病例报告表

个人精品文档资料
病例报告表
患者姓名：
开始时间：
完成时间：
完成病例是
否原因：
观察医师：
个人精品文档资料
病例报告表填写说明
1、符合条件者填写本表，并由研究人员签字。

2、填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名
及时间。

3、所有选择项目用√标注。

4、检验项目因故未查应填写ND。

个人精品文档资料
是否已签署知情同意书？
否
是→请完成以下内容
患者一般资料
出生日期（年/月/日）性别
身高体重
吸烟史
饮酒史
入院日期
最后一次脑梗死发病日期
其他系统疾病
体格检查
个人精品文档资料
治疗前治疗后一周治疗后二周治疗后三周治疗后四周NIHSS
Barthel In
血常规血色素白细胞血小板
尿常规白细胞红细胞蛋白
生化肌酐尿素氮尿酸谷草谷丙
PC12
细胞因子EGF bFGF BDNF VEGF
神经递质DA 5-HT Glu NMDA ATP ADP
心电图
胸片MRI、MRS Gly？GABA？
诱发电位。