肝硬化(中西医结合治疗)-推荐下载

肝硬化
一、概述
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死的基础上产生的肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，它是各种肝损伤共同的终末阶段。

病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。

它是严重和不可逆的肝脏疾病，我国城市50－60岁男性组肝硬化年死亡率为
112/10万。

引起肝硬化的病因有多种：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物、长期胆汁瘀积、遗传和代谢疾病、肝脏瘀血、免疫紊乱、营养不良、隐源性等，我国以病毒性肝炎最为常见。

根据肝硬化的临床表现（腹水、黄疸等），可归属祖国医学“鼓胀”、“黄疸”、“积证”等范畴。

二、西医诊断
代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期随访，注意肝脾情况及肝功能实验变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质
回声不均匀等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。

失代偿期肝硬化可依据以下几点作出临床诊断:（一）有病毒性
肝炎、长期大量饮酒等有关病史；（二）有肝功能减退及门脉高压的临床表现；（三）肝功能实验有白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝硬化失代偿期；（四）B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管、胃底静脉曲张。

肝活检组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

三、辨证分型
（一）湿热郁结证
面目俱黄，腹大坚满，脘腹撑急，胸闷纳呆，口苦烦热，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或便溏不爽，舌质红或舌边尖红苔黄腻，脉弦滑。

（二）寒湿困脾证
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

（三）肝郁脾虚证
面色萎黄，精神不佳，纳呆，食后腹胀，胁肋不适，腹部虽大
不坚，大便溏薄，小便量少，舌质淡苔白腻，脉弦细。

（四）肝脾血瘀证
面色黧黑或晦滞，腹大坚满，青筋显露，头颈胸壁可见血痣，唇色紫褐，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉细涩。

（五）肝肾阴虚证
精神不振，形质消瘦，胁肋隐痛，五心烦热，口干咽燥，头昏
耳鸣，腰膝酸软，大便偏干，小便短赤，舌红少苔或光剥，脉弦细数。

（六）脾阳虚弱证
面色萎黄，神疲乏力，脘腹胀满，朝宽暮甚，胃纳不佳，怯寒肢冷，大便溏薄，小便量少，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。

四、治疗方案
（一）治疗原则
首先针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化必须戒酒，慢性乙型肝炎可抗病毒治疗。

晚期则主要针对并发症。

（二）西医治疗
1、一般治疗
休息，饮食调整，以高热量、高蛋白质维生素丰富而易消化的食物为宜。

严禁饮酒，脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多，对肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物，有腹水是应少或无钠盐饮食，有食管-胃底静脉曲张时应避免进食坚硬、粗糙的食物。

2、药物治疗
（1）抗纤维化药物：①秋水仙碱，主要用于血吸虫病引起者，可抑制胶原的聚合；②肾上腺皮质激素，能抗炎和抑制肝脯氨酰羟化酶作用而抑制胶原合成，也可抑制胶原酶活性，仅用于自身免疫性慢性肝炎；③中药，如丹参、桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参、黄芪的复方制剂用于早期肝硬化治疗。

（2）护肝药物：①熊去氧胆酸，能减轻胆盐毒性，减少细胞所致小叶坏死、抑制免疫球蛋白和细胞因子，有保护肝细胞作用，主要
用于原发性胆汁性肝硬化；②甘草甜素，能抗炎、免疫调节、抗纤
维化、保护肝细胞膜；③还原型谷胱甘肽，可维护细胞正常代谢，
能与毒性物质结合，起解毒作用。

（3）维生素类：维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用，维生素C有促进代谢和解毒作用，有凝血障碍者可注射维生素K1，
维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，用于酒精性肝硬化患者的治疗。

3、腹水的处理
（1）腹水的内科治疗：①控制水和钠盐的摄入；②利尿剂的应用，醛固酮拮抗剂和襻利尿剂；③纠正有效循环血容量不足，可以静脉
输入白蛋白，提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量
与肾小球滤过率，也可以自身腹水的直接静脉再输入，还可以进行
腹水浓缩静脉回输术，它是治疗难治性腹水比较有效的方法；④放
腹水与补充白蛋白疗法，不宜用于ChildＣ级病人。

（2）腹水的外科治疗：腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉
吻合术和经颈静脉肝内门体分流术。

4、食道胃底静脉破裂出血
卧床休息，禁食，生命体征检测；药物止血（加压素、生长抑
素和去甲肾上腺素的局部应用），三腔管填塞，内镜下处理（经内镜注射硬化剂疗法、内镜下食道曲张静脉套扎术、内镜组织粘合剂止
血治疗、经皮经肝栓塞术、经颈静脉肝内门腔静脉分流术），外科手术（分流手术、门奇静脉断流术）等。

5、肝移植
（三）辨证论治
1、湿热郁结证
治法：泻火解毒，清利湿热
方药：龙胆泻肝汤加减
龙胆草栀子黄芩柴胡生地车前子泽泻甘草等
热重者可加茵陈或改用茵陈蒿汤加味，小便赤涩加陈葫芦、滑石、蟋蟀粉吞服，胃火盛加泻心汤合石灰散，若吐血下血可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭，气随血脱用独参汤。

2、寒湿困脾证
治法：温中健脾，行气利水
方药：实脾饮加减
茯苓白术木瓜木香大腹皮草果附子生姜厚朴等
水湿过重加肉桂、猪苓、泽泻，气虚息短加黄芪、党参，胁痛腹胀加郁金、青皮、砂仁。

3、肝郁脾虚证
治法：疏肝理气，益气健脾
方药：柴胡疏肝散合参苓白术散加减
柴胡白芍川芎枳壳陈皮香附茯苓白术山药等
泛吐清水加半夏、干姜，气郁化火加丹皮、栀子伤阴加首乌、枸杞
子芍药、女贞子，化热加栀子、茵陈。

4、肝脾血瘀证
治法：疏肝和络，活血化瘀
方药：膈下逐瘀汤加减
五灵脂当归川芎桃仁丹皮赤芍延胡索香附红花甘草枳壳等
大便黑加参三七、侧柏叶，水胀满甚而体质尚好可用舟车丸、十枣汤，其攻下时不宜太过，宜攻补兼施或缓缓消之。

5、肝肾阴虚证
治法：补益肝肾，滋肾凉血
方药：一贯煎合左归饮加减
沙参枸杞子当归熟地川楝子麦冬山药山萸肉菟丝子鹿角胶龟版胶等
腹胀加莱菔子、大腹皮，胃阴不足加玄参、石斛、麦冬，虚热明显加银柴胡、地骨皮、炒栀子，小便少加猪苓、滑石、白茅根，面赤颧红加龟板、鳖甲、牡蛎，齿鼻出血加仙鹤草、鲜茅根。

6、脾阳虚弱证
治法：健脾温中，益气利水
方药：实脾饮加减
茯苓白术木瓜木香大腹皮草果附子生姜厚朴等
便溏去厚朴、槟榔加炒薏仁、炒扁豆，或用附子理中丸合五苓散。

五、应用策略
肝硬化临床最为常见的是鼓胀。

鼓胀的病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹中，特点是本虚标实。

近半个世纪以来，我国有众多中医专家学者根据中医理论和临床经验，开展中医药防治肝硬化及肝纤维化的治疗研究，迄今为止的各项研究表明，中医药在抗肝纤维化和肝硬化的稳定期中具有明显的优势，能有效改善其病理变化并延缓病理发展进程。

鼓胀是肝脾肾三脏功能失调所致，以本虚标实为特点，我们通过对患者进行中西医结合治疗的观察发现，对肝硬化失代偿期患者出现大量腹水、黄疸或出现严重并发症如上消化道大出血、肝性脑病等时，在治疗中，西药护肝、利尿、止血、清除血氨、催醒等方面具有明显优势，在抢救中发挥重要作用，也可在短期内使患者有较大改善，此法为“急则治其标”之法。

而对于肝硬化代偿期及肝硬化失代偿期症状稳定的患者来说，当以“缓则治其本”，中医药辨证采用理气活血化瘀利水为主要治疗手段，辅以或疏肝理气、或温中健脾、或补养肝肾、或化气利水、或清热泻火解毒等之品，对患者延缓病程进展，巩固疗效，减少复发，延长生存期，提高生活质量，减轻经济压力等方面起很大作用。

因此，在临床应用中，针对肝硬化患者，我们可以采用西药治疗结合中医辨证论治，予以中医药的辅助治疗，此标本兼治之法可获得长期稳定的疗效。

六、疗效评判
（一）显效：1、症状消失，一般情况良好；2、肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失；3、肝功能恢复正常；4、以上指标保持稳定半年到一年。

（二）好转：1、主要症状消失或明显好转；2、肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者减轻50％以上或未完全消失；
3、肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

（三）无效：未达好转或者进一步恶化。

七、参考文献
[1]陆再英.钟南山.内科学.七版.北京.人民卫生出版社. 2008：446－456
[2]陈灏珠.实用内科学.12版.人民卫生出版社.
2005：1983－1997。