房颤治疗建议课件PPT

房颤或房扑
低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动 心脏转复后维持窦性心律
研究目的：低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转 复后维持窦性心律的有效性和安全性
研究设计：多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月
研究对象：连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。
研究方法：复律前，胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量 204±66mg/d。 研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。
电转复
• 影响电转复的因素： ——除颤器电容器的电压 ——输出波形：双向波比单向波所需电 量小，成功率相对高 ——电极板的位置和大小 ——经胸阻抗 • 电量：单向波房扑从50J开始，房颤从 200J开始，最大可用到360J。
电转复
• 目前房颤病种的变化： ——风湿性心脏病减少，病人年龄加大，“孤 立性”房颤的发生率未变 • 电转复的成功率： ——房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功 ——左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易 失败
电转复
• 房颤后窦性心律的维持情况
电转复 第一次
第二次 第三次
1年窦律 23%
40% 54%
2年窦律 16%
33% 41%
电转复
• 并发症： ——栓塞：未抗凝者1～7% ——心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发 生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓 ——“心肌损伤”，虽然可有CK-MB的升高， 但无TnT或TnI 的变化。认为与骨骼肌损伤有 关，至今没有心肌损伤的直接证据
药物转复
普罗帕酮： ——对新近发生的房颤转复有效 ——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗 效较差 ——作用较快：口服2～6小时，静脉更快 ——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内 传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏 病，心衰，COPD ——剂量：口服400～600mg，静脉1.5～ 2.0mg/kg，10～20分钟
药物转复
多非利特： ——对持续1周以上的房颤效果好于安慰 剂 ——转复时间多在用药30小时以内 ——对房扑似好于房颤 ——剂量根据肾功能调节，125～500mcg， bid ——副作用有QT延长，需根据肾功能， 体重和年龄调节剂量
药物转复
氟卡胺： ——口服或静脉对新近发生的房颤有效 ——作用较快，口服3小时，静脉1小时 ——副作用较普罗帕酮稍多，有快速房 扑，低血压等，应避免用于器质性心脏 病特别是心功能不好的病人 ——剂量：口服200～300mg，静脉1.5～ 2.0mg/kg，10～20分钟
治疗方法评价
Ⅰ类：有明确的证据或一致的看法认为安 全有效。 Ⅱ类：对治疗有不一致的证据或看法不同 Ⅱa类：有较好证据或看法支持应用。 Ⅱb类：有稍差的证据或看法支持使用。 Ⅲ类：证据或看法不支持使用，可能有害。
药物和电转复的建议
• Ⅰ类： 1.伴有AMI、心衰的快速阵发房颤，一般措施无效， 应立即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以 转复 • Ⅱa类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物 或电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以 转复，并用药物预防复发
心房颤动的治疗
阜外心血管病医院 朱俊
房颤的分类
按发作情况分类： ——阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤 ——持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可 以终止者为持续性房颤 ——永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为 永久性房颤
——“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂 志2001年第6期）
房颤的分类
给药途径
口服 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉
适应症
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ
证据水平
A A A A A B C A A
药物转复
发作7天以上的药物转复
药物
证实有效的药物 Dofetilide 胺碘酮 依布利特 氟卡胺 普罗帕酮 奎尼丁 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 索他洛尔 地高辛
伴随情况
• 房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心 动过速有关 • 无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心 脏病。 • 合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并 与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现 • 神经原性房颤： ——迷走介入性：男性为女性4倍，40～50岁发病，经 常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤， 夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓 ——交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病， 发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情 绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发 作，无性别差异，β-阻滞剂有效
窦律的维持
药物 胺碘酮 达舒平 多非利特 氟卡胺 普罗帕酮 奎尼丁 索他洛尔 每日维持剂量 100～400mg 400～750mg 500～1000mcg 200～300mg 450～900mg 600～1500mg 240～320mg
窦律的维持
胺碘酮： ——维持窦律有效，但远期副作用稍多 ——虽然在一般病人中有多种药物可以 选择，在心衰病人中胺碘酮应列为首选 ——虽然没有直接的对比材料，胺碘酮 的在维持窦律的疗效方面好于奎尼丁
• 方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗 心律失常药的毒付作用 • 发作7天之内者较有效 • 对短效的药物，主要疗效在24小时之内， 24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效 较差 • 对房颤和房扑的疗效差别不清 • 注意与华发林的相互作用
药物转复
发作7天内的药物转复
药物
证实有效的药物 Dofetilide 氟卡胺 依布利特 普罗帕酮 胺碘酮 奎尼丁 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 地高辛 索他洛尔
• 胸片：肺实质和血管影是否提示异常
临床评价
基本评价
• 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病 • 化验：甲状腺功能检查
临床评价
附加评价
• 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血 • Holter： ——诊断未明确的心率失常 ——评价心室率控制情况 • 食管超声： ——检测有无左房血栓 ——指导转复 • 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心率失常 ——是否可进行消融治疗
继发性房颤： 发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲 亢，，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正 后一般不会复发 “孤立性”房颤： 常见于＜60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死 亡率低） 非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房 颤
发 病 率
国外资料 人群发病率：0.4% 发病率随年龄增大而增加 ——＜40岁：0.1%，＞80岁：2% “孤立性”房颤发生率：12～30% 心衰和瓣膜病者发病率高
窦律的维持
一般原则
单一用药无效，可考虑联合用药，如β-阻
滞剂，索他洛尔，胺碘酮加Ⅰc类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用， 在冠心病和心衰时尤其容易发生 用Ⅰc类药时QRS宽度较用药前不应超过150%， 用Ⅰa和Ⅲ类药时QT不应超过520ms 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能
药物转复
奎尼丁： ——对新近发生的房颤与其他药物疗效相似， 对持续性房颤也有效 ——副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹 泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快 ——剂量：(1)奎尼丁，0.2 q8h，连服3天左 右，其中有30%左右的病人可恢复窦律；(2)奎 尼丁，第一天0.2 q2h5次，次日0.3 q2h×5 次，第三日 0.4 q2h×5。
发生机制
房室传导：除解剖学途径外，影响房室 传导的因素有内部不应期，隐匿性传导， 自主神经张力 以上因素造成房颤心室率的巨大变化， 不规则，昼夜区别，长间歇 预激伴房颤时的旁路传导
发生机制
• 房颤时的血流动力学： ——失去房室顺序 ——不规则的心室率：CO下降9% ——不适当的快速心室率：心动过速性心肌病 • 血栓栓塞并发症： ——48小时即可形成 ——危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年 （＞75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道 超声有左房血栓）
给药途径
口服 口服、静脉 静脉 口服 口服、静脉 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉
适应症
Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ
证据水平
A A A B B B C A C
药物转复
胺碘酮： ——作用较慢，需几天或几周才能转 复，，且疗效稍差 ——口服剂量：0.6～0.8/日至总量10克， 以后改维持量 ——静脉剂量：5～7mg/kg，然后1.2～ 1.8克/日持续应用，或改口服至总量10克
转复心律
• 转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避 免心脏扩大 • 转复还是控制室率？ • 权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心 绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过 48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险
转复方法
药物转复 疗效 麻醉 稍差 不需 电转复 较好 需要
栓塞并发症
抗凝指征
相似
相同
相似
相同
药物转复
发 Байду номын сангаас 率
国内资料（阜外心血管病医院急诊科）： 房颤患者约占急诊心律失常的42% 风湿性心脏病仍是主要病因（30%）， 但较10年前有明显下降 “孤立性”房颤为其次病因（？%） 除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组 中房颤均为占首位的心律失常
预后
风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者 的17倍，是非风湿性房颤的5倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是 无房颤者的2～7倍 卒中的发生率随年龄而增加 ——50～59岁：1.5%， ＞80岁：23.5% 房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础 心脏病的严重程度有关
临床评价
基本评价 • 病史和体检 ——房颤的症状 ——房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永 久） ——首次有症状的发作和首次证实的时间 ——发作频率，持续时间，诱发因素，终止方 式 ——药物疗效 ——有无基础心脏病和可逆因素
临床评价
基本评价
• 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
药物和电转复的建议
• Ⅱb类： 1.持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转 复，尽管这种转复方法的安全性已经证实 • Ⅲ类： 1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次 进行转复
窦律的维持
药物预防阵发房颤的发作 维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性 心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能 耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使 有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减 轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿 性心脏病），年龄，左房扩大等
发生机制
• 基础心脏病和心房病理基础 • 心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的 后果 • 电生理机制： ——快速灶性除极：最常见于上肺静脉 ——多重波折返：其存在与不应期，心房质量， 传导速度有关 • 心房电重构：“房颤促发房颤”，一般发生于 房颤前24小时以内 • 其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房 缺血，心房牵拉, 各向异性传导，年龄
JAMA 1992;267:3332-3333
结

果
心脏转复后1、2和3年间维持窦性心律病人的累积百 分比分别为61%、56%和53%
无心率失常病人，%
100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 36 42
随访时间 (月)
房颤或房扑
窦律的维持
一般原则
纠正可逆性病因 对首次发作或频率很少的发作可不必用药 对“孤立性”房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮， 索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非 胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁， 普鲁卡因胺和达舒平 对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺， 胺碘酮，不应用普罗帕酮 对交感介入者首选β-阻滞剂，也可选用索他洛 尔和胺碘酮