《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座1 2004严重感染和感染性休克
感染性休克早期的集束化治疗
控制血糖
• 当血糖> 250mg/dl时给以胰岛素治疗 • 使用经过验证的方案调整胰岛素的使用，
使血糖＜150mg/dl
• 接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，
1-2小时测量1次血糖，直到稳定后改为4小 时1次
• 对快速血糖仪测得的低血糖要谨慎对待，
这些测量可以过高估患者血糖水平
重组人活化蛋白C（rhAPC）
虑选择肾上腺素
• 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，
不建议使用
血管活性药
• 不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管
加压素用作一线加压剂，血管加压素 可以以 0.067IU/min的剂量与去甲肾上 腺素共用
• 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺
血管活性药
• 更关注休克的原因的纠正，血液流动
血分析处理及休克的综合治疗
防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O
• 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐
使用俯卧位通气
其他支持治疗
• 低分子肝素预防深静脉血栓形成治疗 • 纠正贫血 Hb达70-90g/L血小板＞50×109/L • 肾功能支持 • 营养支持 • 使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应
激性溃疡
• 体温的控制
集束化治疗的依从性
• 血清乳酸水平测定
抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
急诊在3小时内，ICU在1小时内开始 广谱抗生素治疗
抗生素治疗
• 研究表明，对于医院获得性肺炎，早期经
验性使用抗生素的患者病死率为38％，而 早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60 ％。
• 最近有报道，重症肺炎患者若能在诊断后
4h内应用抗生素，能够明显改善预后。抗 生素应用每延误1h，存活率降低7．6％。可 见，对于严重感染和感染性休克，尽早使 用抗生素治疗，具有重要的临床意义。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
升压药的应用
如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血 压和组织灌注,有指征时应用升压药。存 在威胁生命的低血压时,即使低血容量状 态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使 用升压药以维持生命和器官灌注
去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休 克低血压的首选升压药。
小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保 护作用。
(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变 化。
3．交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，出行 方式转变了人们的思想观念。
(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便 捷。
(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 多。姿多彩
2．特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和 航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3．影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式， 一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的 联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
指南概要
应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。 严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管 监测ScvO2的变化趋势可反映组织灌注状态。 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(3)
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中国危重病急救 医学 ２０ ０ ４年 ９月 第 １ ６卷 第 ９期
ＣｈｎＣ ｉＣ ｒ ｄ Ｓ ｐｅ ｅ ０ ４ Ｖｏ． ， ． ｉ ｒｔ ａｅＭｅ ，ｅ ｔｍｂ ｒ２ ０ ， １１ Ｎｏ ９ ６
础 疾 病 、 床症 状 、 征 和 可能 的感 染部 位 ， 临 体 同时也 应 充分 考虑 到 患 者 所 在社 区、 医院 或 病 区的微 生 物 及 药物
找 可 疑 的 感染灶 。 当然 ， 少诊 断 手段 并不 能 在床边 完成 ， 不 即使 在 组 织有 序 、 员齐 全 的 条件 下 ， 危 重患 者 人 将 转 运 到 Ｉ Ｕ 外 进 行诊 断 性检 查往 往也 是 危 险 的 。 当感染 灶 的确 定 具 有 决 定 性价 值 时 ， 充分 的 监 护抢 救 条 Ｃ 在
严 重感 染和感 染性 休 克 的抗感染 治疗
邱海波 郭风 梅 郑瑞强（ 编译 ）
【 关键词 】 感 染 ， 重 ； 休克 ， 严 感染性 ； 治疗 ； 指 南 ； 抗 感 染 中图分类号 ： ３ Ｒ５ １ ６ Ｒ６ ； ４ ． ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ３ ０ ０ （０ ４ ０ —０ １ —０ １ ０ — ６ ３ ２ ０ ） ９ ５ ３ ５
师均 应 注意 采血 量对 血培 养 阳性 率 的影 响 。 １ ２ 为确定 感染 源 和 病原 体 ， 迅 速 采 用 诊 断性检 查 ， 影 像 学检 查和 可疑 感 染 源取 样 （ 荐 级 别 ： ． 应 如 推 Ｅ级 ） 。
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(2) 严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用
・标准与指南・《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(2)严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用邱海波 杨毅 刘松桥(编译) 【关键词】 感染,严重; 休克,感染性; 治疗; 指南; 容量复苏; 血管活性药物 中图分类号:R63;R631.4 文献标识码:A 文章编号:10030603(2004)08045103 容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段,目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害。
近年来,由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻,对容量复苏和血管活性药物的应用和疗效也在不断进行重新评价,传统观点发生了巨大的变化。
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》进一步就早期复苏、液体治疗、升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见,值得临床医师重视。
1 早期复苏1.1 一旦临床诊断为严重感染,应尽快进行积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CV P)8～12mm H g(1mm H g=01133kPa);②平均动脉压≥65mm H g;③尿量≥015m l・kg-1・h-1;④中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0170(推荐级别:B级)。
早期复苏目标导向治疗(early goal directed therap y,EGD T)可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。
R ivers等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明,若能在严重感染发生6h内实现复苏目标,严重感染的28d病死率能从4912%降低到3313%,60d的病死率从5619%降低到4413%。
提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。
早期目标导向治疗以ScvO2或SvO2≥0170为目标,主要是考虑到临床监测的可行性,而且ScvO2或SvO2监测结果类似,ScvO2监测在临床上更具可操作性,间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。
ARDS诊断和治疗指南
南》：推荐级别E级
推荐意见13：对机械通气的病人，应制 定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐 级别：B级）
对机械通气的病人应用镇静剂时应先制 定镇静方案,并实施每日唤醒。
以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。
推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用 肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30~35cmH2O（推荐级别：B级）
平台压力plateau pressue，Ppl：吸气末屏 气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较 为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5 秒的气流流速为零，则预设压力即为平台 压力。
有创机械通气
推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗 （推荐级别：E级）
气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸 困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插 管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和 有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降 低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。
Ramsay评分
临床使用最广泛的镇静评分标准。 1．病人焦虑、躁动不安 2．病人配合，有定向力、安静 3．病人对指令有反应 4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏
捷 5．嗜睡，对轻叩பைடு நூலகம்间或大声听觉刺激反应迟
钝 6．嗜睡，无任何反应
推荐意见14：对机械通气的病人，不推 荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指 南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低 PEEP(推荐级别：E级)
推荐意见10：病人机械通气时应尽量保 留自主呼吸（推荐级别：C级）
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病 人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比 例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留 自主呼吸的病人机械通气时间和住院时 间均明显减少。因此,在循环功能稳定、 人机协调性较好的情况下,病人机械通气 时有必要保留自主呼吸。
2004严重感染和感染性休克治疗指南
2004严重感染和感染性休克治疗指南1 指南提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势，在过去10年中，严重感染的发生率增加了91.3%，以每年1.5%~80%的速度上升。
近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30%~70%。
在美国，严重感染是第10位的致死原因，每小时有25人死于严重感染或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病，但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率，不同的是，随着医疗技术的进步，心肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此，高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势，探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。
2 拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战，2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign,SSC)，同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志，呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克，提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标，代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗达成共识，制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作，旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。
严重感染和感染性休克 ppt课件
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2001华盛顿诊断标准
（二）炎症参数：
1 白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减 少症（计数<4000/μL）； 虽计数正常，但不成熟 白细胞>10%
2 C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）>正常2个标准差
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2001华盛顿诊断标准
严重感染和感染性休克 治疗指南概要
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指南制定的必要性
严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克 （septic shock）和多脏器功能障碍综合症 （multiple organ dysfunction syndrome MODS） 是当前重症病房（ICU）内主要的死亡原因，也是 当代重症医学面临的主要焦点及难点。
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PIRO系统
该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对 炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物 敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、 严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应 特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、 C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介 素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及 其相应的评分系统。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见
严重感染和感染性休克治疗指南概要
感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平 台压通气的ARDS患者,若体位改变无 明显禁忌证,可采用俯卧位通气。 机械通气的患者应采用45°角半卧 位,以防止呼吸机相关肺炎的发生。
感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试 (SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括: 1.清醒; 2.血流动力学稳定(未使用升压药); 3.无新的潜在严重病变; 4.需要低的通气条件及PEEP; 5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。 如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O 持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。
严重脓毒症和感染性休克指南应用问题
75% Traditional EGT 50%
5000 4000
3000 2000 1000 0 First 6 hours
25%
0% RBCs Pressors Dobutamine
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock
• Standard
– CVP 8-12 mm Hg – Vasopressors for SBP 90 mm Hg – Maintain UOP 0.5 mL/kg/hr – MAP 65 mm Hg
• Goal-directed
– Above, plus – Patients monitored with CVP and SVO2 – If SVO2 <70%
a级2004严重脓毒症和感染性休克治疗指南首先需制订具体的镇静方案包括镇静目标和镇静效果的评估b级无论是间断静脉推注还是持续静脉给药每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量以使患者完全清醒并重新调整用药剂量b级严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于83mmoll150mgdl研究表明可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平早期应每隔3060min测定一次血糖稳定后每4小时测定一次d级严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案e级2004严重脓毒症和感染性休克治疗指南并发急性肾功能衰竭时持续静脉静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同
• 为了确定感染源和致病病原体, 应迅速采 用诊断性检查, 如影像学检查和可疑感染 源取样(推荐级别: E 级)。
2004严重脓毒症和感染性休克治疗指南 抗生素治疗
严重感染和感染性休克诊疗指南
血液制品的使用
• 建议：在无出血或者计划侵入性操作的情 况下，新鲜冰冻血浆不用于纠正实验室的 凝血异常（2D）
• 推荐：抗凝血酶不用于治疗严重脓毒症和 感染性休克（1B）
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免疫球蛋白
• 推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重 脓毒症和感染性休克（1B）
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败血症诱发ARDS的机械通气治疗
• We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with A推R荐D：S 潮(s气om量6emel/xkgc（ep预t测io体ns重a）re1Aaccepted based on patient respiratory drive and demand) (Grade 1A).
•推荐：监测平台压，平台压 30 cm H2O 1B
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败血症诱发ARDS的机械通气治疗
推荐：允许高碳酸血症 1C 推荐：给予最低PEEP避免肺泡塌陷潮气量 1B 建议：给予一定吸氧浓度的严重ARDS患者更高
PEEP 2C
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败血症诱发ARDS的机械通气治疗
建议：给予顽固的严重低氧血症患者肺复张治 疗 2C
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复苏初期：
• 建议：6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或 ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到 CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30% ，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量 20ug/kg.min）（Grade 1C）
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诊断：ห้องสมุดไป่ตู้
推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的 培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生 物药物使用（＞45min）；为更好地识别病 原微生物，至少获得两份血培养标本，其 中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管 通路（除非为＜48h的近期放置） （Grade 1C）
实验室血样保存条件对降钙素原浓度测定的影响
实验室血样保存条件对降钙素原浓度测定的影响陈月华;邓小虎;于明明;郑瑞强【摘要】目的:探讨实验室血样保存类型、温度、时间、密封状态对降钙素原(procalcitonin,PCT)浓度测定的影响.方法:采用高敏免疫化学发光法检测10位脓毒血症患者的血样PCT浓度,分析比较保存不同时间血清与全血、4℃与25℃、密封与非密封PCT值的变化.结果:密封组与非密封组PCT值差异无统计学意义(P>0.05);全血4℃保存4h、25℃保存2h、血清25℃保存4h后,PCT值均较基线值下降,下降具有统计学意义(P<0.05);而血清4℃保存2h时其PCT值较基线值升高,有统计学意义(P<0.05),保存4~8h较基线值升高,但无统计学意义(P>0.05),保存24h后PCT较基线值下降有统计学意义(P<0.05);四组保存24h时PCT值较基线值下降了4.3%～16.8%.结论:检测PCT的血样标本以血清室温下保存最好,全血标本宜于冷藏保存,为提高检测的准确性和稳定性,建议采血后2h内完成检测,或制定规范的检测流程,确保采血与检测的时间间隔相对恒定,以利于PCT值的动态稳定性.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2012(025)023【总页数】3页(P2863-2865)【关键词】降钙素原;血样类型;温度;时间;免疫化学发光试验【作者】陈月华;邓小虎;于明明;郑瑞强【作者单位】江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市,225001;江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市,225001;江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市,225001;江苏省苏北人民医院,江苏省扬州市,225001【正文语种】中文【中图分类】R446.11降钙素原（PCT）是降钙素的前体物质，近年来被广泛应用于鉴别细菌感染和非细菌感染。
在正常人群中，血浆PCT＜0.1ng／ml，当全身细菌感染时，血浆PCT 可明显升高，大于1ng／ml，甚至大于10ng／ml，而随着感染的控制PCT值可相应下降［1～3］。
国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读
国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读世界急危重病医学杂志（2004年9月第1卷第5期）作者：王佩燕指南于2003年12月由11个国际著名医学团体共同制定，经全体委员和参会组织批准，公开发表于《Crit Care Med 2004 V o1.32》上。
所制定的严重脓毒症和感染性休克治疗指南对临床医师具有实际意义。
1 鲜明的循证医学特点指南多项建议是以2001年国际脓毒症论坛公布的建议为基础，采用修订的Delphi分级标准（见表1），将建议分为A～E5个等级（A级为最高等级），从而表明每项建议所依据文献证据的支持程度，充分体现了循证医学的特点。
2 热点问题的初步结论2.1A级建议（l）正性肌力药的应用不推荐为增加心脏指数（CI）而使之达到一个预定的高值水平。
两个大的试验（包括ICU 内严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常所带来的益处。
复苏的目标应该是达到充分氧供或避免血流依赖性组织缺氧。
（2）激素应用对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。
两个随机、前瞻性临床试验和两个荟萃分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的。
可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而使用大剂量皮质激素。
（3）脓毒症引起的急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的机械通气当患者满足如下标准：①可唤醒；②不用血管活性药而使血流动力学保持稳定；③无新的潜在危重状态；④需要低通气量和呼气末压；⑤用面罩或鼻管即能供给所需的FiO2，时，应使患者接受自主呼吸试验，以评价其适应停止机械通气的能力。
自主呼吸试验选择低压力支持和5cm H2O的持续气道内正压或用T件。
最近研究表明，每日自主呼吸试验减少了机械通气时间。
若成功完成自主呼吸试验，说明患者有可能不需要机械通气，而可撤机。
研究虽限于ALI和ARDS患者，但这些患者与ICU内的其他危重患者的预后不会有所不同。
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(3)严重感染和感染性休克的抗感染治疗
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(3)严重感染和感染性休克的抗感染治疗邱海波;郭风梅;郑瑞强【期刊名称】《中华危重病急救医学》【年(卷),期】2004(016)009【摘要】在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效清创引流和应用广谱抗生素是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。
《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐性意见，以指导严重感染和感染性休克的抗感染治疗。
【总页数】3页(P515-517)【作者】邱海波;郭风梅;郑瑞强【作者单位】210009,南京,东南大学附属中大医院危重病医学科;东南大学急诊与危重病医学研究所;210009,南京,东南大学附属中大医院危重病医学科;东南大学急诊与危重病医学研究所;210009,南京,东南大学附属中大医院危重病医学科;东南大学急诊与危重病医学研究所【正文语种】中文【中图分类】R63;R541.64【相关文献】1.《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(7)严重感染的镇静和血糖控制等治疗 [J], 郑瑞强;刘玲;邱海波2.《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(1)2004严重感染和感染性休克治疗指南概要 [J], 邱海波;刘大为3.《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(2)严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用 [J], 邱海波;杨毅;刘松桥4.《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(4)糖皮质激素在感染性休克中的应用 [J], 杨毅;邱海波5.《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(6)严重感染和感染性休克所致急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗 [J], 郭凤梅;邱海波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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・标准与指南・《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(1)2004严重感染和感染性休克治疗指南概要邱海波 刘大为 【关键词】 感染,严重; 休克,感染性; 治疗; 指南 中图分类号:R63;R631.4 文献标识码:A 文章编号:10030603(2004)07039004 编者按:从本期开始,本刊将连续刊登《2004严重感染和感染性休克治疗指南》讲座,供大家参考。
第1讲简要说明制订指南的重要性和基本内容,以后各讲将较详细阐述指南的依据和相关思考。
1 《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了9113%,以每年115%～810%的速度上升。
近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此,高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。
2 拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战,2002年10月欧洲危重病医学会(ES I C M)、美国危重病医学会(SCC M)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(su rviving sep sis cam p aign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克,提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标,代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会,就感染性疾病的诊断和治疗达成共识,制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
治疗指南的提出是SSC就严重感染进行的第二阶段工作,旨在提高全球对严重感染的认识并努力改善预后。
这11个国际组织包括SCC M、ES I C M、ISF、澳大利亚新西兰危重病医学会(AN Z I CS)、美国危重病护理学会(AA CCN)、美国胸科医师学会(A CCP)、美国急诊医师学会(A CEP)、美国胸腔学会(A T S)、欧洲呼吸学会(ER S)、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会(S IS)。
危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。
指南的制订是建立在循证医学基础上的。
首先从M edline检索过去10年的临床研究文献。
检索范围包括感染(infecti on)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。
所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见, 作者单位:210009 南京,东南大学附属中大医院危重病医学科(邱海波);100730 北京,中国协和医科大学,中国医学科学院,北京协和医院加强医疗科(刘大为)作者简介:邱海波(1966),男(汉族),河南省新野人,医学博士,教授,主任医师,主要从事危重病和A RD S的基础和临床研究,目前担任中国危重病医学会常委,中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员,中华急诊医学会中青年委员,江苏省急诊医学会副主任委员,获国家科技进步二等奖1项(参加),中华医学科技二等奖1项,詹天佑科技青年奖1项,发表论文60余篇(haiboq2000@)。
表1 D elph i分级系统标准推荐级别 标准研究课题分级 标准 A 至少有2项 级研究结果支持 大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有1项 级研究结果支持 小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高 C 仅有 级研究结果支持 非随机、同期控制研究 D 至少有1项 级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见 E 仅有 级或 研究结果支持 病例报道,非控制研究和专家意见统一记录,此后进行电视、电话会议交流。
SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。
最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。
SSC第三阶段的工作将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重感染患者的病死率。
在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修改。
3 指南的分级指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的D elp h i分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照D elp h i分级分为A～E级,其中A级为最高。
需要指出的是,循证医学方法主要适用于治疗性试验,而不适于对诊断技术的评估,因此,本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级),仅为专家意见。
另外推荐等级并不代表特别建议,而只是文献的支持程度。
指南的最后是儿童治疗推荐意见,与成人的推荐意见不同,只有分项而没有分级。
4 指南应用中需要注意的问题411 尽管该指南最初是为重症监护治疗病房(I CU)严重感染患者制订的,但推荐意见同样适用于非I CU 重症感染的患者。
412 推荐意见旨在为临床处理严重感染或感染性休克患者提供指导,但并不适用于所有患者。
413 医疗资源的限制或局限性可能会影响指南的应用,如活化蛋白C目前就无法应用于严重感染患者。
4.4 严重感染和感染性休克患者病情的多样性和瞬息万变,决定了指南的推荐意见并不能替代医生的临床决策能力和个人智慧。
415 随着严重感染和感染性休克的治疗手段不断发展,新的治疗手段不断地提出并得到证实,目前的推荐意见也需要进一步修订,该指南仅代表了下一步工作的起点。
经修订的指南将公布于网站上,并可望每年更新一次。
5 治疗指南概要511 早期复苏51111 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CV P)8～12c m H2O(1c m H2O=01098kPa);平均动脉压≥65mm H g;尿量≥015m l・kg-1・h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0170(推荐级别:B级)。
51112 若液体复苏后CV P达8～12c m H2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0170,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0130以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20Λg・kg-1・m in-1)以达到上述复苏目标(推荐级别:B级)。
512 病源学诊断51211 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。
51212 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。
513 抗生素治疗51311 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。
51312 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。
51313 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。
抗生素疗程一般7～10d(推荐级别:E级)。
51314 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。
514 控制感染源51411 评估和控制感染灶(推荐级别:E级)。
51412 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)。
51413 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。
51414 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
515 液体治疗51511 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。
51512 对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30m in内输入500～1000m l晶体液或300～500m l胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
516 升压药的应用51611 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。
存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别: E级)。
51612 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。
51613 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。
51614 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
51615 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。
成人使用剂量为0101～0104U m in(推荐级别:E级)。
517 强心药物的应用51711 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。
若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)。
51712 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
518 糖皮质激素的应用51811 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300m g d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。