心房颤动的药物优选治疗-31页PPT精品文档
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《房颤的药物治疗》PPT课件
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控制心室率/转复窦律相关临床研究
目前的随机对照研究
❖ RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)
❖ PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)
续抗凝剂至少4周 TEE检测到血栓——抗凝治疗复律前至少3周和复律后4周 房扑——同房颤
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复律后维持窦律的药物选用
◆ 根据不同病例特点选用 - 无器质性心脏病,心功能正常:普罗帕酮.胺碘酮.索他洛尔 - 心功能差:胺碘酮. - 缺血性心脏病:胺碘酮.索他洛尔. - 同时控制快心室率:索他洛尔.胺碘酮.普罗帕酮.氟卡尼
试验目的是在房颤高危患者中，在预防心血管疾病住院或任何原因导致的死 亡方面，比较评估决奈达隆400mg/bid的有效性。
决奈达7隆安显慰著剂降组低=3所.0有%）原（因表导3致）的。心血管住院及死亡风险达24%
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2.
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28
房颤病人血栓栓塞预防
◆ 血栓栓塞-最大的问题和威胁
▼ 5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% ▼ 阵发和慢性同样危险 ▼ 致死致残率高
房颤的药物治疗
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1
•心房颤动是一种临床常见的心律失
常，可以显著增加卒中、心力衰竭 危险性或全因死亡率，女性患者尤
为如此。
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2
房颤的流行病学：
心房颤动的患病率约为1% 中国人的患病率约为0.7%-1%，大于80
岁人群则上升为8％ 80以上老年房颤患者脑卒中的患病率
房颤治疗指南
左房（ LA ）的大小 左心耳（LAA）血流速度的快慢 左室（LV）功能
血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态
第20页/共59页
房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
• 控制心室率 • 抗栓治疗
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第10页/共59页
• （3）持续性房颤（persistent AF）：
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
房颤-复律
转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：
• 有无指征 • 成功率 • 是否能维持窦性心律 • 药物的不良反应
第22页/共59页
房颤-复律
• 目前国内常用药物： • 普罗帕酮 • 胺碘酮
• 其次 • 索他洛尔 • 依布利特
第23页/共59页
1、普罗帕酮: 房颤复律-药物
• 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 • 顿服：对于症状不明显者：
• 初发或阵发房颤心室率很快 • 保持窦律失败的持续性房颤 • 无症状的老年患者 • 无转复适应症者
• 心室率控制的范围：
• 安静时：60-80bpm • 活动时：90-115bpm
第30页/共59页
控制心室率的药物应用
➢ β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物
◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤
血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态
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房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
• 控制心室率 • 抗栓治疗
第21页/共59页
第10页/共59页
• （3）持续性房颤（persistent AF）：
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
房颤-复律
转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：
• 有无指征 • 成功率 • 是否能维持窦性心律 • 药物的不良反应
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房颤-复律
• 目前国内常用药物： • 普罗帕酮 • 胺碘酮
• 其次 • 索他洛尔 • 依布利特
第23页/共59页
1、普罗帕酮: 房颤复律-药物
• 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 • 顿服：对于症状不明显者：
• 初发或阵发房颤心室率很快 • 保持窦律失败的持续性房颤 • 无症状的老年患者 • 无转复适应症者
• 心室率控制的范围：
• 安静时：60-80bpm • 活动时：90-115bpm
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控制心室率的药物应用
➢ β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物
◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤
《心房颤动的治疗》PPT课件
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21
房颤的起博器治疗
二．心房起搏治疗和预防心房颤动的机制 (1) 抑制房早 (2) 缩短房早引起的房内缓慢传导时间 (3) 缩短房内传导时间 (4) 逆转异常的心房不应期 (5) 降低心房节律周期的变异性 (6) 血流动力学作用
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22
房颤的起博器治疗
三．心房起搏治疗和预防心房颤动的临床疗效 右 房 多 部 位 起 搏 时 ， 患 者 将 抗 心 律 失 常 药 物 由 3.5 种 减 到 1.4 种 的 情 况 下 ， 80% 的 患 者 维 持 窦 性 心 律 。 国 内 1 组 双 房 起 搏 治 疗 房 颤 、 房 扑 的 报 道 ， 有 效 率 达 81.25% 。 晚 近 ， G iuseppers 报 道 的 资 料 表 明 ， 双 房 同 步 起 搏 治 疗 伴 有 房 间 阻 滞 的 房 颤 的 有 效 率 几 乎 为 100% 。
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房颤的起博器治疗
一．治疗和预防心房颤动的心房起搏方式 1.单 部 位 心 房 起 搏 ： 单 部 位 心 房 起 搏 的 位 置 可 在
右心耳、高位右房、右侧房间隔、界嵴、冠状静脉窦 开口附近等部位。
右心耳是目前最常采用的部位 高位右房起搏效果可能最差 房间隔部位起搏可能是最好的选择
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房颤的起博器治疗
或经食道超声发现持续存在心房血栓时，应用华法林抗凝，INR 保持在 2.0-
3.0，欧美国家主张 INR 在 2.5-3.5，甚至更高。
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目前我国房颤药物干预中存在的主要问题
对阵发性房颤的间歇期较多使用减慢心室率的药物，未重视合理使用 减少房颤复发的药物，不能有效控制病人的症状，并且病人因房颤复 发去急诊或住院，导致病人不便和医疗开支增加
心电图系列讲座9心房颤动
现在是19页\一共有32页\编辑于星期二
房颤伴心室内差异传导
现在是20页\一共有32页\编辑于星期二
房颤伴室早二联律，联律间期相等
现在是21页\一共有32页\编辑于星期二
房颤伴差异传导
现在是22页\一共有32页\编辑于星期二
房颤伴多源性室早，低血钾
现在是23页\一共有32页\编辑于星期二
常有
联律形式
常见
平均心室率
多较慢
临床意义
常为洋地黄过量
*
多较长
常无
*
少见
多较快
*
常为洋地黄用量不足
现在是16页\一共有32页\编辑于星期二
在进行室早与差异传导的鉴别时，畸形QRS波在一份心电图中至 少应有5个以上，否则各自特征无法显现，且此偶发的畸形QRS 波一般无重要临床意义，（并非与洋地黄应用有关），故无鉴别 意义，在上术鉴别中，其联律间期限及QRS波形态为最重要鉴别 点，其他各条符合越多鉴别正确率越高。总之，二者鉴别单从心 电图表现上有时较为困难时，应结合病史进一步分析。
心室反反应快速的房颤，长时间会导致心动过 速性心肌病，偶乐蜕变为心室颤动。
现在是7页\一共有32页\编辑于星期二
房颤的临床表现
大多数患者主诉心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳、 头晕。房颤患者的症状取决于心室率的快慢， 心脏的基本状态，及房颤持续的时间。阵发性 房颤室率快者，症状类似阵发性心动过速，而 慢性房颤时，主要表现为心衰的症状，部分慢 性房颤病人，尤其是老年患者，可无临床症状。
如果在洋地黄应用过程中，病情加重，心率较缓慢，应考 虑洋地黄中毒，室性早搏的可能性较大，尤其以联律形式 出现时。若看家期未用洋地黄类药物，病情加重，心率常 较快，考虑洋地黄不足，室内差异传导可能性大。
房颤伴心室内差异传导
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房颤伴室早二联律，联律间期相等
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房颤伴差异传导
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房颤伴多源性室早，低血钾
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常有
联律形式
常见
平均心室率
多较慢
临床意义
常为洋地黄过量
*
多较长
常无
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少见
多较快
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常为洋地黄用量不足
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在进行室早与差异传导的鉴别时，畸形QRS波在一份心电图中至 少应有5个以上，否则各自特征无法显现，且此偶发的畸形QRS 波一般无重要临床意义，（并非与洋地黄应用有关），故无鉴别 意义，在上术鉴别中，其联律间期限及QRS波形态为最重要鉴别 点，其他各条符合越多鉴别正确率越高。总之，二者鉴别单从心 电图表现上有时较为困难时，应结合病史进一步分析。
心室反反应快速的房颤，长时间会导致心动过 速性心肌病，偶乐蜕变为心室颤动。
现在是7页\一共有32页\编辑于星期二
房颤的临床表现
大多数患者主诉心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳、 头晕。房颤患者的症状取决于心室率的快慢， 心脏的基本状态，及房颤持续的时间。阵发性 房颤室率快者，症状类似阵发性心动过速，而 慢性房颤时，主要表现为心衰的症状，部分慢 性房颤病人，尤其是老年患者，可无临床症状。
如果在洋地黄应用过程中，病情加重，心率较缓慢，应考 虑洋地黄中毒，室性早搏的可能性较大，尤其以联律形式 出现时。若看家期未用洋地黄类药物，病情加重，心率常 较快，考虑洋地黄不足，室内差异传导可能性大。
心房颤动的治疗策略精品PPT课件
起搏预防房颤的目的
消除心脏传导性在时间和空间上的离散性 去除长短周期 超速抑制异位自律性兴奋灶 保持AV顺序及良好的血液动力学 提高机体对抗心律失常药物的耐受性 防止电重构， 防止“房颤生房颤” （AF begets
AF)
房颤发生的相关机制
房颤的发生 心肌病
心肌梗死
缺血
起搏 × 自主神经
心室率控制的标准： —静息时心室率60—80次/分 ，而运动时是90～ 115次/分 。
评价方法： —动态心电图，运动试验。
控制心室率的药物应用
洋地黄制剂（非一线药） ●适用于心衰病人 ●通过增高迷走神经张力起作用，仅用于伴 有慢性心力衰竭的房颤患者（首选） ●可控制静息时心室率，但对控制运动时的 心室率无效 ●对重症、交感兴奋病人疗效差
复律指征
适应证：小于1-3年；无巨大左房及血栓， 心功Ⅱ级以内
相对禁忌证：大于3年;大左房；心功差；药 物耐受
禁忌证：心房血栓；急性感染性或炎性疾 病；低血钾；洋地黄中毒；失代偿性心衰； 甲亢未控制
房颤转复
阵发性Af与新近发生的Af，约48%能自动转 复为窦律，持续时间越长，转复的机会越 小，超过48小时，转复时或之后出现血栓栓 塞机会大。
心房颤动的治疗策略
心房颤动特点
临床上最常见的需药物与非药物治疗的心 律失常。
并非是一种良性的心律失常。 慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少
数患者无心脏病证据。 发生率随年龄增加而增高。 缺血性脑卒中的主要原因之一。 快速心室率未能控制者，可发生心动过速
性心肌病。
首次发现
阵发性1，4 （自行终止)
房颤的治疗——策略
1.纠正病因或诱因 2.复律及维持窦律 （药物及非药物治疗） 3.满意控制心室率 4.预防血栓栓塞并发症
心房颤动的药物治疗规范化建议PPT课件
患者依从性问题
患者可能因各种原因未能按时服药，影响治疗效果。
影响药物治疗效果的因素
01
02
03
患者的个体差异
患者的年龄、性别、遗传 因素等可能影响药物治疗 效果。
病情的严重程度
病情越严重，药物治疗的 效果可能越不明显。
患者的心理状态
患者的心理状态可能影响 药物治疗效果，如焦虑、 抑郁等。
03
药物治疗规范化建议
抗心律失常药物
减缓心房颤动的频率或纠正心房颤动，缓 解症状。
β受体拮抗剂
降低心脏收缩力，减缓心率，减少心脏氧 耗。
钙通道拮抗剂
扩张血管，改善心肌缺血，缓解心绞痛症 状。
药物治疗中存在的问题
药物治疗的疗效不稳定
药物治疗的效果因人而异，有时可能无法有效控制病情。
副作用问题
药物治疗可能带来一些副作用，如出血、胃肠道反应、乏力等。
控制心率和预防血栓栓塞
心房颤动时，心房电活动紊乱可能导致心房血栓形成，药物 治疗可以控制心率，预防血栓栓塞，降低脑卒中等严重并发 症的发生率。
治疗原发病
针对不同的病因，药物治疗可以治疗原发病，减轻症状，改 善预后。
02
药物治疗现状及问题
现有药物治疗种类及作用机制
抗凝药物
预防血栓形成，降低中风和血栓栓塞事件 的风险。
基因治疗
研究基因治疗在心房颤动中的应用，为患者提供 更个性化的治疗方案。
药物治疗中面临的挑战和问题
药物副作用
01
心房颤动药物治疗过程中可能产生一些副作用，如出血、肝功
能损害等。
药物治疗效果不理想
02
部分患者对药物治疗的反应不理想，需要寻求其他治疗方法。
患者依从性问题
药物治疗_精品文档
▪ 2.维持治疗：抗精神病药物的长期维持治疗可以显著减少精神分裂症 的复发。对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗时间至 少需要2~5年。急性发作、缓慢迅速彻底的患者，维持治疗的时间可 以相应缩短。复发发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需 终身治疗
适应症
治疗精神分裂症 预防精神分裂症的复发 控制躁狂发作 其他精神病
锥体外系反应
1、急性肌张力障碍（acute distonia)：出现最早。处理： 肌注东莨菪碱0.3mg，减少药物剂量，加服抗胆碱能 药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。
2、静坐不能(akathisia):在治疗1~2周后最为常见。处理： 苯二氮类药和β受体阻滞剂如心得安等有效,而抗胆碱 能药通常无效。
▪ 急性期的治疗 一般1~2周逐渐加至有效治疗剂量 症状获缓解的基础上，仍要继续以原有效剂量
巩固治疗数周。一般为6~8周 剂量应个体化治疗
维持治疗 维持剂量可以减至治疗剂量的1/4~2/3。维持治疗
时间至少需要2~3年。 反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患
者常需要终身治疗。
四、不良反应和处理
性功能障碍等
▪ 2.对自主神经系统的作用
▪ （1）对心血管的作用：可致血管扩张、血 压下降、代偿性心率加快，易发生体位性 低血压，还可引起心电图改变如QT或PR 间期延迟，T波倒置等
▪ （2）抗胆碱能作 潴留等
（二）适应证与禁忌证
▪ 1.适应证：主要用于治疗各种精神分裂症和预防 精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可以用于 其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神 障碍
后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反 应。 ▪ 小孩与老年的剂量应低。
碳酸锂的不良反应
▪ 早期不良反应: 口干, 多饮, 多尿, 震颤，疲 劳乏力
适应症
治疗精神分裂症 预防精神分裂症的复发 控制躁狂发作 其他精神病
锥体外系反应
1、急性肌张力障碍（acute distonia)：出现最早。处理： 肌注东莨菪碱0.3mg，减少药物剂量，加服抗胆碱能 药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。
2、静坐不能(akathisia):在治疗1~2周后最为常见。处理： 苯二氮类药和β受体阻滞剂如心得安等有效,而抗胆碱 能药通常无效。
▪ 急性期的治疗 一般1~2周逐渐加至有效治疗剂量 症状获缓解的基础上，仍要继续以原有效剂量
巩固治疗数周。一般为6~8周 剂量应个体化治疗
维持治疗 维持剂量可以减至治疗剂量的1/4~2/3。维持治疗
时间至少需要2~3年。 反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患
者常需要终身治疗。
四、不良反应和处理
性功能障碍等
▪ 2.对自主神经系统的作用
▪ （1）对心血管的作用：可致血管扩张、血 压下降、代偿性心率加快，易发生体位性 低血压，还可引起心电图改变如QT或PR 间期延迟，T波倒置等
▪ （2）抗胆碱能作 潴留等
（二）适应证与禁忌证
▪ 1.适应证：主要用于治疗各种精神分裂症和预防 精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可以用于 其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神 障碍
后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反 应。 ▪ 小孩与老年的剂量应低。
碳酸锂的不良反应
▪ 早期不良反应: 口干, 多饮, 多尿, 震颤，疲 劳乏力
心房颤动药物治疗课件
随访观察：定期 随访患者，了解 药物疗效和副作 用，及时调整治 疗方案
谢谢
评估结果：有效率、 不良反应率、复发
率等
04
评估指标：心率、 血压、心律失常等
评估时间：治疗开 始后1周、1个月、
3个月等
药物治疗的方法
药物的选择和剂量
01
02
03
04
药物的选择：根据 患者的病情、年龄、 性别等因素选择合
适的药物
药物的剂量：根据 患者的体重、病情 严重程度等因素确
定药物的剂量
药物的给药方式： 根据药物的性质和 患者的身体状况选 择合适的给药方式
药物治疗的经验总结
药物选择：根据 患者病情和药物 适应症选择合适 的药物
剂量调整：根据 患者反应和药物 疗效调整药物剂 量
联合用药：根据 患者病情和药物 相互作用选择联 合用药
药物监测：定期 监测患者药物浓 度，确保药物疗 效和安全性
患者教育：向患 者解释药物作用、 副作用和注意事 项，提高患者依 从性
禁忌症：严重肝肾功能不全、严重心功能不全、严重 电解质紊乱、严重过敏反应等
药物选择：根据患者病情、年龄、性别、合并症等因 素选择合适的药物
药物剂量和疗程：根据患者病情和药物疗效调整药物 剂量和疗程，避免药物过量或疗程不足。
药物治疗的效果评估
评估方法：临床观 察、实验室检查、
影像学检查等
01
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03
避免诱发因素
药物治疗的案例分 析
典型病例介绍
患者基本信息： 药物治疗方案： 药物副作用及
年龄、性别、 药物种类、剂 处理：药物不
病史等
量、疗程等
良反应、处理
措施等
01
03
心房颤动的药物治疗规范化建议PPT课件
电复律
对于房颤持续时间较长的患者，可采用电复律治疗，通过一定强度的电流刺 激心脏，使其恢复窦性心律。
药物治疗
在电复律前后，可采用药物辅助治疗以减少复发的风险。例如，可使用胺碘 酮、普鲁卡因胺等药物来降低心律失常的风险。
射频消融与药物治疗
射频消融
对于房颤持续时间较短、发作不频繁的患者，可考虑射频消融治疗，通过高温破 坏房颤病灶，以消除症状并恢复窦性心律。
耐药性和依从性问题
部分患者可能对某些药物产生耐药性，或因副作用较大而依从性不佳。
02
药物治疗规范化建议
明确治疗目标
恢复并维持窦性心律
心房颤动的药物治疗应致力于恢复并维持窦性心律，以改善患者 症状、减少并发症。
控制心室率
在未能恢复窦性心律的情况下，可选择控制心室率，以缓解症状 并降低心力衰竭的风险。
02
针对不同患者人群，需要制定更加个体化的治疗方案，以提高
治疗效果和患者依从性。
药物治疗与非药物治疗的联合应用将是未来心房颤动治疗的重
03
要方向，如导管消融、左心耳封堵等。
THANKS
感谢观看
根据患者心率和房颤发作情况评估心 室率控制效果。
03
患者生活质量评估
根据患者症状缓解程度和生活质量评 估药物治疗效果。
药物治疗的副作用及处理
出血
药物治疗过程中可能出现出血并发症，应注意观 察患者是否有出血表现，如牙龈出血、皮肤瘀斑 等，如有应及时调整药物用量或停用相关药物。
胃肠道反应
部分药物可能引起胃肠道反应，如恶心、呕吐等 ，应注意观察患者表现，可适当使用止吐药等缓 解症状。
心动过缓
药物治疗过程中可能出现心动过缓，患者可表现 为头晕、乏力等，应调整药物用量或停用相关药 物。
对于房颤持续时间较长的患者，可采用电复律治疗，通过一定强度的电流刺 激心脏，使其恢复窦性心律。
药物治疗
在电复律前后，可采用药物辅助治疗以减少复发的风险。例如，可使用胺碘 酮、普鲁卡因胺等药物来降低心律失常的风险。
射频消融与药物治疗
射频消融
对于房颤持续时间较短、发作不频繁的患者，可考虑射频消融治疗，通过高温破 坏房颤病灶，以消除症状并恢复窦性心律。
耐药性和依从性问题
部分患者可能对某些药物产生耐药性，或因副作用较大而依从性不佳。
02
药物治疗规范化建议
明确治疗目标
恢复并维持窦性心律
心房颤动的药物治疗应致力于恢复并维持窦性心律，以改善患者 症状、减少并发症。
控制心室率
在未能恢复窦性心律的情况下，可选择控制心室率，以缓解症状 并降低心力衰竭的风险。
02
针对不同患者人群，需要制定更加个体化的治疗方案，以提高
治疗效果和患者依从性。
药物治疗与非药物治疗的联合应用将是未来心房颤动治疗的重
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要方向，如导管消融、左心耳封堵等。
THANKS
感谢观看
根据患者心率和房颤发作情况评估心 室率控制效果。
03
患者生活质量评估
根据患者症状缓解程度和生活质量评 估药物治疗效果。
药物治疗的副作用及处理
出血
药物治疗过程中可能出现出血并发症，应注意观 察患者是否有出血表现，如牙龈出血、皮肤瘀斑 等，如有应及时调整药物用量或停用相关药物。
胃肠道反应
部分药物可能引起胃肠道反应，如恶心、呕吐等 ，应注意观察患者表现，可适当使用止吐药等缓 解症状。
心动过缓
药物治疗过程中可能出现心动过缓，患者可表现 为头晕、乏力等，应调整药物用量或停用相关药 物。
accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读共31页课件
• 基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充 血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能 降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且 QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提 高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强 调患者为窦性心律者。
CRT/CRTD适应证的进展
• 阐述了CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖 患者
ICD适应证的进展
• 5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多 中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主 要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌 病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADITII研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患 者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADIT II研究提 示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2019年的 IIa类升级为I类适应证。
• 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%。指 南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心 功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了 CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖 且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建 议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显 扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。
• IIa类 （1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率
<40bpm的SND。（LOE：C） （2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在
窦房结功能异常。（LOE：C） • IIb类
症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。（LOE： C）
成人获得性AVB患者永久性 心脏起搏器的推荐
• I类 （1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出
CRT/CRTD适应证的进展
• 阐述了CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖 患者
ICD适应证的进展
• 5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多 中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主 要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌 病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADITII研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患 者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADIT II研究提 示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2019年的 IIa类升级为I类适应证。
• 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%。指 南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心 功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了 CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖 且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建 议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显 扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。
• IIa类 （1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率
<40bpm的SND。（LOE：C） （2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在
窦房结功能异常。（LOE：C） • IIb类
症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。（LOE： C）
成人获得性AVB患者永久性 心脏起搏器的推荐
• I类 （1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出
房颤的药物治疗ppt课件
口服或静脉 Dr Hong
Ⅲ 全国心衰讲习班 泉州
证据水平
A A A B B B
C A C 28
2020/9/18
Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州
29
推荐用于AF复律有效药物和剂量（1）
药物 给药途径 剂量
不良反应
胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓
直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少)
26
2020/9/18
Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州
27
推荐用于超过7天AF病人复律的药物
药物
给药途径
推荐级别
有效药物
多非利特
口服
I
胺碘酮
口服或静脉
Ⅱa
依布利特
静脉
Ⅱa
氟尼卡
口服
Ⅱb
心律平
口服或静脉
Ⅱb
奎尼丁
口服
Ⅱb
效果较差或尚未充分研究
普酰胺
静脉
Ⅱb
索他洛尔 口服或静脉
Ⅲ
地高辛 2020/9/18
36
孤立性AF维持窦律
首选β－受体阻滞剂 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多 优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病 例
2020/9/18
Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州
37
与自主N有关的AF病人、维持窦律
迷走神经介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性βB活性) 不适用βBs 肾上腺素能介导的AF βB为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone
17倍 • 死亡率是正常窦律的2倍
2020/9/18
心房颤动指南抗凝治疗PPT课件
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
16
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
制剂? CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂
慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
15
华法林
心房颤动的抗凝治疗
心内科 尚永志
1
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
2
前言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
6
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
7
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同 时存在，
互相促进，互为因果。
随心功能恶化房颤的发生率增加，心功 能4级患者半数存在房颤，住院的房颤 患者中1/3存在心力衰竭
8
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
32特殊人群的抗凝治疗91房颤复律血栓栓塞预防房颤或房扑48小时或持续时间不明确复律房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律尽快启动抗凝治疗并至少持续4周对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂随后长期抗凝治疗i33特殊人群的抗凝治疗92房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗在复律前行经食道超声检查tee若左心房无血栓则行复律另外抗凝治疗在tee前开始并且至少持续至复律后4周iia对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者复律前可以静脉用肝素低分子肝素一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗iib34左心耳封堵术对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者可以考虑经皮介入性左心耳封堵术iib对于开放性心脏手术的患者可以考虑手术切除左心耳iib35总结
16
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
制剂? CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂
慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
15
华法林
心房颤动的抗凝治疗
心内科 尚永志
1
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
2
前言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
6
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
7
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同 时存在，
互相促进，互为因果。
随心功能恶化房颤的发生率增加，心功 能4级患者半数存在房颤，住院的房颤 患者中1/3存在心力衰竭
8
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
32特殊人群的抗凝治疗91房颤复律血栓栓塞预防房颤或房扑48小时或持续时间不明确复律房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律尽快启动抗凝治疗并至少持续4周对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂随后长期抗凝治疗i33特殊人群的抗凝治疗92房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗在复律前行经食道超声检查tee若左心房无血栓则行复律另外抗凝治疗在tee前开始并且至少持续至复律后4周iia对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者复律前可以静脉用肝素低分子肝素一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗iib34左心耳封堵术对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者可以考虑经皮介入性左心耳封堵术iib对于开放性心脏手术的患者可以考虑手术切除左心耳iib35总结
山西医科大学一医院牛凡课件
• 诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分
第29页/共49页
实验方法
• RFCA BB
• 采用温控大头导管至高位右房，精细标测 出BB电位
• 射频能量30W，温度50℃，放电120s，间 隔3-5min，阻抗80~120 ，至BB电位消 失
第30页/共49页
结果
第31页/共49页
RFCA BB后BB电位的变化
第42页/共49页
讨论
▪ 有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状 静脉窦和BB消融后也可以消除房颤
▪ RFCA治疗房颤，应该是操作时间短，技术 不复杂，并发症少，成功率高的术式
第43页/共49页
讨论
• 把右房BB作为一点，象pappone一样到高位右房，直接消融BB，这一术式可以起 到右房ERP延长，打断了房颤折返环的完整性
• 直到1996年才有文献涉及对BB是否为房 颤折返环的研究，而对经心内膜消融BB 治疗房颤 ，目前尚未见报道
第7页/共49页
研究背景
• 本课题从两部分阐明犬BB与房颤的 关系，及其消融方法
• 争取解决在解剖标志定位和经心内膜 电极导管标测双重指导下寻找消融 BB的关键点
第8页/共49页
第一部分
研究背景
• 房颤常见于器质性心脏病患者，无器质 性心脏病房颤患者占5－15％
• 既往认为房颤是一个良性的心律失常过 程，对患者的健康与寿命的影响是迁延 而缓慢的
第2页/共49页
研究背景
• 近年，对房颤的认识发生了重大改变， 房颤可引起心脏结构和心功能变化，使 血液动力学状态恶化，影响生活质量， 危及生命
实验方法
犬BB消融部位解剖图
第14页/共49页
实验方法
• 电生理检查 • 在左右上肺静脉及左、右心耳采用S1S2、S1S1及burst刺激，每次刺激间隔 ≥3min • 诱发房颤：指固定窗口内至少诱发房颤 3次或3次以上，持续3s或3s以上 • 不能诱发房颤：所有刺激周长均不能诱发房颤，至少重复3次
第29页/共49页
实验方法
• RFCA BB
• 采用温控大头导管至高位右房，精细标测 出BB电位
• 射频能量30W，温度50℃，放电120s，间 隔3-5min，阻抗80~120 ，至BB电位消 失
第30页/共49页
结果
第31页/共49页
RFCA BB后BB电位的变化
第42页/共49页
讨论
▪ 有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状 静脉窦和BB消融后也可以消除房颤
▪ RFCA治疗房颤，应该是操作时间短，技术 不复杂，并发症少，成功率高的术式
第43页/共49页
讨论
• 把右房BB作为一点，象pappone一样到高位右房，直接消融BB，这一术式可以起 到右房ERP延长，打断了房颤折返环的完整性
• 直到1996年才有文献涉及对BB是否为房 颤折返环的研究，而对经心内膜消融BB 治疗房颤 ，目前尚未见报道
第7页/共49页
研究背景
• 本课题从两部分阐明犬BB与房颤的 关系，及其消融方法
• 争取解决在解剖标志定位和经心内膜 电极导管标测双重指导下寻找消融 BB的关键点
第8页/共49页
第一部分
研究背景
• 房颤常见于器质性心脏病患者，无器质 性心脏病房颤患者占5－15％
• 既往认为房颤是一个良性的心律失常过 程，对患者的健康与寿命的影响是迁延 而缓慢的
第2页/共49页
研究背景
• 近年，对房颤的认识发生了重大改变， 房颤可引起心脏结构和心功能变化，使 血液动力学状态恶化，影响生活质量， 危及生命
实验方法
犬BB消融部位解剖图
第14页/共49页
实验方法
• 电生理检查 • 在左右上肺静脉及左、右心耳采用S1S2、S1S1及burst刺激，每次刺激间隔 ≥3min • 诱发房颤：指固定窗口内至少诱发房颤 3次或3次以上，持续3s或3s以上 • 不能诱发房颤：所有刺激周长均不能诱发房颤，至少重复3次
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节律控制 vs 心室率控制
小结—目前建议
房颤的类型 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况
节律控制 心室律控制
治疗方案的选择
节律控制 vs 心室率控制
今后的发展—谁主沉浮
？
药物治疗
导管消融
目前一线治疗
唯一可以根治
谢谢
END
III
A
ACC/AHA/ESC AF Guideline 2019
药物维持窦律的问题
• 疗效差 (复发率30-60%/年) • 副作用
– 致心律失常作用 – 负性肌力
缺 – 心外脏器毒性 点
药物治疗
治疗策略 心律转复 窦律维持 心率控制
心室率控制的重要性
• 消除急性血流动力学障碍 • 改善心排血量 • 提高患者生活质量 • 提高运动耐量 • 预心动过速性心肌病 • 减少血栓栓塞的机会
不规则心律vs.规则心律 心排量下降15% 更明显的二尖瓣返流
心室率控制
症状较轻的老年患者包括合并高 血压和器质性心脏病的老年持续性 房颤患者
恢复窦律有困难
房颤>12个月 左房直径>6cm
首选心室率控制
AF室率控制
地高辛/胺碘酮（I IIa IIb）
β 受体阻滞剂（I） 异搏定/硫氮唑酮（I） 房室结消融+起搏（IIa
哪一方法更优?
节律控制 vs 心室率控制
AFFIRM Study
• 共入选4060例患者(>65y)，平均随访3.5年 • 心室率控制组:心室率成功控制率 80％
–口服地高辛、β 受体阻滞剂或钙拮抗剂等, • 节律控制组:窦律维持率 60％
–电复律 –胺碘酮,索他洛尔和普罗帕酮 • 华法林 –心室率控制组85－95% –节律控制组为70%
IIb）
控制目标
静息 60-80次/分
轻度活动 90-115次/分
药物控制心室率
• 持续性和永久性房颤患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡 啶类钙拮抗剂控制心室率（I类）
• 无房室旁路，紧急情况下可静脉β阻滞剂或钙通道阻滞剂 减慢心室率，如合并心衰，则用洋地黄或胺碘酮（I类）
• 联合应用地高辛和β阻滞剂或钙通道阻滞剂，应个体化， 避免发生心动过缓（IIa类）
治疗策略
心律控制 VS 室率控制
AFFIRM.NEJM.2019:1825
药物优选治疗
治疗策略 临床试验 节律控制 心率控制
1、节律控制
•症状的缓解
优 •心功能改善 点 •运动耐量提高
•预防血栓
窦性心律 优点
首选节律控制
• 年轻患者，特别是孤立性阵发房颤 • <65岁患者有过心衰史 • 急性房颤 (<24-48 hr) • 房颤时症状严重
• 如药物治疗不佳或副作用大，则可以消融房室结或旁路来 控制心室率（IIa类）
• 如果上述药物无效，则可以胺碘酮控制心室率（IIa类） • 地高辛----降低静息心率, 用于心衰和习惯久坐的病人(I类)
• 合并旁路的房颤不须电复律时，普鲁卡因 胺或伊布利特是合理的替代方案。（IIa）
• 房颤经旁路传递，血流动力学稳定可选择 普鲁卡因胺、伊布利特或胺碘酮。（IIb）
复律/维持窦律药物的选择
心脏疾病？
无或轻微
高血压
冠心病
心衰
氟卡尼 心律平 索他洛尔
胺碘酮 多非利特
消融
左室肥厚
否
氟卡尼 心律平 索他洛尔
是 胺碘酮
多非利特 索他洛尔
胺碘酮 多非利特
胺碘酮 消融
消融
胺碘酮 多非利特
消融
消融 ACC/AHA/ESC AF Guideline 2019
复律/维持药物的选择
反复发作的持续性房颤
无症状/症状轻微
控制心室率
心率控制药物 产生副作用
症状明显
抗心律失常药物ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2019
药物优选治疗
治疗策略 临床试验 节律控制 心率控制
节律控制 vs 心室率控制
多中心的临床 试验
持续性房颤
无需特殊抗心律失常治疗
无症状
有症状
原发病治疗 ACEI/ARB 受体阻滞剂 他汀类 病窦时心房起搏
永久性房颤
抗凝治疗，控制心室率
首先节律控制
原发病治疗 ACEI/ARB 受体阻滞剂 他汀类 病窦时心房起搏
ACC/AHA/ESC. AF guideline, 2019
复发性持续性房颤的处理
药物优选治疗
治疗策略 临床试验 节律控制 心率控制
房颤的分类 ACC/AHA/ESC Guidelines
初发
阵发性 (自行中止)
持续性 (不能自行中止)
永久性
Fuster V J Am Coll Cardiol 2019; 48:149-246
新发房颤的处理
新发房颤
阵发性房颤
药物控制心室率
• III类： • 阵发房颤不应单用洋地黄控制心室率 • 房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可
导致快速心室反应 • 房颤合并失代偿心功能不全，不建议应用钙拮抗剂 • 未经药物治疗的病人不考虑RFCA。
心室率控制的问题
①失心房收缩致血流动力学的不正常 ②不稳定的心室率使心功能进一步减退 ③增加缺血性脑卒中的机会 缺 点
心房颤动的药物优选治疗
中南大学湘雅二医院 周胜华
房颤发生率
临床上最常见的心律失常，发生率随年龄 增长而增加
Framingham Study （USA，90’s）0.30.4%
ATRIA Study (USA,2019） 0.9%
房颤对病人的危害
血栓并发症 死亡率增加 心动过速性心肌病 治疗困难, 医疗费用高 血液动力学障碍 生活质量(QOL)下降
阵发性房颤（持续时间少于或等于7天）的药物复律治疗建议
药物
给药途径
建议类型
证据类型
已被证明有效的药物
多非利特 口服或静脉
I
A
氟卡尼
口服或静脉
I
A
依布替赖特 静脉
I
A
心律平
口服或静脉
I
A
胺碘酮
口服或静脉
IIa
A
疗效差或未被深入研究的药物
普鲁卡因酰胺 静脉
IIb
B
地高辛 口服或静脉
III
A
索他洛尔 口服或静脉