[临床医学] ICU护理文书书写规范 PPT
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护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
第九章ICU护理文书书写PPT课件
体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月， 只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
体温单
体温单的书写要求
手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种
引流量等，除记录液量外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班 护士每24小时总结一次（7：00），并记 录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红 双线标识。
病重（病危）患者护理记录
接班报告。现将护理文书书写基本要求和医 嘱处理规定如下：
第一节 体温单
体温单是用于记录患者体温、 脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、 入院日期、住院病历号（或 病案号）、日期、手术后天 数、体温、脉博、呼吸、血 压、大便次数、出入液量、 体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间 体温单排列在病历最前面。
血压、体重的记录：
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔 记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手 术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏 内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用 医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
体温单
体温单的书写要求
手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例： 第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种
引流量等，除记录液量外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班 护士每24小时总结一次（7：00），并记 录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红 双线标识。
病重（病危）患者护理记录
接班报告。现将护理文书书写基本要求和医 嘱处理规定如下：
第一节 体温单
体温单是用于记录患者体温、 脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、 入院日期、住院病历号（或 病案号）、日期、手术后天 数、体温、脉博、呼吸、血 压、大便次数、出入液量、 体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间 体温单排列在病历最前面。
血压、体重的记录：
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔 记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手 术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏 内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用 医学术语，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
护理文书书写规范_ppt文稿1
• 4住院周数用蓝黑笔填写
• 5药物过敏，按实际情况填写，用蓝笔填写 皮内过敏试验阳性药物与发生过敏药物的名 称，用红笔在括号中标注阳性反应（+）“ 并于每次添加体温单时转抄过来。
医嘱单
• 1 术后医嘱、转科医嘱、分娩医嘱由医生下达， 护士转录后打印出长期医嘱记录单后在其下划一 红线，表示停止以上医嘱。
• 3岁以下的小孩免测脉搏
体温、脉搏、呼吸、大便等的记 录
• 4.大便的记录
• ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次 数，并用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔填写 。
• ⑵大便失禁者10次以上，用“*”表示。 • ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后
大便次数记录于体温单内。
• ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。
• 1用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学 术语.
• 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。
• 3眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科
别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间。
• 3次纪录要求签全名。实习护生、试用期护 理人员书写的文书应当经过本科室带教老师 或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师 /实习护士）
护理文书书写基本要求
• 4救危重患者时，应当书写抢救记录,因抢救急危 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内 容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢 救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救 时间应当具体到分钟。
• 3岁以下的小孩免测脉搏
• 5药物过敏，按实际情况填写，用蓝笔填写 皮内过敏试验阳性药物与发生过敏药物的名 称，用红笔在括号中标注阳性反应（+）“ 并于每次添加体温单时转抄过来。
医嘱单
• 1 术后医嘱、转科医嘱、分娩医嘱由医生下达， 护士转录后打印出长期医嘱记录单后在其下划一 红线，表示停止以上医嘱。
• 3岁以下的小孩免测脉搏
体温、脉搏、呼吸、大便等的记 录
• 4.大便的记录
• ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次 数，并用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔填写 。
• ⑵大便失禁者10次以上，用“*”表示。 • ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后
大便次数记录于体温单内。
• ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。
• 1用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学 术语.
• 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。
• 3眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科
别、住院病历号（或病案号）、床位号、页 码、记录日期和时间。
• 3次纪录要求签全名。实习护生、试用期护 理人员书写的文书应当经过本科室带教老师 或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师 /实习护士）
护理文书书写基本要求
• 4救危重患者时，应当书写抢救记录,因抢救急危 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内 容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢 救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救 时间应当具体到分钟。
• 3岁以下的小孩免测脉搏
护理文书书写规范幻灯片.ppt
❖ 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日 24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml）
❖ 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无 大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录 大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
（一）楣栏
❖ 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
❖ —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ❖ 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月
-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第 1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 ❖ 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。 ❖ 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。
一、书写内容
❖ 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医 师注明停止时间后失效。
❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执 行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。
❖ 4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录 在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无 大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录 大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。
（一）楣栏
❖ 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
❖ —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 ❖ 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月
-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第 1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 ❖ 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日， 用阿拉伯数字“1，2……”填写。 ❖ 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。
一、书写内容
❖ 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案 号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体 温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入 量页码等。 二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
❖1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医 师注明停止时间后失效。
❖2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执 行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。
《ICU护理文书书写》课件
在医疗质量评估、医疗纠 纷处理、病例研究和医保 报销中具有重要价值。
ICU护理文书的基本要素
准确性
确保文书信息与医院标准和患者 实际病情一致。
完整性
确保文书资料信息齐全、完整， 避免疏漏和遗失。
规范化
根据医院要求规范书写格式，注 重书写清晰、规范。
实时性
记录文书应在护理操作后立即进 行，减少信息遗漏和错误。
《ICU护理文书书写》 PPT课件
ICU护理文书的书写对于病人治疗和临床研究至关重要。本课件将阐述ICU护 理文书的基本要素、书写规范及应用案例，帮助护士提高文书质量和规范书 写过程。
什么是ICU护理文书？
1 定义
ICU护理文书是指为ICU 患者提供护理和治疗的记 录和资料。
2 分类
3 重要性
基础文书、护理评估文书、 涉及重大护理干预的文书、 特殊要求文书。
随着信息化技术的发展和应用，医学信息化与病例管理的要求越来越高，ICU 护理文书的电子化及其与病例管理系统的一体化，将成为未来趋势。
ICU护理文书的重要性和意义
ICU护理文书是ICU工作中必不可少的一个环节，是ICU护理工作的核心和重 要组成部分。它对临床工作、质量管理、病人治疗和医保报销都具有重要意 义。
ICU护理文书的书写规范
字迹清晰可辨
使用规范字体和合适的字号，避免涂改和擦拭。
表格填写规范
填写项目齐全、表格不可涂改和覆盖，特殊项应 单独注明。
内容准确细致
严格按要求填写，确保文书信息与患者实际病情 一致。
语句简洁明了
避免使用口语化表达和缩略语，语句直接、准确。
ICU护理文书的注意事项
1
书写及时
电子化管理
在保证文件安全、完整的基础上， 可以适量进行文书电子化，提高 管理效率、方便使用。
ICU护理文书书写与规范PPT课件
----《安徽省护理文书书写要求》
ICU常用护理文书与规范：
1. 入院评估单 2. 危重病人护理记录单1 3. 危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人 4. 医嘱单 5. 体温单 6. ICU常见评分体系： ① 压疮风险评单 ② 压疮上报追踪单 ③ 管道滑脱因素评分 ④ 镇静评分 ⑤ GLS评分
危重患者护理记录内容 ❖ 记录内容：
应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生 命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的 重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护 士签全名等。
----《安徽省护理文书书写要求》
危重患者护理记录病情观察及处理 ❖ 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、
睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面 的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理 后患者效果。
----《安徽省护理文书书写要求》
记出入量的内容及要求
1. 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养) 、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用 可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含 水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯 血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。
意义
1. 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要 依据。
2. 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 3. 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4. 护理文书是护理质量的重要内容。 5. 护理文书是教学，科研的重要资料。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护
理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具 有法律效力。
我科护理文书常见问题
1. 记录缺项。 2. 漏记药品，或药名记录不规范。 3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 4. 基础护理记录缺项，气切换药忘写。 5. PICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。 6. 有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 7. 未用药品未通知医生及时取消。 8. 临时医嘱忘签字。 9. 漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。 10. 压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。 11. 字迹潦草无法辨别 . 12. 病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记
ICU常用护理文书与规范：
1. 入院评估单 2. 危重病人护理记录单1 3. 危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人 4. 医嘱单 5. 体温单 6. ICU常见评分体系： ① 压疮风险评单 ② 压疮上报追踪单 ③ 管道滑脱因素评分 ④ 镇静评分 ⑤ GLS评分
危重患者护理记录内容 ❖ 记录内容：
应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生 命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的 重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护 士签全名等。
----《安徽省护理文书书写要求》
危重患者护理记录病情观察及处理 ❖ 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、
睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面 的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理 后患者效果。
----《安徽省护理文书书写要求》
记出入量的内容及要求
1. 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养) 、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用 可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含 水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯 血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。
意义
1. 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要 依据。
2. 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 3. 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4. 护理文书是护理质量的重要内容。 5. 护理文书是教学，科研的重要资料。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护
理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具 有法律效力。
我科护理文书常见问题
1. 记录缺项。 2. 漏记药品，或药名记录不规范。 3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 4. 基础护理记录缺项，气切换药忘写。 5. PICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。 6. 有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 7. 未用药品未通知医生及时取消。 8. 临时医嘱忘签字。 9. 漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。 10. 压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。 11. 字迹潦草无法辨别 . 12. 病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记
ICU护理文书书写与规范教材教学课件
案例分析
该案例失败的原因在于护理文书书 写不规范，信息记录不准确，导致 患者家属对治疗过程产生误解。
案例结论
护理文书书写必须规范、准确 ，避免因书写问题引发不必要
的纠纷。
案例三：特殊情况处理
案例名称
应对紧急抢救时的文书书写挑战
案例描述
某医院ICU在紧急抢救一名患者时， 如何快速、准确地记录抢救过程和护 理措施。
包括入院时生命体征、诊断、病情变化等。
患者护理需求
根据患者病情和护理级别，评估患者的护理需求， 如基础护理、专科护理等。
记录护理过程
护理操作流程
01
详细记录护理操作流程，包括操作前准备、操作过程和操作后
处理等。
病情观察
02
记录患者的生命体征、病情变化、特殊症状和体征等。
护理措施
03
记录所采取的护理措施，包括病情告知、心理护理、健康教育
等。
核对确认记录
核对记录内容
在完成护理文书书写后，应核对记录内容是否准确、完整，确保 无遗漏。
签字确认
核对无误后，书写者应在文书上签字确认，以示责任。
上交存档
将文书及时上交相关部门存档，以便日后查阅和质量控制。
04 icu护理文书书写常见问 题与对策
书写不规范问题
总结词
书写不规范是ICU护理文书中常见的问题之一，主要表现在文字表述不清晰、 格式不标准等方面。
培训内容
包括护理文书书写的基本要求、格式规范、内容要素、注意事项等， 以及相关法律法规和医院规章制度。
培训形式
采用理论授课、案例分析、实践操作等多种形式，注重实际应用和问 题解决。
考核标准与方法
1 2
考核标准
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
3
医疗费用 药品报销
的凭证
《病历书写基本规范》
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。
的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病
历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制
记录。
《病历书写基本规范》
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字。
ICU护理文书书写规范
节约护 士书写 时间
提高基 础护理 质量
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护 理工作的通知关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护 理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需 要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病 程记录中的（手术清点记录）和病重（病危）患者 护理记录、工作日志及护理日夜交接报告。现将护 理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患 者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
《病历书写基本规范》
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理 过程的客观记录。病重（病危）患者护理记 录应当根据相应专科的护理特点书写。内容 包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案 号）、床位号、页码、记录日期和时间、出 入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观 察、护理措施和效果、护士签名等。记录时 间应当具体到分钟。
体温单
在体温单40～42℃之间的相应格内用红笔纵 向顶格填写入院、分娩、手术、转入、出院 、死亡等，除手术。请假不写时间外，其余 均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟 患 者拒绝测三测者，体温单上不绘制，相邻两 次记录不相连，转入时间由转入科室填写
体温单 体温曲线的绘制
体温曲线的绘制要求 (1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相
体温单
格式为（年-月-日，例如：2010-03-20）。 日期栏每页第一日填写（月-日），其余6日 只需填写日，如在本页当中跨越月或年度， 则应填写月、日或年、月、日
住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自 住院日起连续写至出院日止。
体温单
手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩） 的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯 数字“1、2、3…”表示，依次填写至7日止。 若在7日内进行第二次手术，则将第一次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分子填 写。
《病历书写基本规范》
体温单为表格式，以护士填写为主。内容包 括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院 病历号（或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入 液量、体重、身高等。
体温单
体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号（病案号）、 日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、 体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝 黑墨水或碳素墨水填写。
《病历书写基本规范》
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长 期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案 号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和 时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内 容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执 行护士签名等。
邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之 间可不连线。 (2)物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红 虚线和物理降温前的温度相连。
体温单 体温曲线的绘制
（3）常规体温每日测试1次。新入院病人、 手术后3天，每日测体温3次，连测3天，记录 在相应的时间栏内。与下次测试的体温、脉 搏相连。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规 范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求：客观、 真实、准确、及 时、完整、规范
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当 准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时 间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使 用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要 下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。
《病历书医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原 记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册