老年科患者首次护理记录单

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（6）护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源性感染控制情况，研究解决护理问题。
（7）原则上每周须有至少 1 名医护人员上门查床。（8）医护人员应严格遵守《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》和各项管理规定，严格执行技术操作规范。（三）转诊制度若患者病情加重，由于技术或设备条件限制等原因需要转
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文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
续教育及职业道德培训，并进行严格考核。 3.家庭病床医护人员应具备爱岗敬业、业务能力强、服务
态度佳、沟通能力好等素质。（三）患者信息管理 1.服务机构应了解患者的需求，并建立患者信息档案。 2.服务机构对患者信息管理应符合 GB/Z28828-2012 的要求。 3.服务机构应只获取满足服务需求的信息，不应获取超出
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文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
药、肌肉注射、皮下注射、口服化疗、导尿、物理理疗、导管护理、造口护理、治疗性灌肠、喷雾吸入治疗、压疮的预防及护理等医疗护理服务项目。
（三）检查项目包括血常规、尿常规、大便常规、心电图、血糖、动态心电图、动态血压、生化、电解质、床旁超声、射线照片等。必要时可到医疗机构完成。
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文件编号： 4D-4A-7A-7F-A5
（一）组织管理 1.严格执行卫生健康等相关部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理规范，确保医疗安全。 2.家庭病床服务机构应建立家庭病床管理科（室），负责家庭病床的统筹管理、质量控制、服务信息收集反馈、投诉受理等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督实施。 3.建立家庭病床质量控制评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估。 4.建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。 5.服务机构建床数量应与其配备的医生、护士数和管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。 6.服务机构应按照家庭病床管理规范建立相应的服务流程和技术规范。 7.服务机构应建立合理的人员聘用、财务管理、档案管理、考核评价等服务质量管理体系，对服务资源、服务过程、服务监督与改进进行管理。（二）人力资源管理 1.服务机构应聘用满足本规范要求的医护人员。 2.服务机构应有计划地对辖区医护人员进行业务技能、继

首次护理记录单及填写说明

填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）和体重填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首次护住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

老年科患者首次护理记录单

首次护理记录单（入住老人）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院方式：□步行□扶行□轮椅□其他
备注：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
排尿：□正常□异常排便：□正常□异常
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
记录时间：年月日时分
审核时间：年月日时分。

护理记录单书写

护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。

”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。

09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。

09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。

（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。

病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。

”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。

5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。

6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。

签名字迹工整，不得潦草。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

养老机构评估与护理服务常用记录表

养⽼机构评估与护理服务常⽤记录表-1-⽼年⼈健康情况评估表⽼年⼈健康情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估：-2-⽼年⼈阅历情况评估表⽼年⼈阅历情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院时填写：-3-⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽤于⼊院评估和阶段评估：-4-⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估填写：-5-⽼年⼈⽣活护理计划表该计划是⽼年⼈⼊院时根据其⾝体状况制定的护理计划。

住院期间，可以根据其具体需求进⾏重新修订：-6-⽼年⽇常护理记录1. 饮⾷护理记录饮⾷护理记录是⽼年⼈⼊院时，根据其进⾷状况制定的护理计划。

在住院期间，可以根据其具体需求，进⾏重新修订：2. 翻⾝护理记录翻⾝护理记录适⽤于瘫痪⽼年⼈的护理记录：3. ⼤便护理记录⼤便护理记录是⽼年⼈⽇常⼤便排泄情况的记录，每⼈每⽉⼀张：4. ⼩便护理记录⼩便护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：5. 个⼈卫⽣护理记录个⼈卫⽣护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：6. 特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理⽼年⼈的护理记录，每⼈每⽉⼀张：7. 交接班护理记录交接班护理记录是养⽼护理员的⽇常交接班记录，每区域每天⼀张：8. 家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录⽼年⼈的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：⽼年⼈近期想要的东西、想见的⼈，⽼年⼈近期的⽣理变化、⼼⾥变化、表情变化等，需要家属怎样配合等：注：本⽂内容仅供参考。

养老院老人个案服务记录表

养老院老人个案服务记录表一、个人信息
姓名:_________
年龄:_________
性别:_________
联系电话:_________
二、入住信息
入住日期:_________
入住理由:_________
三、日常生活服务记录
1.就餐情况:_________
2.口饮情况:_________
3.清洁卫生情况:_________
4.睡眠情况:_________
5.锦绣园活动情况:_________
四、医疗保健服务记录
1.药物用药情况:_________
2.体征监测情况:_________
3.就诊记录:_________
4.护理情况:_________
五、心理服务记录
1.情绪情况:_________
2.行为特征:_________
3.心理活动参与情况:_________
六、老人意见和家长意见
老人意见:_________
家长意见:_________
七、社工工作人员签名:_____________ 日期:_________
以上内容只是根据标题进行一个示例性的生成,实际使用时请根据个人情况和院方需求进行修改添加内容。

护理记录单书写模板

神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：
二、术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、在 ** （麻醉方式）麻醉下行 ** （手术名称）手术， 3、术前准备就绪， 4、术前指导已作。

首次护理记录书写说明书

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。

通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。

首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。

本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。

如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

格式见表功3-2-1。

（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。

有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。

首次护理记录单书写规范及三测单绘制

❖ 生活自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
❖ 跌倒风险评估: 无□跌倒史 □ 活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常
❖ 慢性病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中其
他 2012年性阑尾炎手术。
❖ 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。要根据医生首次诊断病历上写。
如在手术后14天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字“ 1、2、3…… ”表示，依次填写至分娩后第14天为止
如在分娩后14天内手术者，记录要求同上
40～42℃之间的填写要求
新病人入院时体温＞40℃者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格
体重、血压的记录要求
患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。以后是否需要测量体重应根据医嘱和病情而定
因病情不能测量体重时，应在体温单体重一栏内写“平车”
患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内。以后是否记录血压则根据医嘱和病情而定
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
日期栏、住院天数的填写方法
每页第1日应填写年、月、日，其余6天不写年、月，只填日
如在6天中遇到新的月份和年度开始时则应填写月、日或年、月、日
患者姓名性别年龄科别床号入院日期住院号
日期住院天数手术后或产后天数体温和脉搏曲线呼吸次数血压体重大便次数出入液量小便量

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。

护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。

备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。

在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。

以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。

希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。

首次病程记录

首次病程记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1姓名：何仕宗性别：男年龄：48岁身份证号码：5383142014-4-1 5 15：00 首次病程记录病例特点：1、中年男性。

肾功能不全（尿毒症期），维持性血液透析6+月。

2、病程长，起病缓慢。

患者于2013年10月因四肢水肿到南川人民医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。

患者为进一步诊疗到新桥医院就诊，诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血尿毒症性心肌病”，并行行“左桡动静脉内瘘术”，术后在南川人民医院维持性血液透析治疗3次/周至今。

因自身原因，要求在我院门诊维持性血液透析治疗2次/周。

3、查体：℃ P 70次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg步入病房，神清神可，自动体位，查体合作，对答切题。

双瞳等大等圆约，光敏。

口唇微绀，咽部无充血，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。

心界临界大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肝颈征（—）。

肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。

左前臂可见约3com手术痕，可触及震颤，听诊血管杂音响亮。

双下肢轻度凹陷性水肿。

4、辅助检查：2014-04-14我院肾功：L、L、L ；血常规：×109 /L ％×1012 /L HGB97g/L PLT159×109 /L；初步诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；2、左桡动静脉内瘘术后。

诊断依据：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血肾性营养不良尿毒症性心肌病；依据：中年男性，病程长，起病隐匿；查体：BP130/80mmHg，患者在南川人民医院维持性血液透析6+月至今，我院肾功、血常规支持；故诊断明确；2、左前臂动静脉内瘘术后；依据：患者于2013年10月在新桥医院行“左桡动静脉内瘘成形术”，并维持性血液透析6+月。

护理查房记录表

护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关

护理记录单填写规2016.1.1

护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。
四、转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。

经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。

患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。

精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。

二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。

2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。

随时监测血压，如有异常及时报告医生。

3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。

4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。

5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。

6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。

7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。

饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。

8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。

9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。

10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。

三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。

2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。

3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。

5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。

6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。

简述新入院患者第一班护理记录的要求

简述新入院患者第一班护理记录的要求养老院护理员应及时了解老人的健康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。

1. 自理老人提供服务后的日常记录。

日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、服务内容等。

养老院护理员在服务内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。

2. 半自理及完全不能自理老年人养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。

（1）养老院卧床老人日常照料记录单主要内容科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。

可以以表格的形式进行记录。

（2）个案护理记录的主要内容一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶段评价、出院指导记录等。

整个操作步骤都需要养老院护理员规范进行3. 重病老人对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：（1）在密切观察病情的基础上，真实记录。

（2）养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。

（3）记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。

护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

首次护理记录单(糖尿病模版)

疼痛：□无有，部位：右脚, 间歇性□持续性程度：□轻度中度□重度
性质：□刺痛烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□其他：
其他病症和体征：
二、住院告知
住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管பைடு நூலகம்生介绍主管护士□其他:
三、护理重点
1.根底护理：皮肤护理、口腔护理、执行糖尿病饮食
2.专科护理：严格医嘱要求时间给药、观察低血糖足部护理
口腔黏膜：□完整溃疡□白斑□红肿□其他：；吞咽困难：无□有
睡眠：□正常难入睡□易醒□早醒□多梦使用辅助药物：地西泮醒后疲劳感□无有
排尿：□未发现异常尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：
排便：次数：次/天〔1次/3天〕；便秘□腹泻□失禁□造瘘□其他：
四肢活动：□自如无力□偏瘫;〔□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢〕□截瘫□全瘫
3.患者平安：防止跌倒、皮肤损伤
4.其他：加强与病人及家属交流，使之了解本病知识、治疗要求和预后，帮助减轻心理压力，增加疗信心。
护理交接班重点：血糖监测情况、服药、饮食情况
提醒医生给予关爱：告诉病人忌烟酒重要性
提醒家属给予关爱：多陪护患者，协助病人用温水脚，不要让病人喝酒、吸烟，
记录时间：2021年9月09日18时20分责任护士签名：×××
自理能力：□完全自理□完全不能自理局部自理：协助下床、行走
皮肤状况：□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀枯燥□出血点□压疮□破损□水肿
详细描述：右足跟外侧有溃疡2㎝×2㎝
语言沟通：最常用语言/语种客家话，语言表达：□清楚模糊□失语
生活习惯：吸烟：□无有，20支/天；嗜酒：□无有，2两/天□其他：
审核时间：2021年9月09日21时10分审核人签名：×××

内科护理记录单书写范文

内科护理记录单书写范文内科护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。

现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。

既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。

个人史，吸烟史30年，戒烟2年。

饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。

家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。

体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。

心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

四肢无浮肿，双下肢无水肿。

辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。

2. 尿常规，未见异常。

3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。

4. 心电图，窦性心律，ST段下移。

5. 胸部X线片，双肺纹理增多。

6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。

诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。

治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。

2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。

3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。

养老机构护理记录通用要求范本

护士考试真题呼吸衰竭病人的护理1、患者，男性，68岁。

因近日咳嗽、咳痰、气促明显，神志不清、发绀而入院。

既往有肺气肿病史。

动脉血气分析pH7.13，Pa0252mmHg，PaC0261mmHg，应考虑A、肺心病B、肺炎C、左心衰竭D、呼吸衰竭E、肺癌2、呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是A、发绀B、呼吸困难C、心率加快D、血压下降E、肝、肾功能损害3、吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指A、胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷B、胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷C、胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷D、胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷E、胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷4、患者，男性，60岁。

有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史10余年，近3年来反复双下肢水肿，此次病情加重，口唇发绀。

神志恍惚，双下肺闻干、湿啰音，心率120次/分，有期前收缩。

确定该患者有无呼吸衰竭，下列最有意义的是A、动脉血气分析B、发绀C、神志变化D、心律失常E、呼吸困难5、患者，男性，82岁。

肺心病，近半个月来咳嗽、咳痰，今晨呼吸困难加重，神志恍惚，烦躁不安。

查体：体温：36.4℃，脉搏120次/分，血压130/80mmHg，呼吸38次/分，口唇发绀，两肺底闻及湿啰音。

患者最可能出现的并发症是A、心力衰竭B、上消化道出血C、急性肾衰竭D、呼吸衰竭E、DIC6、纠正缺02和C02潴留最重要的措施是A、氧气疗法B、保持气道的通畅C、增加通气量D、纠正酸碱平衡失调E、提高呼吸系统兴奋性7、呼吸衰竭患者出现下列哪种情况可考虑使用呼吸兴奋剂A、吸氧后仍有呼吸困难B、吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚现象C、吸氧后心率增快、血压下降明显D、吸氧后呼吸明显受到抑制．通气量不足时E、导致呼吸衰竭的原发病因为COPD8、患者男，65岁。

因慢性支气管炎、肺部感染、呼吸衰竭入院。

护理体检：气促，不能平卧，痰黏呈黄色，不易咳出。