门诊药房发药差错的原因分析及防范
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策
门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。
审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。
处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。
无配伍禁忌或不良相互作用。
适应症与诊断相符，无超范围用药。
药品用量合理，无过量或不足现象。
特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。
处方中有无患者签名确认。
二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。
核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。
核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。
核对药物有效期是否过期。
核对药物批号是否与记录相符。
核对药物数量是否与处方相符。
如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。
三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。
以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。
药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。
药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。
药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。
药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。
记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。
环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。
安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。
应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。
持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。
四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。
药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
我院门诊药房146例发药差错的原因分析及防范措施
５ 制定发 药差错 的防范措施
５ ． １ 加强思想责任心 。完善 复核发药制度
发 药核对 是减 少发 药差错 的最重 要一环 ，药 师要始 终牢 记 发药差 错无 小事 ，以顾客用 药安 全第 一为宗 旨，加强 自身 的服 务 意识 、责 任意 识 ，提 高 职业 道德 素 养 ； 工作 时集 中 精 力 ，耐 心 细 致 ，清 晰 准确 ；应避 免 或 减 少接 听 电话 、聊 天 等 与 工作 无 关 的 事情 ，防范 外 界 干扰 造 成 发药 差 错 。如 果 工 作 中 出现 差 错 事故 ，在积 极 进 行补 救 措施 的 同时 ，应 及 时查 找 出现 问题 的环 节 ，分析 原 因 ，建立 差错登 记制 度 ； 组 织大 家 学 习讨论 ，总 结教 训 ，杜绝 类似 错误 的再 次 发生 。 建 立 和 完善 责 任 追 究制 度 ，对 工 作 中 出现 失误 的人 员 ，要 按 制 度 处 罚 ；对 工作 中表 现 优 秀 的人 员 ，要进 行 奖 励 ，做 到 奖 罚 分 明 ，以此 提 高 所发 药 品的 准确 性 ，有 效 扼制 差 错 事 故 的发 生 。
１ 资料来源
我 院 门诊 药房 ２ ０ ０ ８ 年０ １ 月至 ２ ０ １ ２ 年１ ２月共 ５间 《 发 药 差错登 记本 》上 的 １ ４ ６ 例差 错情况 进行 归纳 、分类 统计 。
膏 可 以在 鼻 内涂 抹 使 用 ，克 拉霉 素 缓 释 片用 于 幽 门螺 杆 菌 感 染 时宜空 腹服用 效佳 。
３ ． ４ 药 品有多个生产 厂家 ，造成发药错误
如格 列美脲 片有赛 诺 菲与扬 子江两 个厂 家 的 ； 苯磺 酸氨 氯地 平片有 大连 辉瑞公 司和北 京赛 科公 司的 。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。
方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。
发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。
预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。
结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。
结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。
关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。
结果与分析统计结果结果见表1。
原因分析药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。
④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
门诊药房差错原因分析和防范措施
１７
高度紧张的状态，应合理配备窗口人员的数量及并合理排班， 减轻工作压力。工作专心细致，严肃认真，不聊天不打私人电 话，保持工作场所的环境安静，操作台药品摆放整齐，避免混 放发生差错。
１．２
窗口取药的同时，会出现将同一名患者的几张处方分配到不 同的取药窗口取药；同一个配药窗口在打印同一名患者的几 张处方时，会在处方的中间夹带一张另一个患者的处方。在 配发的过程中，一旦疏忽，就会出现多发药或漏发药的现象。
１．７
药品质量管理药品从进入医院到患者手中，要保证
药品的质量和患者的用药安全，必须经过层层把关，药品库存 管理需要合适的环境和温湿度，管理不当，药品发生潮解、霉 变、失效等，如果将已经发生上述现象的药品发放给患者，不 但达不到治疗疾病的效果，还会出现加重患者病症的可能。
２．４
加强药品质量管理，保证患者用药安全严格执行药
品管理法，制定各项管理措施，定期检查药品质量，库存药品 分类存放，做到先进先出。对重点和高危药品进行重点养护 工作，制表登记在册，贴有醒目的标签，便于管理。减少库存 积压，科学合理地摆放药品，注意将外包装近似、容易混淆的 药品分开存放口Ｊ，对原包装怀疑有质量问题的药品，应立即 退回药库，统一进行退货处理并记录在案，每两个月对所有库 存药品逐一进行检查，发现有霉变、破损、过期、混浊的药品， 立即清理，以保证患者的用药安全。对六个月内的近期药品 进行制表登记，张贴上墙，起到预警作用。对三个月内的近期 药品，贴上红色近期药品提示卡，提醒药师注意。
１ １．１
柜台式窗口与工作压力柜台式发药窗１２１，增加了与
4例门诊药房发药差错的分析与思考
4例门诊药房发药差错的分析与思考患者是否使用了差错药品：否差错类别：差错发给患者但未造成伤害引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”“查药品，对药名”。
差错发生的经过：处方：利多卡因注射液5ml0.9%氯化钠注射液10ml 各一支局麻用。
因处方上两种药品习惯放在发药桌抽屉，遇到此类发药药师自己直接就发给患者。
结果这次发成2支0.9%氯化钠注射液给患者。
处方医师核对出差错后到药房调换。
对预防类似差错发生的建议：现在门诊药房把核对区域与调配区域相对分开；不允许任何药品摆放在发药区域；禁止发药药师到调配区域；不经过双人核对签字的处方药品严禁发给患者。
事例2：差错内容：用药标签上剂量写错差错药品是否发给患者：是患者是否使用了差错药品：是差错类别：差错对患者的伤害导致患者住院引发差错的原因：核对处方药师把服药标签上剂量写错而缺少核对环节。
差错发生的经过：核对处方药师按操作规程确认了处方用药适宜性和合法性后；调配药品药师按照处方正确调配好药品交给发药药师核对正确后，核对药师书写服药标签时写成：加替沙星片口服每次10片每日三次；而处方上加替沙星片口服每次1片每天二次。
对预防类似差错发生的建议：我院之前由核对处方药师书写注射卡、药袋或粘贴标签，造成注射卡、药袋或粘贴标签如果有差错没有人核对。
现在我院严格按照处方管理办法第三十三条明确规定由调剂处方时书写药袋或粘贴标签并注明患者姓名药品名称、用法、用量，再由发药药师负责核对，杜绝了此类原因引发的差错。
事例3：差错内容：数量差错药品是否发给患者：是患者是否使用了差错药品：否差错类别：差错发给患者但未造成伤害引发差错的原因：核对处方药师没有按照“四查十对”进行“查药品，对规格”。
差错发生的经过：核对处方药师没有把医师处方与电脑收费进行核对并及时发现差错，注射卡却按照处方写头孢替唑1.0g 一支，而药品按照收费发给患者头孢替唑0.5g一支，护士长核对发现后领着患者家属找到药房，药房人员让他们自己去找收费处补交一支时与收费人员发生争执。
医院门诊药房药品差错分析与防范对策
医院门诊药房药品差错分析与防范对策前言药品安全关系到每一位患者的生命健康，药品差错是院内常见的医疗事故之一。
而医院门诊药房作为药品的最终发放环节，药品差错的发生率较高，给患者带来极大的威胁。
因此，分析药品差错原因，采取相应的防范对策，对于提高药品质量，维护患者的健康安全具有重要意义。
药品差错的定义药品差错是医院门诊药房在进行药品配制、发放时所产生的误差和瑕疵。
包括药品的配伍使用不当、药品的分类归置错误、患者信息填写错误等。
药品差错的发生率较高，给患者带来了巨大的危害。
据统计，药品差错是医院门诊药房药品安全问题的主要因素之一。
药品差错的原因人为因素1.工作疏忽、失误2.工作质量不高、经验缺乏3.工作压力大、心态不好环境因素1.药房环境复杂、噪声过大2.药品摆放杂乱无序、标签不清3.工作区域狭小、不便于工作管理因素1.内部管理制度不完善、规范无法得到执行2.缺乏药房常规的安全培训、药品知识不全面3.人员培训不到位、对于药品差错缺乏足够重视防范对策加强人员管理1.严格要求药品配制和发放人员的实名制2.建立药品配制和发放工作的守则和纪律3.对工作人员进行常规的药品知识和安全知识培训加强环境管理1.安排专人负责药品杂乱无序的整理、分类、归置2.安排专人负责对药品标签进行更换、打印和更正3.对于工作场所进行改善、让工作场所更宽敞明亮、环境更加清新。
加强管理制度与监督1.建立完善的药品配制和发放工作纪律和守则。
2.加强药品配制和发放工作的监督和检验。
3.日常工作中建立常规的巡视制度、及时查找和排查存在的影响质量的问题。
结论药品是人们重要的医疗保健物品，药品差错事故给患者家庭造成的心理和经济的双重伤害非常大，扰乱了社会秩序和稳定。
因此防范药品差错是非常重要的。
只有加强药品管理，从源头上抓好药品质量控制，才能保障患者的健康安全。
门诊药房发药差错的原因及防范对策
门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。
方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。
结果：采取对策后，发药差错明显减少。
结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。
这类差错主要发生在医师身上。
例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。
1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。
例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。
即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。
减少门诊药房发药差错的实践
减少门诊药房发药差错的实践随着我国医疗服务的不断完善，越来越多的人前往医院寻求治疗。
而在医院内部，门诊药房是一个非常重要的环节。
门诊药房的主要职责是进行处方药的发放和管理，保证患者能够及时获得所需药品。
然而，由于医院门诊药房工作量大、人员较少等因素，药品发放出现差错的情况时有发生，导致不良后果的发生。
因此，减少门诊药房发药差错，提升门诊药房的运营水平和服务质量就显得格外重要了。
一、制定制度标准化管理门诊药房在工作的过程中，应该坚持制度标准化管理，制定标准的操作流程和方法，并定期对操作人员进行技能培训和考核。
同时，药品存取、药品调配、处方审核、发药及收费等各个环节都应该严格遵循标准操作流程，杜绝擅自修改药品的剂量或更改药品的类型等现象，以确保患者的用药安全和满意度。
二、加强药品质量监管门诊药房应该要有完备的药品管理制度，对药品的来源、储存条件、配送和保质期等方面进行监管，确保药品的质量安全。
药品的质量安全一旦出现问题会影响到患者用药安全，甚至可能造成不可估量的危害，因此门诊药房的药品质量监管应该是非常重要的。
三、信息化建设随着信息化程度的不断提升，纸质化的处方和药品清单对于药剂师的工作越来越不可取。
通过信息化手段，让药剂师轻松应对处方号码的输入、药品信息查询、药品调剂等工作，从而更好的服务患者，减少发药差错的概率。
同时，在信息化建设方面，还应加强门诊药房和药库之间的信息互通，实现药品的实时调剂，将信息化建设提升至更高的水平。
四、提高员工素质和意识门诊药房是一个高度专业化的工作岗位，需要药师具备专业知识和技能，同时还需要具备团队意识和责任心。
专业知识可以通过培训和考核来提高，而团队意识和责任心则体现在员工的素质和自律意识上。
五、创新服务模式传统的门诊药房发药模式通常需要患者排队等待，效率不高，更容易引起药品差错。
而通过创新服务模式，在药品配送方面进一步改善，减少门诊药房的发药环节，如互联网+药典、智能发药机等服务方式，不仅能使患者享受到更加便捷的服务，同时也能大力减少因人员错误而导致的药品差错。
门诊药房工作差错检讨书
尊敬的药房领导：您好！首先，我为在门诊药房工作中发生的差错事件向您表示最诚挚的歉意。
我在此深刻反思，认识到自己的错误给患者和医院带来的不良影响，特此递交这份检讨书，以表达我的悔过之意。
一、事件回顾近日，在门诊药房工作中，由于我操作失误，导致患者取到了错误的药品，给患者带来了极大的困扰和不便。
经查，此次差错主要原因是我在配药过程中，未能严格按照药品说明书和处方要求进行核对，导致药品发放错误。
二、原因分析1. 工作态度不端正。
我在工作中存在一定程度的马虎大意，对药品核对环节的重要性认识不足，未能严格按照操作规程执行，导致此次差错发生。
2. 药品核对流程不规范。
药房药品核对流程存在一定程度的漏洞，未能做到全面、细致的核对，使我有机可乘。
3. 自我学习意识不足。
我在工作中未能及时关注药品知识和临床用药的新动态，导致对部分药品的适应症、禁忌症掌握不够，从而影响了药品核对的质量。
三、改进措施1. 提高工作态度。
我将端正工作态度，认真对待每一项工作，做到细致、严谨，确保药品发放的准确性。
2. 优化药品核对流程。
针对此次差错，我将积极参与药房药品核对流程的优化，确保核对环节的严密性。
3. 加强学习。
我将不断学习药品知识、临床用药规范，提高自己的专业素养，以更好地为患者服务。
4. 强化责任意识。
我将时刻保持警惕，对自己负责、对患者负责、对医院负责，杜绝类似差错再次发生。
四、整改承诺1. 我将认真对待此次差错，深刻反思，吸取教训，确保今后工作中不再发生类似问题。
2. 我将严格遵守药房各项规章制度，提高自己的业务水平，为患者提供优质、高效的药品服务。
3. 我将积极参与药房的各项工作，为药房的和谐发展贡献自己的力量。
再次为此次差错向您表示歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。
我会以此为契机，严格要求自己，努力提高工作质量，为患者和医院创造更大的价值。
谨致敬意！检讨人：（签名）年月日。
门诊药房调剂及差错的分析和预防
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处方调剂规则
④ 选用剂型与给药途径的合理性； ⑤ 是否有重复给药现象； ⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用
和配伍禁忌； ⑦ 其它用药不适宜情况。
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差错只能尽量减少，是不可避免的。
Carnahan BJ 等报道美国药房 的调剂差错率一 般为2%-3% （正态分布模型 分析）。
门诊药房调剂及差错 分析和预防
××药剂科
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处方调剂规则
➢ 药师以上专业技术职务任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。
➢ 药士从事处方调配工作。
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处方调剂规则
➢ 药师应当对处方用药适宜性进行 审核，审核内容包括：
① 规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定；
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调剂差错主要包括：
药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就
发与病人等等。
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门诊药房调剂差错的原因
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设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。
.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
环境的原因
相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 开放的窗口，环境过于吵闹
加强与医师、患者的交流：患者电话号码
加强药师自我责任心意识
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注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。
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注意力不集中——情绪原因
疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
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门诊药房发药差错的原因及防范对策
没有 责 任制 度约 束 ； 品 摆放 没 有 分类 储存 ， 于名 称 类 似 、 药 对
包装相 似 的药 品均放在 一起 ， 增加 了调剂 错误 出现 的几率 。 更 ２防 范差错 的对 策 ２１加 强 药 剂 科 制 度 建 设 ．
是 整个 医院 医疗 服 务的 重要 环 节 ， 剂工 作 的好 坏 严 重影 响 调
患 者 用 药 的 安 全 性 和 有 效 性 ， 接 影 响 着 医 院 在 患 者 心 目 中 直
药 学 的 相关 专 业 知识 ， 了解 药 事 管 理及 法 规 的相 关 规 定 ， 不 对 医生 开具 的 不规 范处 方 ， 括 字 迹潦 草 ， 包 剂量 、 格 书写 不 规 清 楚【， ｌ 听之 任 之 ， 至凭 自身 经 验 任 意调 配 ； 医生 处 方 用 Ｊ 甚 对
隐患与 奖 金挂 钩 ， 以此 约束 和 激励 调 剂人 员 的工 作 责任 心和
积 极 性 ： 主任 不 定 期 检查 各 部 门工 作 纪 律 ， 口安 排 足 够 科 窗 的调剂 人 员 ， 免疲 劳操 作 ， 高 工作 质量 。 避 提
错 的原 因 ． 提 出相 应 对策 。结 果 ： 并 采取 对 策后 ， 发药 差错 明显减 少 。 论 ： 取有 效 的措 施 ， 有效 减 少 门诊药 房 发 结 采 可 药 差错 ， 高药 品调 剂工 作 的质 量 。 提
【 键词】门诊 药房 ； 药差错 ； 关 发 防范对 策 ［ 中图分 类号 】 ９ ２ Ｒ ５ ［ 标识 码】 文献 ｃ
写成 ２支 等 。
１２药 师 的 原 因 ．
１２１药 师 审 方 不 严 或 用 药 指 导 不 详 ．．
门诊药房发药如何防止差错
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。
第二，药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。
第三，药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。
（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。
（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。
（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
门诊药房发药差错的原因分析与对策
门诊药房发药差错的原因分析与对策门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，其服务质量的优劣直接影响到医院的整体形象和声誉，更加直接影响到病人的治疗效果和生命安全，为此，我将对本院近年门诊药房发药差错进行分类总结，对产生这些差错的原因进行分析和探讨，并提出针对性的防范措施。
1 主要发错类型1.1 发错数量与医生处方所示数量不符，包括少发和多发两种。
1.2 外包装相似，药理作用不同的药品，如1ml的地塞米松针和利巴韦林针。
1.3 同种药品不同剂型、规格和厂家的药品，如氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星滴耳液，阿奇霉素片和阿奇霉素分散片。
1.4 药品名称仅一字之差，功效却差之千里。
如地巴唑和他巴唑。
1.5 过期变质不合格药品发给病人。
1.6 药品发错给病人主要有以下条件（1）患者较多时，求快，慌乱中拿错药；(2)收费处未严格对照，将两个病人处方收错，药房又没核对出，把药发出去。
1.7 审方把关不严或发药交待错误，如：医生处方存在用法用量不对，配伍禁忌等问题，药剂人未能把关，照常发如医嘱每天口服半片，药剂发药写成每天三次，每次半片。
1.8 发出正确药品，但未交待正确用法用量，引起患者用药错误。
如：我院自制制剂二硫洗剂，其主要成分是升华硫、硫酸锌，同时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不可内服。
如果不对患者交代清楚，那么患者只用上清液涂抹或内服该制剂，后果将十分严重。
其次抗组胺药如赛庚定等在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果不可想像。
2 发药差错的原因分析与探讨2.1 人员因素医师方面：书写性差错，对所有药品不熟悉，对所用药品不熟悉，对用品政策不熟悉。
药师方面：（1）责任心不强，工作标准不高，工作不认真，抱着混日子，得过且过的思想，想当然上药，靠印象取药。
（2）其次药学专业素质不高，专业知识不能熟练掌握，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符，药品用法用量错误。
门诊药房配方差错十防范
壹塑匡堑苤盍！ＱＱ！生箜！！鲞！塑以免张冠李戴。
５通用名相同而商品名不同引起差错的防范药品名称较多，同一通用名由于厂家不同而商品名不同。
如：氧氟沙星有泰利必妥、奥复星、氟嗪酸等，左氧氟沙星有左克、恒奥、同林等。
防范措施：配发药品时，药师要掌握各种药品的通用名和商品名，因商品名不同多数是规格不同，价格也有差别。
医院在进药时尽量避免进同一通用名多种商品名的药品。
国家药监局要整顿、规范药品名称混乱的局面。
６药品名相同而剂型不同引起差错的防范有不少药品药名相同而剂型不同。
如金刚藤颗粒与金刚藤糖浆，左克胶囊与左克针剂、氧氟沙星片与氧氟沙星（冻干粉）、奥硝唑片与奥硝唑注射液、ＶｉｔＢ片与ＶｉｔＢ针、ＶＣ片与ＶＣ针、左氧眼水与左氧注射液等。
防范措施：看药品的规格和用法，不同剂型的药品包装规格和用法都不同，这就能判断是什么剂型。
７处方配伍不当调配的防范有些药物配伍不当会降低疗效或产生副作用。
如活的乳酸杆菌与抗菌素：妈咪爱与再林、培菲康与阿莫灵等，胃动力药与解痉药：吗丁啉与颠茄合剂、莫沙必利与６５４—２片、抑菌剂与杀菌剂：如罗红霉素与阿莫灵、红霉素与青霉素，信达康与阿莫灵、阿奇霉素与青霉素、喹诺酮类与大环丙酯类等，含氯离子的输液与喹诺酮类：如氯化钠注射液与倍福、葡萄糖氯化钠与氧氟沙星、葡萄糖氯化钠与左克等。
防范措施：药师要掌握各类药物的相互作用，发现配伍不合理的提醒医生更改处方后再调配处方；需要避免的可将两种药品间隔使用，如妈咪爱与再林等。
８冷藏药品保存不当的防范许多生物制品贮藏温度为（２～８）℃，这就需要冷藏。
如乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、亚叶酸钙、贝复舒眼水、卡介菌多糖、干扰素等，如果患者配了这些药当日并不使用，或配了几天的药。
防范措施：药师发药时要嘱咐患者冷藏，以保证疗效。
９麻醉药品、精神药品的调配问题的防范麻醉药品、精神药品属国家管制的范围，使用合理，能减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，延长寿命。
若使用不当可出现滥用成瘾。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。
然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。
为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。
（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。
2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。
（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。
3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。
（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。
4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。
（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。
二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。
（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。
2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。
（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。
3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。
（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。
门诊药房发药如何防止差错？
门诊药房发药如何防止差错？我们医院是一个二甲医院，门诊药房只有6个药师(划价人员除外)，处方量在600-700多张，两个窗口同时发药，没有专门的核对人员，也没有采用电子处方。
所以常常是一不小心就发错了药，造成了不好的影响。
这是我草拟的一份防范措施，还不完整，请各位给予赐教。
门诊药房差错的防范措施药品调配处于整个医疗服务链的最后一环节，其正确与否直接影响医院的声誉，严重的药品调配失误甚至会危及患者的生命。
因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任。
如何杜绝差错事故的发生，现总结为以下几点：1．加强思想教育，加强责任心教育，重视取药调配环节的重要性。
加强业务学习，熟悉药物知识，提高业务水平。
2．严格执行配方发药操作规程，遵守“四查、十对”的原则。
3．接到处方后不要先对电脑，不要急于取药，先审查处方，看科别、年龄、姓名，看有无配伍禁忌以及用药的合理性。
4．不应假设或猜想模糊处方的内容，发现问题应及时与处方医师联系。
5．做到药品的摆放要定位，随时检查药品的质量及效期，并注意是否有药品混放现象。
6．在药架上取药时，不要凭感觉在什么位置，而是要仔细查看药品包装上的药名、规格、剂量是否与处方一致，确认后再将药品放在调剂台上。
7．将处方所列药品全部配齐后，再核对电脑。
8．最后再将药品逐一与处方核对，全部准确无误后再交给病人，同时交待药品的用法用量及注意事项。
有特殊用法的还需要着重交待。
几点建议：1．医生处方书写应清楚不潦草，药名，规格，剂量应准确，最好用电子处方。
2．加强划价人员的培训，提高划价准确率。
3．配方与处方审核人员应分别由两人担任。
4．上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。
5．科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。
6．建立严格的奖惩制度，对发生差错人员实行严格的处罚。
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Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔｈ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｏ ｆ ｄ ｉ ｓ ｐ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍｉ ｓ ｔ ａ ｋ ｅ ｓ ｔ ｈ ａ ｔ ｈ ａ ｐ ｐ ｅ ｎ ｅ ｄ ｉ ｎ ｏ ｕ ｔ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ｔ ｏ
关 键词 ： 门诊 药 房 ； 发 药 差 错 ； 防 范 措 施 文 献 标 识 码 ：Ａ 文章 编 号 ：１ ０ ０ ２ — ７ ７ ７ ７（ ２ ０ １ ３ ）１ ０ １ １ ０ ８ — ０ ２
中 图 分 类 号 ：Ｒ９ ５ ２
Ｃａ ｕ ｓ ｅ Ａｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｎｄ Ｐｒ ｅ ｖ ｅ ｎｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｄｒ ｕ ｇ Ｄｉ ｓ ｐｅ ｎｓ ｉ ｎ ｇ Ｍ ｉ ｓ ｔ ａ ｋｅ ｓ ｉ ｎ Ｏｕ ｔ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ Ｐｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ
用 不 同 的 药 物 出 现 了很 多 ，药 师 往 往 在 追 求 调 剂 速 度 的 情 况 下 ，造 成 发 药 差 错 。 ２ ． ２ 药 品 通 用 名 相 同 ，剂 型 不 同
多 ，而药房取药几乎是最后一 站 ，因此药房 的Ｔ作质 量更 重要 ，发药 的准确率直接 影响到患者 的用药安 全 ，一旦 出错 ，不仅影响患者 的身心康 复 ，也给 医院
ｐｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｔ ｈ ｅ ｍ ｉ ｓ ｔ ａ ｋｅ ｓ ｆ ｒ ｏ ｍ ｒ ｅ ｏｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｉ ｎ ｇ， ｐｒ ｏ ｐ ｏｓ ｅ ｐ ｒ ｅ ｖｅ ｎｔ ｉ ｖｅ ｍ ｅ ａ ｓ ｕｒ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖｅ ｔ ｈｅ ｗｏｒ ｋ ｑ ｕａ ｌ ｉ ｔ ｙ．
Ｂ ｉ ｎ Ｉ ａ ｎ （Ｂｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｈ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｈ ａ ｎ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｓ ｈ ｉ Ｊ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｈ ａ ｎ Ｔｅ ａ ｃ ｈ ｉ ｎ ｇ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃａ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，
１ ２月 门诊 西 药房 发 药 差 错 登 记 记 录 ，对 差 错 原 因进 行 分 析 归 类 。 结 果 我 院 发 药 差 错 的 原 因 多 样 ，共 归 结
为 ８类 。结 论 保 障 良好 的工作 环境 ，加 强 药师 的知识 学 习和责任 心 ，将 有助 于 降低 门诊 药房发 药差 错 率 。
Ｂｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ４ ３ ）
ＡＢ Ｓ ＴＲＡＣＴ： Ｏｂ ｉ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｄ ｒ ｕ ｇ ｄ ｉ ｓ ｐ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎ ｇ ｍｉ ｓ ｔ ａ ｋ ｅ ｓ ｉ ｎ ｏ ｕ ｔ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ ｔ ｏ
门诊药房是医院面向社会 ，直接 面对 患者的重要
环节 之 一 【 。患 者 在 门诊 就 医 ，涉 及 的 部 门 和 环 节 很
此类 差错 有 ６例 ， 占差 错 总 数 的 １ １ ． ５ 。名 称相 似 的药物 很多 ，如 可达 龙与 诺 和龙 ；波立 维 与 波依 定等 ，甚 至有 些药 物仅 一字 之差 ，如 他 巴唑 与 地 巴唑 。随着 药 品 品种 的不断增 加 ，名称 雷 同而作
Ｄｅ ｃ ｅ ｍ ｂｅ ｒ ｉ ｎ ２ ０１ ２ ｗｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ， ａ ｎ ｄ ｔ ｈｅ ｃ ａ ｕｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｎａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ａ ｎｄ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｆ ｉ ｅ ｄ．Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈｅ ｖａ ｒ ｉ ｏｕ ｓ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｓ ｏｆ ｄｒ ｕ ｇ ｄ ｉ ｓ ｐ ｅ ｎｓ ｉ ｎ ｇ ｍ ｉ ｓ ｔ ａ ｋｅ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｆ ｉ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ８ ｃ ａ ｔ ｅ ｇｏ ｒ ｉ ｅ ｓ ． Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ Ａ ｇ ｏｏ ｄ ｗｏｒ ｋｉ ｎｇ ｅ ｎｖ ｉ ｒ ｏ ｎｍ ｅ ｎ ｔ ｓ ｈｏ ｕｌ ｄ ｂ ｅ ｅ ｎｓ ｕｒ ｅ ｄ ａ ｎｄ ｐ ｈａ ｒ ｍ ａｃ ｉ ｓ ｔ ｓ ｓ ｈｏｕ ｌ ｄ ｐｅ ｒ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｗ ｉ ｔ ｈ ｓ ｔ ｕｄ ｙ ｔ ｏ ｉ ｍｐ ｒ ｏ ｖｅ ｐｒ ｏ ｆ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎａ ｌ ｋ ｎｏ ｗｌ ｅ ｄ ｇｅ ａ ｎｄ ｓ ｔ ｒ ｅ ｎｇ ｔ ｈｅ ｎ ｔ ｈｅ ｒ ｅ ｓ ｐｏ ｎｓ ｉ ｂｉ ｌ ｉ ｔ ｙ ｔ ｏ ｄ ｅ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｔ ｈｅ ｉ ｎ ｃ ｉ ｄｅ ｎ ｃ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｏ ｆ ｍｉ ｓ ｔ ａ ｋｅ ｓ ． Ｋ ＥＹ Ｗ Ｏ ＲＤＳ： ｏｕ ｔ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｐｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ； ｄ ｉ ｓ ｐ ｅ ｎｓ ｉ ｎ ｇ ｍｉ ｓ ｔ ａ ｋｅ； ｐｒ ｅ ｖ ｅ ｎｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ
１ １ ０ ８
中 国药 事 ２ ０ １ ３年 第 ２ ７卷第 １ Ｏ期
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医院 药事 ・
门诊 药 房 发 药 差 错 的 原 因 分 析 及 防 范
斌 兰 （ 首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院， 北京 １ ０ Ｏ Ｏ ４ ３ ）
摘要 ： 目的 分析 我 院 门诊 药房 发 药差错 的原 因，提 出防 范措 施 ，提 高工作 质量 。方法 收 集 ２ ０ １ ２年 １ ～