抗菌药物在妊娠及哺乳期的合理应用
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
妊娠期和哺乳期抗菌药物的应用
妊娠期和哺乳期抗菌药物的应用1.FDA对抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类A. 在孕妇中研究证实无危险性。
B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性。
青霉素类，头孢菌素类，青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂，氨曲南，美罗培南，厄他培南，红霉素，阿奇霉素，克林霉素，磷霉素，两性霉素B，特比萘芬，利福布丁，乙胺丁醇，甲硝唑，呋喃妥因，C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性。
亚胺培南/西司他丁，氯霉素，克拉霉素，万古霉素，氟康唑，伊曲康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，磺胺药/甲氧苄啶，氟喹诺酮类，利奈唑胺，乙胺嘧啶，利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。
氨基糖苷类，四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁，乙硫异烟胺，利巴韦林2.药物对胎儿的影响大致可分为以下几个时期：（1）妊娠前期：从女性发育成熟到卵子受精时期。
在此阶段，使用药物一般比较安全，但在体内半衰期很长的药物可能会影响胚胎正常生长。
（2）受精第一日至第十四日：在此阶段，如果药物导致大量胚囊细胞受损会导致胚胎死亡。
如果仅少量细胞受损则不会影响其他细胞最终分化发育成为正常个体。
（3）受精第十五日至妊娠三个月左右：此时期是经典的致畸期。
由于各种器官、躯干、四肢在这很短的时间内迅速分化，所以极易受到包括药物毒性在内各种致畸因素影响，而且药物毒性作用越早，发生畸形的可能性就可能越严重。
（4）妊娠三个月至分娩：胎儿组要器官基本分化完成并迅速生长发育，在此阶段，药物致畸的可能性大大下降，但有些药物仍可能影响胎儿组织器官的发育和功能。
2.青霉素类抗生素：这类抗生素能妨碍细菌细胞壁的合成，能促使细菌细胞膜分解，又能抑制其合成，对许多敏感菌有杀菌作用。
（1）妊娠期：通过单纯扩散的机制透过胎盘，孕母血液中游离的青霉素浓度可较脐血中低。
该类药物对母体的肝肾功能影响小，已证实青霉素类抗生素为妊娠期最安全的抗生素。
哺乳期抗菌药物的合理应用
哺乳期抗菌药物的合理应用黄荳（江西省妇幼保健院，江西南昌，330006）摘要目的：探讨产科哺乳期妇女如何合理使用抗菌药物的问题。
方法：通过查阅国内外的相关文献及自己在工作中的心得体会，总结了目前产科常用抗菌药物在哺乳期妇女使用时的安全性及合理用药方案。
结果：哺乳期妇女使用抗菌药物时，因根据不同的情况选择不同的，选择最为安全、合理用药方案。
结论：合理应用抗菌药物，对保护哺乳期妇女的身体健康，减少新生儿被动用药具有重要的临床意义。
关键词：哺乳期;抗菌药物;合理应用R ational Application of Antimicrobias in Lactation Huang Dou（JiangXi Maternal And Child Health Hospital，JiangXi NanChang，330006，China）ABSTRACT OBJECTIVE:To discuss how to use antimicrobials ratinonally about lactating women in obstetrical department.METHODS:To summarize the the security and rational drug Application about lactating women in obstetrical department from engaging in extensive reading of references and conluding experience of my actually clinical work.RESULT:Using antimicrobials to lactating women should choose the safest and most rational scheme according to the various conditions.CONCLUSION:Rational Application of Antimicrobias is important and significant for protecting healthy of lactating women and decreasing the passive medication of newborns.K EYWORDS：Lactation；Antibiotics；Rational Application临床药师在产科进行用药教育时，经常被产妇或家属问及到有关药物使用后能否哺乳的问题。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用
第三代头孢菌素对β一内酰胺酶更稳定(易 被超广谱β一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广， 对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌 有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、 二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注 射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎 症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适 用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原 未明感染的经验治疗、医院内感染等。
抗菌药物的合理应用抗 菌药物的合理应用
2024/2/9
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理物，在治 愈并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌 药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药 性的增长已经成为严重威胁人类安全的公共卫生问 题，2011年世界卫生主题被确定为“抗击耐药—— 今天不采取行动，明天就无药可用”，再次提醒全 球各国必须重视细菌耐药问题。本文就合理应用抗 菌药物的基本问题作简要介绍。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素 葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤 寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强 抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用 于敏感菌所致的较严重感染．主要品种有头 孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、 头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为 差，适用于各种轻中度感染治疗。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种 感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为 代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作 用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌 及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其 耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴 性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染， 志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单 胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西 林、美洛西林、哌拉西林等。
抗菌药物的应用
肾功能减退程度
肾功能试验 正常值
肾功能
轻度
中毒
内生肌酐清除率(ml/s) 血肌酐(umol/L) 血尿素氮(mmol/L)
1.503～2.004 53～106 2.5～6.4
0.835～1.336 133～177 7.1～12.5
0.167～0.835 177～442 12.5～21.4
新旧系数换算： 血肌酐值×0.0113，mg/dL
一 、一般预防措施 在未出现疫情时，应做好经常性预防工作。 （一）医院环境的常规性清洁、消毒、灭菌工作。 （二）预防接种。 （三）标准预防。
(四)临床细菌检验工作相对滞后，不能及时满足临床需 要，使临床医生对病原菌检验不够积极，常常不送 检而采取经验性用药，过早使用经验性用药，这又 大大影响了培养的阳性率，导致了恶性循环。
(五)其它干扰因素
特殊生理、病理状态者 抗菌药物选择
张贵琛
一、新生儿抗菌药物应用。 (一)生理特点 1、酶系统不足或缺乏。 *葡萄糖酰转移酶不足:氯霉素可导致循环衰竭(灰婴综合症) *葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏：磺胺、呋喃可导致溶血。 2、细胞外液容积比例大，药物分布面广，排泄缓慢，半衰 期延长。 3、血浆蛋白与药物结合力差，游离药物浓度高。
基本原则――根据手术野是否污染或污染 可能，决定是否用抗菌药物。
清洁手术：原则不要预防用药，(I类切口抗 生素使用率可以由90～100%)但下列情况应该 选用： ①手术范围大、时间长。
②重要脏器手术(如心脏、眼内手术)。 ③异物植入。 ④高危人群(如高龄、免疫缺陷者)。 清洁――污染手术：需预防用药。 污染手术：需预防用药。 预防用药的选择： 预防切口感染――主要针对葡萄球菌 预防手术部位感染――根据可能污染菌种类(例
妊娠期和哺乳期抗菌药的合理应用
１ １
１９ ［ ］ Ａ ＪＰ ｂｉ Ｈｅｌ ，２ ０ ９ ７ Ｊ ． ｍ ｕ ｌ ａｔ ０ ０，９ （ ） ２ ｃ ｈ ０ ２ ：２ ３—２ ９ ２．
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５ 刘又 宁，陈民钧 ， 赵铁梅 ，等 ． 中国城市社区获矧 生 肺炎 ６５例病 ６
原学多 中心调查 ［ ］．中华 结核 和 呼吸杂 志 ，２ ０ Ｊ ０６，２ （ ）：３ ９ １
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妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的合理应用
妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的合理应用1.妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
(1)对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等,妊娠期避免应用。
(2)对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用;确有应用指征时,须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
(3)药物毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。
青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
2.哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后,药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲嗯唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。
青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。
然而,无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲嗯唑等可致胆红素脑病、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。
因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。
哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。
总之,抗菌药物合理应用应注意:根据病原菌的种类、特点、部位、药效与动态变化;根据感染部位、年龄和基础疾患;根据抗菌药物抗菌活性和药代动力学特:吸收、分布、排泄,血药浓度半衰期长短，血浆蛋白结合率及不良反应;根据抗菌药物的适应证，根据病原菌培养及药敏结果而作相应调整。
只有合理使用抗生素才能充分发挥抗生素对人体疾病的治疗作用,减少不良反应,确保患者的健康和不必要的经济损失。
抗生素合理应用指导原则(2015版)
不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大 肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物 作为外科围手术期预防用药。
第一部分
三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用 的基本原则
新增：
附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用
附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择
附录 3： 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议
第二部分 抗菌药物临床应用的管理要求
增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措 施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过 科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。
预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过 程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手 术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量 超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术 的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。
预防用药原则
围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手 术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机 会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌 耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗 菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌 技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他 预防措施
妇科常见感染抗菌药物的合理应用详细讲解
妇科常见感染抗菌药物的合理应用详细讲解妇科常见感染是女性常见的健康问题之一，包括宫颈炎、附件炎、盆腔炎等。
这些感染往往由细菌引起，因此抗菌药物的合理应用是治疗妇科感染的重要途径。
本文将详细讲解妇科常见感染抗菌药物的合理应用。
首先，妇科常见感染中最常见的细菌感染是宫颈炎，常见的病原菌有霉菌、滴虫和支原体等。
对于宫颈炎的治疗，应根据不同的病原菌选择相应的抗菌药物。
对于霉菌感染，可以使用克霉唑等广谱抗真菌药物进行治疗；对于滴虫感染，可以使用甲硝唑等抗滴虫药物进行治疗；对于支原体感染，可以选择罗红霉素等抗生素进行治疗。
接下来，附件炎是妇科常见感染中较为严重的一种，常常引起盆腔炎，且易反复发作。
附件炎的主要病原菌有淋球菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒等。
对于附件炎的治疗，应选择具有抗淋球菌和抗衣原体活性的抗生素。
一般来说，头孢菌素类和氟喹诺酮类抗生素在治疗附件炎中的效果较好，如头孢曲松、氟苯尼考等。
最后，盆腔炎是妇科常见感染的严重并发症，对于治疗盆腔炎，应通过合理使用抗菌药物来控制感染扩散。
对于盆腔炎的治疗，选择广谱抗生素是常见的选择，如氟喹诺酮类抗生素与头孢曲松等。
此外，由于盆腔炎常常同时伴随其他细菌感染，如大肠杆菌等，因此在治疗盆腔炎的过程中，需要根据病原菌的药敏试验结果进行具体的抗生素选择。
在妇科感染的抗菌药物应用中，还需注意以下几个方面。
首先，应根据病程表现和相关检查结果明确感染类型和病原菌。
其次，在用药前应进行药敏试验，以选择敏感的抗菌药物。
第三，应注意合理使用抗生素，并遵医嘱按时完成治疗。
否则，过长或过短的抗生素使用都会造成抗微生物药物耐药性的产生。
第四，应注意抗菌药物的不良反应和禁忌症，如过敏反应、肝肾功能不全等。
必要时，应根据具体情况调整用药剂量或选择其他适合的抗菌药物。
综上所述，妇科常见感染的抗菌药物应用是治疗这一类疾病的重要治疗手段之一。
对于不同的感染类型和病原菌，要根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物，注意用药的合理性和连续性，避免产生耐药性和不良反应。
抗菌药物合理用药培训内容
抗菌药物临床应用和管理实施细则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗菌药物以及喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。
抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。
未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。
一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。
（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应症。
临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。
（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。
在制定治疗方案时应遵循下列原则。
1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。
2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》
精品文档卫生部等3部门发布《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，9日联合向社会公布《抗菌药物临床应用指导原则》的有关内容。
指导原则共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用中的管理”，三是“各类抗菌药物的适应症和注意事项”，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。
这个指导原则，明确了抗菌药物治疗性应用基本原则，抗菌药物应用必须具有明确适应症。
具备指证时可使用抗菌药物，明确规定病毒性感染不能使用抗菌药物。
根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。
指导原则明确了抗菌药物预防应用基本原则。
分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。
指导原则明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用原则。
这个指导原则还明示了各类抗菌药物的适应症和注意事项，包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类青霉素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及注意事项。
规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则。
指导原则列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。
本原则基1．各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。
2．抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
3．严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。
4．使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。
病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。
妊娠期怎样正确选用抗菌药物
妊娠期怎样正确选用抗菌药物一、抗菌药物临床上，抗菌药其实指的是对各种细菌、各类微生物具有抑制和灭杀作用的物质总称，一般分为抗生素和人工合成这两大类。
其中，抗生素是真菌、细菌等微生物的代谢产物，当其高浓度时，能够有效发挥抑制和杀灭有害病原微生物的作用，临床应用价值较高，应用范围较广。
而对于处在妊娠期或是哺乳期的女性来说，原则上应该尽量避免使用一切的抗菌药物，防止其对胎儿或幼儿的成长发育带来不良影响。
但根据实际情况，如果妊娠期的女性不慎发生细菌、病毒感染，必须要进行抗菌治疗的话，那么在选择抗菌药物时需要予以高度重视，尽可能地减少疾病和药物对母婴身体健康造成的损害。
本文将主要介绍妊娠期怎样正确的选用抗菌药物，具体内容如下文所示。
二、妊娠期正确选用抗菌药物对于处在妊娠期的女性，其需要选择毒性较低的抗菌药物，选择对胎儿不存在不良作用或不会致使胎儿变成畸形的高安全性抗菌药。
当前，临床上常用三大类抗菌药物，即头孢菌素类、青霉素及大环内酯类。
首先是青霉素类，该类抗菌药物的作用机制是干扰细菌细胞壁合成，最主要的功能是能够抑制转肽酶，通过抑制转肽化作用，实现阻碍细胞壁的形成。
但与其他哺乳动物不同，人类的细胞并没有细胞壁，所以青霉素类抗菌药物在发挥作用时对人体带来的毒副作用是比较小的。
相应的，其对妊娠期女性、胎儿、婴儿都比较安全的。
不过，青霉素类也存在相应的缺点，最典型的就是过敏性休克，如果救治不及时，可能会危及生命。
妊娠期选用青霉素制剂的话，需要考虑青霉素和蛋白的结合情况，以免其影响胎体及羊水。
如果只出于母体抗感染的需求，可以尽量降低进入胎体的青霉素浓度。
其次是头孢菌素类，事实上，头孢菌素类抗菌药物的作用机制和青霉素类似，两类抗菌药物的理化特性和临床作用也大同小异。
但与青霉素类相比，头孢菌素抗菌更广泛，且对酶和酸较为稳定，不存在任何肾毒性质，不会对胎儿带来畸形的风险。
临床上，头孢曲松钠、头孢唑啉钠等都是医学上常用的头孢菌素类药物。
最新抗菌药物合理应用原则
妥布霉素
与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌 肌注或静滴
（Tobramycin） 的效能比庆大霉素强
200~300mg 一 次 / 日
奈替来星
抗菌 作 用比 庆 大强 ， 对 金葡 菌 具有 强 大 活 肌注或静滴
（Netilmicin）
性，对 50%以上庆大耐药株有效，耳、肾 200~300mg 一 次 /
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的 葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西 林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲 氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）
半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的 稳定性差，临床使用逐渐减少 –阿 莫 西 林 ： 抗 菌 谱 与 氨 苄 西 林 相 似 ， 抗 菌
抗菌药物的合理应用
一.抗菌药物的合理应用
抗菌药物合理应用定义(WHO)： 抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治 疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低 到最低限度。
中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会 、中国药学会医院药学专业委员会2004年8月发布《 抗菌药物临床应用指导原则》。
浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。 （5）复方新诺明和维生素C合用，因维生素C酸化尿液，使磺胺药及乙酰化产物医析出，损害
肾脏。
（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中 毒。
（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。 （4）氨苄青霉素和维生素C加入10%葡萄糖溶液中，氨苄青霉素在葡萄糖溶液中不稳定，糖
2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,如青霉素类、 头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万 古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用
妊娠期与哺乳期合理用药分析
【 关键词 】 妊娠期 ； 哺乳期 ； 合理用药
中国现代药物应用２ ０ １ ４ 年５ 月第 ８ 卷第 １ ０ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｍ ｏ ｄ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ａ ｐ ｐ ｌ ， Ｍ ａ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． ８ ， Ｎ ｏ ． 示， Ａ组患者 疗效更 显著 。 且用 药情况 与器材 使用 成本 均低
１ 药 物在孕期的分级 标准
１ ９ ７ ９年美 国 Ｆ Ｄ Ａ根据 临床实践 结合 动物实 验将药 物细 分为 ： ① Ａ类 ： 人体实验表 明对胎儿无不 良影响 ， 包含多种 类 ， 其 中氯霉 素可经过胎盘 、乳屏 障 ， 对骨髓具有抑制作用 ， 可导致 “ 灰婴综合 征”， 禁用于妊娠期和 哺乳期 ； ⑦喹诺酮类 ： 维生素 （ 去 除大剂 量维 生素 ） ； ② Ｂ 类 ： 动 物实验 表 明对胎 ＤＡ中的 ｃ类 ， 包 括 氟哌 酸 、吡 哌酸 、氧氟 沙星 、环 儿 无不 良影 响 ， 在人 类研究 中无危 害性 ； ③ Ｃ类 ： 尚缺乏动 属于 Ｆ 与骨 和软骨存在 强亲和力 ， 对动 物 物 或人类相 关 的研究 或动物 实验表 明对 胎儿有影 响 ， 但 尚无 丙 沙星 以及司帕 沙星等 ， 影响胎儿 软骨 的发 育 ， 禁用 于妊娠期 合 理 的孕妇对 照研究 ； ④ Ｄ类 ： 有 证据表 明对胎儿 有影 响 ， 能产生不 可逆关 节病 ， ⑧磺胺类 ： 属于 Ｆ Ｄ Ａ中 ｃ类药物 ， 容易经过胎盘 ， 在 孕期需权衡 利弊 ， 慎重 选用 ； ⑤ Ｘ类 ： 已有研究 表明对胎 和哺乳期 ； 尚无有关人类研 究报道 。妊 儿 致畸 ， 明显存 在危 险 ， 禁 用于妊 娠期 和哺乳期 女性 。一般 且 动物实验证 明存在致 畸作用 ， １ ２周 以前不用 ｃ 、Ｄ、ｘ类药物 …。 娠 中晚期用药 使得胎儿 血小板 降低 ， 发生溶 血性贫血 。同时 还能竞争 性抑制胆红素 与白蛋 白的结 合 ， 造成高胆红素血症 ， ２ 妊娠 期和哺乳期女常用药 ⑨其他类 ： 克林霉 素、林可霉素 以 ２ ． １ 抗 菌类 药物 ① 青霉素类 ： 属于 Ｆ Ｄ Ａ中 Ｂ类 药物 ， 一 禁用 于妊 娠期和 哺乳期 ； Ｄ Ａ中 Ｂ类 ， 可选 择使 用。万古 霉素 属 于 般毒性较小 ， 安全性较好 ， 可作为妊娠期和哺乳期抗感染的 及磷 霉 素均 属 于 Ｆ 安全 药物 ， 常用 的药物包 括氨苄 西林 、青霉 素 Ｇ、哌拉西林 Ｆ Ｄ Ａ中 ｃ类 ， 禁 用于妊娠期 和哺乳期 。
抗菌药物在妊娠及哺乳期的合理应用
抗菌药物在妊娠及哺乳期的合理应用妇女在妊娠和哺乳期常需接受药物治疗,世界卫生组织调查显示,约86%的孕妇接受过药物治疗,每位孕妇平均接受种处方药,其中抗菌药物占40%,这可能与孕产妇抵抗力下降易导致各种感染有关;妊娠和哺乳期的妇女在接受抗菌药物治疗时,不仅要考虑妊娠和哺乳期的生理变化对药物代谢的影响,更要重视药物对胎儿和新生儿的致畸性和毒副反应;美国食品和药品管理局根据动物实验和临床用药经验总结,将药物对胎儿的危险度分为A、B、C、D、X五类,为妊娠期安全用药提供了参考,其分级标准如下:A类:在足够多的有恰当对照组的研究中,妊娠妇女未见到有胎儿畸形增加的风险;B类:在动物实验中未见到对胎儿的影响,但缺乏恰当的孕妇的对照研究;或动物实验显示对胎儿有副反应,但这些副反应并未在恰当的孕妇的对照研究中得到证实;C类:动物实验中证明对胎儿有副反应,但缺乏恰当的孕妇的对照研究;或没有进行动物实验,也缺乏恰当的孕妇的对照研究;D类:有恰当的孕妇的对照研究或临床观察证实对胎儿有危险,但当用药的益处远远超过对胎儿潜在的危害时,应充分权衡利弊后慎重使用;X类:动物或孕妇的对照研究或临床观察证明对胎儿有致畸作用,该类药物禁用于已妊娠或将妊娠的妇女;1 常用抗菌药物的FDA分级抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用包括口服、肌肉注射、静脉注射等,部分也可用于局部的各种抗生素、磺胺类、喹诺酮类、咪唑类、呋喃类等化学药物;至今尚无A类抗菌药物,妊娠和哺乳期推荐使用B类抗菌药物,慎用C类药物,不用D类和X类药物;青霉素类属于β-内酰胺类抗生素,阻碍细菌细胞壁的合成而杀菌,是孕产妇最常用的抗生素,包括青霉素和半合成青霉素制剂,除孕妇可能发生过敏反应以及偶可导致婴儿过敏外,在妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿影响极小;常用者为青霉素G、氨苄西林、哌拉西林氧哌嗪青霉素、美洛西林、羧苄西林、苯唑西林新青霉素Ⅱ、阿洛西林阿乐欣、青霉素V钾、阿莫西林羟氨苄青霉素、苄星青霉素等,在FDA分类中均属B类,安全性较高;但哌拉西林、阿洛西林和美洛西林等的上市时间尚短,一般不推荐作为孕期首选;头孢菌素类也属于β-内酰胺类,亦为孕产妇常用的抗生素,妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿的影响也是极小的;常用的第一代头孢菌素有头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林;常用的第二代头孢菌素有头孢呋辛、头孢克洛;常用的第三代头孢菌素有头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌酮、头孢克肟等;它们均属B类,安全性较高;其它β-内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂中的碳青霉烯类如亚胺培南亚胺硫霉素,单环类如氨曲南噻肟单酰胺菌素等属于FDA分类的B类,但无特殊情况不宜首选使用;其他β-内酰胺酶抑制剂,包括氧青霉烷类的克拉维酸棒酸、氧青霉砜类的舒巴坦青霉烷砜和三唑巴坦他唑巴坦等,也属于FDA分类的B类,这些药物极少单独使用,多与青霉素类或头孢菌素类组成复方制剂,无特殊情况也不宜首选使用;大环内酯类抗菌谱与青霉素相似,通过阻碍细菌蛋白质的合成而抑制细菌生长,并对支原体、衣原体、螺旋体、放线菌等均有抑制作用,无致畸作用,对胎儿和新生儿影响很小;红霉素、罗红霉素和阿奇霉素在FDA分类中属B类,在孕期可以使用;克拉霉素、螺旋霉素属C类;要注意,红霉素的酯化物无味红霉素依托红霉素可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝受损,孕期禁用;氨基糖甙类无致畸形作用,主要是对胎儿听神经的损害和肾毒性,临床常用的庆大霉素、丁胺卡那霉素阿米卡星在FDA分类中属C类,链霉素、妥布霉素属D类,故妊娠期应慎用或禁用;目前仅壮观霉素大观霉素在FDA分类中属B类;四环素类包括四环素、土霉素多西环素、强力霉素;孕期使胎儿牙釉质发育不良,荧光物质沉积于牙釉及骨质内,尚可引起胎儿生长受限、孕妇急性脂肪肝并伴肾功能不全等;在FDA分类中均属D类,故孕期禁用此类药物;酰胺醇类氯霉素对母体有粒细胞减少及肝脏损害的危险,可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿,引起“灰婴综合征”,还可损害造血系统,在FDA分类中虽属C类,但在孕期及哺乳期不宜使用;其他抗生素林可霉素和克林霉素氯林可霉素、磷霉素均属FDA分类B类;因此,在孕期可以使用;万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成来杀菌,属FDA分类C类,过去认为有潜在的耳毒性和肾毒性,但现在有争议,孕期慎用;磺胺类磺胺嘧啶在FDA分类中属B类,孕晚期因与胆红素和血浆蛋白发生竞争性结合,容易导致出生后的新生儿黄疸、溶血性贫血,故孕期慎用,孕晚期避免使用;磺胺甲基异恶唑SMZ在FDA分类中属C类;磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶为C类药,甲氧苄氨嘧啶与磺胺甲基异恶唑组成复方磺胺甲基异恶唑,临床研究表明可能有致畸作用,孕期不应使用;喹诺酮类有诺氟沙星氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等,动物实验中发现对软骨发育有影响,但在临床使用中并未发现对胎儿有明显的骨损害;目前在FDA分类中属C类;硝基咪唑类对啮齿类动物有致癌作用,对某些细菌有致畸作用,人类尚无报道;在FDA分类中甲硝唑属B类,孕期可用,但不主张在早期妊娠应用,并应以局部用药为主;替硝唑属C类,孕期不用;呋喃类呋喃妥因在FDA分类中属B类,因可通过胎盘,理论上对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G-6-PD缺乏的胎儿可引起溶血性贫血,但临床未见报道;呋喃唑酮属C类,未见对胎儿致畸作用的报道,G-6-PD缺乏者应用本品可能产生溶血性贫血,妊娠晚期慎用;抗真菌药在妇产科常用的抗真菌药主要用于治疗念珠菌,其中克霉唑、制霉菌素在FDA分类中均属B类,在妊娠早期局部应用也是安全的;咪康唑则属C类,当用作阴道塞药时,由于其吸收量极小,也可在早孕期以后谨慎使用;口服的氟康唑和伊曲康唑在FDA分类中均属C类,在妊娠和哺乳期一般不用;2 妊娠和哺乳期如何安全合理使用抗菌药物妊娠和哺乳期用药的最低要求,是所用药物不仅对孕产妇本人无明显的不良反应,还要保证所用药物对胚胎、胎儿及乳儿也无直接或间接的明显不利影响;合理、安全地使用抗菌药物的总原则是应该根据科学证据选择用药,具体应注意以下几点;用药须有明确的指征有指征同时并对治疗孕产妇疾病有益,不可滥用,可用可不用时宜不用;当妊娠和哺乳期需要应用抗菌药物时,医生应全面考虑到病原体、感染部位、抗菌药物的药代动力学,权衡抗菌药物对母体的治疗作用以及对胎婴儿的可能危害,应做到治疗母体而不影响胎儿;并应严格掌握用药剂量和持续时间,合理用药,及时停药;有些药虽然可能对胎儿有不良影响,但当孕妇有生命危险时,权衡利弊后仍需使用;根据抗菌药物的FDA分类选择用药至今尚无A类抗菌药物,尽量选用B类药及已证实对胚胎无害的药物;少用C类药和对孕产妇安全性不确切的新药;不宜选用D和X类;当两种以上的药物有同样疗效时,应选择对胎儿危害性较小的一种;β-内酰胺类药物在临床应用时间长,大量资料证明是妊娠和哺乳期最安全的药物,但随着耐药菌的增加,有时不得不应用一些资料尚有限的药物;根据药物对胎儿的影响,将抗菌药物在妊娠哺乳期的应用分为三类:1妊娠哺乳期推荐应用的抗菌药物是:青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类酯化物除外抗生素;2妊娠哺乳期慎用或尽量避免使用的抗菌药物是:喹诺酮类、硝基咪唑类、克林霉素类和万古霉素;3妊娠哺乳期禁用的抗菌药物是:氯霉素类、四环素类、磺胺类;根据用药时的胎龄选择用药抗菌药物对胎儿的影响与胎龄密切相关,用药时应明确孕周;受精后2周内,胚层尚未分化,药物的影响是“全或无”,要么引起流产,要么就不受影响;受精后3～ 8周为胚胎期,是胚胎发育的关键时期,胎盘胎儿血循环已建立,最易受药物影响,是致畸高度易感期;受精8周后进入胎儿期,胎儿大部分器官已分化完成,药物的毒性反应是损害器官的功能;用药时要注意妊娠期母体变化对抗菌药物药代动力学的影响妊娠期母体发生一系列生理变化,抗菌药物在母体的吸收、分布、代谢、排泄也发生相应的改变;妊娠期胃肠道平滑肌张力降低,胃排空时间延长,肠蠕动减弱,使抗菌药物口服给药时,吸收较慢,药物达峰时间延长,峰值降低;孕妇循环血量增加,使抗菌药物分布容积增加,同时因血液稀释,血浆蛋白相对减少,血药浓度降低4;妊娠期肾血流量和肾小球滤过率增加,使主要经过肾脏清除的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类排泄加快,药物半衰期缩短,药物峰浓度降低;以上特点说明在妊娠期应用抗菌药物的剂量应略高于非孕期的剂量,但由于妊娠期药物代谢动力学数据有限,故孕期仍倾向于按照非孕期的剂量应用抗菌药物;哺乳期用药几乎能通过胎盘的药物均能通过乳腺进入乳汁,但由于生理滤过系统的作用,许多药物转移到母乳的比例较低,母乳中药物浓度一般仅为母血的%～%,对婴儿无定量影响,也不可能有任何临床作用;各种抗菌药物转移至母乳且通过乳汁进入婴儿体内的量很小,浓度大多< 1mg/L,但也有例外,如磺胺药、红霉素等,可能还有甲硝唑;哺乳期用药应注意:1确定乳母用药指征并选择疗效好、半衰期短的药物,尽可能用最小有效剂量,不要随意加大剂量;剂量大或疗程长时,应监测乳儿血药浓度;2哺乳期应避免应用禁用药物,如必须使用,应停止哺乳;必须使用慎用药物时,应在临床医师指导下用药,并密切观察乳儿的反应;乳母必须用药,但该药对乳儿的安全性又未能证实时,应暂停哺乳或改用人工喂养;3哺乳期用药时,哺乳时间应避开乳汁中药物浓度高峰期;乳母可在授乳后立即用药,并适当延迟下次哺乳时间,有利于乳儿吮吸乳汁时避开药物浓度的高峰期,减少药物向乳儿移行;总之,妊娠期和哺乳期对抗菌药物的选择应首先考虑药物对胎儿和婴儿的影响,其次考虑抗菌活性,做到治疗母体而不影响胎婴儿;。
抗菌药物在孕妇及哺乳期妇女中的应用
１ １ 妊 娠 期 可 选 用 的 抗 生 素 ．
１２ ３ 氯霉 素类 ．．
可通过胎 盘在胎儿 体内蓄积 ， 新生 儿肝 脏对
其解毒 能力降低 ， 出生后 表 现 为呕 吐 、 食 、 胀 ， 一 步 产生 厌 腹 进 循环 衰竭 称为“ 灰婴综合 征” 故孕妇 晚期禁用 。 ， １２ ４ 抗真 菌药 酮康唑 可透过胎盘 ， ．． 经动物 实验证实本 品可
［ 关键词 ］ 抗 茵药物 ； 孕妇 ； 哺乳期 妇女 ； 临床应 用 ［ 中图分类 号］ Ｒ ７ ． ９８ １ ［ 文献标 识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］ １ － ８ （０２ ０—４ ３０ （ ０ １２０ ）７０ ５—２ ￣４ ７
１２ 妊 娠 期 间 不 宜使 用 的抗 菌 药 物 ．
果 ： 分 抗 茵 药 物 在 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女 体 内的 吸 收 、 布 、 谢 不 同 于 平 常 ， 产 生 蓄 积 ， 时 也 可 影 响 胎 儿 的 生 长 发 育 。 部 分 代 易 同 结 论 ： 妇 、 乳 期 妇 女 在 抗 茵 药物 的 选 择 上 应 慎 重 。 孕 哺
发 育 不 良 ， 后 期 可 引 起 孕 妇 肝 功 能 衰 竭 ， 整 个 孕 期 应 禁 用 孕 故 四环 素 类 抗 菌 药 物 。
儿的影响 ， 根据孕 妇 、 儿 的药理 学 特 点合理 用 药 。根据 抗 菌 胎 药物对胎儿有无 致 畸 、 毒副 作用 和对 母 体 的影 响 ， 其分 为 妊 将
致畸形 ， 期 不宜选用 。 孕 １２ ５ 抗 结 核 药 物 ．． 个月 内禁用。 １２ ６ 抗 菌 中 草 药 ．． 穿 心 莲 可 对抗 孕 酮 ， 制 绒 毛 滋 养 细 胞 生 抑 成 ， 导 致 流 产 ， 早 期 不 宜 使 用 。 可 孕
抗菌药物在妊娠期和哺乳期的应用
１ ． １ Ａ 类
在足够 多 的有恰 当对 照组 的研究 中 ， 妊娠 妇女 未见 到有 胎儿 畸形 增加 的风险 。 １ ． ２ Ｂ 类 在动 物实 验 中未 见 到对胎 儿 的影 响 ， 但 缺乏恰 当的孕妇 的对 照研究 ； 或 动物 实验显示 对胎 儿有 副反应 ， 但 这些 副反 应并 未在恰 当 的孕 妇 的对 照研究 中得 到证 实 。 １ ． ３ Ｃ 类 动物 实验 中证 明对 胎儿 有副反 应 ， 但 缺乏恰 当 的孕妇 的 对 照研究 ； 或 没有进 行动 物实验 ， 也缺 乏恰 当的孕 妇的对 照 研究 。
再 用 ，如氨基糖苷 类抗 菌药物 。 妊 娠早期 不宜应用 有致 畸作用 的药物 。妊娠后期 不宜应 用可 引起新生 儿严重不 良反应 的药物 。
１ ． ４ Ｄ 类
有 恰 当的孕 妇 的对 照研 究 或 临 床观察 证 实 对 胎儿 有 危
险， 但 当用 药 的益处 远远 超过 对胎 儿潜 在 的危害 时 ， 应 充分 权衡利 弊后 慎重使用 。
３ 抗菌药物应 用
用单一 药物 能解决 问题 的 ，不 宜联合 应用 。 尽可 能用疗效 确切 、毒 副反 应小 、不 良反应 少的一般 抗 菌 药物 ，不 宜用新研 发 、新 上市 的抗 菌药物 。 尽量 小剂量 给药 ，不应大剂 量用药 。对母体 和胎儿 有一 定 毒性或影 响 的药 物 ，应避 免妊娠 全过程应 用 。 如 有绝对 应用某些 抗菌药 物指征 时 ，应充 分权衡 利弊后
１ ８ ６
世 界最新 医学信息文摘 ２ ０ １ ３年第 ｌ ３卷第 ２ ０ 期
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药物与临床 ・
抗菌药物在 妊娠期和 哺乳期 的应 用
金 平
（ 塔河 县中医院，黑龙江 大兴安岭 １ ６ ５ ２ ０ ０）
(完整word版)重点人群抗菌药物临床应用管理制度
关于印发《重点人群抗菌药物临床应用管理制度》的通知各科室：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，根据《国家卫生计生委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发【2018】9号）的要求，参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《国家抗微生物治疗指南》等，制定我院《重点人群抗菌药物临床应用管理制度》，2018年月日经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，现印发至各科室，请遵照执行！促进儿童、老年患者、孕产妇等重点人群抗菌药物合理使用，遏制细菌耐药。
附录1：《儿童患者抗菌药物临床应用管理制度》附录2：《老年患者抗菌药物临床应用管理制度》附录3：《孕产妇抗菌药物临床应用管理制度》***医院药事管理与药物治疗学委员会2018年月日附录1儿童患者抗菌药物临床应用管理制度一、儿童用抗菌药物实施抗菌药物分级管理制度，分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
抗菌药物分级管理目录参照卫生部目录并结合实际制定并适时更新。
（一）非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
二、成立总院特殊人群使用抗菌药物监督小组，业务院长负责，成员由药事管理科、呼吸内科、院感科、微生物检验人员等组成，控制不合理使用抗菌药物和遏制耐药菌增长率。
三、依据抗菌药物指南制定儿童疾病推荐使用抗菌药物的列表，促进感染性疾病临床路径及诊疗规范、指南的应用。
四、新生儿患者感染应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氨基糖苷类、糖肽类、酰胺醇类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类等，减量应用ß内酰胺类药物，按日龄调整给药方案。
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抗菌药物在妊娠及哺乳期的合理应用妇女在妊娠和哺乳期常需接受药物治疗,世界卫生组织调查显示,约86%的孕妇接受过药物治疗,每位孕妇平均接受2.9种处方药,其中抗菌药物占40%,这可能与孕产妇抵抗力下降易导致各种感染有关。
妊娠和哺乳期的妇女在接受抗菌药物治疗时,不仅要考虑妊娠和哺乳期的生理变化对药物代谢的影响,更要重视药物对胎儿和新生儿的致畸性和毒副反应。
美国食品和药品管理局根据动物实验和临床用药经验总结,将药物对胎儿的危险度分为A、B、C、D、X五类,为妊娠期安全用药提供了参考,其分级标准如下:A类:在足够多的有恰当对照组的研究中,妊娠妇女未见到有胎儿畸形增加的风险。
B类:在动物实验中未见到对胎儿的影响,但缺乏恰当的孕妇的对照研究;或动物实验显示对胎儿有副反应,但这些副反应并未在恰当的孕妇的对照研究中得到证实。
C类:动物实验中证明对胎儿有副反应,但缺乏恰当的孕妇的对照研究;或没有进行动物实验,也缺乏恰当的孕妇的对照研究。
D类:有恰当的孕妇的对照研究或临床观察证实对胎儿有危险,但当用药的益处远远超过对胎儿潜在的危害时,应充分权衡利弊后慎重使用。
X类:动物或孕妇的对照研究或临床观察证明对胎儿有致畸作用,该类药物禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
1 常用抗菌药物的FDA分级抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用(包括口服、肌肉注射、静脉注射等,部分也可用于局部)的各种抗生素、磺胺类、喹诺酮类、咪唑类、呋喃类等化学药物。
至今尚无A类抗菌药物,妊娠和哺乳期推荐使用B类抗菌药物,慎用C类药物,不用D类和X类药物。
1.1 青霉素类属于β-内酰胺类抗生素,阻碍细菌细胞壁的合成而杀菌,是孕产妇最常用的抗生素,包括青霉素和半合成青霉素制剂,除孕妇可能发生过敏反应以及偶可导致婴儿过敏外,在妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿影响极小。
常用者为青霉素G、氨苄西林、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、美洛西林、羧苄西林、苯唑西林(新青霉素Ⅱ)、阿洛西林(阿乐欣)、青霉素V钾、阿莫西林(羟氨苄青霉素)、苄星青霉素等,在FDA分类中均属B类,安全性较高。
但哌拉西林、阿洛西林和美洛西林等的上市时间尚短,一般不推荐作为孕期首选。
1.2头孢菌素类也属于β-内酰胺类,亦为孕产妇常用的抗生素,妊娠期和哺乳期用药对胎儿和婴儿的影响也是极小的。
常用的第一代头孢菌素有头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林;常用的第二代头孢菌素有头孢呋辛、头孢克洛;常用的第三代头孢菌素有头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌酮、头孢克肟等;它们均属B 类,安全性较高。
1.3 其它β-内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂中的碳青霉烯类如亚胺培南(亚胺硫霉素),单环类如氨曲南(噻肟单酰胺菌素)等属于FDA分类的B类,但无特殊情况不宜首选使用。
其他β-内酰胺酶抑制剂,包括氧青霉烷类的克拉维酸(棒酸)、氧青霉砜类的舒巴坦(青霉烷砜)和三唑巴坦(他唑巴坦)等,也属于FDA分类的B类,这些药物极少单独使用,多与青霉素类或头孢菌素类组成复方制剂,无特殊情况也不宜首选使用。
1.4 大环内酯类抗菌谱与青霉素相似,通过阻碍细菌蛋白质的合成而抑制细菌生长,并对支原体、衣原体、螺旋体、放线菌等均有抑制作用,无致畸作用,对胎儿和新生儿影响很小。
红霉素、罗红霉素和阿奇霉素在FDA分类中属B类,在孕期可以使用。
克拉霉素、螺旋霉素属C类。
要注意,红霉素的酯化物无味红霉素(依托红霉素)可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝受损,孕期禁用。
1.5 氨基糖甙类无致畸形作用,主要是对胎儿听神经的损害和肾毒性,临床常用的庆大霉素、丁胺卡那霉素(阿米卡星)在FDA分类中属C类,链霉素、妥布霉素属D类,故妊娠期应慎用或禁用。
目前仅壮观霉素(大观霉素在FDA分类中属B类。
1.6 四环素类包括四环素、土霉素(多西环素)、强力霉素。
孕期使胎儿牙釉质发育不良,荧光物质沉积于牙釉及骨质内,尚可引起胎儿生长受限、孕妇急性脂肪肝并伴肾功能不全等。
在FDA分类中均属D类,故孕期禁用此类药物。
1.7 酰胺醇类氯霉素对母体有粒细胞减少及肝脏损害的危险,可通过胎盘和乳汁进入胎儿和新生儿,引起“灰婴综合征”,还可损害造血系统,在FDA分类中虽属C类,但在孕期及哺乳期不宜使用。
1.8 其他抗生素林可霉素和克林霉素(氯林可霉素)、磷霉素均属FDA分类B类。
因此,在孕期可以使用。
万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成来杀菌,属FDA分类C类,过去认为有潜在的耳毒性和肾毒性,但现在有争议,孕期慎用。
1.9 磺胺类磺胺嘧啶在FDA分类中属B类,孕晚期因与胆红素和血浆蛋白发生竞争性结合,容易导致出生后的新生儿黄疸、溶血性贫血,故孕期慎用,孕晚期避免使用。
磺胺甲基异恶唑(SMZ)在FDA分类中属C类。
磺胺增效剂甲氧苄氨嘧啶为C类药,甲氧苄氨嘧啶与磺胺甲基异恶唑组成复方磺胺甲基异恶唑,临床研究表明可能有致畸作用,孕期不应使用。
1.10 喹诺酮类有诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等,动物实验中发现对软骨发育有影响,但在临床使用中并未发现对胎儿有明显的骨损害。
目前在FDA分类中属C类。
1.11 硝基咪唑类对啮齿类动物有致癌作用,对某些细菌有致畸作用,人类尚无报道。
在FDA分类中甲硝唑属B类,孕期可用,但不主张在早期妊娠应用,并应以局部用药为主。
替硝唑属C类,孕期不用。
1.12 呋喃类呋喃妥因在FDA分类中属B类,因可通过胎盘,理论上对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏的胎儿可引起溶血性贫血,但临床未见报道。
呋喃唑酮)属C类,未见对胎儿致畸作用的报道,G-6-PD缺乏者应用本品可能产生溶血性贫血,妊娠晚期慎用。
1.13 抗真菌药在妇产科常用的抗真菌药主要用于治疗念珠菌,其中克霉唑、制霉菌素在FDA分类中均属B类,在妊娠早期局部应用也是安全的;咪康唑则属C类,当用作阴道塞药时,由于其吸收量极小,也可在早孕期以后谨慎使用。
口服的氟康唑和伊曲康唑在FDA分类中均属C类,在妊娠和哺乳期一般不用。
2 妊娠和哺乳期如何安全合理使用抗菌药物妊娠和哺乳期用药的最低要求,是所用药物不仅对孕产妇本人无明显的不良反应,还要保证所用药物对胚胎、胎儿及乳儿也无直接或间接的明显不利影响。
合理、安全地使用抗菌药物的总原则是应该根据科学证据选择用药,具体应注意以下几点。
2.1 用药须有明确的指征有指征同时并对治疗孕产妇疾病有益,不可滥用,可用可不用时宜不用。
当妊娠和哺乳期需要应用抗菌药物时,医生应全面考虑到病原体、感染部位、抗菌药物的药代动力学,权衡抗菌药物对母体的治疗作用以及对胎婴儿的可能危害,应做到治疗母体而不影响胎儿。
并应严格掌握用药剂量和持续时间,合理用药,及时停药。
有些药虽然可能对胎儿有不良影响,但当孕妇有生命危险时,权衡利弊后仍需使用。
2.2 根据抗菌药物的FDA分类选择用药至今尚无A类抗菌药物,尽量选用B类药及已证实对胚胎无害的药物;少用C类药和对孕产妇安全性不确切的新药;不宜选用D和X类。
当两种以上的药物有同样疗效时,应选择对胎儿危害性较小的一种。
β-内酰胺类药物在临床应用时间长,大量资料证明是妊娠和哺乳期最安全的药物,但随着耐药菌的增加,有时不得不应用一些资料尚有限的药物。
根据药物对胎儿的影响,将抗菌药物在妊娠哺乳期的应用分为三类:(1)妊娠哺乳期推荐应用的抗菌药物是:青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类(酯化物除外)抗生素。
(2)妊娠哺乳期慎用或尽量避免使用的抗菌药物是:喹诺酮类、硝基咪唑类、克林霉素类和万古霉素。
(3)妊娠哺乳期禁用的抗菌药物是:氯霉素类、四环素类、磺胺类。
2.3 根据用药时的胎龄选择用药抗菌药物对胎儿的影响与胎龄密切相关,用药时应明确孕周。
受精后2周内,胚层尚未分化,药物的影响是“全或无”,要么引起流产,要么就不受影响;受精后3～ 8周为胚胎期,是胚胎发育的关键时期,胎盘胎儿血循环已建立,最易受药物影响,是致畸高度易感期;受精8周后进入胎儿期,胎儿大部分器官已分化完成,药物的毒性反应是损害器官的功能。
2.4 用药时要注意妊娠期母体变化对抗菌药物药代动力学的影响妊娠期母体发生一系列生理变化,抗菌药物在母体的吸收、分布、代谢、排泄也发生相应的改变。
妊娠期胃肠道平滑肌张力降低,胃排空时间延长,肠蠕动减弱,使抗菌药物口服给药时,吸收较慢,药物达峰时间延长,峰值降低。
孕妇循环血量增加,使抗菌药物分布容积增加,同时因血液稀释,血浆蛋白相对减少,血药浓度降低[4]。
妊娠期肾血流量和肾小球滤过率增加,使主要经过肾脏清除的抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类)排泄加快,药物半衰期缩短,药物峰浓度降低。
以上特点说明在妊娠期应用抗菌药物的剂量应略高于非孕期的剂量,但由于妊娠期药物代谢动力学数据有限,故孕期仍倾向于按照非孕期的剂量应用抗菌药物。
2.5 哺乳期用药几乎能通过胎盘的药物均能通过乳腺进入乳汁,但由于生理滤过系统的作用,许多药物转移到母乳的比例较低,母乳中药物浓度一般仅为母血的0.5%～2.0%,对婴儿无定量影响,也不可能有任何临床作用。
各种抗菌药物转移至母乳且通过乳汁进入婴儿体内的量很小,浓度大多< 1mg/L,但也有例外,如磺胺药、红霉素等,可能还有甲硝唑。
哺乳期用药应注意:(1)确定乳母用药指征并选择疗效好、半衰期短的药物,尽可能用最小有效剂量,不要随意加大剂量;剂量大或疗程长时,应监测乳儿血药浓度。
(2)哺乳期应避免应用禁用药物,如必须使用,应停止哺乳;必须使用慎用药物时,应在临床医师指导下用药,并密切观察乳儿的反应;乳母必须用药,但该药对乳儿的安全性又未能证实时,应暂停哺乳或改用人工喂养。
(3)哺乳期用药时,哺乳时间应避开乳汁中药物浓度高峰期。
乳母可在授乳后立即用药,并适当延迟下次哺乳时间,有利于乳儿吮吸乳汁时避开药物浓度的高峰期,减少药物向乳儿移行。
总之,妊娠期和哺乳期对抗菌药物的选择应首先考虑药物对胎儿和婴儿的影响,其次考虑抗菌活性,做到治疗母体而不影响胎婴儿。