输卵管性不孕的中西医研究进展

·综述·输卵管性不孕的中西医研究进展卢燕（广西贵港市人民医院中医科，广西贵港537100）［关键词］输卵管；不孕症；现代医学；传统医学；进展不孕症是一个复杂的医学和社会问题，一直受到医学界的重视，女性不孕症的原因很多且较复杂，有时互相交叉，有时可能存在几种病因或因素而呈多源性，还有的至今原因不明。

近几年，随着生殖医学研究进展和诊断技术提高，目前能为90%的患者查明原因，有40% 50%不孕妇女可以受孕生育，输卵管性不孕占多数。

本文检索近20年关于输卵管性不孕的文献报道，从现代医学方向上的输卵管结构、功能、病因、病机的进展及传统医学方向上的病因、病机、证型进展作进一步综述。

1现代医学在输卵管阻塞不孕的研究进展1.1输卵管的结构1.1.1输卵管黏膜［1］：输卵管黏膜沿输卵管长轴向管腔突出许多皱壁，由于部位不同，皱壁高低、多少均不同，在输卵管子宫端仅具有3 4个纵行嵴。

所以在间质部、峡部横断面上略成十字样的狭小管腔。

当纵行皱壁达峡部远端1/2段时开始增高、增多，越往输卵管远端移行，皱壁一分再分数目增多、增高，至壶腹部时充满管腔。

在横切片上管腔充满了纵横曲折的黏膜，伞端切成高度树枝状。

1.1.2输卵管肌层：输卵管肌层的结构和厚度因部位不同而异，分内环、外纵两层，但输卵管与子宫连接部内层仍为纵形肌束，间质部位于肌壁内，肌层厚，除间质部外以峡部肌层为最厚，管腔也最小［2］。

由峡部到壶腹部，肌肉由厚变薄，伞部肌肉最薄。

输卵管肌肉活动呈节段性收缩和蠕动，有助于生殖细胞和受精卵的输送，纵肌收缩可使输卵管腔扩张，环肌收缩可使输卵管腔狭窄，特别是峡－壶腹连接部在排卵后数日内处于环肌收缩狭窄状态，可暂时阻止卵子过快向子宫腔移行。

1.1.3输卵管血管：输卵管血管以峡部为最少，越向伞端越丰富。

1.2输卵管的功能1.2.1输卵管摄取和输送卵的作用［3］：输卵管活动极其复杂，除本身肌肉自发的节段收缩和蠕动功能外，还包括输卵管系膜、卵巢悬韧带、子宫等的收缩。

排卵期由于输卵管系膜、卵巢悬韧带的收缩使伞部和卵巢接近，伞端大量纤毛与卵巢表面直接接触，通过纤毛摆动而将卵吸入伞部开口。

此外，输卵管既有由伞部向峡部扩散的蠕动，也有相反方向的逆蠕动。

输卵管活动基本为反复的规律弱收缩和偶尔出现一次强收缩，月经期至增生早期输卵管活动为散在而强度不规则的收缩，排卵期收缩逐渐增强，至雌激素高峰期收缩活动则更为强烈，以后随孕酮分泌增多，收缩活动相应减弱。

因而，证明雌激素促进而孕酮则抑制输卵管的收缩功能。

输卵管黏膜上皮细胞纤毛的摆动对摄取和输送卵有重要作用。

1.2.2输卵管液的作用：输卵管管腔中含有由输卵管上皮细胞分泌和输卵管血管渗透的混合液，也可渗入少量的腹腔液、滤泡液和子宫液。

输卵管液对精子获能、精子和卵子的进一步成熟、卵子受精和受精卵的早期分裂、受精卵的发育和运输均有主要作用。

输卵管液量可随月经周期而变化，一般在排卵前后雌激素水平较高时输卵管液最多，分泌期逐渐减少。

人输卵管液量在增生早期每天不足1ml，排卵期则增至20ml。

精子在输卵管和输卵管液内能够存活并具有受精能力，完全是输卵管液提供了适宜的微环境。

输卵管液中的葡萄糖、乳酸盐、丙酮酸盐对精子的运动和呼吸均有直接作用［4］。

人的滤泡液中的脂类可促进精子获能。

输卵管液内的碳酸氢盐能维持输卵管液内的pH值。

人输卵管液中的输卵管素I可能是精子顶体的一种稳定因子，在排卵期人输卵管素I在输卵管液内的浓度增加，故认为人输卵管素I可预防精子过早进行顶体反应［5］。

输卵管为卵正常受精及早期胚胎发育提供了一个最适宜的独特环境，输卵管液与卵裂有密切的关系。

受精卵在培养液中的发育要比在输卵管液内的发育推迟，且早期胚胎往往不能完成从受精卵到囊胚的发育全过程，而是停顿在4或8细胞期，即发生所谓的“早胚发育阻断”［6］。

输卵管不仅是早胚发育的场所，而且分泌某些因子参与克服发育阻断的过程，对受精卵初期的发育是不可缺少的［7］。

受精卵和胚泡在输卵管内的移动除平滑肌和纤毛的协作运输外，输卵管液也是一个不可忽视的因素。

输卵管液平时由输卵管流向腹腔方向，但排卵期却又大部分流向子官，而受精卵在运输时是飘浮在输卵管液中的［8］。

输卵管液除有上述作用外，还有抑制细菌的功能。

IgA和IgC在抑制细菌的过程中发挥了重要的作用。

这样，输卵管液在腹腔和子宫之间构成一天然屏障。

1.3病因、病机：各种原因所致的输卵管炎或盆腔炎都可造成输卵管性不孕，长期以来盆腔感染被认为是引起输卵管病变最常见原因。

感染可破坏输卵管内膜，形成疤痕，造成阻塞或使管壁僵硬及输卵管周围粘连，输卵管扭曲，改变了其与卵巢的关系，影响摄卵［9］。

盆腔感染性疾病多由厌氧菌和需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致。

混合感染可导致10% 30%的不孕症，其中许多菌群为存在于下生殖道的正常菌群。

这些正常菌群的致病机制尚不清楚，但盆腔手术史、产后、流产后感染及阑尾炎穿孔等可能为易感因素，增加了输卵管损伤的危险性。

患盆腔炎者不孕的危险性上升2 5倍，其中约15%因输卵管粘连或阻塞继发不孕。

近年来，性传播疾病的增多，成为输卵管性不孕的又一重要原因，我国占首位的是淋病［10］。

淋病双球菌主要侵犯黏膜，以泌尿生殖系黏膜为主，几乎全部由性交传播。

有研究指出，人的输卵管黏膜似为淋菌高度特异的受体［10］。

淋菌吸附于精子，性交时带入输卵管，也可随经血逆流人输卵管。

国外文献报道，近年来沙眼衣原体和解脲支原体感染的增多，使欧美一些国家沙眼衣原体感染的发病率已超过淋病而居首位［11－12］。

我国由沙眼衣原体感染引起的盆腔炎性疾病及生殖器炎性反应也逐年升高。

国外研究发现，输卵管为沙眼衣原体感染的高发部位（上生殖道为60%，输卵管为80%），病原体可持续存在于输卵管上，引起输卵管损伤甚至闭塞［10］。

尽管沙眼衣原体感染率高，但其所引起的症状较其他病原体轻。

由沙眼衣原体感染所致无症状性输卵管炎占输卵管性不孕的大部分，临床上应对沙眼衣原体感染予以足够重视。

目前，沙眼衣原体感染致输卵管性不孕的机制还不十分明确。

动物实验发现，给猴的卵巢、输卵管单次注射衣原体后显微镜下检查输卵管无明显损伤，但连续多次注射衣原体后，可引起输卵管黏膜改变、输卵管内粘连及输卵管远端闭塞［13］，可能与长期反复感染，促使免疫病理反应的发生有关。

有关支原体也可引起隐性感染。

在原因不明的不孕夫妇中，支原体有很高的分离率，提示支原体与部分不孕症有关，但并不是不孕的决定性因素［13］。

子宫内膜异位症和结核也是输卵管性不孕一个不容忽视的病因。

育龄妇女不孕率为15%，而子宫内膜异位症患者达40%，主要由于内膜异位引起盆腔粘连，输卵管阻塞、闭塞或蠕动减弱，影响摄卵及孕卵运行，其中多数为输卵管峡部闭塞。

许多患者输卵管外观正常，但在输卵管镜下观察输卵管内膜，可发现约3/4患者的输卵管黏膜有红色斑点状炎性上皮及黏膜粘连。

结核目前仍是引起不孕的一个主要原因。

近年来，结核发病率有所上升。

许良智等报道，慢性腹痛和既往结核史是输卵管性不孕的危险因素，不孕患者中约15%存在生殖器结核，而输卵管结核占生殖器结核的85% 95%［14］。

生殖器结核继发于肺结核，病程长，从发病到明确诊断约需10年左右，多数患者因不孕就诊，始发现存在生殖器结核。

此外，最近发现结节性输卵管峡部炎（SIN）也是导致不孕的原因之一。

SIN致病因素仍在探讨中。

最新病因理论认为，SIN类似子宫内膜异位症过程，输卵管上皮侵人输卵管肌层，引起肌层肥大。

SIN 多累及双侧输卵管，使输卵管峡部近端2mm受累，输卵管积水、阻塞。

最后值得一提的是医源性不孕，有研究认为，人工流产的增加可能是导致医源性输卵管性不孕发病率上升的一个因素，但人工流产与继发不孕的相关性尚有待进一步研究［15］。

2祖国医学在输卵管阻塞不孕的研究进展2.1中医的病因、病机：不孕症的病名，早在《素问·骨空论》中就有叙述：“督脉为病，女子不孕。

”把与女性生理功能特定相关的督脉单独提出作为不孕的关键发病因素［16］。

后世医家认识不断发展。

一些器质性原因引起的不孕症也被古人所认识。

但是，由于医疗水平和认识方法的局限，古人并不可能知道输卵管阻塞这样的事实。

许润三教授根据中医妇科学基础理论，再结合自己50余年丰富的临床诊疗经验，对本病的治疗，先定其病位，即提出了输卵管阻塞相当于中医学的“胞脉闭阻”；再定其病性，即病机是“气滞血瘀”［17］。

认为输卵管阻塞是肝经所在部分，其形成主要是瘀血阻滞，胞脉、脉络闭阻不通，使两精不能相搏而致不孕，一般病程较长。

血瘀是导致输卵管阻塞的主要原因和基本病机。

祖国医学虽无输卵管阻塞不通的病名，但参照现代医学对输卵管阻塞的病理表现和临床症状、体征的诊断，也可以看出这与祖国医学中的“瘀血病证”极为相似。

2.2中医证型研究进展：从查阅的文献来看，现代中医对输卵管阻塞性不孕症的研究及著述颇多，但对本病的中医辨证分型无统一认识。

各位医家的辨证各有所长，但没有统一的征候辨证指标、传变与转归规律和轻重程度标准，且临床医生实践经验和学术交流的不同出现了十个医生十种不同分型。

赵小鸟认为，临床上中医辨证分四型：①气滞血瘀型，②湿热瘀滞型，③寒湿凝滞型，④气虚血瘀型［18］。

李玉芹分型湿热夹瘀、气滞血瘀、寒凝痰瘀［19］。

赵红在继承全国名老中医许润三教授经验的基础上，结合临床采用局部辨病和全身辨证相结合的分型论治［20］。

分为肝郁血滞型，瘀湿互结型，湿热瘀阻型［21］。

张玉珍教授根据全国名老中医罗元垲教授对不孕证的分型，结合自己的临床经验，将输卵管阻塞性不孕分为四型：气滞血瘀、湿热瘀阻、痰瘀互结、肾虚血瘀，其中强调单纯证型的病例极少，几乎所有的病例兼有两种以上的证型，经过分析发现4种证型出现了15种组合，气滞（肝郁）血瘀是输卵管阻塞最常见的证型，其构成比为52%，但大部分病例兼有湿热瘀阻等证型。

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