双胎妊娠与巨大胎儿

◆ 如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被 吸收，不需采取措施。
◆ 孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨 化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木 乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而 成纸样胎儿。
◆ 对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理 要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、 羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能。
多胎妊娠与巨大胎儿
湖北医药学院第四临床学院
目的与要求
• 1、了解双胎妊娠分类；熟悉双胎妊娠临床表现及分娩 • 期处理； • 2、了解巨大胎儿的病因，对母儿的影响；了解可能发 • 生肩难产的因素；熟悉巨大胎儿的诊断及处理； • 3、重点：双胎妊娠分娩期、妊娠期处理；巨大胎儿的 • 诊断及处理。
第一节 多胎妊娠
• 年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响 不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高， 在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升 至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加。
.内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生 与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。妇女 停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率 升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致 多个始基卵泡发育成熟的结果。
胎盘表面脐血管为单一血管， 脐动静脉不相互伴行，供体 脐动脉（蓝色）和受体脐静 脉（红色）在胎盘表面的同
向胎盘，通过伴行的脐静脉回
一小孔进出，在胎盘深部出
流。
现动静脉交通。
双胎输血综合征（TTTS） Quintero分级
为确定其预后及使治疗方案具有可比性： Ⅰ级:供血儿膀胱可见; Ⅱ级:供血儿未见充满尿液膀胱; Ⅲ级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动 脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐 静脉出现搏动性血流); Ⅳ级:出现胎儿水肿; Ⅴ级:1个或2个胎儿死亡
定义
• 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿者称为多 胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一 定差异，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠有家族史、 胎次多、年龄大者发生几率高。近年来有医源性因素 诱发排卵，可导致双胎或多胎妊娠。
【病因学】
• 遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇 一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。 单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史， 若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比 丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型 影响较父亲大。
诊断
诊断
病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外 受精多Байду номын сангаас胚胎移植。
症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有 呼吸困难，活动不便。
体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显， 下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。
2. 产科检查 （1）子宫体积明显大于相应孕周。 （2）触及多个小肢体或3个以上胎极；
可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性 缺氧死亡的主要原因。
• ３、胎头交锁及抬头碰撞 • ４、胎儿畸形
单绒毛膜多胎妊娠特有并发症
• 双胎输血综合征（TTTS） • 一胎无心畸形（TRAP） • 单绒毛膜单羊膜囊双胎 • 选择性胎儿生长受限（sIUGR）
TTTS双胎输血综合征
定义：.双胎输血综合征： 是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 妊娠的严重并发症，由于两个 胎儿的血液循环经胎盘吻合血 管沟通，发生血液转输从而血流 不均衡引起。 体重相差＞20%；Hb＞ 50g/L
双胎分类
合子特性
双卵双胎 单卵双胎
70% 30%
双绒毛膜囊双羊膜囊 30%
绒毛膜性 单绒毛膜囊双羊膜囊 68%
单绒毛膜囊单羊膜囊 1-2%
联体双胎
1/1500
双卵双胎
同期复孕：两个卵子在短时间 内不同时间受精而形成的双卵 双胎。检测HLA型可识别精子 来源。 单卵双胎 体外受精-胚胎移植后双胎未 必一定为双卵双胎。亦可能移 植两个胚胎后，只有一个胚胎 存活，而该受精卵有分裂为单 绒毛膜性双胎。
诊断：超声
中孕期
两胎儿间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿性别不一致 者提示双羊膜囊双绒毛膜双胎
两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘提示单羊膜囊单绒毛膜双 胎
诊断：超声
中孕期
只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, 重点观察胎盘-分隔膜连 接处, 连接处呈双胎峰征改变, 且分隔膜较厚, 大于1.5 mm, 提示双绒毛膜性双胎, 连接处见T字征, 且分隔膜菲薄, 提示 单绒毛膜性双胎。
留取胎盘-分隔膜连接的图像
诊断：超声
DCDA
MCDA
【并发症】
孕妇并发症
• １.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率 为单胎妊娠的3－4倍，症状出现早，且重症居 多，子痫发病率高。
• ２.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。 • ３.羊水过多：1２%，单卵双胎常在妊娠中期发生 • 急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有 • 关。 • ４.胎膜早破：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个
双胎输血综合征（TTTS） 治疗
供血儿：往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症 及支持疗法，必要时输血疗法。
受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏 器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临 床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血 术。
双胎输血综合征（TTTS） 治疗
.促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排 卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有 关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗 过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵， 发生双胎的机会将增加20%～40%。
定义
• 发生率：1：80 n-1
• 多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生 儿死亡率高，应重视孕期及分娩期处理。本节讨论最 常见的双胎妊娠。
单卵双胎形成机理之二
• 一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成 一个胚胎。 • 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的 羊膜腔。
胎盘
羊膜
羊膜
(3)、胚胎在羊膜囊形成后 即受精后9-13日分裂复制 成各自发育的胎儿,两个胎 儿公用一个胎盘,共存于一 个羊膜腔内,称单羊膜囊双 胎妊娠。罕见.
单卵双胎形成机理之三
双胎妊娠终止指征
• 合并急性羊水过多 • 胎儿畸形 • 孕妇患严重并发症 • 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退
处理
• 分娩期处理： – 第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，固定第二胎儿 – 成纵产式，检查第二胎胎位、胎心，纵产式可等待自 – 然娩出，若15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静滴低 – 浓度缩宫素。 – 若发现胎盘早剥或脐带脱垂，立即用产钳助产或臀牵 – 引，迅速娩出胎儿。
单卵双胎并发症
• 一胎无心畸形：如不治疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死 亡。
• 单绒毛膜单羊膜囊双胎：为及高危的双胎妊娠，因脐带缠 绕和打结而发生宫内意外可能性较大。
【鉴别诊断】
• 巨大胎儿、 • 单胎合并羊水过多、 • 子宫肌瘤、 • 卵巢肿瘤。
【处理】
１、 妊娠期处理
（1）早确诊；加强营养；
数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易 发生胎膜早破，１４％； 据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。
• ５.胎盘早剥：与妊娠期高血压
疾病发病率增加；第一胎娩出后、宫腔容积骤然缩小 有关。
• ６ .妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，胆酸 高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、 死产，围产儿死亡率增高。
• ７ .宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩 乏力，致产程延长。
• ８ .流产：高于单胎2-3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、 宫腔内容积相对狭窄可能有关。
• ９ .产后出血及产褥感染：与子宫过度膨胀致产后子宫收 缩乏力及胎盘附着面积增大有关。
围生儿并发症
• １、早产：５０％并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、 • 及严重母儿并发症所致。 • ２、脐带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，
胎头 较小，与子宫体积不成比例； 胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。 （3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分 以上的胎心音；或胎心率虽相差不 多， 但两个胎心音心之间相隔一无音区。 （４）双胎胎位：胎位多为纵产式，两个头，一头一臀常见。
B 超诊断双胎妊娠的意义 A: 妊娠35日后，宫腔内可见两个妊娠囊；妊
胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)
４种类型。
(１)、分裂发生在桑葚期： （早期胚泡），受精后３ 日内分裂形成两个独立的 受精卵，两个羊膜囊，两 个绒毛膜，独立着床形成 各自胎盘。约占30％。
单卵双胎形成机理之一
•一个受精卵发育出两个胚泡，分别植 入。 • 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜 和胎盘。
(2)、分裂发生在受精后 4-8日（胚泡期）已分化出 滋养细胞、羊膜囊出现之 前，形成双羊膜囊、单绒 毛膜的单卵双胎妊娠。一 个胎盘; 约占68％.
• 种类：单卵双胎和双卵双胎
【分类】
１、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的 双胎妊娠，占70﹪。
胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎 盘、胎囊，血循环并不相通。
２、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双 卵双胎，占30﹪。
• 不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的 影响。
• 基因相同，其性别、血型、容貌等相同。 • 胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分
• 单绒毛膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生 率高达85%－100%，但不是所有胎盘 血管吻合者均发生TTTS。
• 多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少 发生分流，但若为动-静脉吻合，刚可 能造成压力高的动脉血流向压力低的 静脉，出现双胎输血现象。
正常脐动脉分支
TTTS单向脐动静脉分流
正常胎儿胎盘表面脐动脉（蓝色） 与脐静脉（红色）相互伴行， 血流通过脐动脉，从脐动脉流