病历格式模板(1)

昆山虹桥医院
入院记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史、月经史：
家族史：
体格检查
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg
昆山虹桥医院
入院记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
专科情况
实验室及器械检查
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
主治医师签名：
日期：
病史记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
病史记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
昆山虹桥医院
术前小结
姓名：科别：病区：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：婚姻：
病史摘要：
术前诊断：
诊断依据：
手术指征评估：
拟行手术：手术类别：特殊□是□否
拟施手术时间：手术级别：□四□三□二□一
拟手术者：拟行麻醉：
术前准备
1.有关实验室检查：① Hb g/L ②血型 ABO RH 有、无保留血清
③凝血酶原时间④活化部分凝血活酶时间⑤血小板
⑥肝功 HBsAg
⑦肾功 BUN mmol/L Cr μmol/L
⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L； Na+ mmol/L； Cl- mmol/L
⑨心电图：
⑩其他：
2.具体术前准备：①普鲁卡因皮试②胃管放置(有、无) ③导尿管放置(有、无)
④术前已输血 ml；⑤术中备血 ml；⑥其他：
3.特殊、四、三级术前讨论（已、未）
4.手术知情同意书是否签订（已、未）
5.手术者术前查看患者情况（已、未）
6.注意事项：
7.主治医师：住院医师：年月日
8.科主任审批意见：签名：年月日
昆山虹桥医院
手术记录
姓名：性别：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时分术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术者：助手：护士：
麻醉方法：麻醉医师
手术经过：
体位皮肤消毒切口部位、方向、长度
术中改变手术方式否是理由：
签署知情同意书是否
引流材料名称数目放置部位
送验标本名称
术中用药（麻醉药品除外）输血
手术者签名：
病史记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
昆山虹桥医院
出院记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：婚姻：职业：
入院诊断：入院日期：年月日手术名称：手术日期：年月日出院诊断：出院日期：年月日入院时情况（主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果）：
诊疗经过：
出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院）：伤口愈合：
出院医嘱：
X光片号：
CT号：
MRI号：
病理号：
门诊病历已交病人或家属，签收人：
主治医师：医师：。