急诊科常用镇痛镇静方法课件
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《镇痛镇静治疗》PPT课件
• 疼痛 • 焦虑 • 躁动 • 谵妄 • 睡眠障碍
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7
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关 的一种不愉快的感觉和情感经历 原因：
• 原发疾病 • 侵入性操作 • 监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管 • 制动
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8
Pain is common in ICU
• A pain event: Behavioral Pain Scale [BPS] > 5 or a Numerical Rating Scale [NRS] > 3
镇痛镇静治疗在ICU的应用
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1
什么是镇痛、镇静治疗？
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段 以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁 动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗
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2
ICU的病人处于强烈的应激环境之中
Hale Waihona Puke 自身严重疾病的影响环境因素各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人 的抢救或去世
隐匿性疼痛，气管插管及其它各种插管， 长时间卧床
4. 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混 乱状态。
• 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的 临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊 断的关键。
• 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状， 有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维 混乱，导致躁动。
推荐级别(B级)
ICU病人镇痛镇静治疗指南2007 ,CMA-SCCM
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5
ICU中使用镇静镇痛药物与 手术时应用麻醉药的区别
• ICU中目标 —— 疼痛，焦虑，躁动， 谵妄，睡眠障碍
保留反射及自主呼吸
• Anesthesia —— 感觉，运动，意识， 自主呼吸及反射均消失
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7
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关 的一种不愉快的感觉和情感经历 原因：
• 原发疾病 • 侵入性操作 • 监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管 • 制动
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8
Pain is common in ICU
• A pain event: Behavioral Pain Scale [BPS] > 5 or a Numerical Rating Scale [NRS] > 3
镇痛镇静治疗在ICU的应用
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1
什么是镇痛、镇静治疗？
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段 以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁 动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗
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2
ICU的病人处于强烈的应激环境之中
Hale Waihona Puke 自身严重疾病的影响环境因素各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人 的抢救或去世
隐匿性疼痛，气管插管及其它各种插管， 长时间卧床
4. 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混 乱状态。
• 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的 临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊 断的关键。
• 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状， 有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维 混乱，导致躁动。
推荐级别(B级)
ICU病人镇痛镇静治疗指南2007 ,CMA-SCCM
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5
ICU中使用镇静镇痛药物与 手术时应用麻醉药的区别
• ICU中目标 —— 疼痛，焦虑，躁动， 谵妄，睡眠障碍
保留反射及自主呼吸
• Anesthesia —— 感觉，运动，意识， 自主呼吸及反射均消失
ICU镇痛镇静指南优质PPT课件
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛： ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、
治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管 (隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢 改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、 组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代 谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛 药物可减轻重症病人的应激反应。
病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉 测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑 不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 石头会浮在水面上吗？ 海里有鱼吗？ 一磅比两磅重吗？ 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 你是否有一些不太清楚的想法？ 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉 醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不 完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
名有反应
时有肢体运动
仅对恶性刺 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体
《ICU镇痛镇静指南》课件
《ICU镇痛镇静指南》 PPT课件
目录
• 引言 • 镇痛镇静的基本原则 • 镇痛镇静的常用药物 • 镇痛镇静的实施和管理 • 特殊患者的镇痛镇静处理 • 结论
引言
01
目的和背景
目的
为临床医生提供关于ICU中镇痛镇静的指导和建议，确保患者得到最佳的镇痛 镇静治疗。
背景
随着医疗技术的进步，镇痛镇静在重症监护病房（ICU）中的地位越来越重要。 良好的镇痛镇静治疗有助于减轻患者痛苦、减少并发症、提高治疗效果。
3
纳洛酮
阿片受体拮抗剂，用于逆转阿片类药物引起的呼 吸抑制。
辅助药物
地西泮
丙泊酚
苯二氮卓类镇静药，用于焦虑症和失 眠症的治疗。
全身麻醉药，具有镇静、催眠和抗惊 厥作用。
咪达唑仑
苯二氮卓类镇静药，起效快、作用时 间短，常用于术前和重症患者的镇静 。
镇痛镇静的实施和
04
管理
镇痛镇静的给药方式
口服给药
适用于能够口服药物的病人，方 便、经济、安全，但起效较慢。
注射给药
适用于不能口服或需要快速起效的 情况，包括肌肉注射、皮下注射、 静脉注射等。
吸入给药
适用于需要镇痛镇静的急症病人， 如手术麻醉等，起效快，但使用范 围有限。
镇痛镇静的监测和管理
镇痛镇静评分
使用标准的镇痛镇静评分量表，对病 人进行定期评估，了解病人的疼痛和 镇静程度。
呼吸监测
密切监测病人的呼吸情况，包括呼吸 频率、呼吸深度等，以确保病人呼吸 正常。
循环监测
监测病人的心率、血压等循环指标， 及时发现并处理循环系统问题。
神经系统监测
观察病人的意识状态、瞳孔变化等神 经系统表现，及时发现并处理神经系 统问题。
目录
• 引言 • 镇痛镇静的基本原则 • 镇痛镇静的常用药物 • 镇痛镇静的实施和管理 • 特殊患者的镇痛镇静处理 • 结论
引言
01
目的和背景
目的
为临床医生提供关于ICU中镇痛镇静的指导和建议，确保患者得到最佳的镇痛 镇静治疗。
背景
随着医疗技术的进步，镇痛镇静在重症监护病房（ICU）中的地位越来越重要。 良好的镇痛镇静治疗有助于减轻患者痛苦、减少并发症、提高治疗效果。
3
纳洛酮
阿片受体拮抗剂，用于逆转阿片类药物引起的呼 吸抑制。
辅助药物
地西泮
丙泊酚
苯二氮卓类镇静药，用于焦虑症和失 眠症的治疗。
全身麻醉药，具有镇静、催眠和抗惊 厥作用。
咪达唑仑
苯二氮卓类镇静药，起效快、作用时 间短，常用于术前和重症患者的镇静 。
镇痛镇静的实施和
04
管理
镇痛镇静的给药方式
口服给药
适用于能够口服药物的病人，方 便、经济、安全，但起效较慢。
注射给药
适用于不能口服或需要快速起效的 情况，包括肌肉注射、皮下注射、 静脉注射等。
吸入给药
适用于需要镇痛镇静的急症病人， 如手术麻醉等，起效快，但使用范 围有限。
镇痛镇静的监测和管理
镇痛镇静评分
使用标准的镇痛镇静评分量表，对病 人进行定期评估，了解病人的疼痛和 镇静程度。
呼吸监测
密切监测病人的呼吸情况，包括呼吸 频率、呼吸深度等，以确保病人呼吸 正常。
循环监测
监测病人的心率、血压等循环指标， 及时发现并处理循环系统问题。
神经系统监测
观察病人的意识状态、瞳孔变化等神 经系统表现，及时发现并处理神经系 统问题。
镇静与镇痛PPT课件
术后镇静
术后24h镇静渡过手术后急性恢复期
机械通气支持 纤维支气管镜检查 PCS-抗焦虑 脑外伤病人——预防颅内压升高
镇静分级评分
Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分
充分镇静 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
Ramsay镇静分级
其他
拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更泄
用法：
应用咪唑安定的特点和优点（一）
作用迅速——2~4min起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 有遗忘作用 短效药物，意识恢复快
（持续16小时输入后，停药1小时后恢复）
之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚1~2mg/Kg/hr同时维持静点
咪唑安定+阿片类
镇静协同作用 镇痛作用加强 合用剂量比单用减少75%以上 苏醒更快
咪唑安定+阿片类
用药原则：
先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用 芬太尼 首剂 50ug,静推，0.6~2.0ug/Kg/hr静推 咪唑安定开始剂量减至0.01~0.1mg/Kg/hr
1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态
(British Journal of Intensive Care. 1992,516)
OAA/S评分标准
反应性
语音
面部
表情
对正常语调呼 正常
应用咪唑安定的特点和优点（二）
代谢作用无蓄积作用 局部耐受性良好 对血液动力学参数影响小 费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/4 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用
术后24h镇静渡过手术后急性恢复期
机械通气支持 纤维支气管镜检查 PCS-抗焦虑 脑外伤病人——预防颅内压升高
镇静分级评分
Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分
充分镇静 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
Ramsay镇静分级
其他
拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更泄
用法：
应用咪唑安定的特点和优点（一）
作用迅速——2~4min起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 有遗忘作用 短效药物，意识恢复快
（持续16小时输入后，停药1小时后恢复）
之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚1~2mg/Kg/hr同时维持静点
咪唑安定+阿片类
镇静协同作用 镇痛作用加强 合用剂量比单用减少75%以上 苏醒更快
咪唑安定+阿片类
用药原则：
先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用 芬太尼 首剂 50ug,静推，0.6~2.0ug/Kg/hr静推 咪唑安定开始剂量减至0.01~0.1mg/Kg/hr
1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态
(British Journal of Intensive Care. 1992,516)
OAA/S评分标准
反应性
语音
面部
表情
对正常语调呼 正常
应用咪唑安定的特点和优点（二）
代谢作用无蓄积作用 局部耐受性良好 对血液动力学参数影响小 费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/4 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用
急诊科常用镇痛镇静方法课件
多学科联合镇痛镇静的研究
总结词
多学科联合镇痛镇静的研究旨在整合不同学科的专业 知识，通过多学科协作，为患者提供全面、综合的镇 痛镇静治疗方案。
详细描述
镇痛镇静治疗涉及多个学科领域，包括急诊科、麻醉科 、重症医学科、神经科等。多学科联合镇痛镇静的研究 将促进不同学科之间的交流与合作，共同探讨镇痛镇静 的最佳治疗方案。通过多学科协作，可以综合考虑患者 的生理、心理和社会需求，制定个性化的治疗方案，提 高治疗效果和患者的满意度。同时，多学科联合镇痛镇 静的研究还将推动相关学科的发展，促进医疗水平的整 体提升。
吲哚美辛
为非甾体抗炎药，具有抗 炎、解热和镇痛作用，用 于缓解轻至中度的疼痛。
镇静催眠类药物
地西泮
具有镇静、抗焦虑、抗惊 厥和中枢性肌肉松弛作用 ，可用于治疗焦虑症、失 眠症等。
咪达唑仑
具有镇静、抗焦虑、催眠 、抗惊厥和抗癫痫作用， 可用于治疗失眠症和术前 镇静。
氯硝西泮
具有广谱抗癫痫作用，可 用于治疗癫痫和惊厥。
THANK YOU
感谢聆听
辅助药物
纳洛酮
是阿片受体的拮抗剂，主要用于 拮抗麻醉性镇痛药引起的呼吸抑
制。
氟哌啶醇
具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥 和抗癫痫作用，可用于治疗焦虑症 、失眠症等。
丙泊酚
是一种短效的静脉麻醉药，可用于 麻醉诱导和维持，也可用于重症监 护患者的镇静。
03
镇痛镇静的实施方法
药物选择与剂量
药物选择
根据患者的病情和疼痛程度，选 择适当的镇痛镇静药物，如阿片 类药物、非阿片类药物、苯二氮 卓类药物等。
急诊科常用镇痛镇静方法课件
目
CONTENCT
录
• 镇痛镇静在急诊科的应用 • 常用镇痛镇静药物 • 镇痛镇静的实施方法 • 镇痛镇静的并发症及处理 • 镇痛镇静的未来研究方向
icu镇静镇痛指南ppt课件
3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧
床 4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐 惧，对家人的思念与担心……
2011 急救 继教 培训
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗 不配合 增加患者自残发生率 意外拔管
2011 急救 继教 培训
ICU病人镇痛镇静指征
疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适 的感觉 焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯 体症状（如心慌、出汗）和紧张感 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随 着挣扎动作的极度焦虑状态 谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经
2011 急救 继教 培训
ICU镇痛与镇静的评估与监测 镇静监测与评估则在近10年有长足进步,各种 主观量表日益完善，并且以脑电活动变化为 代表的一些客观监测手段（如电双频谱指数） 已进入临床，甚至被整合为监护仪上的功能 插件之一，成为常规监测指标。这些客观监 测设备大大节约人力，增加监测强度与密度， 提高监测的连续性与可信度。
2011 急救 继教 培训
ICU镇痛与镇静的评估与监测
镇痛镇静药物的中枢神经系统抑制作用可 能影响机体循环和呼吸功能，而且由于每 例患者个体的反应不同，使得医师在用药 前不易对药物剂量作出最佳预判。因此， 完善的生命体征监测、有效的气道管理手 段，以及初始治疗的小剂量试验性观察， 是镇痛镇静治疗的基本前提。
2011
ICU
镇静镇痛指南
急诊科 栾骁
前
言
ICU镇痛与镇静的评估与监测的现状
镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要组 成部分 ICU镇静、镇痛目的 意义 指征 评估 药物
镇静镇痛治疗课件
VS
临床试验
新药研发后需要进行严格的临床试验，以 评估药物在人体内的疗效和安全性。临床 试验需要遵循伦理原则，确保受试者的权 益和安全。
治疗方法优化与创新
治疗方法优化
针对现有的镇静镇痛治疗方法，不断 进行优化，以提高治疗效果和减少副 作用。例如，通过调整药物剂量、给 药方式等手段，实现个体化治疗。
如对乙酰氨基酚、布洛 芬等，常用于轻度疼痛
或辅助治疗。
镇静剂
如苯二氮䓬类药物、巴 比妥类药物等，用于缓
解焦虑和改善睡眠。
辅助药物
如抗抑郁药、抗癫痫药 等，用于增强镇痛和镇
静效果。
药物选择原则
根据疼痛程度和性质选择药物
01
轻度疼痛可选用非阿片类镇痛药，中度到重度疼痛选用阿片类
药物。
考虑患者个体差异
02
创新治疗手段
探索和开发新的镇静镇痛治疗方法， 如物理疗法、基因疗法等，以满足不 同患者的治疗需求。
普及教育与公众认知
普及教育
公众认知
通过各种渠道普及镇静镇痛治疗的相关知识， 提高公众对镇静镇痛治疗的认知和理解。例 如，开展科普讲座、制作宣传资料等。
提高公众对镇静镇痛治疗的重视程度，消除 对镇静镇痛治疗的误解和担忧。同时，加强 患者教育，指导患者正确使用镇静镇痛药物， 提高患者的治疗效果和生活质量。
物理治疗包括按摩、热敷、冷敷、电 疗等，可缓解肌肉紧张和疼痛不适， 促进局部血液循环。
针灸疗法是一种传统的中医疗法，通 过刺激穴位来调节身体内的气血流通， 从而达到缓解疼痛和治疗疾病的目的。
联合治疗技术
联合治疗是指将药物治疗与非药 物治疗相结合，以达到更好的治
疗效果。
在联合治疗中，应根据患者的具 体情况选择合适的治疗方法，并 进行科学合理的组合，以提高治 疗效果和减少不良反应的发生。
《ICU镇痛镇静指南》课件
持续评估
对患者的镇痛镇静效果进行定期评估，及时调 整治疗方案。
遵循ICU镇痛镇静指南的益处
1 提高患者满意度
通过科学的镇痛镇静管理，提供更好的护理体验。
2 减少并发症
规范的镇痛镇静管理可以减少并发症的发生率。
3 提升护理质量
遵循指南可以提高护理质量和工作效率。
总结和建议
《ICU镇痛镇静指南》为医护人员提供了科学、规范的镇痛镇静管理方案，有助于提高患者的治疗效果和护理 质量。
ICU镇痛镇静指南的内容
ICU镇痛镇静指南涵盖了镇痛镇静的评估方法、镇痛镇静药物的选择与管理、 不良反应的预防和处理等内容。
ICU镇痛镇静指 镇静治疗计划。
注重安全
严格控制药物给予的剂量和频率，避免不必要 的不良反应。
严密观察
监测患者的生命体征和镇痛镇静效果，及时调 整药物剂量。
《ICU镇痛镇静指南》PPT 课件
ICU镇痛镇静指南是为了提供ICU患者有效的镇痛和镇静管理方案。
背景介绍
ICU是重症监护室的缩写，是提供专业护理和医疗的救治环境。
ICU镇痛镇静的重要性
ICU镇痛镇静对患者的舒适和康复至关重要，有助于减轻疼痛和焦虑，提高治疗效果。
ICU镇痛镇静指南的目的
ICU镇痛镇静指南的目的是为医护人员提供明确的指导和规范，以确保患者获 得优质和安全的护理。
对患者的镇痛镇静效果进行定期评估，及时调 整治疗方案。
遵循ICU镇痛镇静指南的益处
1 提高患者满意度
通过科学的镇痛镇静管理，提供更好的护理体验。
2 减少并发症
规范的镇痛镇静管理可以减少并发症的发生率。
3 提升护理质量
遵循指南可以提高护理质量和工作效率。
总结和建议
《ICU镇痛镇静指南》为医护人员提供了科学、规范的镇痛镇静管理方案，有助于提高患者的治疗效果和护理 质量。
ICU镇痛镇静指南的内容
ICU镇痛镇静指南涵盖了镇痛镇静的评估方法、镇痛镇静药物的选择与管理、 不良反应的预防和处理等内容。
ICU镇痛镇静指 镇静治疗计划。
注重安全
严格控制药物给予的剂量和频率，避免不必要 的不良反应。
严密观察
监测患者的生命体征和镇痛镇静效果，及时调 整药物剂量。
《ICU镇痛镇静指南》PPT 课件
ICU镇痛镇静指南是为了提供ICU患者有效的镇痛和镇静管理方案。
背景介绍
ICU是重症监护室的缩写，是提供专业护理和医疗的救治环境。
ICU镇痛镇静的重要性
ICU镇痛镇静对患者的舒适和康复至关重要，有助于减轻疼痛和焦虑，提高治疗效果。
ICU镇痛镇静指南的目的
ICU镇痛镇静指南的目的是为医护人员提供明确的指导和规范，以确保患者获 得优质和安全的护理。
《镇痛镇静护理》ppt课件
促进医疗操作顺利进行
在手术、检查等医疗操作过程中，镇 痛镇静护理能够降低患者的应激反应， 使操作更为顺利。
镇痛镇静护理的历史与发展
历史回顾
镇痛镇静护理的历史可以追溯到古代，如古埃及和希腊的草药学记载。随着医学的发展， 现代镇痛镇静护理逐渐形成并不断完善。
技术进步
现代镇痛镇静护理在技术上取得了显著进步，包括新型药物的研发、给药方式的改进以及 个体化治疗方案的应用等。
目的
镇痛镇静护理旨在提高患者的舒 适度和生活质量，同时为医疗团 队提供更好的操作条件，促进患 者的康复。
镇痛镇静护理的重要性
缓解疼痛和焦虑
提高医疗效果
镇痛镇静护理能有效缓解患者的疼痛 和焦虑，减轻其心理负担，提高生活 质量。
良好的镇痛镇静护理能够改善患者的 生理状态，提高医疗效果，促进患者 康复。
在使用非药物镇痛镇静时，需注意治 疗方法的适应症和禁忌症，避免出现 不良反应和损伤。
在使用药物镇痛镇静时，需注意药物 的剂量和给药方式，避免出现不良反 应和药物成瘾。
镇痛镇静护理需与患者及家属进行充 分的沟通，告知治疗目的、方法、注 意事项等，以便取得患者的理解和配 合。
03 镇痛镇静护理的实践应用
《镇痛镇静护理》PPT课件
目录
• 镇痛镇静护理概述 • 镇痛镇静护理的方法与技术 • 镇痛镇静护理的实践应用 • 镇痛镇静护理的伦理与法律问题 • 镇痛镇静护理的未来展望
01 镇痛镇静护理概述
定义与目的
定义
镇痛镇静护理是指通过药物或非 药物手段减轻患者的疼痛和焦虑 ，使其处于舒适状态，以便进行 诊断、治疗或康复的护理方法。
未来展望
随着医疗技术的不断进步，镇痛镇静护理将更加注重患者的个体差异和需求，实现更为精 准和人性化的护理服务。同时，随着研究的深入，镇痛镇静护理的理论和实践将进一步完 善，为患者带来更好的护理体验。
常用镇静镇痛药物使用方法PPT课件
1 静脉非阿片类麻醉药 2 静脉阿片类麻醉药
可编辑课件
6
静脉非阿片类麻醉药
巴比妥类 丙泊酚 苯二氮卓类 氯胺酮 依托咪酯 α2肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶
可编辑课件
7
巴比妥类
是一类通过抑制上行激活系统的功能，使大脑皮层细 胞兴奋性下降而产生镇静催眠的药物。
其代表药物有巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可 巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥钠等。
可编辑课件
52
治疗前评估与准备工作
呼吸系统：可发生呼吸暂停（剂量、注射速度、合并 用药）
可编辑课件
14
丙泊酚
丙泊酚的应用及剂量：
全麻诱导 全麻维持
镇静
1～2.5 mg/kg IV；随年龄增大应减少剂量 50～100 μg/(kg·min) IV；与氧化亚氮或阿片类药物合用
25～75 μg/(kg·min) IV
可编辑课件
15
丙泊酚
0.05 mg/kg prn 1.0 μg/(kg·min) 0.5～1.0 mg反复给药 0.07 mg/kg 肌注
地西泮 0.3～0.5 mg/kg 0.1 mg/kg prn
2 mg反复给药
劳拉西泮 0.1 mg/kg 0.02 mg/kg prn
0.25 mg反复给药
可编辑课件
21
苯二氮卓类
可编辑课件
25
氯胺酮
氯胺酮的应用及剂量：
全麻诱导 全麻维持
0.5～2 mg/kg IV 或 4～6 mg/kgIM 30～90μg/(kg·min) IV（不复合氧化亚氮） 15～45μg/(kg·min) IV（复合50%～70%氧化亚氮）
镇静及镇痛
0.2～0.8 mg/kg IV（2～3分钟内）或 2～4 mg/kg IM
可编辑课件
6
静脉非阿片类麻醉药
巴比妥类 丙泊酚 苯二氮卓类 氯胺酮 依托咪酯 α2肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶
可编辑课件
7
巴比妥类
是一类通过抑制上行激活系统的功能，使大脑皮层细 胞兴奋性下降而产生镇静催眠的药物。
其代表药物有巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可 巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥钠等。
可编辑课件
52
治疗前评估与准备工作
呼吸系统：可发生呼吸暂停（剂量、注射速度、合并 用药）
可编辑课件
14
丙泊酚
丙泊酚的应用及剂量：
全麻诱导 全麻维持
镇静
1～2.5 mg/kg IV；随年龄增大应减少剂量 50～100 μg/(kg·min) IV；与氧化亚氮或阿片类药物合用
25～75 μg/(kg·min) IV
可编辑课件
15
丙泊酚
0.05 mg/kg prn 1.0 μg/(kg·min) 0.5～1.0 mg反复给药 0.07 mg/kg 肌注
地西泮 0.3～0.5 mg/kg 0.1 mg/kg prn
2 mg反复给药
劳拉西泮 0.1 mg/kg 0.02 mg/kg prn
0.25 mg反复给药
可编辑课件
21
苯二氮卓类
可编辑课件
25
氯胺酮
氯胺酮的应用及剂量：
全麻诱导 全麻维持
0.5～2 mg/kg IV 或 4～6 mg/kgIM 30～90μg/(kg·min) IV（不复合氧化亚氮） 15～45μg/(kg·min) IV（复合50%～70%氧化亚氮）
镇静及镇痛
0.2～0.8 mg/kg IV（2～3分钟内）或 2～4 mg/kg IM
科内学习之镇静镇痛课件
3
镇静镇痛可以 降低术后并发
症的发生率
4
镇静镇痛可以 减少患者术后 疼痛，提高患
者满意度
镇静镇痛的方法
药物镇静镇痛
药物种类：阿片类、苯二氮卓 类、非甾体抗炎药等
药物作用机制：抑制中枢神经 系统、阻断疼痛信号传递等
药物使用注意事项：剂量、副 作用、禁忌症等
药物联合使用：不同药物联合 使用，提高镇静镇痛效果
镇静镇痛药物的副作用：了解镇静镇痛药物的副 作用，并采取相应的预防措施。
镇静镇痛药物的监测：监测患者的生命体征和镇 静镇痛效果，及时调整药物剂量和给药方式。
效果评估
镇静镇痛效果：患者疼 痛减轻，情绪稳定
患者满意度：患者对镇 静镇痛效果满意，对医
护人员信任度提高
副作用评估：药物副作 用较小，患者耐受性好
医疗资源利用：镇静镇 痛措施有效降低医疗资 源消耗，提高医疗效率
谢谢
药。
04
镇静镇痛药物 的使用应遵循 定期监测的原 则，避免药物 不良反应的发
生。
副作用预防
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
药物选择：选 择副作用较小 的药物
剂量控制：根 据患者情况控 制药物剂量
药物相互作用： 注意药物之间 的相互作用
监测：定期监 测患者身体状 况，及时发现 并处理副作用
镇静镇痛的实践案 例
科内学习之镇静镇痛课件
演讲人
镇静镇痛的重 要性
镇静镇痛的方 法
镇静镇痛的注 意事项
镇静镇痛的实 践案例
镇静镇痛的重要性
减轻患者痛苦
01
镇静镇痛可以减轻患者的疼痛感，提高患者的舒适度
02
镇静镇痛可以降低患者的焦虑和紧张情绪，有利于患者的康复
镇静镇痛护理 ppt课件
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的镇静镇痛护理计划 ，包括镇痛药物的选择、给药方式、剂量、频率 等。
定期评估与调整
在实施镇静镇痛护理过程中，定期评估患者的反 应，根据需要调整护理计划，确保患者舒适度。
镇静镇痛药物的选取与使用
01
02
03
熟悉常用镇痛药物
了解和掌握各种镇痛药物 的特性、适应症、禁忌症 及不良反应。
提高患者及家属的认知与参与度
健康教育
加强患者及家属对镇静镇痛护理的认知，提高其对护理方案的了 解和信任。
沟通与交流
建立良好的医患沟通机制，及时解答患者及家属的疑问和困惑， 提高其满意度。
参与决策与合作
鼓励患者及家属参与镇静镇痛护理方案的制定和实施，提高其主 动性和合作性。
THANKS
感谢观看
发展
随着医学的进步和人们对疼痛认识的深入，镇静镇痛护理逐 渐发展成为一门专业的护理领域。现代的镇静镇痛护理更加 注重患者的个体差异和需求，同时也更加注重药物的副作用 和安全性。
02
镇静镇痛护理的基本原则与流程
评估与决策
1 2 3
评估患者疼痛程度和镇静需求
根据患者的病情、年龄、意识状态、生命体征等 进行综合评估，确定疼痛和镇静需求程度。
重要性
镇静镇痛护理对于改善患者的舒 适度和生活质量具有重要意义， 同时也有助于提高患者的治疗依 从性和满意度。
适用人群与场景
适用人群
适用于各种原因引起的疼痛和焦虑症 状的患者，如手术、癌症、慢性疼痛 等。
适用场景
适用于医院、诊所、康复中心等各种 医疗护理场所。
镇静镇痛护理的发展历程
起源
镇静镇痛护理的起源可以追溯到古代，当时人们已经开始使 用一些天然的镇痛和镇静药物来缓解患者的疼痛和焦虑。
根据评估结果，制定个性化的镇静镇痛护理计划 ，包括镇痛药物的选择、给药方式、剂量、频率 等。
定期评估与调整
在实施镇静镇痛护理过程中，定期评估患者的反 应，根据需要调整护理计划，确保患者舒适度。
镇静镇痛药物的选取与使用
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02
03
熟悉常用镇痛药物
了解和掌握各种镇痛药物 的特性、适应症、禁忌症 及不良反应。
提高患者及家属的认知与参与度
健康教育
加强患者及家属对镇静镇痛护理的认知，提高其对护理方案的了 解和信任。
沟通与交流
建立良好的医患沟通机制，及时解答患者及家属的疑问和困惑， 提高其满意度。
参与决策与合作
鼓励患者及家属参与镇静镇痛护理方案的制定和实施，提高其主 动性和合作性。
THANKS
感谢观看
发展
随着医学的进步和人们对疼痛认识的深入，镇静镇痛护理逐 渐发展成为一门专业的护理领域。现代的镇静镇痛护理更加 注重患者的个体差异和需求，同时也更加注重药物的副作用 和安全性。
02
镇静镇痛护理的基本原则与流程
评估与决策
1 2 3
评估患者疼痛程度和镇静需求
根据患者的病情、年龄、意识状态、生命体征等 进行综合评估，确定疼痛和镇静需求程度。
重要性
镇静镇痛护理对于改善患者的舒 适度和生活质量具有重要意义， 同时也有助于提高患者的治疗依 从性和满意度。
适用人群与场景
适用人群
适用于各种原因引起的疼痛和焦虑症 状的患者，如手术、癌症、慢性疼痛 等。
适用场景
适用于医院、诊所、康复中心等各种 医疗护理场所。
镇静镇痛护理的发展历程
起源
镇静镇痛护理的起源可以追溯到古代，当时人们已经开始使 用一些天然的镇痛和镇静药物来缓解患者的疼痛和焦虑。
急诊科常用镇痛镇静方法PPT课件
【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少
阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）
地佐 辛的 独特 作用
对 κ受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。
对μ受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的μ受体依赖性，μ受体相关的不良 反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）
对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平， 对心血管产生一定兴奋作用。
常用阿片类
吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正 常病人的心血管系统一般无明显影响
对低血容量病人则容易发生低血压， 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可 造成延时镇静及副作用加重
哌替啶
体内代谢产物：去甲哌替啶 ✓ 易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、
焦虑、癫痫发作) ✓ 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加
15～20min起效，引 起组胺释放，导致低 血压及支气管痉挛， 其活性代谢产物可是 肾功能不全患者镇静 延长。
价格低廉，作用 时间较长，应间 断给药。
镇静
减轻焦虑的方法：
保持病人舒适 提供充分镇痛 完善环境 使用镇静药物
躁动
引起焦虑的原因均可导致躁动 某些药物副作用、休克、低氧血症、低血 糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通 气不同步等也是常见原因
呼吸抑 制少
不易 成瘾
血压 影响
小
不易 产生 瘙痒
不影 响凝
血
便秘 少
总的原则
应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计 划和镇痛目标
对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力 学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼
急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效
阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）
地佐 辛的 独特 作用
对 κ受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。
对μ受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的μ受体依赖性，μ受体相关的不良 反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）
对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平， 对心血管产生一定兴奋作用。
常用阿片类
吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正 常病人的心血管系统一般无明显影响
对低血容量病人则容易发生低血压， 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可 造成延时镇静及副作用加重
哌替啶
体内代谢产物：去甲哌替啶 ✓ 易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、
焦虑、癫痫发作) ✓ 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加
15～20min起效，引 起组胺释放，导致低 血压及支气管痉挛， 其活性代谢产物可是 肾功能不全患者镇静 延长。
价格低廉，作用 时间较长，应间 断给药。
镇静
减轻焦虑的方法：
保持病人舒适 提供充分镇痛 完善环境 使用镇静药物
躁动
引起焦虑的原因均可导致躁动 某些药物副作用、休克、低氧血症、低血 糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通 气不同步等也是常见原因
呼吸抑 制少
不易 成瘾
血压 影响
小
不易 产生 瘙痒
不影 响凝
血
便秘 少
总的原则
应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计 划和镇痛目标
对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力 学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼
急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效
临床常用镇痛镇静药物护理课件
对于特殊人群，应选择对生理功能影 响小的药物，调整剂量和给药方式以 适应其身体状况。同时需注意观察患 者反应，及时处理不良反应，确保用 药安全有效。
05
镇痛镇静药物的临床应用 案例分析
癌症疼痛的镇痛治疗案例
总结词
癌症疼痛的镇痛治疗是临床镇痛的重要方面，需要根据患者的疼痛程度和病因制定个性 化的治疗方案。
镇静药
如苯二氮卓类、巴比妥类等，主要用于 焦虑、失眠等症状。
复合制剂
同时含有镇痛和镇静成分的药物，如曲 马多等。
镇痛镇静药物的作用机制
01
02
镇痛药主要通过抑制中枢神经系统的疼痛信号传递而发挥镇痛作用。
镇静药主要通过抑制中枢神经系统的兴奋性，降低焦虑和紧张情绪， 产生镇静效果。
镇痛镇静药物的适用范围
镇静催眠药
中枢神经系统抑制药
镇静催眠药是一类能够抑制中枢神经系统兴奋性的药物，主 要用于治疗失眠和焦虑等症状。常见的镇静催眠药包括地西 泮、氯硝西泮等。使用这类药物时需注意其潜在的依赖性和 戒断症状。
03
镇痛镇静药物的护理要点
给药方式与注意事项
01
口服给药
确保药物在舌下溶解或用水送 服，避免干吞或嚼碎。
02
注射给药
确保注射器清洁、无菌，并选 择合适的注射部位。
03
注意事项
观察患者是否出现过敏反应， 如皮疹、呼吸困难等。
不良反应的观察与处理
03
呼吸抑制
循环抑制
恶心、呕吐
密切监测患者的呼吸频率和深度，出现异 常及时处理。
观察患者血压和心率的变化，出现异常及 时处理。
给予止吐药物或调整给药时间，避免空腹 给药。
非甾体抗炎药
抗炎、解热、镇痛药
05
镇痛镇静药物的临床应用 案例分析
癌症疼痛的镇痛治疗案例
总结词
癌症疼痛的镇痛治疗是临床镇痛的重要方面，需要根据患者的疼痛程度和病因制定个性 化的治疗方案。
镇静药
如苯二氮卓类、巴比妥类等，主要用于 焦虑、失眠等症状。
复合制剂
同时含有镇痛和镇静成分的药物，如曲 马多等。
镇痛镇静药物的作用机制
01
02
镇痛药主要通过抑制中枢神经系统的疼痛信号传递而发挥镇痛作用。
镇静药主要通过抑制中枢神经系统的兴奋性，降低焦虑和紧张情绪， 产生镇静效果。
镇痛镇静药物的适用范围
镇静催眠药
中枢神经系统抑制药
镇静催眠药是一类能够抑制中枢神经系统兴奋性的药物，主 要用于治疗失眠和焦虑等症状。常见的镇静催眠药包括地西 泮、氯硝西泮等。使用这类药物时需注意其潜在的依赖性和 戒断症状。
03
镇痛镇静药物的护理要点
给药方式与注意事项
01
口服给药
确保药物在舌下溶解或用水送 服，避免干吞或嚼碎。
02
注射给药
确保注射器清洁、无菌，并选 择合适的注射部位。
03
注意事项
观察患者是否出现过敏反应， 如皮疹、呼吸困难等。
不良反应的观察与处理
03
呼吸抑制
循环抑制
恶心、呕吐
密切监测患者的呼吸频率和深度，出现异 常及时处理。
观察患者血压和心率的变化，出现异常及 时处理。
给予止吐药物或调整给药时间，避免空腹 给药。
非甾体抗炎药
抗炎、解热、镇痛药
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具体用量方法
PPT学习交流
14
减
轻
焦 虑
镇静
的
方
法
：
保
持
病
人
舒
适
PPT学习交流
15
躁动
引起焦虑的原因均可导致躁动 某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒 精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也 是常见原因
PPT学习交流
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躁 动的处理
1
2
3
充分祛除可逆 诱因的前提下， 躁动病人应该 尽快接受镇静 治疗
目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙 泊酚
PPT学习交流
18
苯二氮卓类药物 是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、 抗焦虑和顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除 减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定 的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产 生
ü 肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒 性反应
ü 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化
PPT学习交流
7
阿片类镇痛药——芬太尼人工合成强效镇痛药）
【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应
【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁 用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用
丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑 制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率
PPT学习交流
20
劳拉西泮（氯羟安定）
是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其 起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动
优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响， 对呼吸无抑制作用
缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二 醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、 代谢性酸中毒及高渗透压状态
有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估
病人的镇静水平以防PP镇T学习静交流延长
19
咪达唑仑 作用强度是地西泮的2~3倍，起效快、持续时间短、 清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人
但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降， 低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副 作用
咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长， 肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象
【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射
【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与μ2受体结合力弱)
【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直——肌松药
PPT学习交流8来自舒芬太尼【特点】u阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强10倍， 作用时间长2倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗 指数大于25000。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，
【用法】0.2 ~0.3 μg/kg，恒速维持 0.2 μg/kg/hr，单次追加5-10μg
【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少
PPT学习交流
9
阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）
地佐 辛的 独特 作用
对 κ受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。
对μ受体具有激动和拮抗双重作用，无典型的μ受体依赖性，μ受体相关的不良 反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢）
为改善机械通气 病人的舒适度和 人-机同步性， 可以给予镇静镇 痛治疗
为提高诊断和治 疗操作的安全性 和依从性，可预 防性采取镇静镇 痛
PPT学习交流
17
镇静治疗
镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病 人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、 各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得 良好睡眠等
• 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。 • 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效
果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的
PPT学习交流
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非阿片类中枢性镇痛药
Ø 曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10 治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率 减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人
Ø 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗
PPT学习交流
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非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)
Ø 通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的 关键酶——环氧化酶（COX），提供止痛作用。
Ø 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它 和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片 类药物的用量
PPT学习交流
13
PPT学习交流
5
常用阿片类
吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心 血管系统一般无明显影响
对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾 功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及 副作用加重
PPT学习交流
6
哌替啶
• 体内代谢产物：去甲哌替啶
ü 易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、焦虑、 癫痫发作)
急诊科镇静镇痛
PPT学习交流
1
•急 诊 科 镇 静 镇 痛 的 必 要 性
解
除
焦
虑
、
恐
PPT学习交流
2
实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻 导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛 因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予 镇痛治疗
评分方法
语言评分法(VRS)
视觉模拟法(VAS)
数字评分法 (NRS)
PPT学习交流
21
地西泮（安定）
抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径 而异
对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提高血浆去甲肾上腺素的水平， 对心血管产生一定兴奋作用。
呼吸抑 制少
不易 成瘾
血压 影响
小
不易 产生 瘙痒
不影 响凝
血
便秘 少
PPT学习交流
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总的原则
• 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计 划和镇痛目标
• 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力 学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼
面部表情评分法（PPFT学P习S交）流
3
疼痛治疗
• 药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药
• 非药物治疗 心理治疗 物理治疗
PPT学习交流
4
阿片类镇痛药
临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体 激动药。
阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、血压下 降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片 类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情 观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。