肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断肺结核诊断和鉴别诊断如下：（一）病史和临床表现尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。
凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。
（二）诊断依据1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。
2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD （5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。
必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。
（三）鉴别诊断肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。
1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。
周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。
肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。
在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。
胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。
结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。
肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。
肺结核诊断标准
肺结核诊断标准(WS288－2008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。
2、诊断依据2.1 流行病学结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。
当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。
2.2 临床表现2.2.1 症状咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。
少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。
当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。
少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。
2.2.2 体征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
肺结核的诊断与鉴别
肺结核影像诊断要点
密切结合病史，尤其注意免疫功能损害者的 肺结核影像特点，如白细胞、AIDS、器官 移植后、长期大量使用激素、部分糖尿病 患者等。
原 发 型 肺 结 核
正
右 上 干 酪 样 肺 结 核
右 下 干 酪 样 肺 结 核
右 中 肺 结 核 瘤
左 上 空 洞 型 肺 结 核
并 双 中 下 支 气 管 播 散
浸润性肺结核
典型的梅花瓣状（腺泡状病变）阴影 边缘略清楚，变化较慢，密度不均匀，此 边缘略清楚 点易与其他肺部炎症鉴别，为结核病变的 特征。
浸润性肺结核
结核性空洞 结核病变易形成透亮区空洞，据文献报道 7281例结核胸片中有空洞者1560例，约占 21%。较其他病变明显多见。 结核性空洞多发性空洞（无壁空洞或虫蚀 状空洞）、薄壁空洞、厚壁空洞、纤维空 洞、硬壁空洞。
• 无症状
肺结核体征
• 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变 较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发 支气管扩张时可闻及中小水泡音。
肺结核体征
肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸 廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、 听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、 肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
肺结核体征
免 疫 力 下 降
肺结核诊断依据
四、其它检查
① 血常规 ② 血E S R 、 E ③ P P D lgG 、 ④ 支气管镜 ⑤ 淋巴结活检
诊断
诊断程序： 诊断程序：
– 可疑症状患者的筛选 – 是否肺结核 – 有无活动性 – 是否排痰
诊断
痰结核菌： 痰结核菌：诊断肺TB的主要依据，考核疗效、随访病 情的指标 病理检查: 病理检查:主要依据 X线检查：诊断肺TB必要手段，早期诊断明确病变部 线检查： 位、范围、性质、了解其演变及选择治疗 结核菌素（ 结核菌素（PPD- 5TU）皮肤试验：强阳性机体处于 ）皮肤试验： 超过敏状态,发病机率高，临床诊断结核 病的参考指标
肺结核影像学诊断与鉴别(一)
肺结核影像学诊断与鉴别(一)肺结核是一种非常常见的传染病，具有极高的传染性，尤其在一些贫困山区，社区以及旅游区域，肺结核患者的感染率相对较高。
而影像学检查一直被认为是可以放心使用的诊断方法，经过多年研究，已经确证了在诊断肺结核方面影像学的准确性。
本文将从影像学常见的检测方式以及如何鉴别进行详细讲解，以期对肺结核的诊断、治疗和预防工作提供参考。
一、影像学检测方式1.常规X线检查：肺结核具有特征性的影像学表现。
通过X线检查，一般可发现由中央结构向边缘扩散的散在、不规则的小斑点状阴影，结节、斑片、空洞和弧形或线形痕迹等。
此外，还可以观察到肺部广泛浸润，肺纹理增多、粗细不均、（见于活动期结核）、肺部钙化灶等。
2.计算机断层扫描（CT）检查：CT检查采用层面成像技术，可以更加精细和准确地观察到肺部不同部位的细节，从而使对肺结核的诊断有更高的准确度和可靠性。
此外，CT检查还可以检查到怀疑肺结核并发症的情况如肺膜炎、胸膜炎、胸腔积液、肺不张等等，可以为及时预防并发症提供指导。
二、鉴别诊断1.肺癌：肺癌一般在影像学上表现为单发肺结节或者肺部团块，其边缘比较光滑，而且可以表现为液体样低密度影或高密度影，肺部的纵隔和肺门淋巴结也会受到突出。
而肺结核多为两个或两个以上的斑点状影，其边缘不够明显，呈结节状和不规则形、环形和龟裂状阴影等。
2.肺水肿：肺水肿表现出来的阴影密度比较均匀，但是肺内会有大量的肺泡内液体，所以边缘比较模糊。
而肺结核呈不规则的斑点状影，边缘影像分明有节理和纹理。
3.非结核性分枝杆菌感染：与肺结核相比，非结核性分枝杆菌感染的影像表现形式是一个明显的软组织结构，边缘不规则，肺内本身的纵隔和肺门淋巴结也会受到突出。
4.肺梗塞：肺梗塞特征性的影像特点是一条细长的、有边缘的、亚段性（斑块状，条状状）或全节段的肺动脉不同程度闭塞引起的局灶性肺缺血，而与肺结核的影像表现则差异较大。
综上所述，采用影像学检查进行肺结核的诊断可以达到较好的效果。
肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断肺结核诊断和鉴别诊断如下：（一）病史和临床表现尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。
凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。
（二）诊断依据1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。
2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。
必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。
（三）鉴别诊断肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。
1.肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。
周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。
肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。
在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。
胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。
结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。
肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。
肺结核诊断标准
d) 与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童， PPD反应≥5 mm为结核感染
e) PPD反应≥15 mm及以上或存在水泡、 坏死、 淋 巴管炎等为结核感染强反应
整理课件
28
3.5 支气管镜检查
整理课件
35
5 诊断
5.3.5 气管、支气管结核诊断 凡符合下列项目之一者：
a) 具备 3.5 及气管、支气管病理学检查符合 3.4.3 者； b) 具备 3.5 及气管、支气管分泌物病原学检查，符
合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。 5.3.6 结核性胸膜炎诊断 凡符合下列项目之一者：
肺结核诊断标准
整理课件
1
2017年11月9号，国家卫计委发布新的肺结核诊断 标准：《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊 断WS 288—2017》，2018年5月1日开始实施。
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2
1 范围
本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断 和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医 务人员对肺结核的诊断。
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）： 3～9条/100视 野，连续观察300个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）： 1～9条/10视野， 连续观察100个视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）： 1～9条/1视野；
萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。
整理课件
22
涂片检查结果判读
1 结核菌素皮肤试验方法
在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD，以局部 出现7 mm～8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜
肺结核诊断标准
肺结核诊断标准(WＳ288－２008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则与鉴别诊断。
本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核得诊断、报告。
2、诊断依据２.1 流行病学结核患者发病时,大多不易查出其传染来源。
当易感者与具传染性得肺结核患者密切接触时被感染。
２。
２临床表现2、２、1 症状咳嗽、咳痰≥2周,或咯血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢,部分患者早期可无明显症状,随着病变进展,患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性患者可伴有月经失调或闭经,部分患者可有反复发作得上呼吸道症状,儿童还可表现发育迟缓等。
少数患者起病急剧,特别就是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛与不同程度得呼吸困难等、当有支气管结核时,咳嗽较剧,持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄,可伴有气喘与呼吸困难。
当肺结核合并肺外结核时,还可表现肺外器官相应症状。
当肺结核合并其她病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄、绿色痰等。
少数患者还可伴有结核变态反应引起得过敏表现,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎与结核风湿症等。
患者可以以一个或多个症状为主要表现,有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠胸部影像学检查时发现。
2.2、2 体征早期肺部体征不明显,当病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。
少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时,患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床与皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液得增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。
肺结核诊断和鉴别诊断
04
肺结核的治疗与预防
药物治疗
药物种类
包括一线药物如异烟肼、利福 平、乙胺丁醇等，以及二线药 物如左氧氟沙星、莫西沙星等
。
治疗方案
通常采用联合用药，如 2HRZE/4HR方案，强化期治疗时 间一般为2个月，巩固期治疗时间 一般为4个月。
疗效评估
治疗期间需定期进行胸片或CT检查 ，观察病灶变化情况，一般疗程结 束后还需进行痰检复查，以确保治 愈。
呼吸道传播
结核分枝杆菌通过飞沫、痰液等传 播到空气中，易感者吸入后感染。
消化道传播
结核分枝杆菌通过食物、水源等传 播给易感者。
皮肤黏膜传播
结核分枝杆菌通过破损的皮肤黏膜 传播给易感者。
其他途径
如血液、母婴等传播途径，较少见 。
02
肺结核的诊断
X光诊断
胸部X光
可以发现肺部病灶的位置和范围，是肺结核的常规检查方法之一。
手术治疗
手术指征
对于部分病情较重、病变范围 较大的患者，药物治疗效果不
佳时，可考虑手术治疗。
手术方式
包括肺叶切除、全肺切除、支 气管镜下介入治疗等。
手术效果
手术治疗可有效清除病灶，提 高患者生存率，但术后恢复时 间较长，需加强营养和护理。
预防措施
控制传染源
加强患者管理，将结核病患者与健康人隔 离，避免传播。
全身MRI
可以发现肺部以外的结核病变，如脑结核等。
其他诊断方法
支气管镜检查
可以通过活检发现病灶，并确定病变的性质。
T细胞斑点试验
检测体内是否存在结核特异性T细胞，有助于诊断结核病。
03
肺结核的鉴别诊断
肺炎的鉴别诊断
发病年龄
肺结核的影像诊断及鉴别诊断
肺实质疾病:
实变中空气支气管征 结节
淋巴结增大
随年龄增长而患病率下降 常见部位:
单侧肺门和右气管旁区
CT 敏感性高于平片 CT: 淋巴结中央低密度和周边环状强化
Curvo-Semedo L, et al. Eur J Radiol 2005; 55(2):158–172
淋巴结增大: 并发症
压迫临近气道 肺不张. 淋巴结外扩展 水肿, 肉芽肿炎症
或气道壁 进入临近支气管或肺动脉 支气
管内播散
Moon WK, et al. AJR 1997; 169:649–653 Fraser RS et al. Elsevier, WB Saunders: 2005
支气管内播散—方向
右肺上叶到右肺及左肺
左肺上叶到左肺下叶
Hadlock FP, et al.. Amer J Roentgenol. 1980; 134:1015–1018 Im JG, et al.. Semin Ultrasound CT MR 1995;16:420–434
主要挑战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因
引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
病理改变与影像学征象
肺结核分类
肺结核分类
肺结核影像表现
原发性肺结核
原发综合征
2004 2007
McAdams HP, et al. Radiol Clin North Am 1995;33(4):655–678.
肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断xx年xx月xx日CATALOGUE目录•肺结核概述•肺结核的诊断•肺结核的鉴别诊断•治疗方案与预防措施•案例分享与讨论•相关资料与文献推荐01肺结核概述肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要侵犯肺脏。
定义肺结核的常见症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、消瘦等。
症状定义与症状1肺结核的分类23指结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，多见于儿童和青少年。
原发性肺结核由于结核分枝杆菌进入血液并播散至肺部而引起，可导致高热、寒战、咳嗽等症状。
血行播散型肺结核指在原发性肺结核的基础上，结核分枝杆菌再次感染或重新激活而引起的疾病，多见于成人。
继发性肺结核肺结核患者咳嗽、打喷嚏时，结核分枝杆菌可通过飞沫传播给近距离接触者。
呼吸道传播结核分枝杆菌可通过污染的食物和水源传播给易感人群。
消化道传播与结核病患者接触时，结核分枝杆菌可通过皮肤黏膜破损处传播。
皮肤黏膜传播肺结核的传播途径02肺结核的诊断肺结核的X光影像学表现多样，包括肺门淋巴结肿大、浸润影、空洞等。
X光诊断X光影像学表现X光操作简便、费用较低，是肺结核筛查的首选方法。
优势X光对于早期肺结核的敏感性较低，容易漏诊。
局限性优势CT可以发现早期肺结核病变，对病情评估更准确。
CT影像学表现CT能更清晰地显示肺部病灶，对诊断肺结核更具优势。
局限性CT检查费用较高，不适合大规模筛查。
CT诊断痰液检查是诊断肺结核的重要方法，包括痰涂片和痰培养。
痰液检查方法优势局限性痰液检查能直接发现病原菌，对于确诊肺结核具有较高特异性。
痰液检查的阳性率受病情发展和患者排菌情况影响。
03痰液检查0201皮试结核菌素试验，用于检测患者是否感染过结核菌。
γ-干扰素释放试验一种新型诊断方法，通过检测患者血液中γ-干扰素水平判断是否感染结核菌。
其他检查方法03肺结核的鉴别诊断症状鉴别肺结核患者通常有长期午后潮热、盗汗、乏力等结核毒血症表现，而肺炎患者多有高热、咳嗽、咳痰等急性炎症表现。
肺结核的X线诊断与鉴别诊断
肺结核的X线诊断与鉴别诊断瑞金市人民医院罗敬福一、肺结核的X线诊断按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类：1、原发性肺结核（简写为Ⅰ）2、血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）3、继发性肺结核（简写为Ⅲ）4、结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）5、肺外结核（简写为Ⅴ）1、原发性肺结核X线特点为：（1）原发综合症：①上叶尖后段或下叶尖段的片状、斑片状阴影，边缘模糊；②自肺野内的片状、斑片状阴影引向肺门的条索阴影；③肺门或纵隔淋巴结的肿大，边缘或模糊或清楚。
（2）肺门和纵隔淋巴结结核：肺门和纵隔淋巴结的肿大，呈圆形或椭圆形边缘清楚的结节状影凸向肺野，即“肿瘤型”。
当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大阴影即“炎症型”。
，2、血行播散性肺结核（1）急性血行播散性肺结核：X线特点为：两肺弥漫分布粟粒结节影，直径约1—3mm左右，最初边缘不清，待合并的渗出性病变吸收后，则结节边缘清楚。
粟粒病灶是分布、大小和密度上表现为“三均匀”为其特点。
结合临床高热等病史和肺外的结核病变，确立诊断即可认为是活动性肺结核病变。
随着时间的推移，出现病灶融合而失去“三均匀”的特点，则可再次充分证明为活动性肺结核。
值得注意的是粟粒性肺结核早期阶段，X线显示不明确，有时仅表现为肺野透过度减低。
据报道急性血行播散性肺结核需3—6周以后才能在胸片上显示，由于它是多个胸片分辨率以下的微结节叠加的结果，故难以评价每个结节的大小、边缘和内部特征。
此时若临床怀疑为急性粟粒性播散性肺结核时应进一步CT检查和结合临床表现诊断。
（2）亚急性或慢性血行播散性肺结核：X线特点为：两侧上中肺叶分布的斑片、结节状阴影，且形态大小不一。
病灶边缘部分清楚，部分模糊，后者提示病变尚有活动性。
在分布、大小和密度上，从肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”。
一般如中下肺播散性病灶密度较低，边缘欠清楚，并沿着肺纹理分布，提示血行播散性病灶的形成的时间并不太长，结合引起行播散的原发病变，可考虑为活动性肺结核病变。
2023肺结核的鉴别诊断全文
2023肺结核的鉴别诊断（全文）肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，早期精准诊断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。
肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。
以病原学、病理学结果作为确诊依据。
儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。
影像学是早期发现肺结核病的重要工具。
由于肺结核可酷似任何肺部疾病，特异性较低，主要与下列影像学相似疾病鉴别诊断。
影像呈浸润表现的肺结核诊断影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。
A细菌性肺炎患者常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快。
A肺真菌病患者常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效。
A肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。
肺结核球鉴别肺结核球注意与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。
A周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊。
A炎性假瘤炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小。
A肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影。
A肺隔离症以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊。
血行播散性肺结核鉴别急性血行播散性肺结核影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。
肺结核的诊断与鉴别诊断
肺结核的诊断与鉴别诊断摘要】目的讨论肺结核的诊断与鉴别诊断。
方法根据患者临床表现与辅助检查结合病史进行诊断与鉴别诊断。
结论痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效及随访病情的重要指标。
肺结核病患者的痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查痰。
X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变(部位、范围、性质)、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。
最常需要与肺结核相鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张、发热性疾病。
【关键词】肺结核诊断鉴别诊断痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效及随访病情的重要指标。
肺结核病患者的痰液可呈间歇排菌，故应连续多次查痰。
X线检查是诊断肺结核的必要手段，对早期诊断、确定病变(部位、范围、性质)、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。
肺结核的症状、体征、X线表现等易与多种呼吸道及全身性疾病相混，在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊。
因此，常需认真询问病史、做相应检查、仔细分析、做好鉴别诊断，才能减少误、漏诊。
最常需要与肺结核相鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张、发热性疾病。
1.肺癌中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节影，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。
肺癌多为40岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史；一般不发热，有呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦。
有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大症。
X线检查显示结节司有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征，外周型可见胸膜内陷征。
肺癌患者的痰中，70％可检得癌细胞；而结核病患者的痰中，有50％可查到结核菌。
肺癌患者经刷片、支气管肺泡灌洗(BAL)检查可见癌细胞，结核者可查到结核菌。
结素试验中，肺癌往往呈阴性，而结核病常呈强阳性。
血清唾液酸与癌胚抗原(CEA)测定阳性，常提示癌症。
肺结核诊断标准2017
3.3.4 气管、支气管结核 主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭 窄或阻塞 狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、 支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等
3.3.5 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显 的影像表现 渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液 可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸 腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜 增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等
肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾 病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相 鉴别 ， 包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别 经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌 肺病处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢
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5.3 确诊病例 5.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： a) 2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a 者； b) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，同 时具备 3.3 中任一条者； c) 1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，并 且 1 份痰标本分枝杆菌培养符合 3.4.1.b 者。
儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结 核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支 气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状 合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症 状
早期肺部体征不明显 当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音 合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音
f) 具备 3.3.4 及 3.5 者可诊断为气管、支气管结 核； g) 具备 3.3.5 和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高， 同时具备 3.4.4.1， 3.4.4.2， 3.4.4.3 任一条者， 可诊断为结核性胸膜炎； h) 儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下 2 条： 1) 具备 3.3 中任一条及 3.2 者； 2) 具备 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一条者。
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肺结核诊断和鉴别诊断
肺结核诊断和鉴别诊断如下：
（一）病史和临床表现
尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。
凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。
（二）诊断依据
1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。
2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。
必要时应
作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。
（三）鉴别诊断
肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。
1.肺癌
中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。
周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。
肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。
在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。
胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。
结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。
肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。
2.肺炎
原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。
细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞
增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，关键是病原学检测有阳性证据。
3.肺脓肿
肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。
肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。
此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。
慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。
4.支气管扩张
有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。
X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。
应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。
5.慢性支气管炎
老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。
近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。
6.非结核分枝杆菌肺病
非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。
鉴别诊断依据菌种鉴定。
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