医保有干扰项
十八项医疗核心制度的实施效果与挑战
十八项医疗核心制度的实施效果与挑战中国卫生健康体系改革的核心目标之一是建立健全的医疗制度，确保人民享有公平、可及、质量高的医疗服务。
十八项医疗核心制度的实施是这一目标的重要组成部分。
本文将探讨这些制度的实施效果及面临的挑战。
一、医保制度改革医保制度改革是建立全民医保体系的核心任务，也是十八项医疗核心制度之一。
通过实施城乡居民基本医疗保险制度和职工基本医疗保险制度，全国范围内的人们都可以享受到医疗保障。
这一制度的实施，从根本上解决了医疗费用过高、报销比例低等问题。
然而，医保制度改革还面临一些挑战。
首先，城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的差异导致了社会不公平。
其次，医保资金的筹集和管理也是一个巨大的挑战，如何平衡收入和支出，确保医保基金的可持续性是一个亟待解决的问题。
二、医疗服务价格改革针对医疗服务价格过高的问题，医疗服务价格改革成为必须推进的重要任务。
通过制定医疗服务价格目录，合理确定医疗服务价格，减轻患者的经济负担，提高医疗服务的可及性。
对于医疗服务价格改革来说，挑战同样存在。
一方面，由于地域差异和医疗资源不平衡，不同地区的医疗服务价格存在较大差异，这给统一定价带来了困难。
另一方面，医院药品收入的减少，也对医疗机构的运营和医务人员的收入带来了压力。
三、药品采购与使用制度改革针对药品价格高昂和药品质量不可靠的问题，药品采购与使用制度改革被纳入十八项医疗核心制度之一。
通过集中带量采购、招标采购等措施，降低药品价格，提高药品供应的质量和效率。
然而，药品采购与使用制度改革也面临着挑战。
一方面，一些地区存在压低药品价格的行为，导致药品供应不足；另一方面，一些药企和医药代表以返佣等方式干扰药品采购，对制度的顺利实施带来了困难。
四、医疗争议解决机制改革医疗争议解决机制改革旨在为患者提供便捷和高效的争议解决渠道，增加医疗争议的公正性和公平性。
通过建立医疗纠纷调解、仲裁和司法救济等机制，及时解决医患纠纷，保护患者权益。
国家医保目录与标准
国家医保目录与标准国家医保目录与标准是指国家医疗保障制度所覆盖的药品、医疗服务项目和医疗器械的范围和标准。
医保目录与标准的确定对于医保政策的实施和医疗服务的提供具有重要意义，它直接关系到广大群众的医疗保障水平和医疗费用的负担。
因此，国家医保目录与标准的制定、调整和实施都需要慎重对待，科学合理地进行。
首先，国家医保目录与标准的确定需要充分考虑人民群众的基本医疗需求。
医保目录与标准的范围应该覆盖到大部分人民群众常见的疾病和医疗需求，尤其是一些罕见病和特殊疾病的治疗药物和医疗服务项目，不能因为患病人数少而被忽视。
同时，国家医保目录与标准还需要根据不同地区、不同人群的特殊情况进行调整，使得医疗保障政策更加贴近实际、更加人性化。
其次，国家医保目录与标准的制定必须严格遵循科学、公正、透明的原则。
在确定医保目录和标准时，需要充分依据临床实践和医学研究的最新成果，避免盲目跟风或者受到不必要的外部干扰。
同时，医保目录与标准的制定过程应当公开透明，接受各方面的专家、学者和社会公众的监督和评价，确保医保政策的公正性和科学性。
再次，国家医保目录与标准的调整需要及时、灵活地进行。
随着医学技术的不断进步和医疗需求的不断变化，医保目录与标准也需要不断进行调整和完善。
特别是一些新药物、新医疗技术的出现，需要及时纳入医保目录，以保障患者的用药权益和医疗需求。
同时，一些过时的药物和医疗服务项目也需要及时进行剔除，以节约医保资金，提高医保政策的效益。
最后，国家医保目录与标准的实施需要加强监督和评估。
医保目录与标准的实施效果直接关系到医保政策的落实和医疗服务的质量，因此需要建立完善的监督机制和评估体系，对医保目录与标准的执行情况进行定期检查和评估。
同时，还需要加强对医保资金的使用监管，防止医疗服务机构和药品生产企业的不当行为，保障医保资金的合理利用和患者的合法权益。
综上所述，国家医保目录与标准的确定、调整和实施都需要充分考虑人民群众的医疗需求，遵循科学、公正、透明的原则，及时、灵活地进行调整，加强监督和评估。
医保培训资料
1.医疗保险的主要目的是什么？
A.为参保人提供医疗费用补偿（答案）
B.增加医院收入
C.提高药品价格
D.减少医生工资
2.下列哪项不属于医疗保险的覆盖范围？
A.住院费用（答案应是不属于的范围，此处为干扰项，实际答案在下方）
B.美容整形手术（答案）
C.门诊医疗费用
D.慢性病治疗费用
3.医保定点医疗机构是指什么？
A.与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构（答案）
B.任何可以提供医疗服务的机构
C.只提供急诊服务的机构
D.只提供中医服务的机构
4.参保人如何享受医疗保险待遇？
A.在医保定点医疗机构就医并结算时，出示医保卡或电子凭证（答案）
B.直接在医院挂号处支付现金
C.通过邮寄方式向医保部门申请报销
D.无需任何凭证即可享受
5.医疗保险基金的筹集方式主要包括什么？
A.参保单位和个人缴费、政府补贴等（答案）
B.仅由参保单位缴费
C.仅由政府补贴
D.仅由参保人个人缴费
6.下列哪项是医疗保险经办机构的主要职责之一？
A.审核并支付参保人的医疗费用（答案）
B.制定医疗服务价格
C.直接提供医疗服务
D.管理所有医院
7.参保人在异地就医时，医疗费用如何结算？
A.先由个人垫付，然后按规定到参保地医保经办机构申请报销（答案）
B.直接在就医地医保经办机构结算
C.无法报销，需自行承担全部费用
D.只能报销部分费用
8.医疗保险对参保人的意义是什么？
A.减轻医疗费用负担，提高医疗保障水平（答案）
B.增加个人经济压力
C.限制就医选择
D.与医疗无关。
开展医保基金支付专项检查行动的实施方案
方案4开展医保基金支付专项检查行动的实施方案一、总体目标本次专项检查行动旨在全面排查医保基金支付中的不规范行为，确保基金安全合规使用，提升医保基金使用效益，切实保障广大参保人员的合法权益。
二、组织架构为确保本次专项检查行动的顺利开展，成立专项检查领导小组，由医疗保障部门主要领导担任组长，相关部门负责人为成员。
同时，设立专项检查办公室，负责日常工作。
三、检查内容1.医保基金支付政策执行情况：检查医保基金支付政策是否得到有效执行，是否存在违规支付现象。
2.医疗机构服务行为：检查医疗机构是否存在过度治疗、虚假报销等违规行为。
3.医保基金结算情况：检查医保基金结算是否及时、准确，是否存在拖欠、截留等问题。
4.医保基金使用效益：检查医保基金使用是否合理，是否存在浪费现象。
四、实施步骤1.准备阶段：制定检查方案，明确检查内容、方法、时间节点等，对检查人员进行培训。
2.实施阶段：按照检查方案，分组对医疗机构、医保基金支付情况进行实地检查。
五、保障措施1.加强组织领导：医疗保障部门要高度重视，切实加强组织领导，确保检查工作落到实处。
2.明确责任分工：各部门要明确责任，密切协作，形成合力，共同推进检查工作。
3.强化宣传引导：充分利用新闻媒体、网络平台等，广泛宣传医保基金支付检查的重要性，营造良好舆论氛围。
4.严肃查处违规行为：对检查中发现的违规行为，要依法依规严肃处理，形成震慑。
5.建立长效机制：针对检查中发现的问题，要及时研究制定整改措施，建立健全医保基金支付监管长效机制。
六、预期效果通过本次专项检查行动，我们将全面排查医保基金支付中的风险隐患，规范医疗机构服务行为，提升医保基金使用效益，为广大参保人员提供更加优质、高效的医疗保障服务。
本次医保基金支付专项检查行动是一项重要工作，我们要以高度的政治责任感和使命感，全力以赴推进检查工作，确保医保基金安全合规使用，为构建更加完善的医疗保障体系贡献力量。
注意事项：1.检查过程中要严格遵守法律法规，确保检查的合法性、合规性。
医院医保智能审核和医保规则解释
医院医保智能审核和医保规则解释随着科技的发展，医院智能审核系统在医保费用结算中发挥着重要的作用。
医保智能审核系统通过将医保规则与患者的就诊信息相匹配，判断就诊行为的合规性，提高了医疗费用结算的效率和准确性。
本文将就医院医保智能审核和医保规则进行解释和探讨。
医院医保智能审核系统是利用计算机和医疗数据管理技术，将医保规则和标准操作流程纳入系统中，自动化地进行医疗费用结算审核的一种工具。
医院智能审核系统通过对患者的就诊信息进行分析，与医保规则进行对比，判断患者的就诊行为是否符合医保规定，从而确定该笔医疗费用是否可以纳入医保费用结算范围。
医保规则是指由国家医疗保障部门根据法律法规和相关政策制定的，对医疗费用结算范围、标准和要求等方面进行规定的一系列规则和条款。
医保规则的目的是确保医保费用结算的公平、公正和合规性。
医保规则通常包括以下几个方面的内容：1.医疗费用结算范围：医保规则明确规定了哪些医疗费用可以纳入医保费用结算范围，包括药品、检查、治疗等费用。
通常来说，基本医保制度对于治疗费用的报销比例较高，而对于保健和美容类的费用一般不予报销。
2.医疗费用结算标准：医保规则规定了各项医疗费用结算的标准和金额。
不同的医疗项目有不同的结算标准，通常会根据疾病的严重程度、治疗的复杂性和医疗服务的质量进行区分。
3.医疗费用结算要求：医保规则对于患者就诊行为和医疗服务要求有一系列明确的规定。
例如，在选择医疗机构时，患者需要选择合规的医疗机构，遵守医保规定，否则可能无法获得医保费用结算的资格。
医院医保智能审核系统基于以上医保规则对患者的就诊信息进行智能分析和审核。
当患者就诊时，医院智能审核系统会自动读取患者的医疗档案和医保信息，将其与医保规则进行比对和分析。
如果患者的就诊行为符合医保规定，则该笔医疗费用可以进入医保费用结算流程，由医保部门进行审核和报销。
尽管医院医保智能审核系统有很多优点，但也存在一些挑战和争议。
首先，医保规则的制定需要与医疗实践相结合，避免过于僵化和刻板，应给予医务人员一定的辨证空间。
2024年社会工作者考试《中级法规与政策》真题答案及解析
2024年社会工作者考试《中级法规与政策》真题答案及解析1. 【单选题】根据《信访工作条例》，落实信访工作责任，要坚持（）一岗双责，属地管理，分级负责。
A. 党政同责B. 政府主导C. 依法依规（江南博哥）D. 群众路线正确答案：A参考解析：第五条信访工作应当遵循下列原则：1、坚持党的全面领导。
把党的领导贯彻到信访工作各方面和全过程，确保正确政治方向。
2、坚持以人民为中心。
践行党的群众路线，倾听群众呼声，关心群众疾苦，千方百计为群众排忧解难。
3、坚持落实信访工作责任。
党政同责、一岗双责，属地管理、分级负责，谁主管、谁负责（A选项正确）。
4、坚持依法按政策解决问题。
将信访纳入法治化轨道，依法维护群众权益、规范信访秩序。
5、坚持源头治理化解矛盾。
多措并举、综合施策，着力点放在源头预防和前端化解，把可能引发信访问题的矛盾纠纷化解在基层、化解在萌芽状态。
BCD均为干扰选项，故A选项正确。
2. 【单选题】根据《信访工作条例》，信访工作是（）的重要组成部分A. 党的统一战线B. 党的群众工作C. 党的自身建设D. 党的思想工作正确答案：B参考解析：B选项正确。
《信访工作条例》第三条信访工作是党的群众工作的重要组成部分，是党和政府了解民情、集中民智、维护民利、凝聚民心的一项重要工作，是各级机关、单位及其领导干部、工作人员接受群众监督、改进工作作风的重要途径。
【该知识点超纲，教材无此知识点】3. 【单选题】根据《国务院关于实施健康中国行动的意见》要加快推动从治病为中心转变为以 ()为中心的健康中国行动，提高全民健康水平。
A. 疾病预防B. 控制费用C. 人民健康D. 公共卫生正确答案：C参考解析：C选项正确。
《国务院关于实施健康中国行动的意见》（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持改革创新，贯彻新时代卫生与健康工作方针，强化政府、社会、个人责任，加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，普及健康知识，引导群众建立正确健康观，加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，延长健康寿命，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国奠定坚实基础。
第一章 执业药师与健康中国战略-答案及解析
第一章执业药师与健康中国战略一、最佳选择题（亦称A型题，每题1分；每题的备选答案中只有一个最佳答案。
）1.【答案】A。
解析：本题考察健康中国战略的目标和任务。
我国基本实现健康公平的时间节点是2030年，那时中国经济进入了高收入国家行列。
2.【答案】D。
解析：本题考察健康中国建设的原则。
健康优先、改革创新、科学发展、公平公正。
3.【答案】A。
解析：本题考察健康中国战略的目标和任务。
理解“加快推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心”这句话的关键是联系实际生活，现在医疗体系主要是以治病为中心，长远目标是以健康为中心。
4.【答案】D。
解析：本题考察健康中国战略的目标和任务。
健康指标2020年应该达到中高收入国家水平，2030年应该达到高收入国家水平。
低收入与中国经济发展不匹配。
而题干问的是2050年健康中国的战略目标。
5.【答案】A。
解析：本题考察健康中国战略的目标和任务。
推进健康中国建设的原则是健康优先，改革创新，科学发展和公平公正。
6.【答案】C。
解析：本题考察深化医药卫生体制改革的基本任务。
“公立医院和非公立医院并重”，说法存在问题。
因为原规定是“公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展”，而不是“并重”，另外原规定是“医疗机构”，并不只是“医院”，是包括基层医疗机构在内的。
7.【答案】C。
解析：本题考察深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务。
包括四个方面：加快构建有序的就医和诊疗新格局；深入推广三明医改经验；着力增强公共卫生服务能力；推进医药卫生高质量发展。
其余选项均属于深化医药卫生体制改革的基本任务。
8.【答案】C。
解析：本题考察基本医疗卫生与健康促进。
公民健康权：健康是人生存的基本条件，具体是指人的躯体、精神、社会适应能力的良好状态。
健康权是指公民以其机体生理机能正常运作和功能完善发挥，维护人体生命活动的利益为内容的人格权，包括健康维护权和劳动能力以及心理健康。
健康权是人类人权中自然拥有的一种权利。
医保基金运行中存在的问题及应对措施
医保基金运行中存在的问题及应对措施作者：李任菊来源：《财经界·学术版》2015年第09期摘要：医疗保险基金是广大参保职工的救命钱，管好用好医保基金对保障参保人员的合法权益，维护社会安定，构建和谐社会具有重要意义。
在基金运行中，一些深层次的问题逐渐显现出来，针对这些问题，必须提出办法加以改正。
现以此为背景，探讨如何对医疗保险基金的待遇支付进行管理，深入分析医疗保险基金待遇支付中存在的问题及解决这些问题的对策。
关键词：医保基金基金管理应对措施为确保医保基金的安全运行，进一步推进医保付费方式改革顺利实施，遏制医疗费用不合理增长，医保管理机构不断采取多种措施加强对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的监督管理。
但在社会经济的持续高速的发展下，人民的健康水平也随之不断提升，所以在面对医保基金运行中出现的许多问题时，要及时提出应对措施，尽快找到解决之道。
一、目前医保基金运行中存在的问题目前，定点医疗机构还存在着管理制度不健全的严重问题。
比如说，个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严，甚至出现挂床、昌名住院等违规行为，部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格，对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区能治疗的疾病，却肓目放大参保人员的医疗需求，违规转往北京、上海等地的三级医院治疗，从而增加了统筹基金的不必要支出。
定点医疗机构对一些有医保的病人滥用抗生素，并且相关病人也同意医疗机构这样做，认为医保是高价药物打折的工具。
如此就会存在一定的用药风险，比如针对有感染源的病人，无论其医学诊断的进行是否顺利，盲目地使用抗生素都可能导致医疗事故的发生。
超出药品目录规定范围而用药，使用与疾病无关的药物，个别临床医生为推销一些新特药品，从中谋取私利，加重了病人的经济负担。
定点医疗机构滥用职权，无故增加检查项目，为袒护其药品占比大的问题，设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。
医保飞行检查培训
医保经办机构内部管理制度不健全、 执行不到位，导致工作人员违规操作 、滥用职权等行为发生。
05
风险点别
虚构医疗服务
通过虚假诊断、虚增费用等手段骗取医保基金。
过度医疗
对患者进行不必要的检查、治疗，增加医疗费用。
冒名顶替
使用他人医保卡进行就医，套取医保基金。
严肃处理违规行为
对于检查中发现的严重违规行为，应 按照相关法律法规进行严肃处理，维 护医保基金的安全和稳定。
常见问题分析与应
04
对策略
定点医疗机构常见问题
虚构医疗服务
包括虚构患者信息、医疗服务项目、药品耗材等，以骗取医保基金。
过度医疗
对患者进行不必要的检查、治疗、用药等，增加医疗费用。
挂床住院
将不符合住院标准的患者收治入院，或让患者“假出院”再“假入院 ”，以套取医保基金。
加强对培训师资的选拔和培养，提高其教学水平和专业素养， 确保培训质量。
建立培训效果评估与持续改进的长效机制，定期对培训工作进 行总结和评估，确保培训工作的持续改进和提高。
THANKS.
反馈处理
对收集到的学员反馈进行 汇总分析，针对问题制定 改进措施，并及时向学员 反馈处理结果。
持续改进方向与措施
完善培训内容 创新培训方式 加强师资建设 建立长效机制
根据学员反馈和实际需求，不断完善和更新培训内容，确保其 与医保飞行检查实际工作紧密相关。
探索采用更加生动、形象的培训方式，如模拟演练、视频教学 等，提高学员的学习兴趣和参与度。
串换药品、耗材、物品、诊疗项目
将医保目录外的项目串换为目录内项目，或将低价项目串换为高价项 目，以套取医保基金。
参保人员就医行为问题
检验医保飞行检查常见的违规项目解读
检验医保飞行检查常见的违规项目解
读
检验医保飞行检查中常见的违规项目包括以下几个方面：
一、超标准支付：
1. 医疗机构在患者的一个住院期间支付康复项目费用次数超出医保支付限定次数，例如患者A，阿尔兹海默症，住院期间使用医保基金支付了4次记忆广度检查费用，其中1次属于超标准支付。
根据西安市医保相关规定，有明确记忆障碍患者，记忆广度检查费用一个住院期间医保支付不超过3次。
2. 医疗机构在患者一个疾病过程中支付康复项目的费用天数超出医保支付限定的天数，例如患者D，手部掌指骨骨折切开复位内固定术术后进行康复，医保基金支付了100天的手功能训练费用，其中10天属于超时间支付。
根据西安市医保相关规定，有明确的手功能障碍的患者，一个疾病过程手功能训练费用支付不超过90天。
二、其他违规项目：
包括虚构医疗服务、伪造医疗文书、串换药品和诊疗项目等。
医保飞行检查是为了确保医保基金的安全和合理使用，保障广大参保人的合法权益。
在检查中发现的违规项目将受到严肃处理，以维护医保制度的公正性和权威性。
医保基金使用负面清单
根据苏价医【2018】151号，”经纤支镜治疗”（包括取异物、滴药、止血、化疗），同时进行，最多收取260元
10
未使用荧光棒或荧光剂进行的妇科检查，却收取”荧光检查”费用
串换诊疗项目收费
在妇科进行妇科检查时，不应按“荧光检查”收费
重复收费
”310903004-a小肠镜检查”指双气囊电子小肠镜
5
对患者同时开展”纤维胃十二指肠镜检查”和"纤维结肠镜检查”时。收取两次“全身麻醉”费用
重复收费
实际只开展一次”全身麻醉"，应收一次费用
序号
违法违规行为
问题定性
说明
6
”超声支气管镜检查"检查时，同时收取”电子纤维内镜加收"
重复收费
按照医疗服务项目规定，进行"超声支气管镜检查"检查时，不应同时收取”电子纤维内镜加收”费用
违法违规使用医保基金负面清单（内镜检查类）
序号
违法违规行为
问题定性
说明
1
开展“肠镜检查”时，既收取“纤维结肠镜检查”费用，又收取了"乙状结肠镜检验查"和测”直肠镜检查”费用
重复收费
按照医疗服务项目规定，收取”纤维结肠镜检查”时不可同时收取"乙状结肠镜检查"和"直肠镜检查”费用
2
开展经内镜治疗，收取内镜检查费用
重复收费
按照《关于规范全省定点医疗机构部分医疗服务项目收费行为的通知》规定，开展经内镜治疗，不得收取内镜检查费用
3
开展纤维胃十二指肠镜检查时，同时另行收取”纤维食管镜检查”费用
重复收费
按照医疗服务项目规定，收取”纤维胃十二指肠镜检查”时不可同时收取"纤维食管镜检查”费用
医保局工作中存在的问题及建议
医保局工作中存在的问题及建议医保局工作中存在的问题及建议医保局是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其职责是负责医疗保障和相关政策制定，保障公众的基本医疗保险、大病保险等医保福利的顺利实施，维护公众的健康权益。
然而，在医保局的日常工作中，仍然存在不少问题和挑战，本文将就医保局工作中存在的问题及建议展开讨论。
一、收费体系不合理目前医保局的收费体系存在一些不合理之处。
一方面，由于医疗保障的政策制定相对滞后，一些实际情况下存在的问题还没有得到充分规范和解决，如公立医院中部分医生与药品生产厂家之间的不当关系，依赖医药代表进行药品定向推荐，让患者用药成本居高不下，落实了患者需要承担的高额自费部分，导致医保金用于報但自费的部分沒有減少。
另一方面，由于医疗保险制度与个人收入和支付能力息息相关，因此社保缴费标准的统一性、医保覆盖范围的充分性、基金筹集渠道的规范性等问题也成为影响医保局工作的重要因素。
针对这些问题，需采取下列措施：1.加強對公立醫院工作人员的培训和监管，以避免醫生和药品生產商之间的关系干扰到患者的用药。
2.完善社保缴纳标准和覆盖范围，确保基金来源的规范性，以从根本上保障医保制度的公平性和可持续性。
3.保护医药专家的知识产权，防止专利触碰法律底线，保证了医生的工作积极性。
二、信息化程度低医保电子服务平台是医保局重要的信息化工程，涉及到社保、医疗卫生保障、大病保险、居民健康档案等多个领域。
然而，当前我国医保电子化的进程还比较缓慢，医保平台依赖传统的纸质材料，缺乏信息技术支撑，信息化程度低，形成了信息孤岛。
这种情况不仅会给医疗保障带来额外的工作量，同时也降低了医保局工作的效率与质量。
针对这些问题，需要加强医保电子化的建设，不断提高医保信息化的普及度，完善医保平台的硬件设施，构建更加完善的医保信息化体系，开发医保相关的应用程序，优化数据分类，实现医保平台的管理和服务一体化。
三、终端服务体验有待提升终端服务体验是医保局服务的重要组成部分，直接关系到医保工作的流程和效率。
医保智能化监管和控费审核模式的应用思路
医保智能化监管和控费审核模式的应用思路在当今社会，医疗保障体系对于维护人民的健康和福祉起着至关重要的作用。
然而，随着医疗费用的不断上涨和医疗服务的日益复杂，医保监管和控费面临着巨大的挑战。
为了确保医保基金的合理使用和可持续发展，智能化监管和控费审核模式应运而生。
本文将探讨医保智能化监管和控费审核模式的应用思路，以期为提高医保管理水平提供有益的参考。
一、医保智能化监管和控费审核的背景与意义随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗费用的增长速度远远超过了经济发展的速度。
这给医保基金带来了巨大的压力，同时也滋生了一些违规行为，如过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等。
传统的医保监管和控费手段主要依赖人工审核，效率低下且容易出现疏漏。
因此，引入智能化技术，实现医保监管和控费的自动化、精准化和实时化，具有重要的现实意义。
医保智能化监管和控费审核模式可以有效提高医保基金的使用效率，保障基金的安全运行。
通过对医疗数据的实时监测和分析，能够及时发现异常的医疗行为和费用支出，为医保部门提供决策支持，从而采取相应的措施进行干预和处罚。
同时，智能化审核模式还可以减少人工审核的工作量，提高审核的准确性和公正性，避免人为因素的干扰。
二、医保智能化监管和控费审核的关键技术1、大数据分析技术医保智能化监管和控费审核离不开对海量医疗数据的分析处理。
通过整合医保系统、医疗机构信息系统、药品采购平台等多源数据，建立统一的数据仓库，并运用数据挖掘、机器学习等技术，挖掘数据中的潜在规律和关联关系，为监管和控费提供有力的依据。
例如，可以通过分析患者的就诊记录、诊断结果、治疗方案和费用明细，发现不合理的医疗行为和费用支出模式。
2、人工智能技术人工智能技术在医保智能化监管和控费审核中发挥着重要作用。
其中，自然语言处理技术可以对医疗文书进行自动化的语义理解和信息抽取，提高审核的效率和准确性；图像识别技术可以对医疗影像进行分析，辅助判断诊断的合理性；深度学习算法可以对医疗数据进行建模和预测，提前发现潜在的风险和异常。
医保基金管理如何防范基金风险提高效率
医保基金管理如何防范基金风险提高效率医保基金是老百姓的“救命钱”，其管理的好坏直接关系到广大参保人员的切身利益和社会的稳定发展。
在当前的医疗保障体系中，如何有效地防范基金风险，提高基金使用效率，成为了一个至关重要的问题。
一、医保基金管理面临的风险（一）欺诈和滥用风险一些医疗机构和个人为了谋取私利，采取虚假诊疗、过度医疗、冒名顶替等手段骗取医保基金。
这种欺诈和滥用行为不仅造成了基金的大量流失，也损害了公平正义和参保人员的合法权益。
（二）医疗费用不合理增长风险随着医疗技术的进步和人们对健康需求的提高，医疗费用呈现出不断上涨的趋势。
如果缺乏有效的控制机制，不合理的医疗费用增长将给医保基金带来沉重的负担。
（三）管理不善风险医保基金管理涉及到多个环节和部门，如果在征缴、支付、监督等方面存在管理漏洞，容易导致基金的收支失衡和运行不畅。
（四）人口老龄化风险随着人口老龄化程度的加剧，老年人口的医疗需求不断增加，医保基金的支出压力也日益增大。
二、防范医保基金风险的措施（一）加强监管力度建立健全医保监管体系，加大对医疗机构和个人的监督检查力度，严厉打击欺诈和滥用医保基金的行为。
利用大数据、人工智能等技术手段，对医保数据进行实时监测和分析，及时发现异常情况。
同时，加强社会监督，鼓励公众举报医保违规行为，形成全社会共同参与的监管格局。
（二）推进支付方式改革积极探索按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）等支付方式改革，引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用的不合理增长。
通过支付方式的改革，促使医疗机构从追求数量向追求质量和效益转变，提高医保基金的使用效率。
（三）完善医保政策科学合理地制定医保报销政策，明确报销范围和标准，避免政策漏洞和模糊地带。
加强对药品和医疗器械的价格管理，通过集中采购、谈判等方式降低采购成本，减轻医保基金的支付压力。
（四）加强基金预算管理建立科学的基金预算制度，根据参保人数、医疗费用增长趋势等因素，合理编制基金收支预算。
天津医疗卫生事业编制考试真题
选择题：在天津医疗卫生体系中，社区卫生服务机构的主要职责不包括以下哪项？A. 提供基本医疗服务（正确答案：此描述是职责之一，但作为干扰项）B. 进行公共卫生管理C. 承担高等医学教育任务（正确答案）D. 开展健康教育活动关于天津市医疗卫生人才引进政策，下列说法错误的是？A. 高端医疗卫生人才可享受税收减免优惠B. 引进人才需具有博士学位或高级职称（正确答案：此描述是一般要求，但题目要求错误说法）C. 引进人才可直接获得天津市户籍（正确答案）D. 为引进人才提供科研启动资金和住房补贴天津市医疗卫生服务体系中，哪一级医疗机构主要承担疑难病症的诊治任务？A. 社区卫生服务中心B. 二级医院C. 三级医院（正确答案）D. 专科医院下列哪项不属于天津医疗卫生事业编制考试的专业科目？A. 医学基础知识（正确答案：此描述是常见科目，但作为干扰项）B. 公共卫生管理C. 行政法规与卫生法律法规D. 天津市医疗卫生政策解读（正确答案）天津市为提升基层医疗卫生服务能力，采取了以下哪项措施？A. 减少基层医疗机构数量B. 提高基层医生学历要求至硕士及以上（正确答案）C. 加大基层医生培训力度（正确答案）D. 限制基层医疗机构开设特色科室关于天津市医疗卫生信息化建设，下列说法正确的是？A. 所有医疗机构已实现电子病历全覆盖（正确答案）B. 建立了统一的医疗卫生信息平台（正确答案）C. 居民健康档案尚未实现全市联网D. 医疗卫生信息化主要服务于医疗机构内部管理，不涉及居民服务天津市医疗卫生事业发展规划中，重点发展的领域不包括以下哪项？A. 中医药服务体系建设（正确答案：此描述是规划内容，但作为干扰项）B. 远程医疗服务C. 高端医疗旅游（正确答案）D. 基层医疗卫生服务能力提升关于天津市医疗卫生人才队伍建设，下列哪项措施已被实施？A. 全面取消医疗卫生人员编制管理（正确答案）B. 实施医疗卫生人员薪酬制度改革（正确答案）C. 禁止医疗卫生人员跨部门流动D. 大幅降低医疗卫生人员继续教育投入天津市为鼓励社会办医，采取了以下哪项政策措施？A. 提高社会办医的税收负担B. 限制社会办医的医保定点资格（正确答案）C. 为社会办医提供土地和财政支持（正确答案）D. 禁止社会办医开展特色医疗服务。
十八项医疗核心制度下的医疗保障政策调整
鄞州高级中学 2010届高二数学(理科)月考试题一 选择题（每小题5分共计50分）1 若集合A=13|,11y y x x ⎧⎫=-≤≤⎨⎬⎩⎭，B =1|2,01y y x x ⎧⎫=-<≤⎨⎬⎩⎭则A B I =（ ）( A ) (],1-∞ ( B ) []1,1- ( C ) ∅ ( D ) {}1 2 把函数sin y x =（x R ∈）的图象上所有点向左平行移动3π个单位长度，再把所得图象上所有点的横坐标缩短到原来的12倍（纵坐标不变），得到的图象所表示的函数是( ) （A ）sin(2)3y x π=-，x R ∈ （B ）sin()26x y π=+，x R ∈（C ）sin(2)3y x π=+，x R ∈ （D ）sin(2)32y x π=+，x R ∈ 3 若ABC ∆的三边,,a b c222，则角C 等于（ ）( A ) 030 ( B ) 045 ( C ) 060 ( D )0904 与圆22(5)3x y ++=相切且在两坐标轴上截距相等的直线有（ ）条( A ) 6 ( B ) 2 ( C ) 3 ( D ) 45椭圆221369x y +=的一条弦被(4,2)A 平分,那么这条弦所在的直线方程( )(A )20x y -= (B )2100x y +-= (C )280x y +-= (D )220x y --= 6 已知抛物线2y x =，则过P （1，1）与抛物线有且只有一个交点的直线有（ ）条 （A) 1 (B) 2 (C) 3 (D) 47已知数列{}n a 满足11=a ，1321)1(32--++++=n n a n a a a a Λ，则2n ≥时，数列{}n a 的通项n a = （ ） (A)!2n （B ）(1)!2n + （C ）!n （D ）(1)!n +8若}{n a 是等差数列，首项01>a ，200820090a a +>，200920080a a ⋅<，则使数列}{n a 的前n 项 和n S 为正数的最大自然数n 是（ ）（A ）4015 （B ） 4016 （C )4017 （D ） 40189 已知P 为椭圆2212516x y +=上的一点，M ，N 为圆22(3)1x y ++=和圆22(3)4x y -+=的点，则|PM|+|PN|的最小值为（ ）( A ) 5 ( B ) 7 (C ) 13 ( D ) 15 10设函数)(x f 是定义在R 上的以3为周期的奇函数，若1)1(>f ，143)2(+-=a a f ，则a 的取值范围是 （ ） (A)43<a ( B)43<a 且1-≠a ( C)43>a 或1-<a (D) 431<<-a 二选择题（每小题4分，共计28分）11 在等差数列{}n a 中，若678a a a ++=30，则它的前13项的和为__________12已知000000sin1cos15sin14cos1sin15sin14+•-=___________ 13动圆P 过A （-3，0），且在圆B ：22(3)64x y -+=的内部与其相切，则动圆圆心P 的轨迹方程为____________14 已知A 为双曲线22221(0,0)x y a b a b-=>>的右顶点，若双曲线的右支上存在异于A 的点B ，使得直线AB 的倾斜角为4π，则双曲线的离心率的取值范围为__________15 已知A （4，0），过A 的直线交抛物线24y x =于B ，C 两点，O 为坐标原点， 则BOC ∠=____________ 16 已知直线:l y x m =+与曲线y =有且只有一个交点，则m 的取值范围为_____17三角形ABC 的周长为40，面积为060A =，则BC 边的边长为_______鄞州高级中学2010届高二数学(理科)月考答卷一、选择题（每小题5分，共50分）二、填空题（每小题4分，共28分）11、 12、13、 14、 15、 16、 17、 二、解答题18、(14分)已知函数2()2sin cos f x x x x =-(1) 求函数()f x 的周期及最大值 (2) 若将()f x 的图象向左平移3π后，再将所有点的横坐标缩小到原来的21倍，得到函学 试场密 封线内不要答题数g(x)的图象 ，求 函数()g x 在区间[,]88ππ-上的值域．19、（14分）已知定义域为R 的函数1()21x f x a =++为奇函数。
江西省基本医疗保险医用特殊材料数据库
江西省基本医疗保险医用特殊材料数据库在医疗保障体系中，基本医疗保险对于保障人民群众的健康发挥着至关重要的作用。
而医用特殊材料作为医疗服务中的重要组成部分，其管理和规范也显得尤为关键。
江西省基本医疗保险医用特殊材料数据库的建立，正是为了更好地服务于参保人员，保障医疗服务的质量和公平性。
医用特殊材料通常指的是那些在医疗过程中使用的、具有特殊性能和用途的材料，如心脏起搏器、人工关节、血管支架等。
这些材料价格较高，使用范围广泛，对于患者的治疗效果和康复起着重要的作用。
然而，由于其特殊性和复杂性，在医保报销方面往往存在着一些问题和挑战。
为了解决这些问题，江西省建立了基本医疗保险医用特殊材料数据库。
这个数据库的建立具有多方面的重要意义。
首先，它实现了对医用特殊材料的规范化管理。
通过对各类医用特殊材料进行详细的分类、编码和登记，使得每一种材料都有了明确的身份标识，便于管理和监控。
其次，数据库的建立有助于提高医保报销的准确性和公正性。
在过去，由于缺乏统一的标准和规范，不同地区、不同医疗机构对于医用特殊材料的报销范围和比例可能存在差异，导致患者在享受医保待遇时面临不公平的情况。
有了数据库之后，医保部门可以根据统一的标准和政策进行报销，避免了人为因素的干扰，保障了患者的合法权益。
再者，这个数据库为医保基金的合理使用提供了有力的支持。
通过对医用特殊材料的使用情况进行统计和分析，医保部门可以了解到哪些材料的使用频率较高、费用支出较大，从而有针对性地进行监管和调控，避免医保基金的浪费和滥用。
江西省基本医疗保险医用特殊材料数据库的内容非常丰富和全面。
它涵盖了各种医用特殊材料的基本信息，包括名称、规格、型号、生产厂家、价格等。
同时，还记录了每种材料的医保报销政策，如报销比例、限制条件等。
此外，数据库还会及时更新，以反映市场上新材料的出现和政策的调整。
在数据库的建设过程中，江西省医保部门采取了一系列严格的措施来确保数据的准确性和可靠性。
违反医保政策整改检讨
违反医保政策整改检讨尊敬的领导：首先，我在此向您表示最诚挚的歉意和悔过之情。
经过对我的行为进行深思熟虑和反思后，我认识到自己在医保政策方面存在着明显的违规行为。
这些行为不仅严重损害了医疗保障制度的公正性和可持续性，也伤害了患者的利益和社会的信任。
在此，我真诚地向您道歉，并表示将积极整改，确保将来严格遵守医保政策。
我的违规行为主要表现为：1. 在医疗记录中造假：为了获取更高额的医疗费用报销，我曾经在患者的病历记录中，故意增加一些不必要的检查项目和费用，以获取更多的医保报销金额。
这种行为不仅损害了医疗保障制度的公正性，也严重违反了医生的职业道德。
2. 违规开具处方药品：为了获取药品销售提成或其他好处，我曾经违规开具了一些不符合规定的处方药品，并与药店进行勾结，以获取违规回扣。
这不仅违反了医保规定，也损害了患者的利益和健康。
3. 利用医疗器材报销漏洞：我曾经利用医疗器材报销制度的一些漏洞，向患者推荐不必要的医疗器材，以获取更高额的医保报销金额。
这种行为不仅浪费了医保资金，也增加了患者的治疗负担。
对于自己的违规行为，我深感愧疚和自责。
我清楚地意识到，作为一名医生，我应该始终以患者的健康和利益为出发点，廉洁从事医疗工作。
然而，由于个人的贪念和不良心态，我违背了这一信念，以个人利益为重，忽视了患者的实际需求和医保政策的要求。
我深感痛心和悔过，下决心改正错误，重新树立正确的职业道德。
针对我违规行为的整改计划如下：1. 加强自我学习，提高医疗保障政策的了解程度，并时刻关注医保政策的变化和更新。
2. 积极参加医保政策的培训和教育活动，加强对医保政策执行的规范和正确理解。
3. 强化职业道德建设，在医疗工作中始终以患者的健康和利益为出发点，杜绝个人利益干扰医疗决策。
4. 加强与医保部门的沟通与合作，在工作中与医保部门保持紧密联系，遵循医保政策的要求，确保整个医疗过程的合法性和透明度。
通过以上的整改措施，我相信自己能够彻底改正错误，重树医务人员的良好形象。
医保整改方案和整改措施范文
医保整改方案和整改措施范文医保是指由政府组织实施的一种社会保障制度，旨在保障人民群众的健康权益。
然而，由于各地区的发展水平不同、医保政策的制定和执行存在的问题等原因，医保体系也面临着诸多挑战和问题。
为了更好地推动医保制度的，提高其服务质量和覆盖面，应采取一系列整改措施。
首先，完善医保政策。
针对当前医保中存在的问题，制定更加合理和科学的医保政策，将医保项目的范围扩大，增加对大病的保障力度，提高报销比例，减轻患者负担。
同时，建立健全家庭核算制度，确保个人医保账户的公平计算和使用，防止个别地区的医保基金被滥用和挪用。
其次，提高医保服务水平。
加强基层医疗机构和社区医疗中心的建设和服务能力，提高基层医疗服务质量，减少居民就医的负担。
鼓励医院建立远程医疗和在线问诊平台，提供医疗服务的便利性和效率，减少不必要的医疗费用。
第四，加强信息化建设。
建立健全医保信息平台，实现医保数据的共享和交互，提供便利的医保查询和报销服务。
推动医疗机构和药店实现电子医保结算，减少人为因素的干扰，提高医保结算的准确性和效率。
第五，加强医保宣传和教育。
加大对医保政策的宣传力度，提高民众的医保意识和参保率。
开展医疗费用管理知识的培训和教育，提高居民的医疗费用管理能力，减少不必要的医疗费用支出。
第六，优化医疗资源配置。
调整医保的支付方式，逐渐推行按病种付费和按疗效付费，促进医疗机构的良性竞争和资源优化配置，提高医疗服务的效益和质量。
总之，医保整改方案和措施应该从政策制定、服务提升、资金管理、信息化建设、宣传教育和资源配置等方面入手，以解决医保制度存在的问题，提高医保服务的质量和覆盖面，保障人民群众的健康权益。
这将有利于推动医保制度的，促进社会的发展和稳定。
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2017年终业务双考医保B单位__________姓名__________学号__________成绩__________ 一、A1题型(共100题,共100.0分)1．沈阳市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补助保险启动的标准为参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额（）BA．10万元B．15万元C．35万元D．45万元2．沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额时，由大额医疗费用补助保险给予补助，年度最高补助限额为（）DA．10万元B．15万元C．35万元D．45万元3．男职工在单位办理完生育保险参保手续并连续缴费满10个月后，如符合计划生育晚育政策生育的第一个或第二个子女，可享受（）天的护理假工资。
BA．10B．15C．20D．304．女职工在单位办理生育保险参保手续连续缴费满()后，符合计划生育政策规定分娩（含妊娠28周及以上引产）的，享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇C A．3个月B．6个月C．10个月D．12个月5．沈阳市城镇居民大病保险起付标准定为（）元DA．4350B．4755C．5100D．160006．沈阳市职工医保患者一个年度内统筹基金最高支付限额是多少？DA．8万B．10万C．12.5万D．15万7．18岁以上居民医保患者（不包含大学生）一个年度内统筹基金最高支付限额是多少？A A．8万B．10万C．12.5万D．15万8．退休职工医保患者在三级甲等医院住院时，医保范围内统筹的支付比例是多少? D A．75%B．78%C．88%D．91%9．成年人、老年人居民医保患者在三级甲等医院住院时，医保范围内统筹的支付比例是多少? AA．75%B．78%C．88%D．91%10．在校学生、学龄前儿童、未满18周岁非在校居民在三级甲等医院住院时，医保范围内统筹的支付比例是多少? BA．75%B．78%C．88%D．91%11．沈阳市基本医疗保险乙类药品先行支付比例是AA．8%B．12%C．15%D．20%12．居民大病保险在三级医院的补偿起付标准是多少BA．8000元B．16000元C．18000元D．55000元13．沈阳市城镇职工基本医疗保险大额封顶线是DA．8万元B．12.5万元C．30万元D．45万元14．参保人员因患急危重症在120急救车上紧急救治的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用在哪报销BA．在所住医院直接报销B．到市急救中心医保科报销C．到沈阳市医保局报销D．不能报销15．根据沈阳市医保局规定我院全口径患者个人负担比例应控制在多少以内CA．27%B．30%C．32%D．35%16．2016年起一个自然年内我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为多少AA．150000B．125000C．100000D．8000017．2016年一个自然年内我市城镇居民（在校学生及18周岁以下居民除外）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为多少DA．150000B．125000C．100000D．8000018．沈阳市城镇职工医疗保险三级医院普通病种人均定额为DA．4755B．4350C．5000D．510019．一患者使用医保材料单价2750元，此患者的自付比例为CA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%20．一患者使用医保静脉采血器单价50元，此患者的自付比例为AA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%21．一患者使用医保一次性注射器1ml单价15元，此患者的自付比例为AA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%22．一患者使用医保超生耦合剂贴片单价63元，此患者的自付比例为AA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%23．一患者行阑尾炎手术，使用可吸收性外科缝线单价172元，此患者的自付比例为FB．10%C．25%D．35%E．45%F．100%24．一患者行血管吻合手术，使用可吸收性外科缝线单价172元，此患者的自付比例为B A．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%25．一患者使用医保药物洗脱冠脉支架系统单价5300元，此患者的自付比例为C A．5%B．10%C．20%D．25%E．35%F．45%G．100%26．一患者使用医保一次性脉冲冲洗器单价3250元，此患者的自付比例为DA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%27．一患者使用医保TiNi环抱接骨板单价5350元，此患者的自付比例为EA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%28．一患者使用医保外科补片单价3600元，此患者的自付比例为DA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%29．一患者使用医保导丝单价998元，此患者的自付比例为BA．5%C．25%D．35%E．45%F．100%30．一患者使用医保气管切开插管单价1650元，此患者的自付比例为CA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%31．一患者使用医保脑动脉瘤夹单价35647元，此患者的自付比例为EA．5%B．10%C．25%D．35%E．45%F．100%32．沈阳市基本医疗保险患者因恶性肿瘤年度内第一次在我院住院治疗，此次医保住院门槛费为EA．800B．0C．600D．300E．均有可能33．城镇职工参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用的起付标准为B A．10元/月B．20元/月C．25元/月D．5元/月34．城镇居民在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，统筹基金起付标准为BA．10元/月B．20元/月C．25元/月D．5元/月35．市保职工一年内多次住院的，医疗保险起付标准每次递减但最多不得超过多少次B A．1次B．2次C．3次D．4次36．社会保障卡（医疗保险卡）电话挂失后多少天未到医保局现场挂失即失效DA．3天B．5天D．15天37．2016年城镇职工大额医疗费用补助保险的缴费标准为每人每年D A．50元/年B．80元/年C．98元/年D．132元/年38．职工医疗保险转换为城镇居民医疗保险后，医保卡内的余额E A．可以正常使用B．能在定点医院C．能在药店使用D．能在定点医院和药店使用E．不可以正常使用，可申请个人账户返还39．新生儿参加城镇居民基本医疗保险，何时可以享受医疗保险待遇A A．自参保缴费到账起B．办理当月享受C．办理次月享受D．自参保缴费到账次月起40．单病种患者出院时医生除需在ICD中填写主码还需填写什么码B A．手术码B．识别码C．主码D．以上都不对41．以下选项中是单病种的有AA．急性脑出血B．糖尿病C．肺恶性肿瘤D．恶性高血压42．以下选项中不是单病种的有DA．急性心肌梗死B．蛛网膜下腔出血C．脑出血手术D．高血压43．按限额管理的医用材料在最高限额内的费用个人先行自付比例为A A．20%B．25%C．35%D．45%44．三级医院省直医保门诊规定病种门槛费多少EA．0B．100C．200D．300E．40045．我院能办理的省直医保门诊规定病种体检有AA．冠脉支架B．血液透析C．腹膜透析；其他支架46．医保就医跨月退费时间期限为：AA．次月10日前B．7天C．5天D．10天47．省异地转诊的患者在我院住院异地结算定额是多少CA．参照职工医保结算定额B．参照省保结算定额C．据实结算D．回当地结算48．省异地转诊的患者在我院住院的起付标准如何规定CA．参照职工医保B．参照省保C．参照当地标准D．没有起付标准49．工伤患者进行化验检查时如有费用超过100元的,报告单需经__签字AA．患者本人B．用人单位C．经治医师D．工伤管理处专家组E．医保主任50．工伤患者门诊急诊处方药量不超过__天,需长期治疗时不超过__天DA．3,7B．5,10C．5,15D．7,15E．15,3051．工伤患者转往非定点医疗机构时需经过__出具转诊意见,单位提出申请，报请工伤保险经办医疗机构审批CA．医保办公室B．患者主治医师C．三级甲等工伤定点医疗机构或专科医疗机构D．工伤管理处专家组E．二级工伤定点医疗机构52．因在单位工作中受到伤害的参保患者住院治疗由何种保险支付医疗费用DA．基本医疗保险B．意外伤害保险C．商业保险D．工伤保险E．以上都不正确53．工伤职工治疗工伤过程中确因病情需要使用目录外药品和诊疗项目是需提前申请经__审批后使用,未经审批费用工伤保险基金不予支付AA．市工伤保险经办机构B．定点医院医保办公室C．科室主任D．用人单位E．市劳动局54．工伤保险经办机构每月结算时发现不予支付的项目以书面形式反馈给定点医疗机构,工伤定点医疗机构有异议时需在__内提出复议申请BA．3天B．5天C．一周D．10天E．14天55．工伤职工在报送伤与病鉴定期间,由工伤引发的疾病需要治疗时,所发生的医疗费用由__支付AA．基本医疗保险基金B．单位C．个人D．工伤保险基金56．沈阳市医保患者2月1日在我院门诊就医发生药费，2月2日患者欲退药，请问退费前是否需要先进行医保网上召回BA．需要召回B．不需要召回C．可以召回也可以不召回D．以上都不对57．沈阳市医保患者2月1日在我院门诊就医发生药费，2月15日患者欲退药，请问退费前是否需要先进行医保网上召回AA．需要召回B．不需要召回C．可以召回也可以不召回D．以上都不对58．法库农合患者在我院住院符合基本医疗保险的费用医疗报销比例是BA．40%B．50%C．60%D．70%59．沈阳市职工医保门诊规定病种高血压合并症每月定额是多少？CA．300元B．350元C．360元D．410元60．沈阳市职工医保门诊规定病种患者同时有糖尿病合并症和高血压合并症每月定额是多少？DB．350元C．360元D．410元61．沈阳市职工医保门诊规定病种患者同时有糖尿病合并症和冠心病（陈旧性心肌梗死）每月定额是多少？DA．300元B．350元C．360元D．410元62．沈阳市居民医保门诊规定病种患者同时有糖尿病合并症和高血压合并症每年定额是多少？CA．5000元B．3000元C．1300元D．1000元63．沈阳市居民医保门诊规定病种患者同时有糖尿病合并症和冠心病（陈旧性心肌梗死）每年定额是多少？CA．5000元B．3000元C．1300元D．1000元64．沈阳市居民医保门诊规定病种冠心病（陈旧性心肌梗死）合并症每年定额是多少？D A．5000元B．3000元C．1300元D．1000元65．沈阳市职工医保门诊规定病种恶性肿瘤放疗每月定额是多少？DA．360元B．410元C．1000元D．据实66．沈阳市职工医保门诊规定病种尿毒症血液透析我院每月定额是多少？BA．4500元B．4700元C．5100元D．5300元67．沈阳市职工医保门诊规定病种尿毒症腹膜透析我院每月定额是多少？AA．4500元B．4700元C．5100元D．5300元68．沈阳市职工医保门诊规定病种尿毒症腹膜透析用药我院每月定额是多少？DA．350元C．410元D．60069．沈阳市职工医保门诊规定病种尿毒症血液透析用药我院每月定额是多少？DA．350元B．360元C．410元D．60070．基本医疗保险“三个目录”中没有以下哪一项AA．收费目录B．诊疗项目C．药品目录D．医疗服务设施标准71．哪些行为医保局可对违规医院约谈或下达《违约整改通知书》DA．缺少医保患者一览卡、床头卡或无标识的B．未提供出院小结的C．不向医保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单、专用票据D．以上全是72．医院给予参保人员物理治疗时，应先征得参保人员或其家属同意并在治疗单上签字备查。