“医疗质量万里行”活动检查表

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2011年医疗质量往里行活动检查表

2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督标准导检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）。

2011年新密市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动、目标考核检查表

2011年新密市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动、目标考核检查表2011年新密市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动、目标考核检查表（1500分）重点要求检查方法与检查内容存在问题分值（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。

（160分）1. 围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动主题，组织开展1.1 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。

无明确学习宣传计划，减2分；无专人负责，减2分。

101.2 对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。

没有宣传，不得分；宣传力度不够，减2分。

101.3 充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。

少于3种宣传途径，减2分。

102形式多样的宣传报道活动。

（50分）1.4 是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。

未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。

101.5 建立宣传工作的检查、考核制度。

未建立相应工作制度，不得分。

103453.1.2 医德医风管理应有领导、有计划、有执行、有检查、有改进。

一项不符合要求，减1分。

10 3.1.3 未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减1分。

10 3.2坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。

3.2.1 未认真受理并及时处理群众反映的医疗质量问题，未主动协助卫生局调查处理案件，不得分。

10 3.2.2 发挥案件的治本功能。

3.2.2.1 未剖析医疗质量问题，未进行讨论、处理，不得分。

103.2.2.2 未运用典型案件开展警示教育，不得分。

10（二）认真落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（175分）4.1 核心制度知晓情况。

“医疗质量万里行”活动检查表09291

2010年“医疗质量万里行”活动
督导检查表
卫生部医政司
二〇一〇年十月
2010年“医疗质量万里行”活动检查表
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备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
二、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”（附件1）。

三、附件：1.工作亮点表；
2.医院护士分布情况调查表；
3.护理不良事件上报情况调查表；
4.心肺复苏技术操作考核评价标准。

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附件1
工作亮点表
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附件2
医院护士分布情况调查表全院床位总数：全院护士总数：
注：如空格不够，可另附表格。

附件3
护理不良事件上报情况调查表
1.最早开展护理不良事件上报的种类：，在年
2.护理不良事件上报种类：
□给药差错□压疮□跌倒□管路滑脱□意外事件□其他年度护理不良事件上报件数
给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件年1—6月护理不良事件件数
给药差错件压疮件跌倒件管路滑脱件意外事件件其他件
附件4
心肺复苏技术操作考核评价标准
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4。

2010年“医疗质量万里行”活动各专家分组检查表

26.2 （16分）应当建立各类应急救援预案，应当组织开展过至少一次应急预案演练，应急救援物资、设备的配备应当充足并定期维护，发现1处不符合要求扣4分。
重点要求
27.设立安全保卫工作机构，人员配备合理；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。（30分）
检查方法与检查内容
27.1 （6分）应当设立安全保卫工作的专门机构，人员配备合理。 27.2 （6分）应当合理安排值班、巡逻，监控设备设置合理有效。 27.3 （6分）消防设施设备充足、完好，配置合理，在有效期内，有专人负责维护和管理。门诊、急诊人员聚集的场所应当有消防安全警示标志，防火疏散通道应当通畅，应当有疏散指示标志，应当有消防预警系统。 27.4 （6分）不得使用危房，应当落实新建、改建、扩建工程项目施工中的安全责任、措施，在建建筑施工安全设施、安全警示标志应当保持完善、有效。 27.5 （6分）重要设备（如锅炉、消防器材、电梯等）要定期接受质检或安全部门的检测。上述各项每发现1处不符合要求扣6分。
25.安全生产重要设施、装备、关键设备和装置漏气漏水、完善劳动保护用品的配备和使用。（29分）
25.1 （14分）供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等），发现1处不符合标准扣2分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（九）加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。（100分）加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。（100分。（100 24.建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等，落实安全生产（保卫）责任制。（16分） 24.1 （4分）建立完善的安全生产（保卫）、规章制度和操作程序等。 24.2 （4分）落实安全生产（保卫）责任制，应当涉及到院领导、科室和班组。 24.3 （4分）医疗废弃物处理符合相关规定。 24.4 （4分）领导或安全管理部门应当定期进行监督检查。上述各项每发现1处不符合要求扣4分。

“质量万里行”活动检查表(清稿)

重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（100分）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（100分。（100 13.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；
重点要求
检查方法与检查内容
14.5(5分)患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣3分；
扣分依据
实得分
14.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（40分）
14.6（5分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分； 14.7（5分）了解患者对护理工作的反映。检查方法:召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣5分。 14.8（5分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣5分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1 处，扣3分； 15.1（3分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，发现1处不合格，扣1分；
13.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2010年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人; 13.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发展规划和 13.贯彻落实《护士年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发条例》，实施护理管展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；理工作（40分） 13.4（4分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分； 13.5（4分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；； 13.6（4分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，ICU 实际床位与护士比未达到1：2.5-3，扣4分。

2010“质量万里行”活动检查表(清稿)

11.1.1 （3分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣3分；
扣分依据
实得分
11.落实 11.1.2 （3分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣3 《麻醉药分；品和精神药品管理条例》、 11.1.3（5分）抽查30份2010年3月1日～7月31日期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查《处方管适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分；理办法》和相关药品临床应 11.1.4 （3分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和用指导原记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣3分。则，加强麻醉药品、精神药品的购置 11.2 （4分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培、保管、训和资格认可的文件。不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神使用及其药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分。他特殊药品管理。（20分） 11.3 （2分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。
10.3（10分）检查2010年及2009年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清单，要求医疗机构药事管理组织解释清单合理性。 10.3.1 用药量排序前十位的药物中，抗菌药物≥4个的，扣3分； 10.3.2 无正当理由进入上述清单的用药，每发现1个品种扣3分。
重点要求
检查方法与检查内容
10.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„ 2009‟38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（55分）

“医疗质量万里行”活动检查表

6.2（5分）有无开展同类医学检验、医学影像检查结果互认的措施；
医务、各科室
重点要求
检查方法与检查内容
责任科室
实得分
7.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（130分）
4.1（10分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度（5分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实（5分）；
4.2（10分）随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。不了解或基本不掌握，每人扣2.5分。
4.3（25分）检查2008年10月以后10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份，检查病历中各项制度落实情况（15分）；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况（10分）；
4.4（15分）检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣3分。
7.4.1（3分）有无临床药师（2分），检查其职责落实情况（1分）；
7.4.2（2分）药品不良反应与药害事故监测（1分）与报告（1分）落实情况；
7.5（10分）是否建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，是否能够保障合理用药，发现1处不符合规定扣2.5分。

【VIP专享】2012医疗质量万里行督导检查表20121013(11[1].15)

检查方法与检查内容（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。（三）加强医疗技术临床应用管理。（四）落实患者安全目标。（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（六）规范医疗机构重点科室管理。
（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。
（八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。
（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。（十）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水
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6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅六蛔寄.内列察读、虫生出蚯材让标容生常蚓3根料学本教活.见身了据：生，师的2的体解、问巩鸟总看活形作线的蛔用题固类结雌动态业形虫手自练与本雄学、三：动状对摸学习人节蛔生结4、、收物和人一后同类课虫活构请一蚯集并颜体摸回步关重的动、学、蚓鸟归色的蚯答学系点形教生生让在类纳。危蚓问习从并状学理列学平的线蚯害的题四线人归、意特出四生面形蚓以体、形类纳大图点常、五观玻存动的及表鸟请动文本小引以见引、察璃现物身预，类 3学物明节有言及的、导巩蚯上状的体防是之生和历课什根蚯环怎学固蚓和，主是感干所列环史学么据蚓节二样生练引牛鸟要否染燥以举节揭到不上适动、区回习导皮类特分的还分蚯动晓的同节于物让分答。学纸减征节方是布蚓物起一，课穴并学蚯课生上少。 ?法湿广的教，些体所居归在生蚓前回运的4；润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原蛔4的，处目类习和活环近.在成前题蚯的因虫了？以。标就生体的节身其实端并蚓快及寄解触上知同物表内特动体结验和总的慢我生利蚯摸适识人学有容点物前构并后结生一国在用蚓蚯于与类的什，的端中思端线活样的人问的蚓飞技有基么引进主的的考?形环吗十体题生行能着本特出要几变以动境？大，活节的1密方征本“特节化下物.并为珍会让习近形理切法。课生征有以问的引什稀小学性腹态解的。2课物。什游题主.出么鸟起结生和面结蛔关观题体么戏：要蚯？类哪利明适处构虫系察：的特的特蚓等些用确于，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴是点于可虫我态结式。种料病书生居光是寄的们结构，五典，？小物生滑重生鸟内学构，学、型以5结的活还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的是原活生结了功颜消固线鸟何类构形粗因的存构腔能色化练形护预适特态糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。

“医疗质量万里行”医院感染管理专项检查表分解细则

“医疗质量万里行”医院感染管理专项检查表分解细则细则, 专项检查, 医疗, 分解, 医院本帖最后由老朽于 2009-10-13 08:45 编辑检查检查ν的目的医院感染管理有关法规的落实情况；ν检查医院管理年有关医院感染管理要求的落实；检查ν医疗质量万里行有关院感管理要求的落实效果；1．建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。

（20分）ν目的：主要考核医院层面的感染管理工作。

主要检查感染管理科。

ν具体要求为：1.1（2分）查阅ν资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；⎫规章制度是否完善；是否有医院的特色；⎫是否及时更新；⎫⎫是否有原则错误。

ν 1.2（3分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每250张床位配备1人（1分）；ν是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？ν是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？专职人员的配备数是否符合要求νν 1.3（2分）查阅资料，医院感染管理委员会的会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1分）；ν委员会是否开会？是否真正解决问题？有无医院感染的年度工作总结与计划？νν 1.4（6分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1分）；医院感染的报告是否符合《办法》要求（1分）；现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等（4分）；ν是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施。

院感ν暴发的报告符合要求。

2009年医疗质量万里行活动检查表

11.建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量（20 分）
11.5（3分）是否有健全的护理质量体系（1分），有管理计划并落实（2分）； 11.6（2分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施； 11.7（3分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有检测、分析及反馈； 11.8护理不良事件监测起始年度，监测种类、2008年、2009年上半年发生例数（填写调查表，附件5）。 12.贯穿“以病实地检查手术和非手术科室各1个病房：人为中心”服 12.1（3分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作，护理质量安全核心制度：分级护务理念，严格理、插队制度、交接班制度、护理差错上报管理制度（不健全扣3分）；执行和护理质 12.2（4分）随机抽查1名护士长和1名护士没人1个核心制度知晓情况（漏一项扣0.1分）；量和安全核心 12.3（8分）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现2分，未体现不得制度，正确实分）；施治疗和护理 12.4（6分）随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；措施，密切观 12.6（4分）抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符；察患者病情变化，提供康复 12.7（4分）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，随机抽查2名护士是否在治疗或与健康指导，特殊检查前告知患者注意事项； 12.8（2分）病房环境是否整洁、有序；保障患者安全和护理工作质 12.9（2分）病房排班是否合理（存在夜班1人值全夜班等不合理现象，扣2分）。 13.1实地检查ICU: 13.加强对危重 13.1.1（2分）是否有ICU护理管理相关制度和ICU疾病护理常规； 13.1.2（3分）护士是否掌握常见危重病的病因、病理、临床表现、治疗及护理（1分）；症患者的管理，落实护理 13.1.3（2分）根据医嘱，护士是否能正确实施治疗、给药措施，准确测量出入量；安全措施和应 13.1.4（3分）护士是否掌握重症监护室常见仪器设备的应用及管理（1分），实地查看护士对急预案（20 使用呼吸机的危重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2分）；分） 13.1.5（2分）是否与患者进行护患沟通及心理护理； 13.2（8分）实地抽考急诊护士心肺复苏（CP》，保障患者安全，摆正护理质量。

2020年公立医院医疗质量检查表

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.1（8分）医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分；1.2（8分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣8分；1.3（8分）实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣4分；1.4（8分）是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣2分；1.5（8分）是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分；2.1（10分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实施（2分），召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。

2.2（5分）检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分；2.3（5分）查阅2010年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；3.1 （5分）有无医院院务公开制度；2020年医疗质量万里行及安全生产检查表2.加大医院院长管理责任。

医院院长和副院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。

（20分）（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（690分）1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

（40分）全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

（55分）5.3（20分）检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4（5分）；(ICU 床位与护士比1:2.5-3，CCU 为≥1:1.5（5分）。