班、查医师交接班记录本）
31.“临床危急值报告制度”执行情况(实地查看、查记录）
32。“主动报告医疗安全(不良）事件"执行情况(实地查看、查记录）
33。“患者参与医疗安全”执行情况（实地查看、查记录）
六、输血与合理用血管理
34.医护人员对输血相关制度知晓率达95%以上（抽考1-2名医护人员)
35.临床用血审批制度执行情况（实地查看、查记录）
36。输血查对制度执行情况(实地查看、查记录）
37。输血不良反应报告及处理（实地查看、查记录)
38.输血登记执行情况（查输血登记本、查病历记录）
39.输血病程记录执行情况（查病历记录）
40。严格掌握输血适应症,用血合理。临床科室每月对医师合理用血情况进行评价执行情况.（查科室合理用血评价记录，查2份输血病历，记录住院号、输血指征是否合理）
运行病历质量检查评价表
检查科室：检查时间：年月日检查者:
检查标准：每个科室检查运行病历5份，按照广东省住院病历评分标准进行检查评分，总分100分，甲级病历90分，乙级病历76—89分，丙级病历75分，。
质量情况：甲级份，乙级份，丙级份
住院号与患者姓名
缺陷内容与扣分
评分
抗菌药物临床应用检查评价表
检查科室：检查时间：年月日检查者：
3。有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并落实。（查资料,抽问1—2名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体实施情况)
2015年度医疗质量、安全检查评分表
医院名称：.检查日期： 年 月 日
医院名称：.检查日期： 年 月 日
建立院内纠纷评析专家组
医院名称：.检查日期： 年 月 日
二级专科医院不少于8个病种；新生儿安全管理要求分娩室配备掌握新生儿抢救的医护人员，配备抢救设备及药品，新生儿佩戴识别腕带，制定新生儿出入病房及出入院核查登记制度并落实
2015年度县（区）医院及二级医院医疗质量、安全检查评分表（4）
医院名称：.检查日期： 年 月 日
2015年度县（区）医院及二级医院医疗质量、安全检查评分表（5）
医院名称：.检查日期： 年 月 日。
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版 外科病区)
4、对职能部门发出的持续改进反馈单有整改措施、跟踪改进、效果评价，及时回报； 每项 4.0 分，未达到
5、严格执行病情评估与知情告知制度，查运行病历看执行情况。
指标，无实际工作记
6、运行病历监控有记录，有改进效果。出科病历审查把关严，适时召开特殊病例讨论 录不得分。
会和分析会，有分析评价和持续改进措施，甲级病案率≥90%，乙级病案率≤10%，无丙
科务科或院办。源自研4、发表论文有资料收集和登记，并报医务科。
5、参加继教覆盖率达 100%
（10 分） 6、有新项目、新技术引进和推广，促进诊疗质量提高，经济效益明显，有资料可查。
1、下达的围手术期和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物控制指标达标；处方（医嘱）合 药品、院感、 格率达到 98%。
输血、装备 与医院文件
2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和
纠纷隐患。
3、严格执行国家卫计委“九不准”无不廉洁行医行为，无投诉举报。
4、有年度、季度工作计划，有季度工作小结，体现持续改进有成效，内容具体，有数
据，有比较分析评价和持续改进重点与方向。资料归档符合《科室资料装卷指南》；负
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015 年版）
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015 年版）
被考核科室：外科病区
检查人员：
年月日
检查 项目
科 室 管 理
（15 分）
医
疗
理 与 持 续 改
质 量 安 全 管
进
（40 分）
考
核
内
容
评分 标准
1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。
成都市医疗服务与质量评价标准
每款按均值扣分。
1
【Ａ】
门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。
每款按均值扣分。
2
2、（2．8．1．1）
为患者提供就诊接待、引
导、咨询服务。
【Ｃ】
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
4．有清晰、易懂的医院服务标识。
2.第1—3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分.
7
【Ｂ】
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
每款按均值扣分.
1
【Ａ】持续改进有成效。
每款按均值扣分。
2
4、(2．7．1．1）
妥善处理医疗纠纷。贯彻落实《医院投诉管理
3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程.
4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
5、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告，并做好记录.）
6．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】②
1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
【Ｂ】③职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ｂ】①0.3分
【Ｂ】②0.5分
【Ｂ】③0.2分
1
【Ａ】①
各科室对本科执行查对制度有监管。
【Ａ】②
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
月、季度医疗质量与安全检查考核评分表(医技)
月、季度医疗质量与安全检查考核评分表（医技）考核人员：科室：一级指标二级指标考核办法存在问题扣分名称分值名称分值检查项目80分依法执业8分1、检查科室医生晋升职称专业与实际从事专业是否相符（检查前医务科和人事科核查，不符合全扣）2、检查专业技术人员大型设备上岗证全扣，缺一人，全扣3、实习医生或未取得执业证医生书写医疗文书，无执业医师审签，一次扣2分4、抽查一人岗位职责，回答不全，扣2分。
核心制度落实情况20分1、抽查一名医生回答一项核心制度内容，回答不全扣5分2、值班、交接班制度：派班本不规范，扣2分；交接班缺记录，缺一天扣5分3、疑难病例讨论制度：检查科室疑难病例讨论记录本，发现缺一个月，扣5分；4、查对制度落实情况：检查标本登记本等，核实查对制度落实情况，未落实扣5分；5、报告单双签名制度：随机抽查5份报告单，检查双签名落实情况，一份未落实扣5分。
其他台账落实情况5分1、查科室科主任例会记录、科务会记录，缺一次扣1分；2、科室与临床科室联系登记本情况，填写不全扣2分；3、核查科室学习培训记录，缺项扣2分。
患者安全目标落实情况10分1、抽查科室危急值登记本，登记不完整1处扣5分；2、检查不良事件登记及报告情况，漏报或漏登一次，扣5分；3、检查投诉及纠纷登记，科室讨论分析及整改措施记录情况，缺一次扣5分。
科室质量与安全管理及持续改进情况5分1、检查科室质量与安全管理手册，未成立质量与安全管理小组，不得分；有小组无职责，扣2分；2、检查科室质量与安全分析及持续改进会议记录，缺一次扣2分；3、缺科室质量与安全计划，扣2分；计划缺质量与安全指标扣1分。
下乡支农落实2分检查派下乡人员到位情况。
重点检查排班、交接班本及病历。
一人未落实，不得分。
专业管理与持续改进30 按照《三级综合医院评审标准考评办法（2013版）》医疗质量安全管理与持续改进中标准检查，一处未落实扣5分。
一周内复查改进情况20分检查结束后一周内，复查存在问题是否改进到位，全部改进到位得20分，一项未改进扣5分。
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
随着医疗技术不断提高，医疗质量和安全已成为人们普遍关注的话题。
为了提高医疗质量和安全水平，成都市制定了年度医疗质量与安全考
核评估标准，下面从以下几个方面具体介绍：
一、服务质量方面的考核标准
1、患者满意度：对医疗服务的整体满意度、医疗技术水平的满意度、
医护人员态度的满意度等多个方面进行评估。
2、医生绩效：医生的专业技能、工作责任心等综合评估。
3、护理质量：护理人员工作态度、管理能力、服务水平等综合评估。
二、安全管理方面的考核标准
1、医疗安全事件报告率：医院发生的各种医疗安全事件，能否及时报告。
2、医疗安全事件处理率：医院发生的各种医疗安全事件，如何进行处理，有效避免类似事件再次发生。
3、医疗安全知识培训情况：医院是否对医护人员进行安全知识培训。
三、质量管理方面的考核标准
1、医院管理质量：医院各项管理措施是否得到落实，是否存在差错纠
正等问题。
2、医疗质量控制：医院是否制定了相应的医疗质量控制措施，是否有
效推行并取得成效。
3、药品和医疗器械管理：医院是否有专门的药品和医疗器械管理部门，是否严格按照相关管理规定操作。
总之，成都市年度医疗质量与安全考核评估标准旨在为广大患者提供
优质的医疗服务，使医疗机构更好地保障患者的安全和健康。
只有通
过不断完善考核标准，优化医疗服务质量，进一步深化医疗改革，才
能让广大人民群众享受更优质的医疗服务。
医疗质量考核表格模板
医疗质量考核表格模板引言医疗质量考核是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范及实施医疗服务的能力的重要手段。
医疗质量考核表格是医疗机构和相关主管部门用于记录和评估医疗质量的工具。
本文将提供一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，提升医疗质量。
考核内容医疗质量考核表格模板可以根据医疗机构的具体情况和要求进行定制，以下是一个常见的医疗质量考核内容示例：1. 医疗机构基本信息•医疗机构名称：•质量管理负责人姓名：•联系电话：•质量管理人员情况及工作职责：2. 医疗服务能力考核•掌握的医疗技术与疾病诊治水平：•临床设备检测和使用情况：•医疗记录和信息管理：•医疗风险管理与不良事件报告：3. 医疗工作流程考核•门诊服务流程：•住院服务流程：•手术室管理：•护理质量管理：4. 医疗质量指标考核•门诊和住院满意度调查：•医疗事故率与违规行为处理情况：•患者随访和回访工作：•医疗质量持续改进措施和效果评估：考核评分标准医疗质量考核表格模板还应包含对各项考核内容的评分标准，以便医疗机构和相关主管部门能够进行清晰的评估，并为改进提供参考。
以下是一个医疗质量考核评分标准示例：•优秀（90-100分）：在该项考核内容方面表现出色，符合相关规定，有较好的控制措施和改进措施，并能明显提升医疗质量。
•良好（70-89分）：在该项考核内容方面表现良好，基本符合相关规定，有一定的控制措施和改进措施，并能有效提升医疗质量。
•合格（60-69分）：在该项考核内容方面基本达到要求，有一定的控制措施和改进措施，但仍存在一些问题需要进一步改进。
•不合格（0-59分）：在该项考核内容方面未达到要求，控制措施和改进措施不足，需立即采取措施进行整改。
结论医疗质量考核是医疗机构和医务人员提升医疗质量的重要手段，医疗质量考核表格是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范的重要工具。
本文提供了一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，并提升医疗质量。
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版---麻醉科、手术室)
参见《二级综合 医院评审标准》 第四章相关节和 条款内容。
有执行和持续改进见效果评价记录。
医疗技 术管理
（10 分）
1、科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁 发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术； 2、严格执行麻醉安全核查与术前术后访视制度，查运行病历，看执行情况。 3、做好医师年度授权评估和复评的动态管理和平时的依法执业监管工作，管控麻醉风 险，杜绝意外事故发生。 4、积极创造条件，结合医院实际，做好临床科研、教学和特色专病（如配合临床科室
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015 年版）
被考核科室：麻醉科（手术室）
检查人员：
年月日
检查 项目
科 室 管 理
（15 分）
医
疗
理 与 持 续 改
质 量 安 全 管
进
（35 分）
★
考
核
内
容
评分 标准
1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。
2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和
每项 1.5 分，出现缺
陷或查无记录不得
4、药品不良反应报告和处置手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。
6、科内诊疗设备管理档案化，使用、维护好，随时处于正常状态，依法实施强检。
7、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，
专 项 活 动
（10 分）
1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果； 2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分 析，针对存在的问题，有持续改进措施； 3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时 指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录； 4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
成都市东区医院医院运行、医疗质量与安全指标统计表(2015年版)
20
住院患者自动出院与死亡例数
‖
21
住院重危患者抢救例数、死亡例数
‖
22
急诊科危重患者抢救例数‖死亡例数
‖
23
出院患者平均住院日
≤11天
24
出院患者实际占用总床日数
25
平均每张床位工作日
26
床位使用率%
27
病床周转次数/年
≥33次
28
住院患者费用/人/次
29
住院患者总费用中的药占比%
30
门诊患者费用/人/次
乙级（Ⅰ/乙）
59
丙级（Ⅰ/丙）
60
法定传染病报告率%
100%
61
慢病‖死因报告率%
100%
‖
62
手术、麻醉、有创诊疗、特殊（高值）药品和耗材使用告知率%
100%
63
患者入院病情评估率
100%
64
患者出院病情评估率
100%
65
用药知情告知率
100%
66
危重患者告知、与家属沟通率%
100%
67
医护拒收红包协议签署率%
医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%
0.00%
41
门诊患者抗菌药物处方比例
≤20%
42
住院患者抗菌药物使用率%
≤60%
43
急诊患者抗菌药物处方比例
≤40%Biblioteka 44抗菌药物使用前药敏试验标本送检率%
45
全院处方合格率%
≥98%
46
住院患者院感发生率%
≤8.0%
47
留置管道感染发生率%
48
输血适应症合格率%
≥90%
医疗质量考核评分表
地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
科别：总分：检查人员：检查日期：临床科室负责人签字确认：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗质量检查表以及检查标准
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格1)季度质量检查医疗组工作流程2) 1.门诊病历评分表3) 2.住院病历质量评分表4) 3.处方质量评价表5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表10)9.护理质量检查评分表11)10.院感质量评分标准及评分表（二）医技科室季度检查使用8个表格1)季度质量检查医技组工作流程2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表5)9.护理质量检查评分表6)10.院感质量评分标准及评分表7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（三）季度检查评分汇总表1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）二、月检查用表1)16.门诊质量管理制度工作评分表2)17.急诊科质量监控制度工作评分表3)18.医疗安全管理制度工作评分表4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表6)21.检验科质量控制制度工作评分表7)22.输血科感染控制制度工作评分表三、日常抽查用表1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审(一)日常检查（每份必查）1)24.归档病历评定标准(二)月检查1)25.出院病历检查结果反馈表2)26.运行病历检查结果反馈表。
成都市东区医院核心医疗制度执行考核方案
被考核科室：考核人员签名：年 月 日
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
1
核心制度知晓情况
10
随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况
抽查外科、内科系统病房负责人、主治医生及住院医师各一人对医疗安全核心制度掌握情况，每人至少考核2项，核心制度一项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷，每人扣1分。
3、主治医师每周查房少于2次，主任（副主任）医师每周查房少于1次的每次扣1分。
4
术前讨论制度
10
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论制度和审批制度；
2、三级以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、参加讨论人员、程序、内容记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批、有讨论记录，无讨论记录每份扣5分；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证；
5、
1、科室无新技术准入管理制度扣1—2分；
2、科室未按相关规范申请、审批开展新技术扣10分；
3、开展新技术安全保障措施不全扣5分；
4、开展新技术论证资料不全扣5分；
5、新技术登记资料不全扣3分。
5、院外会诊、外出会诊符合要求。
1、检查科室会诊登记本，无登记本扣5分，登记不全扣3分，登记项目填写不全缺一项扣1分；
2、抽查会诊病例病历，申请单填写不规范，内容不符合要求扣1—3分；
3、现场抽查医师急会诊到位情况，不及时扣3—5分。
14
新技术准入制度
10
1、科室有新技术准入管理制度；
2、新技术开展申请规范；
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成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015年版）
被考核科室：内一病区 检查人员： 年 月 日 检 查 项 目 考 核 内 容
评 分 标 准
扣 （加）分 内 容 得分 备 注
1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。
2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和纠纷隐患。
3、开展医德医风建设好，遵守“九不准”无不廉洁行医行为，无投诉举报。
4、有年度、季度工作计划，有季度工作小结，体现持续改进有成效，内容具体，有数据，有比较分析评价和持续改进重点与方向。
资料归档符合《科室资料装卷指南》；负有管理的职能科室满足《二级医院评审标准》要求。
5、有医护人员床位比，落实管床责任制；抽查患者知晓自己的经治医师和责任护士。
6、有相关的法律法规、诊疗指南、技术操作规范及本科室优势病种的执行意见。
7、科主任、员工岗位职责建立健全，分工明确具体，执行好；科室各种记录本记录完整、规范、准确。
8、《科室管理手册》中有月计划和总结、科室行政管理、医疗质量与安全、医院服务管理持续改进有检查、分析评价和持续改进的记录。
9、有遵章守纪、业绩考核和分配方案，执行公开透明，有力度，有记录。
10、完成医师授权与再授权、年度考核、定期考核的科室考评工作。
11、科室团队管理好，队伍稳定，执行力效率高，员工对科主任满意度不低于90%。
每项2.0分，未见文字记录无分。
参见《二级综合
医院评审标准》第六章相关条款内容。
★
1、有贯彻执行院医疗质量、安全和服务持续改进的具体计划。
2、对医院下发的医护核心制度、各类应急预案、诊疗指南、技术操作规范与流程、标准与措施、患者安全目标，有培训，有演练、执行好、有记录。
3、医疗质量、安全与服务持续改进有检查、有记录。
季度内无重大差错事故引发的医疗纠纷投诉，无等级医疗事故、无恶性医闹和伤医事件，无安全事故。
4、对职能部门发出的持续改进反馈单有整改措施、跟踪改进、效果评价，及时回报；
5、严格执行病情评估与知情告知制度，查运行病历看执行情况。
6、运行病历监控有记录，有改进效果。
出科病历审查把关严，适时召开特殊病例讨论会和分析会，有分析评价和持续改进措施，甲级病案率≥90%，乙级病案率≤10%，无丙级病案。
病历5日按时归档率≥90%，无超过15天未归档病历。
7、及时、规范记录疑难病例讨论、死亡病例讨论；医生交接班本记录重点（危重病例、新入病例）突出，交接详细，实行双签字。
8、对科内每月质量与安全运行指标、重点疾病监测有统计，有分析评价和改进措施，上报数据及时准确；传染病、慢病、死因报告及时、准确率100%。
9、有医疗安全（不良）事件报告案例和分析评价。
季度内无自身责任引发的医疗纠纷。
10、临床路径、单病种质量管理、病种监测有统计、分析与评价，及时上报各类数据。
每项3.5分，未达到指标，无实际工作记录不得分。
特殊病例包括：
1、急、危重症病例；
2、疑难病例；
3、输血治疗病例；
4、超长（住院天数≤30天）住院病例；
5、7—15天内非预期再住院病例；
6、临床路径和单病种质量管理病例；
7、死亡病例。
科室管理
（15分）
医
疗质量安全管 理
与持续改进
（40
分）
1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果；
2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分析，针对存在的问题，有持续改进措施；
3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录；
4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。
每项活动未开展减
1.5分；无记录减1.0
分；拒不服从医院指
令性任务每次减1.5
分。
四个专项活动
指：1.医疗质量万
里行；2.创建平安
医院；3.“三好一
满意”；4.抗菌药
物专项整治活
动。
1、季度内开展“三基”、常用诊疗指南、操作规范、法律法规培训有完整记录。
2、参加院级学术活动、培训和会议率≥80%，无无故缺席者。
3、在外学习及专业进修人员回科后有传达学习，有证书及资料复印件科室存档并交医务科或院办。
4、发表论文有资料收集和登记，并报医务科。
5、参加继教覆盖率达100%
6、有新项目、新技术引进和推广，促进诊疗质量提高，经济效益明显，有资料可查。
每项未开展减2.0
分；无记录减2.0分；
每开展1项新技术加
2.0分。
培训记录完整：
有题目、课件、
主讲人、有照片
更佳，有参加者
签名。
药品、院感、输血、装备与医院文件管理（10分）1、下达的抗菌药物控制指标达标；处方（医嘱）合格率达到98%。
2、无超权限和违规违法开具抗菌药物、麻醉精神药品的现象；无麻、精药品管理使用
安全事故。
3、科内剩余药品耗材无流失，及时上交医院。
4、在病情评估的基础上，为患者制定的诊疗方案科学合理，有依据；用药有告知，积
极配合临床药师做好工作，提高用药合理性和科学性。
5、药品不良反应报告和处置有效、及时。
6、输血适应症掌握正确，申请输血治疗按权限，成分输血率达到90%。
7、严格执行手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。
8、科内诊疗设备管理档案化，使用、维护好，随时处于正常状态，依法实施强检。
9、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，
有执行和持续改进见效果评价记录。
每项1.0分，出现缺
陷或查无记录不得
分。
参见《二级综合
医院评审标准》
第四章相关节和
条款内容。
1、科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁
发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术；
2、积极创造条件，结合医院实际，做好临床科研、教学和重点专科专病建设，有实际
成效，有资料可查。
每项2.5分，出现缺
陷或查无记录不得
分。
鼓励开展临床科
研与新技术，每
开展一个专科专
病或评审通过奖
5分。
★1、有落实医德医风建设和考评的制度、计划和实施记录，有检查和评价分析，针对服
务中存在的问题有督查、奖惩记录；
2、熟练掌握医保政策，不得产生因医师个人责任的智能审核扣款。
3、严格执行各类告知知情同意制度，季度内无院级出面调解的纠纷，满意度≥90%。
4、员工中无不良行为记分处罚记录，科室无上级执法机构处罚记录。
每项3.0分，出现缺
陷或查无记录不得
分。
季度内若发生一
起重大安全事
故、医疗纠纷或
事故巨额赔付
（≥2万元）全扣。
专
项
活
动
（10分）
教
育
与
科
研
（10分）
医疗技
术管理
（5分）
医院服务
（10分）
注：本表依据国家卫计委《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》制定，医院将按此每季度对科室进行考核，并与年终考核结合，望切实遵照执行。