留守儿童调查表(空)(1)
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
(完整版)农村留守儿童生活学习状况调查
农村留守儿童生活学习状况调查在当前素质教育全面开展，科教兴国战略不断深入人心，子女的受教育问题日益提升为家庭中的头等大事，而在农村一些农民迫于生计外出打工，使得留守儿童的队伍不断壮大，他们的生活学习状况是怎样的呢？这引起了我的关注，在龙子心希望中学实习期间，我和同事们一起做了一项调查。
一、调查目的：由于当前农村劳力过剩，一部分农民迫于生计而外出打工。
父母双方或一方流动到其他地区工作，孩子留在户籍所在地，不能和父母双方共同生活在一起，从而出现了日益增多的留守儿童，现就他们的生活学习状况等方面的问题加以调查，并总结出探讨性建议。
二、调查方法及对象（一）调查方法此次调查采用问卷和个别访谈的方法进行，由学校自编调查问卷。
（二）调查对象此次调查我们通过分层、随机、整群抽样确定了留守儿童比较集中的吉林省公主岭市秦家屯中心校小学，开展问卷抽样调查及个别访谈。
本次调查共发放问卷500份，收回问卷465份，回收率为93%，其中有效问卷458份，有效率为98.5％，走访家庭96个，个别访谈125人次。
三、调查结果与分析（一）留守儿童现象产生的原因农村留守儿童现象的产生来自于家庭和社会两个方面。
一方面，家庭的贫困，使孩子的父母不得不走出农村到城市务工；另一方面，中国长期的城乡二元制以及社会对“农民工”不公平的待遇，使广大农民没有办法及能力带着孩子一起走进城市。
具体情况如下：1.农民工在城市从事的一般都是劳动强度大、工作时间长的工作，他们在工作之余根本就没有时间和精力照顾自己的孩子。
2.农民工的工资和福利水平无法与城市工人相比，差距很大。
以他们的工资收入水平很难支撑一个家庭在城市的生活。
3.由于户籍的限制，农民工的子女在城市的学校上学基本上是不可能的，即使有学校接收，其父母也很难承受高额的费用。
而城市中那些面向农民工子女的学校基本上都是民间兴办的，其教学质量不仅无法和城市学校相比，也无法和农村学校相比。
（二）当前农村留守儿童的状况1、留守儿童的学习情况为了解这些特殊学生的学习问题，我们走访了吉林省公主岭市秦家屯中心校小学。
【调研问卷模板】流动儿童与留守儿童调研
【调研问卷模板】流动儿童与留守儿童调研这是一份关于暑假社会实践的调查表，其中所谓“流动儿童”，是由于义务教育主要是由地方政府负担，流动人口的子女因为没有流入地的户口，无法享受由流入地政府负担的教育经费，其结果是. 在现行的城乡政策框架下，流动人口子女无法享受与城市同龄儿童同等的教育机会，也被排斥于乡村正式的教育体系之外，成了被“边缘化”的一个庞大群体。
在此，我们将这一群体称为“流动儿童”。
所谓“留守儿童”，是指父母双方或一方流动到其他地区，孩子留在户籍所在地并因此不能和父母双方共同生活在一起的儿童。
希望大家帮帮忙，相信大家对着一份问卷都不陌生，按照自己的童年填写一份吧！1. 你现在是读几年级（）三年级四年级五年级六年级初一初二2. 您的性别是（）男性女性3. 你是流动儿童还是留守儿童（）流动儿童留守儿童4. 你对现在的生活状况满意么（）很满意满意一般不满意很不满意5. 您的学习情况怎样很好较好一般较差很差6. 您认为留守或流动对你的学习影响怎样很大有点没影响7. 你感觉你现在生活状况怎样很好较好一般较差很差8. 你认为流动或留守对你的生活影响怎样很大有点没影响9. 您认为留守或流动对您的精神状况是否造成影响有很大影响一些影响无影响10. 父母对你的关心度很关心较关心一般不太关心不关心11. 和父母深度交流情况经常交流少交流不怎么交流12. 一般多久和父母聊一次天？____________。
(完整版)农村留守儿童生活学习状况调查
乡村留守小孩生活学习状况检查在目前素质教育全面展开，科教兴国战略不停人心所向，儿女的受教育问题日趋提高为家庭中的优等大事，而在乡村一些农民迫于生计出门打工，使得留守小孩的队伍不停壮大，他们的生活学习状况是如何的呢？这惹起了我的关注，在龙子心希望中学实习期间，我和同事们一同做了一项检查。
一、检查目的：因为目前乡村劳力剩余，一部分农民迫于生计而出门打工。
父亲母亲两方或一方流动到其余地域工作，孩子留在户籍所在地，不可以和父亲母亲两方共同生活在一同，进而出现了日趋增加的留守小孩，现就他们的生活学习状况等方面的问题加以检查，并总结出商讨性建议。
二、检查方法及对象（一）检查方法此次检查采纳问卷和个别访谈的方法进行，由学校自编检盘问卷。
（二）检核对象此次检查我们经过分层、随机、整群抽样确立了留守小孩比较集中的吉林省公主岭市秦家屯中心校小学，展开问卷抽样检查及个别访谈。
本次检查共发放问卷500 份，回收问卷465 份，回收率为93%，此中有效问卷458 份，有效率为98.5 ％，走访家庭96 个，个别访谈 125 人次。
三、检查结果与剖析（一）留守小孩现象产生的原由乡村留守小孩现象的产生来自于家庭和社会两个方面。
一方面，家庭的贫穷，使孩子的父亲母亲不得不走出乡村到城市务工；另一方面，中国长久的城乡二元制以及社会对“农民工”不公正的待遇，使广大农民没有方法及能力带着孩子一同走进城市。
详细状况以下：1. 农民工在城市从事的一般都是劳动强度大、工作时间长的工作，他们在工作之余根本就没有时间和精力照料自己的孩子。
2. 农民工的薪资和福利水平没法与城市工人对比，差距很大。
以他们的薪资收入水平很难支撑一个家庭在城市的生活。
3. 因为户籍的限制，农民工的儿女在城市的学校上学基本上是不行能的，即便有学校接收，其父亲母亲也很难蒙受高额的花费。
而城市中那些面向农民工儿女的学校基本上都是民间创办的，其教课质量不单没法和城市学校对比，也没法和乡村校校对比。
农村留守儿童情况调查表
农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。
A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。
D、不常联系。
4、和父母联系方式（）。
A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。
5、父母与我联系的内容（）。
A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。
6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )A:不敢。
a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。
B:能把真实想法告诉父母。
理解父母。
7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）A 想B 不想11、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上12、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心。
清油河希望小学留守儿童调查(一方外出)
家庭情况
一般 一般 一般 困难 一般 一般 困难 一般 一般 一般 一般 一般 一般 困难 一般 一般 一般
住址
清油村 碾子沟 清油村 涧场村 清油村 清油村 清油村 清油村 纸坊 团坪 峡联 油坪 清油村 后湾 耀场 清油村 耀场
备
注
董罗彬 谢浩 罗振源 李金珍 宋喆 魏庚 汪积松 陈文轩 盛少杰 贺锌嘉 邹东良 周密 吴泽巨 席强 操瑞林 陈子涵 范小萱
深圳 无锡 商州 广州 温州 浙江 浙江 西安 浙江 延安 温岭 深圳 广州 广州 浙江 西安 西安 浙江 广州 浙江 浙江
一年一次 一年一次 半月一次 一年一次 一年一次 半年一次 一年一次
一周一次 一周一次 一周一次 一周一次 一月一次 一周一次 一周一次
妈妈 妈妈 爸爸 爸爸 爸爸 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈 妈妈
一(1) 一（1） 一(1) 一(1) 一（1） 一（1） 一(1) 一（1） 一(1) 一（1） 一(1) 一（1） 一(1) 一（1） 一(1) 一（1） 一(1)
温州 西安 西安 温州 广州 温州 浙江 广州 西安 西安 广州 西安 浙江 温州 西安 浙江 温州
一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次 一次
一般 差 差 差 差 一般 一般 一般 困难 一般 一般 一般 困难 困难 一般 一般 困难 困难 一般 差 一般
耀昌村四组 耀昌村一组 峡联村二组 油坪村三组 后湾村七组 涧场一组 涧场一组 后湾六组 碾子沟 后湾二组 清油十一组 涧场八组 清油七组 磨沟六组 清油九组 清油十二组 磨沟六组 清油一组 磨沟十组 清由2组 峡连3组
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
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在这里发布文章，不仅可以传递知识与见解，还可以与读者进行深度交流。
文章标题：《农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表》一、引言农村留守儿童，是指父母因工作、生活等原因长期在外打工，将子女留在农村老家由亲戚或祖父母照看的儿童。
农村留守儿童的家庭状况和教育资源是关注的焦点，而其心理健康问题更是不容忽视的重要议题。
二、农村留守儿童生活现状调查1.人口数量统计根据负责人部等部门的数据显示，中国农村地区留守儿童的数量已经达到数百万。
2.家庭状况农村留守儿童的父母多数在城市打工，孩子长时间生活在爷爷奶奶或其他亲戚照料下，与父母相隔甚远。
3.教育资源农村地区的教育资源相对较少，留守儿童的受教育状况受到限制。
4.生活环境农村留守儿童的生活环境可能较差，缺乏足够的关爱和监护，影响孩子的身心健康成长。
三、心理健康问题调查表以下是对农村留守儿童心理健康问题的调查表，针对留守儿童的心理状态进行评估。
1. 孩子是否经常感到孤独？2. 孩子是否经常因为对父母的思念而情绪低落？3. 孩子在学习和生活中是否缺乏安全感？4. 孩子是否经常感到自卑和自责？5. 孩子是否对未来感到迷茫和失望？6. 孩子是否经常因归属感缺失而产生行为问题或人际关系问题？四、心理健康问题分析与解决办法农村留守儿童在心理健康方面存在一系列问题，如孤独、焦虑、自卑等。
这些问题严重影响着他们的成长和健康发展。
1. 心理援助提供心理咨询服务和心理援助，帮助孩子排解负面情绪和心理障碍。
2. 家庭关爱亲情是孩子心灵成长的重要支撑，父母应该加强与孩子的沟通和交流，给予他们更多的关爱和支持。
3. 社会支持学校、社区和相关部门应加强对留守儿童的关爱和帮助，提供更多的教育资源和情感支持。
五、个人观点与总结农村留守儿童问题是一个需要关注和解决的社会难题。
新华小学留守儿童基本情况调查统计表(1)
省份
江苏 浙江 浙江 浙江省 浙江省 陕西省 浙江省 广州省 上海市 松江区 叶谢镇 浙江省 杭州市 萧山区 浙江省 浙江省 慈溪市 横河镇 江苏省 无锡市 嚓桥安 福建省 福建市 兴宁镇 浙江省 慈溪市 狮桥镇 河北省 廊坊市 浙江省 温州市 浙江省 台州市 江苏省 无锡市 广东、 中山古 镇 广东东 莞 广东朝 州 广东朝 州 浙江、 慈溪市 师桥
省份
浙江温 州瑞州 遵义电 力公司 广东东 莞茶山 广东东 莞清溪 广东东 莞长安 江苏昆 山 浙江虾 场 厦门杏 北路大 锦工贸 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 观海卫 镇唐下 浙江省 慈溪市 师桥工 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 师桥镇 浙江省 宁波市 骆驼镇 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 观海卫 浙江省 慈溪市 胜山 浙江省 台州市 玉环县 江苏省 无锡市 嚓桥安 广东省 贵港 浙江省 慈溪市 海威镇 福建省 厦门市 浙江省 温州市 浙江省 温州市 浙江省 宁波市 浙江省 宁波市
父亲基本情况 外出地点 就读 年级 姓名
黎开华 袁飞友 龙玉贵 兰定全 袁立成 刘昌书 杨万祥 周福军 付德玉 李兴富 吴国友 吴国珍 雷国秀 祝国忠 曾志书 付德稀 谢泽书 蔡永福 李天宇 卢怡先 王兴春 陈万全 谢泽轮 卢德福 徐德中 徐德中 吕银珍 徐成华
母亲基本情况 外 出 在外 时 职业 间 外出地点 姓名 联系电话 外出 在外 具体 时间 职业 省份 市（县 、区）
具体 市 （县
魏齐军 袁立鹏 龙骏业 柳兰馨 袁慧婷 解仪林 杨尚鸿 周静 付倩 李官烨 刘沿才 王涵 卢艳 祝楠 赵露 付豪 谢朝恒 蔡庆梅 李玉昱 宋金遥 杨靓颖 周 波
男 男 男 女 女 女 男 女 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 男 女 女 男 男 男 男 女 女 女
留守儿童调查报告调查目的
留守儿童调查报告调查目的留守儿童是指父母双方或一方外出到城市打工，而自己留在农村生活的孩子们。
他们的出现源于父母为了生计外出打工，但又因种种原因无法将子女一起带到身边上学，子女只能留在了农村家里，父母一方或爷爷、奶奶、其他亲属代为照看。
留守儿童因为父母不在身边，缺少父母之爱，缺少良好的教育管理和指导，容易导致心理上的缺陷和行为性格上转变，对他们的健康成长带来较大的影响。
针对这一问题，调查留守儿童生活现状、学业学习、心理健康、行为性格等方面的基本情况，掌握留守儿童的成长环境和目前的成长发展情况，对比留守儿童与父母均在身边儿童的差异，分析留守儿童行为、心理问题产生的原因，探索促进留守儿童顺利健康成长的对策，意义重大。
具体请看下面聘才XX收集的资料!学校现有6个教学班，学生XX名，教职工18名，经摸底调查，我校现有留守儿童XX人，占在校学生总数的% ，其中父母双方都外出务工的留守儿童X人，占留守儿童总数的%。
对四、六年级的20名留守儿童进行问卷调查，问卷调查涉及生活现状、学业学习、心理健康、行为性格等方面的XX个问题，比较全面的了解了我校留守儿童的基本情况。
本次调研，分三步进行。
第一步：准备。
确定调查目的、对象(四、五、六年级)调查内容、方法，查阅资料，制定问卷调查表。
本次调查问卷是根据国家《关于大力开展关爱农村留守儿童行动的意见》精神，设计了《蒿塔小学留守儿童问卷调查表》，调查表包含生活现状、学业学习、心理健康、行为性格、受关注程度和自信心等几个方面的18个问题，通过学生对问题的回答选择，统计对选择项目的人数占参选总人数的百分数，来了解学生总体上的现状和心理倾向性特点。
调查表如下。
蒿塔小学留守儿童问卷调查表1. 你爸妈外出务工多长时间了?( )(1)一年 (2)二年 (3)三年 (4)更长时间2.爸妈外出务工，你和谁生活在一起?( )(1) 爷爷奶奶 (2) 外公外婆 (3) 寄宿学校3. 爸妈不在身边，生活上有什么变化?( )(1) 没有变化 (2) 更自由了 (3)过得不如以前好4. 爸妈不在家，你是否感觉安全?( )(1)不安全(2)安全(3)在不在都一样5.爸妈不在身边，对你的学习有什么影响?( )(1)没有影响 (2)我进步了 (3)我退步了6. 爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变?( )(1)没有改变 (2) 更加懂事了 (3) 缺点又增加了7. 爸妈不在身边，你的性格有什么改变?( )(1)更加开朗了 (2)更加孤僻了 (3) 没有变化8. 爸妈不在身边，你有心事向谁诉说?( )(1)家人 (2)老师 (3)小朋友 (4)谁都不说9.你对爸妈满意吗?( )(1)满意(2)不满意 (3)无所谓10.你想爸妈了，会怎么做?( )(1)打电话或写信 (2)不作声或偷偷哭泣 (3)找爷爷奶奶说话(4) 从来不想11.你与父母的联系( )。
表1：小学留守儿童情况调查表 (大镇1)
所在学校
中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学 中心小学
留守儿童 性 姓名 别
王璐 郑仁美 郑小彬 吕海鑫 王鑫 裴浩宇 尹访烁 陈明 居文涛 周玉清 周文宜 夏嘉庆 张舒雅 袁吴凡 马民浩 戴亚楠 吴应翔 雍成翔 雍承才 彭晨宇 余梦晗 邓嘉玲 郭丽婷 姜李鑫 陈芯婷 苗诗雨 女 女 男 男 男 男 男 男 男 女 女 男 女 女 男 男 男 男 男 女 女 女 女 男 女 女
填报日期：2014年 2月 25 日 留守儿童居住状况 家庭 父母务工情 父或母联系 行为 学业 性格 兴趣 健康 与祖 寄住 寄住 独 表现 状况 特点 爱好 状况 经济 况 电话 父母 亲友 状况 学校 居 居住 家庭
均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 均外出 18352723159 18921916207 13805255894 88773340 13702600679 15952530416 15950603558 13196476096 88771878 88772135 88779235 88773710 13952533197 88772648 88775962 88771578 88774185 88773183 88777176 13056370951 88776233 88772508 13852184976 88776096 88778170 88754030 88770268 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 优 优 优 优 优 优 优 良 良 优 优 优 优 优 优 优 优 优 良 优 优 优 优 良 良 优 优 良 良 良 良 优 优 优 良 良 良 良 良 良 良 良 良 良 良 良 优 优 优 良 良 良 良 良 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 孤僻 孤僻 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 活泼 孤僻 活泼 活泼 活泼 好动 活泼 活泼 活泼 活泼 一般 一般 一般 一般 一般 广泛 广泛 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 广泛 广泛 一般 一般 一般 一般 一般 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 较差 较好 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次多久联系一次答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少在生活与发展上各支出多少答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗比例是多少答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？□很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗比例是多少答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？□很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何对孩子关心多不多□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，谢谢参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学上几年级了答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
家庭地址：
监护人联系方式：
二、家庭状况
家庭成员及关系：
父亲工作情况：
母亲工作情况：
兄弟姐妹情况：
三、留守原因
父母工作情况：
家庭经济状况：
家庭是否有亲人照顾：
四、学习情况
就读学校：
年级：
班级：
学习成绩：
五、生活情况
起床时间：
早餐情况：
午餐情况：
晚餐情况：
作业完成情况：
兴趣爱好：
六、心理健康
是否有心理问题：
是否接受过心理辅导：七、帮扶情况
帮扶机构：
帮扶人员：
帮扶计划：
八、帮扶效果
学习成绩提升情况：
生活习惯改善情况：
心理健康状况改善情况：
九、其他备注
备注：
以上是对留守儿童帮扶情况的记录表。
通过填写这一表格，我们可以全面了解留守儿童的家庭状况、学习情况、生活情况以及心理健康状况，为他们提供有针对性的帮助。
帮扶机构和帮扶人员可以根据这些信息制定个性化的帮扶计划，帮助留守儿童提升学习成绩、改善生活习惯和心理健康状况。
帮扶的效果也可以通过这一记录表来评估。
我们可以根据填写的信息，比对帮扶前后的学习成绩、生活习惯和心理健康状况的变化，来评估帮扶的效果，并根据评估结果对帮扶计划进行调整和改进。
留守儿童是社会的弱势群体，他们需要我们的关注和帮助。
通过记录和评估留守儿童的帮扶情况，我们可以更好地了解他们的需求，提供更有效的帮助，帮助他们健康成长，追逐自己的梦想。
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葵安村上清塘 葵安村栈塘 葵安村清塘 葵安村石根 葵安村石根 葵安村栈塘 葵安村下清塘
广东打工 广东打工 广东打工 广东打工 广东打工 广东打工 广东打工
黄芳基
1 2
3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5
6
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
注：1.本次统计的留守少年儿童是指父母双方均外出打工，而自己留在本地生活的少年儿童； 3.监护 形式：①奶奶 爷爷 爷爷 爷爷 奶奶 爷爷
祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙女 祖孙 祖孙女
隔代看管 隔代看管 隔代看管 隔代看管 隔代看管 隔代看管 隔代看管
黄毓珍 13977570498 邓爱芳 3716739 周福进 13768773173 梁祖全 3717498 梁祖家 15878567127 梁仲芳 15278318123 周佛章 3713002
2014 2015 年 9年月3日 月 9 日
父母工作 所在地 备 注（班主任
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
陈文彬 莫曼诗 周章辉 梁声骁 梁声雨 黄秋健 周敏欣
男 女 男 男 女 男 女
2007-11 2007-11 2007-2 2007-12 2008-10 2007-11 2007-10
附件3
兴业县留守少年儿童情况统计表
填报单位： 葵安小学
序号 姓 名 性 别 出生年月 就读学校 、 年级 及班级 葵安二年 级 葵安二年 级 葵安二年 级 葵安二年 级 葵安二年 级 葵安二年 级 葵安二年 级
填表人：曾水英
现监 护 现监护人与 人 儿童的关系 监护形式 现监护人 系电话
填表时间：
联 家庭住址 （所在镇 、村）
注：1.本次统计的留守少年儿童是指父母双方均外出打工，而自己留在本地生活的少年儿童； 3.监护形式：①随祖父母生活②随其他亲朋生活③独自生活等；
2.统计年龄为6-14周岁；
4.请于2014年9月15日前统计汇总好报送团县委邮箱。