住院病历质量评估标准

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住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。

病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。

▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。

▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。

诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。

有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。

▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。

本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。

首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。

在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。

其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。

病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。

在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。

同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。

其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。

规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。

医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。

最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。

病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。

在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。

综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。

医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

住院病历记录质量评估标准(2023版)

住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。

本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。

目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。

评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。

- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。

- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。

2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。

- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。

- 药物、剂量、用法使用准确明确。

3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。

- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。

- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。

4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。

评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。

2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。

3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。

4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。

评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。

改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。

定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。

总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。

本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。

以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。

住院病历评价标准

住院病历评价标准
住院病历评价标准是对医生在编写病历时应满足的要求和标准。

以下是一些常见的住院病历评价标准：
1. 完整性：病历应包含完整的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，详细记录患者的病情和病史信息。

2. 规范性：病历应按照规范的格式进行编写，例如按照SOAP
（主诉、体格检查、实验室检查、诊断与治疗计划）等方式进行组织，使病历易于阅读和理解。

3. 必备信息：病历应记录患者的基本信息，包括姓名、性别、
年龄、住院号等，在每次查房或操作后应记录体温、脉搏、呼吸、血
压等生命体征。

4. 详细描述症状：病历应详细描述患者的主诉和症状，包括起
病时间、病情变化等，以便医生进行全面的判断和诊断。

5. 检查结果记录：病历应记录患者的实验室检查、影像学检查
等结果，包括检查时间、结果和医生的评价等，为医生提供辅助诊断
的信息。

6. 诊断与治疗计划：病历应明确列出医生对患者的诊断和治疗
计划，包括治疗方案、药物使用等，同时要记录治疗效果的观察和评价。

7. 过程记录：病历应记录患者住院期间的重要过程和事件，包
括手术记录、抢救记录、病情变化等，以便其他医护人员了解患者的
实际情况。

评价标准的具体要求可能会因医院、科室、国家等不同而有所差异，但都是为了规范和提高病历质量，确保患者得到全面和高质量的
医疗服务。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。

其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。

病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。

附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。

（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。

二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。

可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。

三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。

（二）其他项目按照评分标准进行评分。

（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。

（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。

（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。

2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。

住院病历质量评价标准

★疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项
否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15分
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3．专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助
检查
1分
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3分
L．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
5
7．病历中转抄的辅助检查结果应与
原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5
8．病历内容应客观准确不得互相矛盾
★病历中记录内容互相矛盾
单项
否决
★对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分
评价结果：□A级≥90分□B级80～89分□C级70-79 D级≤69分（不合格）
病危(重)通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
★放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5
非授权委托人签署知情同意书
5
医嘱单及辅助检查单5分

住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。

下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。

首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。

医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。

同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。

其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。

病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。

此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。

医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。

这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。

另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。

医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。

最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。

医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。

综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。

医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。

住院病历质量评定标准

住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。

为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。

首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。

医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。

另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。

其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。

完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。

这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。

此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。

医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。

对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。

最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。

医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。

同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。

综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。

医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。

(完整版)住院病历质量评价标准

项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。

医院住院病历质量评分标准

住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。

扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）
级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录质量评价标准另行规定。

住院病历质量判定标准

住院病历质量判定标准
住院病历质量判定标准
月病区住院号患者经治医生扣分病历等级评审人
说明：
此标准是在《住院病历质量判定标准》基础上，依据无锡市具体情况适当补充一些内容制定的。

1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.依据每份病历扣分程度，判定住院病历质量分别为轻度缺陷、中度缺陷、不合格三个等级：
甲级病历（轻度缺陷）：≤15分、乙级病历（中度缺陷）16～30分、不合格病历≥31分。

（2住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

住院病历质量评价标准

1/项
(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8.辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5\处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24h内入院出院记录/24h内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24h内完成。书写形式符合要求。

住院病历质量评估和标准

阶段小结30天一次缺扣0.5分
缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外）查房扣1分
非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣
提示：病程记录及时，有具体内容疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一份
在病历备查病理报告及重要检查应及时记录恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记
专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3分
提示：消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛
门指检
（八）诊断 3分要求
辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1分）
初步诊断合理、主次分明（1分）有医师签名并注明日期（1分）有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、
主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成（1分）
每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（1 分）
查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应有鉴别分析、处理方案（2分）
扣分：
对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分
上级医生查房记录未标示或未签名扣0.5分，直至扣完1.5分
要（求四：）既往史总分3分
既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史（1.5分）
手术、外伤史、重要传染病史、输血史（1.5分）
药物过敏史必问
扣分：
重要脏器疾病史不具体扣0.5-1.0分，每缺一项扣0.5分
药物过敏史缺扣2分，与首页不一致扣1 分
手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5 分
（三）现病史总分1位、时间、性质、程度描

住院病历质量评定标准

住院病历质量评定标准
1. 85分以上为甲级，84—70分为乙级，69分以下为丙级。

2. 主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分
不得评为甲级，不足55分即为丙级。

3.有下列情况之一的，即为丙级病历：
病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。

4.有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级：无上级医生查房记录；
发现病历涂改、补帖、字迹潦草，无上级医，难以辩认，不能通读。

[注]各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。

2023版住院病历评定标准核心条款

29 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱。
具有完全民事行为能力的患者，非本人或授权委托人签署知情同意书；无完全民事行为能力的患者，非法定代理人签署知情同意书。
26
特殊检查、特殊治疗、特殊用药、临床试验、药品试验、医疗器械试验、高耗材无患者本人（委托人或法定代理人）签名的知情同意书。
27 无病危（重）通知书或未告知患者家属。
28 选择或放弃抢救无患者本人（委托人或法定代理人）签署意见并签名的医疗文书。
12 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录。
13 未在6小时内及时完成抢救病人抢救记录。
14 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。
15 会诊病人无会诊记录（会诊单）。
16 输血病人未做输血前相关九项检查。
17 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，其他住院患者手术无术前讨论或术者未参加。
5 24小时内入出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成。
6 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。
7 无体格检查或专科体格检查。
8 8小时内未完成首次病程记录。
9 首次病程记录无病历特点。
10 首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划任意一项。
11 入院48小时内无主治医师首次查房记录。
20 未按手术分级管理制度开展手术。
21 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录。 22 输血病人无输血治疗知情同意书或签名。 23 无长期医嘱单。
单否乙级29项
1 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。
2 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。
3 医疗记录与护理记录内容不一致。
4 入院记录未在患者入院后24小时内完成。