第十二章心脑血管疾病的全科医学处理

脑卒中
随年龄增加， 患病率、死亡 率升高 男≈女
性别
二.心脑血管疾病的常见危险因素
不可干预的：年龄 性别 遗传 种族 可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等
（一）高血压 Hypertension
高血压无论是稳定的或不稳定的， 收缩期的或舒张期的，轻度的或重 度的，在任何年龄、性别，都是冠 心病和脑卒中最主要的危险因素之 一 并可作为一个独立的危险因素
血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状 保护靶器官免受损害 兼顾其它危险因素的治疗 不发生或推迟并发症发生的时间,提高生
活质量,延长寿命
二级预防的防治措施
1)
筛检疾病和防治： 定期检测血压、血脂、血糖
1.
高血压 目前我国现状： 三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 27% 12% 3%
ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药 物治疗的LDL胆固醇水平
风险分组 高危：冠心病或 相同风险疾病(10 年风险>20%) LDL胆固醇目标 开始生活方 式干预 考虑药物治疗 ≥100mg/dl(LDL-C < 100mg/dl 时可以考虑药 物治疗) ≥130mg/dl (LDL-C在 100mg/dl ~129mg/dl 时 可以考虑药物治疗) ≥160mg/dl
血压筛检对象（1）3~20岁，儿童和青少年：1次/年 （2）>25岁，每次就诊均测血压 （3）血压120~139/80~89mmHg：1次/月 （4）有高血压家族史或其他危险因素：2~4次/年 （5）高血压者：经常测
防治措施
非药物治疗 药物治疗：
按危险分层，量化地估计预后
其他危险因素 和病史 Ⅰ无其他危险 因素 1级SBP140-159或 DBP90-99mmHg 低危 2级SBP160-179或 DBP100-109mmHg 中危 3级SBP≥180或 DBP ≥110mmHg 高危
<100mg/dl(可选 ≥100mg/dl 择目标<70mg/dl) (2.6mmol/L)
<130mg/dl(可选 ≥130mg/dl 中高危：两个或 更多危险因素(10 择目标 (3.4mmol/L) 年风险10%~20%) <100mg/dl) 中危：两个或更 多危险因素(10年 风险<10%) 低危：≤1个危险 因素 <130mg/dl ≥130mg/dl
5、 心理社会因素

焦虑，惊恐，易怒等不良情绪→神经内分泌功能紊乱 血液粘滞度↑小动脉痉挛，血压↑

突然的心理应激，情绪剧变 → 血压↑，脑卒中 心电生理紊乱，严重心律失常，猝死
原有缺血性心脏病 → 心梗
（二）二级预防 （Secondary Prevention ）
临床前期，发病期预防
指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早 早发现、早诊断、早治疗
高血压患者降压治疗原则
由危险分层决定降压治疗 低危：以改善生活方式为主，6个月后无
效再给药物治疗 中危：积极改善生活方式，观察数周后 给药物治疗 高危、极高危：立即给药物治疗，高危2 级高血压以上可启动2种抗高血压药物治 疗
降压药物治疗
利尿剂 ß 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI ATⅡ受体拮抗剂 (ARB) ą受体阻滞剂 其它（复合制剂）
我国居民摄盐量
北方15～18克 南方 7～12克 建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品 2）增加含钾食物（ 新鲜蔬菜、水 果）
2、适量运动 运动强度： 1. 170－年龄=适宜运动所达到的心 率 2. 最大目标心率（220－年龄）× 60~75% 3. 戒烟限酒 4. 积极治疗与本病有关疾病 例 高血压、高脂血症、糖尿病及 各种心脏病
（四）糖尿病 Diabetes mellitus
大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽 全身血 管病变 微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力↓（失明） 神经感觉障碍
细胞直接毒性作用
糖尿病 各种蛋白 质的糖化 作用 糖化-LDL
促进
泡沫细胞
抑制
糖化-HDL
转运胆固醇 血管内皮 细胞功能 障碍
糖化纤 促进 维蛋白
动 脉 粥 样 硬 化
研究表明
糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病
发病率均高于非糖尿病者 高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高 血糖都与心血管病危险增加有关 糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性 比血糖正常的人大2倍
（五）肥胖 Obesity
脂肪含量：男>体重的25% 肥胖 女>体重的30% 1. 体重指数（Body Mass Index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 28>BMI ≥24 肥胖 ≥28 2. 腰腹围/臀围比（wast/hip ratio WHR） WHR 男≥0.95 女≥0.85 肥胖 中国肥胖标准： 3. 腰围 (WC ） 男≥85cm 女≥80cm 肥胖
心率↑，心肌需氧量↑ 外周血管收缩 冠状动脉收缩 吸烟 脑血流量↓ 脑动脉硬化，舒缩功能↓ 血小板聚集↑ 高血压 心绞痛、心梗 脑卒中
血脂代谢紊乱总胆固醇↑ 、甘油三脂↑ 、HDL ↓ 、LDL ↑
研究表明
吸烟量、年限、吸入深度、开始吸烟年
龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应关 系 吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率 小于吸纸烟者 吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起 协同作用 吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不 安全

摄入热量过多
体重↑ 胆固醇↑ ຫໍສະໝຸດ 岛素抵抗,血糖↑ 血压↑动脉粥 样硬化 当冠状动脉斑 块形成后不易 形成侧支循环
肥胖者
体力活动减少 冠心病、心 肌梗死
前瞻性研究资料表明
向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较
大的危险性 脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固 醇等冠心病危险因素呈正相关
（六）心脏病 Heart Disease
2004年中国高血压防治指南标准
分类 SBP 正常血压 <120 正常高值 120~139 高血压 ≥140 1级高血压 140~159 2级高血压 160~179 3级高血压 ≥180 收缩期高血压 ≥140 DBP <80 80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90
（二）吸烟 Smoking
四.心脑血管疾病的三级预防
（一）一级预防 Primary Prevention
发病前预防，以无病防病健康促进为主 要手段 1. 合理饮食 （1）控制体重：限制热量摄入，低脂 低胆固醇饮食 低脂——脂肪＜总热量30％ 低胆固醇——胆固醇＜300mg/日 举例：朝鲜战争时期中、朝、美阵亡士 兵心血管对照 美国18岁车祸青年冠状动脉情况 （2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入 量 （3）限钠补钾：WHO建议：每人每天 食盐5克
降脂目标
2004年NCEP-ATPⅢ胆固醇控制指南建议
中危者---有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心 病风险＞10-20%） 目标：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L) 高危者---确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心 血管危险因素（10年内发生冠心病风险＞20%） 目标：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L) 极高危者---确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素） （10年内发生冠心病风险＞30%） 目标：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)

不同人群降压治疗的目标血压
老年高血压病人：血压降至140/90mmHg 糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至＜ 130/80mmHg 中青年高血压病人：血压降至＜130/85或 120/80mmHg

脑卒中：
1、既往有脑血管史者血压＜140/90mmHg 2、急性脑梗死，一周内血压维持160～ 180/90~105mmHg 急性脑出血，血压维持在150～ 160/90~100mmHg (一旦病情稳定血压控制在＜140/90mmHg)
Ⅱ1-2个危险因 中危 素 Ⅲ ≥3个危险因 高危 素或靶器官损 害或糖尿病 Ⅳ并存临床情 况 很高危
中危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
影响预后的因素
心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 TIA 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿 Ⅰ用于危险性分层的危险因素 左心室肥厚（心电图， 心超或X线） 收缩压和舒张压的水平（1-3 级） 蛋白尿和（或）血浆 肌酐浓度轻度升高 男性＞55岁 106-177 mmol/L 女性＞65岁 超声或X线证实有动脉 吸烟 粥样斑块（颈，髂， 总胆固醇＞5.72mmol/L 股或主动脉） 糖尿病 视网膜普遍或灶性动 早发心血管疾病家族史（发病 脉狭窄 年龄男性＜55岁，女性＜65岁） Ⅱ加重预后的其他危险因素 HDL降低 LDL升高 糖尿病伴微蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高

血脂与动脉粥样硬化关系密切
LDL
脂蛋白脂酶 分解 氧化
OX-LDL
损伤 内膜
单核细胞
移至内膜下
结缔组织 平滑肌细胞
单核巨 噬细胞
吞噬
OX-LDL
泡沫细胞
脂质条纹 粥样斑块
血脂与动脉粥样硬化关系密切
促凝 动脉内膜出 物质 血，溃疡
粥样斑块 破裂
血栓形成
血管管腔 狭窄闭塞
冠心病
心肌梗死 脑卒中（脑梗死）
（三）血脂异常 Dyslipidemia
总胆固醇（TC） ↑ 高密度脂蛋白（HDL-C） ↓ 甘油三脂（TG） ↑ 载脂蛋白A（APO-A）↓ 低密度脂蛋白（LDL-C） ↑ 极低密度脂蛋白（VLDL-C） ↑ 载脂蛋白B（APO-B） ↑ APO-A↓，APO-B ↑是心脑血管疾病独立的致 病因素
二级预防的原则
继续落实、加强一级预防措施,增强健康
意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟 戒酒、适当运动、心理平衡等) 采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚 持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗 血小板凝聚治疗 消除心血管并发症的其它易患因素,如高 血脂、糖尿病、高尿酸血症
二级预防的目标
降压药物的联合用药
利尿剂+ ß 受体阻滞剂/ ACEI 钙离子拮抗剂+ß 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂+ ACEI / ATⅡ受体拮抗剂 ą受体阻滞剂+ ß 受体阻滞剂

不适宜的联合用药
ACEI+ ß 受体阻滞剂 ß 受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

降压治疗原则
小剂量开始逐渐加量 适当联合用药 如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类 提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波 动，更好减少CVD危险和靶器官损害 对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药 物达标治疗 高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身 治疗
2.
血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）＞40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少2~4次/年 （1次/3月）
高血脂的治疗
非药物治疗 药物治疗
胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁） 贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特） 他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 烟酸及衍生物
第十二章 心、脑血管疾病的全科医学处理
第一节
心、脑血管疾病是人类健康的主要威胁
一、流行病学特征
(一)、地区分布
北方高于南方 城市高于 农村 汉族高于少数民族
(二)、季节分布
冬季>夏季 冠心病
12～2月 频发 1月 高峰 脑卒中 一年四季均可发病
(三)、人群分布
冠心病
年龄 男>40岁，每增加10岁上 升1倍，女发病晚10年， 绝经后接近男性 50岁前男：女=7：1 60岁后男≈女
指原有基础性心脏病者，发生心血管疾病的危 险增加 风湿性心脏病、二尖瓣病变、Af 脑栓塞 细菌性心内膜炎 缺血性心脏病、冠心病 心绞痛、心肌梗死

（七）其他因素 Other Factors
遗传
有家族史占40～60％ 体力活动不足 不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 吸烟 酗酒