结肠癌

4．拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表） 拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表 术为代表）
适应于：离肛缘7 10cm内直肠癌 内直肠癌。 适应于：离肛缘7~10cm内直肠癌。 切除范围： 腹部与上述手术基本相同, 切除范围 ： 腹部与上述手术基本相同 , 会 阴 经肛门在齿状线上切断直肠( 经肛门在齿状线上切断直肠(改良法 有别)乙状结肠自肛门拖出固定, 有别)乙状结肠自肛门拖出固定, 10~14(7~ 10）天后切除多余结肠并修复。 10）天后切除多余结肠并修复。 优 点 : 保 留 肛 门 。 缺点： 根治性差( 尤其是改良法) 缺点 ： 根治性差 ( 尤其是改良法 ) 、 控制 排 便效果不满意。（临床少用） 临床少用）
优点：手术损伤不大、保留正常肛门 优点：手术损伤不大、
缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治 缺点： 性差, 盆腔内吻合技术困难, 性差, 盆腔内吻合技术困难, 手术难 度大、 度大、术后有一定并发症。
3．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭 经腹直肠癌切除、人工肛门、
手术（Hartmann手术 手术（Hartmann手术） 手术） 适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术 适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术 或急诊不能一期切除吻合。 或急诊不能一期切除吻合。 切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式 切除范围：腹部操作与Miles及Dixon术式 相似, 切除肿瘤, 远端封闭, 相似, 切除肿瘤, 远端封闭, 近端 乙状结肠左下腹造口。 乙状结肠左下腹造口。 优点：手术操作简易迅速、并发症少。 优点：手术操作简易迅速、并发症少。 缺点：根治性差、需行人工肛门。 缺点：根治性差、
(二)常用手术方法（图示） 常用手术方法（图示）
1．腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术 手术） 适应证：腹膜返折以下( cm内 适应证：腹膜返折以下(现5cm内 )直肠癌 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠全部、 直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直 肠窝内脂肪组织、 肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤5cm。 扩约肌、肛周皮肤5cm。
转移途径
直接浸润 淋巴转移：主要途径，由结肠上→ 淋巴转移：主要途径，由结肠上→结肠 结肠系膜血管→ 旁→结肠系膜血管→系膜根部 血行转移：发生晚→ 血行转移：发生晚→肝、肺、骨 腹腔内种植
临床表现
早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、 早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、 腹胀、进行性消瘦、贫血。 腹胀、进行性消瘦、贫血。 晚期：恶液质、腹部包块、 晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性 肠梗阻、腹水。 肠梗阻、腹水。
临床表现： 临床表现：
直肠刺激症状(大便习惯改变) 便次多、 直肠刺激症状(大便习惯改变):便次多、 腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。 腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。 癌肿破溃与感染症状（大便性质改变） 癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）： 粘液便、脓血便、大便带血、 粘液便、脓血便、大便带血、便血 肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻） 腹胀、 肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、 大便变细、阵发腹痛。 大便变细、阵发腹痛。
结
肠
癌
Colon Cancer
病理分型与分期
大体分型 肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花， 肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花， 溃烂出血，分化高，转移晚， 溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半 结肠 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长， 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长， 易环形缩窄致肠梗阻,分化低， 易环形缩窄致肠梗阻,分化低， 转移早， 转移早，多见于左半结肠
病理分期
国内分期 Dukes分期 Dukes分期 改良 Dukes分期(１９８４年） Dukes分期 １９８４年 分期( 肠壁内） Ⅰ（肠壁内） Ａ Ａ１病变不超过粘膜下层 肠壁外） Ⅱ（肠壁外） Ｂ Ａ２浅肌层 局部淋巴结转移） Ⅲ（局部淋巴结转移） Ｃ Ａ３深肌层 远处转移） Ｂ：浆膜及浆膜外 Ⅳ（远处转移） Ｄ Ｂ：浆膜及浆膜外 Ｃ：淋巴结转移 Ｃ：淋巴结转移 c1结肠旁 c1结肠旁 c2系膜或系膜根部 c2系膜或系膜根部 Ｄ：广泛转移 Ｄ：广泛转移
右半结肠癌的特点： 右半结肠癌的特点：
乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。 乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。 腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。 腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。 右下腹有时可触到包块。 右下腹有时可触到包块。 全身中毒症状重） （全身中毒症状重）
左半结肠癌的特点： 左半结肠癌的特点：
溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润， 溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，
早 期即见溃疡，中央凹陷,边缘 期即见溃疡，中央凹陷, 隆起,易出血。分化低， 隆起,易出血。分化低，转移早 组织分型 腺癌（ 低分化，乳头状） 腺癌（高、中、低分化，乳头状） 粘液腺癌： 粘液腺癌：预后较腺癌差 未分化癌： 未分化癌：预后最差
治疗（Treatment）： Treatment）
(一)术前准备 1.一般准备 2.改善全身情况(包括人造肛门的心理准备) 改善全身情况(包括人造肛门的心理准备)
3.肠道准备(一般术前3~5天开始） 肠道准备(一般术前3 天开始）
饮食:术前3 天开始半流,术前2 饮食:术前3~5天开始半流,术前2天流质 清洁肠道:石蜡油20ml,每晚 每晚1 清洁肠道:石蜡油20ml,每晚1次,术前晚 服蓖麻油20ml,术前晚及术晨 服蓖麻油20ml,术前晚及术晨 清洁灌肠。 清洁灌肠。 肠道抗菌药物：甲硝唑0 肠道抗菌药物：甲硝唑0.2, 3/日,氟哌酸 0 . 1 , 3 / 日 , 维生素 K4-8mg, 维生素K 3/日 (维生素K1 10mg 1/日） 维生素K 10mg
早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹 早期：大便习惯及性质改变，便秘、 泻交替，大便带血。 泻交替，大便带血。 低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、 低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘 全身中毒症状轻，梗阻出现早） （全身中毒症状轻，梗阻出现早）
治疗（以手术为主的综合治疗） 治疗（以手术为主的综合治疗）
术前准备： 术前准备：
除上述几种主要术式，尚有： 除上述几种主要术式，尚有：
1．肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌 肿瘤切除后肛门重建、 替代（疗效未定论） 替代（疗效未定论）。 2．姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻 姑息手术：对广泛浸润、 者行乙状结肠造口。 者行乙状结肠造口。 3．局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）： 局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光） 适应于：癌肿＜ cm、部位低、 适应于：癌肿＜3cm、部位低、病人不 能接受根治术。 能接受根治术。
优点：彻底、根治效果好、治愈率高 优点：彻底、根治效果好、
缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。 缺点：手术难、损伤大、 2．经腹直肠癌切除术(直肠前切除术, 经腹直肠癌切除术(直肠前切除术, Dixon手术 Dixon手术) 手术) 适应于：离肛缘5 10)cm以上直肠癌 以上直肠癌。 适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠中上部及其周围脂肪、 直肠中上部及其周围脂肪、肠 系膜下动脉（ 系膜下动脉（左结肠动脉分叉 以下扎）及其周围淋巴结， 以下扎）及其周围淋巴结，肿 瘤近端切除10cm以上 远端3cm。 以上, 瘤近端切除10cm以上,远端3cm。
．改善全身情况 ．特殊肠道准备
一般常规手术方法： 一般常规手术方法：
．横结肠切除术：适应横结肠癌。 横结肠切除术：适应横结肠癌。 右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、 ．右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、 结肠肝曲癌。 结肠肝曲癌。 ．左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾 左半结肠切除术：适应降结肠、 曲癌。 曲癌。 乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。 ．乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。
晚期转移症状： 晚期转移症状：
尿频、尿痛→侵犯前列腺、 尿频、尿痛→侵犯前列腺、膀胱 会阴部疼痛→ 会阴部疼痛→侵犯骶前神经 肝大、 腹水、 黄疸、 贫血、 水肿、 肝大 、 腹水 、 黄疸 、 贫血 、 水肿 、 恶液质
诊断与鉴别： 诊断与鉴别：
直肠指诊：70～80％可确诊 直肠指诊：70～80％ 直肠镜或乙状结肠镜检查与活检 钡灌肠。 钡灌肠。 其它：Ｂ ：Ｂ超 ＣＴ、膀胱镜、 其它：Ｂ超、ＣＴ、膀胱镜、妇检 鉴别疾病: 直肠息肉、 鉴别疾病: 直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎 肛裂、
复习思考题
1、何为Dukes分期和改良Dukes分期 、何为Dukes分期和改良Dukes分期 2、大肠癌病理分型及转移途经 3、左、右半结肠癌的临床特点 4、右半结肠癌梗阻与左半结肠癌及直肠癌梗阻 的处理原则 5、结肠癌与直肠癌的常用术式与化疗方法 6、大肠癌术前肠道准备方法 、大肠癌术前肠道准备方法
右半结肠切除后回－结肠吻合。 右半结肠切除后回－ 病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠, 病情严重,癌肿大而固定,切断末端回肠, 近端与横结肠吻合, 近端与横结肠吻合,远端回肠造口 病情危重,虽肿瘤可切除, 病情危重,虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造 口,二期根治
直
肠
癌
( Rectum cancer) cancer) 病理分型、 分期与转移途径 病理分型 、 分期与 转移途径 （ 基本阻手术原则： 左半结肠癌梗阻手术原则：
梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治 梗阻近侧造口(横结肠造口),二期根治 一期切除癌肿, 断端结肠造口, 一期切除癌肿, 断端结肠造口, 二期吻合 癌肿不能切除者, 癌肿不能切除者,姑息性结肠造口
右半结肠癌梗阻手术原则： 右半结肠癌梗阻手术原则：
（三）其它治疗
化疗（ 化疗（Chemotherapy） 常用药物: FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、 常用药物:5-FU、丝裂霉素、亚叶酸钙、铂类 方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉 方法：静脉给药、口服给药、 结扎插管化疗（ 结扎插管化疗（3~6月一次） 月一次） 注意：联合用药、查血象、 注意：联合用药、查血象、防止副作用 放疗、生物、免疫、 放疗、生物、免疫、基因 预防： 预防：NSAIDs