(单面打) 流通领域商品质量抽查检验工作单
2019年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
迪克森文具（昆山）有限公司
1760100
/
合格
/
45
高级书写铅笔
杭州萧山商业城久久文具商行
马可
安硕文教用品（上海）股份有限公司
9017-12CB
/
合格
/
46
HB铅笔
浙江萧山新华书店有限公司市中心路购书中心
/
上海晨光文具股份有限公司
AWP30827
/
合格
/
47
修正带
浙江萧山新华书店有限公司市中心路购书中心
杭州萧山润华大润发超市有限公司
益母草
山东益母妇女用品有限公司
40片/包140mm棉柔表层
限期使用日期：2022/03/24
合格
/
70
透气纯棉轻薄卫生护垫
杭州萧山润华大润发超市有限公司
满好
杭州可悦卫生用品有限公司
40片/包150mm无香型
限期使用日期：2022/04/08
合格
/
注：综合判定结果依据检验报告填写合格或者不合格，综合判定为不合格的商品需填写主要不合格项目。
合格
/
61
花王乐而雅零触感卫生巾
杭州屈臣氏个人用品商店有限公司萧山银隆百货分店
无
上海花王有限公司
10片/包日用22.5cm柔爽棉网
2019/01/07
合格
/
62
樱恋绵柔迷你卫生巾
杭州屈臣氏个人用品商店有限公司萧山银隆百货分店
无
越南金拓斯有限公司
18片/包18cm
2019/01/16
合格
/
63
高洁丝迷你卫生巾
120/60、110/56、100/52、90/48
2018年流通领域商品质量抽查检验工作统计表
2018 年流通领域商品质量抽查检验工作统计表
填报单位： 序号 类 别 样品名称： 填报时间： 数 值
抽取样品总数（组） 1 不合格样品数（组） 其中：仅标识不合格样品数（组） 被抽查检验经营者（户次） 2 其中：被抽查检验经营者 抽检全部合格（户次） 违法商品货值金额（元） 处理被抽查检验经营者（户） 3 查处违法案件数（件） 罚没金额（元）
— 2 —
— 1 —ຫໍສະໝຸດ 附件 32018 年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
填报单位：
序号 样品名称 被抽查检验 经营者 标称商标 标称生产者 规格型号
填报时间：
生产日期/ 综合判定 批号 （合格/不合格） 主要不合格 项目 网络交易平台
注：1.每次抽查检验工作结束后，按照通知要求及时将本表格报送总局消保局。 2.综合判定结果依据检验报告填写合格或者不合格，综合判定为不合格的商品需填写主要不合格项目。
2014年度流通领域商品质量抽检结果的公示
2014年度流通领域商品质量抽检结果的公示
（第三期）
在2014年度流通领域商品质量抽检中，青岛市工商局委托山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心和菏泽市产品质量监督检验所，在市南区、城阳区和黄岛区组织对儿童用品、纺织服装、交通工具、小家电和日常用品等商品进行了质量抽检，现将合格商品信息予以公示。
青岛市工商局将定期公布流通领域商品质量抽检信息，运用信用监管手段，督促商品生产者和经营者强化商品质量第一责任人的意识，维护消费者合法权益，打造安全、放心的消费环境。
注：新闻媒体在刊登合格商品时应将商品的名称、标称商标、被抽检经营者、标称生产
企业、规格型号、标称生产日期或批号一同登上。
2014年度流通领域商品质量抽检合格商品发布名单
（第三期）
注：新闻媒体在刊登合格商品时应将样品名称、标称商标、被抽检经营者、标称生产企业、规格型号、标称生产日期或批号一同登上。
产品质量监督检查抽样单
抽样单位（盖章）
5年月日
单位地址
营业执照
邮政编码
法人代表
单位电话
联系人
联系电话
受检产品信息
产品名称
规格型号
产品信息
进货量
销货量
存货量
执行标准
抽样数量
抽样日期
2015年月日
备样数量
封样状态
备样封存地点
备样封存于该抽样单位
抽样单位
单位名称
联系人
单位地址
联系电话
邮政编码
传真
抽样说明
样品抽样于该单位合格品销售区域内，依据GB475-2008标准要求抽取。
联系电话
邮政编码
传真
抽样说明
样品抽样于该单位合格品销售区域内，依据GB475-2008标准要求抽取。
备注（需说明的其它问题）
受检单位对上述内容无异议
受检单位签名（盖章）
2015年月日
抽样人签名：
抽样单位（盖章）
2015年月日
产品质量监督抽查抽样单
编号：-
任务来源
任务类别
第二联受检单位留存
受检单位
单位名称
产品质量监督抽查抽样单
编号：
任务来源
任务类别
第一联下达任务部门存档
受检单位
单位名称
单位地址
营业执照
邮政编码
法人代表
单位电话
联系人
联系电话
受检产品信息
产品名称
规格型号
产品信息
进货量
销货量
存货量
执行标准
抽样数量
抽样日期
2015年月日
备样数量
封样状态
备样封存地点
2018年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
合格
/
3
插座
**（宋雪强）
BLILLHE
上海公牛鸿业贸易有限公司
GN-C16
/
合格
/
4
一联二极三极插座插座
**（宋雪强）
CHNT
浙江正泰建筑电器有限公司
NEW7-G11100A 10A 250V
/
合格
/
5
双路开关
**（宋雪强）
鸿雁
杭州鸿雁电器有限公司
A86K12-10N
/
合格
/
6
一联双控开关
**（宋雪强）
YX52512
/
合格
/
38
开关
南浔小毛灯具商行
阳光
浙江阳光照明电器集团股份有限公司
YX51112S
/
合格
/
39
自镇流LED灯（LED中功率球泡灯）
南浔小毛灯具商行
阳光照明
浙江阳光照明电器集团股份有限公司
BP21170-865-13WZ 6500K E27
/
合格
/
40
自镇流LED灯（G45普通照明用自镇流LED灯）
2018年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
序号
样品名称
被抽查检验
经营者
标称商标
标称生产者
规格型号
生产日期/批号
综合判定
（合格/不合格）
主要不合格项目
1
两极双用两极带接地插座
**（宋雪强）
鸿雁
杭州鸿雁电器有限公司
A862223-10N
/
合格
/
2
插座
**（宋雪强）
能搏闻
慈溪市腾路电器有限公司
2018年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
纸音
绍兴唯尔福实业有限公司
143mm*110mm/节（3层）1千克/提
18-2-28
合格
19
竹纸系列卫生纸
湖州浙北大厦超市有限公司碧浪湖店
韶能本色
北京韶能本色科技有限公司
123mm*126mm(4层）12卷/提
18-4-20
合格
20
红金钻花韵实芯卷纸
湖州浙北大厦超市有限公司碧浪湖店
金红叶纸业集团有限公司
112mm*180mm(3层）*10卷
2018.9.5
合格
3
无染天然抑菌竹纤维纸巾
吴兴惠佳食品店
无染
重庆理文卫生用纸制造有限公司
138mm*190mm 390张
2018.7.30
合格
4
美灯平板卫生纸
吴兴惠佳食品店
美灯
江苏美灯纸业有限公司
225mm*165mm
2018.04.15
180mm*180mm
18-7-18
合格
24
高级特白卫生纸
湖州浙北大厦超市有限公司碧浪湖店
飘迪
杭州金飘合纸业有限公司
260mm*180mm
2018/0717
合格
25
米娅卫生巾
湖州浙北大厦超市有限公司碧浪湖店
米娅
苏州冠洁生活制品有限公司
8片/包
有效期至：2019.9.21
合格
26
绣花巾抽取式面巾纸
湖州浙北大厦超市有限公司碧浪湖店
红金钻
广东信达纸业有限公司
168mm*105mm*3层/节850g/提
2018.06.01
不合格
产品销售包装标志
2018年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
抽查事项清单【模板】
登记事项检查
公示查
拍卖等重要领域市场规范管理检查
广告行为检查
产品质量监督抽查
工业产品生产许可证产品生产企业检查
食品生产监督检查
食品销售监督检查
餐饮服务监督检查
食用农产品市场销售质量安全检查
特殊食品销售监督检查
食品安全监督抽检
特种设备使用单位监督检查
计量监督检查
检验检测机构检查
市场类标准监督检查
专利代理监督检查
专利真实性监督检查
商标使用行为的检查
商标代理行为的检查
(单面打) 流通领域商品质量抽查检验工作单
年商品质量抽查检验注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第一联留组织实施抽检的工商部门年商品质量抽查检验注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第二联留经营者年商品质量抽查检验注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第三联留承检机构年商品质量抽查检验注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；4、进货量以同一商品规格型号计。
产品质量监督抽查抽样单
编号：
被抽样单位名称
龙岩市武平福景房地产有限公司
负责人
倪政河
地址、邮编
武平县工业园区1幢2层
邮编：364300
联系电话
13515909845
样品名称
钢质隔热防火门（乙级）
规格型号
GFM-1123-bd5A1.00乙级
生产日期
2012.2.1
注册商标
进货日期
2012.4.18
证书报告编号
郑拔海
地址
深圳市宝安区公明西田第三工业区
联系电话
0755-83111940
抽样日期
抽样方式
抽样地点
抽样基数
255
样品数量
合格证
被抽样单位
负责人签字
年 月 日（公章）
生产单位确认情况
签字：
抽样人员
签 字
年 月 日
抽样部门
（盖章）
备注
购货合同[]产品说明书[]市场准入证[]其他[]
次抽样单共四联（被抽样单位、抽样支队、检验机构和总队各一联）
073104492044ROM
生产
单位
名称
深圳市家吉消防工贸有限公司
法定代表人
郑拔海
地址
深圳市宝安区公明西田第三工业区
联系电话
0755-83111940
抽样日期
抽样方式
抽样地点
抽样基数
252
样品数量
合格证
被抽样单位
负责人签字
年 月 日（公章）
生产单位确认情况
签字：
抽样人员
签 字
年 月 日
抽样部门
（盖章）
备注
购货合同[]产品说明书[]市场准入证[]其他[]
浙江省产品质量监督检查抽样单(流通领域)
联系电话
收款账账号：
抽样
单位
单位名称
联系人
地址
电话
销售者对所填内容和抽样样品有效性进行确认，有异议的应在此栏进行说明。
销售者（签名）：
年月日
销售者(盖章)：
抽样人已出示抽样通知书、身份证明等材料
抽样人（签名）：
年月日
抽样单位(公章)：
备注
抽样通知书编号：
注：1.本单一式4份。销售者、检验机构、销售者所在地县级市场监督管理部门、标称生产者所在地县级市场监督管理部门各一份。
浙江省产品质量监督检查抽样单（流通领域）
编号：
任务名称
任务编号
样品信息
产品名称
商标
规格型号
保质（有效）期
质量等级
是否为合格待销产品
□是□否
生产日期/批号
抽样地点
抽样数量
其中备样数量
进货量
备样封存地点
销售量
封样状态
销售单价
收款方式
□转账 □刷卡 □无偿提供样品
执行标准、技术文件和明示质量指标
评价规则/
2.技术文件指执行标准外的图纸、技术合同、产品说明书等有关产品技术的文件。
3.本次产品质量监督抽查检验样品通过付费方式购买，不收取检验费和其他任何费用，请生产者提供样品销售的正式收款票据。若生产者自愿无偿提供样品，请在收款方式中选择“无偿提供样品”。
实施细则
产品监管类别
□工业产品生产许可证□强制性认证□其他 编号：
标称生产者
标称生产地址
省市区（县）乡镇（街道）
销售者信息
社会信用代码
单 位名称
注册类型
企业销售额
万元
销售者所在地域
2016年流通领域商品质量抽查检验结果汇总表
不合格
产品标识
纤维含量
20
学生装
海城市金增制衣有限公司
/
海城市金增制衣有限公司
混号
不合格
产品标识
无
无
混号
/
不合格
产品标识
12
无(学生服夏Biblioteka )永康市前仓江安校园服装厂
无
无
混号
/
不合格
产品标识
13
无(学生服夏装)
辽阳市万利恒源制衣厂
万利恒源
辽阳市万利恒源制衣厂
混号
/
不合格
产品标识
纤维含量
14
无(女款校服)蓝黄条纹
海城市西柳镇百成制衣厂
无
无
混号
/
不合格
产品标识
15
无(男款校服)黑蓝条纹
海城市西柳锐百成制衣厂
鞍山宏达针织品有限公司
无
无
混号
2015-9
不合格
产品标识
4
学生装
灯塔市红日服装厂
/
灯塔市红日服装厂
混号
2016-4
不合格
产品标识
5
学生装
灯塔市红日服装厂
/
灯塔市红日服装厂
混号
/
不合格
产品标识
6
无(学生装)
台安县华盛针织服装厂
无
无
混号
2016-3
不合格
产品标识
7
学生校服(小学女)
海城市歆鑫博士服装厂
歆鑫博士
海城市歆鑫博士服装厂
混号
/
不合格
产品标识
纤维含量
8
学生校服(中学)
海城市歆鑫博士服装厂
工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单~
X X X 工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单年 季度 食品抽样检验样品名称 标称商标 等级型号规格 执行标准 生产日期或批号样品编号销售单价 进货量 库存量 检验用 样品数量备份用 样品数量备份用 样品封存地被抽检人营业执照号食品流通许可证号通讯地址邮编 法定代表人 电话 传真 联系人移动电话E-mail被抽检人所在区域 （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇 抽样场所类型（ ）商场（ ）超市（ ）批发企业（ ）批发市场 （ ）集贸市场（ ）食品店 （ ） 其他标称生产企业或供货单位名称通讯地址 邮编 联系人电话传真抽样检验通知书编号（ ） 工商食抽字第 号被抽检人（公章）：负责人签字： 市场主办单位（公章）：负责人签字：年 月 日抽样日期： 年 月 日抽样人签字：抽样单位（公章）： 备份样品接收记录：签收人：年 月 日 注：1、本工作单由被抽检人协助检验机构抽样工作人员如实填写；2、被抽检人在食品交易市场内的，被抽检人和市场主办单位均须在工作单上签字、盖章；3、本工作单一式五联，第一联留检验机构，第二联留被抽检人，第三联交被抽检人所在地工商行政管理局，第四联交组织实施抽样检验的工商行政管理机关，第五联寄样品标称生产企业；4、进货量以同一食品规格型号或生产批号计。
库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（ ）”中打“√”；第一联留检验机构6、备份样品由被抽检人保管的，被抽检人须填写备份样品接收记录；备份样品由检验机构带回的，抽样工作人员应当在备份样品接收记录中注明“带回”字样。
X X X 工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单年 季度 食品抽样检验样品名称 标称商标 等级型号规格 执行标准 生产日期或批号样品编号销售单价 进货量 库存量 检验用 样品数量备份用 样品数量备份用 样品封存地被抽检人营业执照号食品流通许可证号通讯地址邮编 法定代表人 电话 传真 联系人移动电话E-mail被抽检人所在区域 （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇 抽样场所类型（ ）商场（ ）超市（ ）批发企业（ ）批发市场 （ ）集贸市场 （ ）食品店 （ ）其他标称生产企业或供货单位名称通讯地址 邮编 联系人电话传真抽样检验通知书编号（ ） 工商食抽字第 号被抽检人（公章）：负责人签字：市场主办单位（公章）：负责人签字：年 月 日抽样日期： 年 月 日抽样人签字：抽样单位（公章）： 备份样品接收记录：签收人：年 月 日 注：1、本工作单由被抽检人协助检验机构抽样工作人员如实填写；2、被抽检人在食品交易市场内的，被抽检人和市场主办单位均须在工作单上签字、盖章；3、本工作单一式五联，第一联留检验机构，第二联留被抽检人，第三联交被抽检人所在地工商行政管理局，第四联交组织实施抽样检验的工商行政管理机关，第五联寄样品标称生产企业；4、进货量以同一食品规格型号或生产批号计。
食品安全抽样检验抽样单
优质文本食品平安抽样检验抽样单□国抽转河北□省本级□省抽市级配套高风险品种□市级食用农产品□县级食用农产品抽样单编号：N O任务来源任务类别□监督抽检□风险监测被抽样单位信息单位名称区域类型□城市□乡村□景点单位地址________省〔区、市〕_______地区〔市、州、盟〕_______县〔市、区〕_______乡〔镇〕______________________________________________________________________________ 法人代表年销售额万元营业执照号联系人□流通许可证□餐饮效劳许可证电话传真抽样地点生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库〔□待检区□已检区〕流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他〔〕餐饮环节：餐馆〔□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆〕食堂〔□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂〕□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他〔〕样品信息样品来源□加工∕自制□委托生产□外购□其他样品属性□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品样品类型□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂□食品相关产品□其他〔〕样品名称商标□生产/□加工/□购进日期年月日规格型号样品批号保质期执行标准∕技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口□是□否抽样基数∕批量抽样数量(含备样)备样数量样品形态□固体□半固体□液体□气体包装分类□散装□预包装〔标称〕生产者信息生产者名称生产者地址联系〔标称〕样品储存条件□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其他〔____________________________〕寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品包装□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他〔____________________________〕抽样方式□无菌抽样□非无菌抽样抽样单位信息单位名称地址联系人备注〔需要说明的其他问题〕被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态与上述内容无异议被抽样单位签名〔盖章〕：年月日抽样人〔签名〕：抽样单位〔公章〕：年月日优质文本填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
流通环节食品安全督查表（示本）
流通环节食品安全督查表（示本）第一篇：流通环节食品安全督查表(示本)流通环节食品安全现场检查表（商场、超市、卖场检查内容）被检查单位：法人（负责人）联系电话：经营者签字：检查人员签字：流通环节食品安全现场检查表（食用农产品批发市场、集贸市场检查内容）被检查单位：法人（负责人）联系电话：经营者签字：检查人员签字：第二篇：流通环节食品安全承诺书流通环节食品安全承诺书一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、国家工商总局《流通环节食品安全监督管理办法》等法律、法规、规章的规定。
二、依法取得《食品流通许可证》和《营业执照》，并亮证经营。
三、不断完善场所、设施、人员、制度等经营条件，保持符合食品流通许可的要求。
四、配备专（兼）职人员从事食品安全管理和专业技术工作。
食品从业人员每年进行一次健康检查，取得健康合格证明后从事经营活动。
五、建立并执行食品进货查验记录制度，确保食品来源合法、质量安全。
查验记录或载有相关信息票据的保存期限不少于二年。
六、决不经营《食品安全法》禁止经营的十一类食品。
坚决杜绝食品非法添加和滥用食品添加剂行为。
不掺杂掺假、以假充真、以次充好，不以不合格食品冒充合格食品。
七、保证食品广告的内容真实，不含有虚假或者夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。
八、建立并执行定期查验及退市制度，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，通知相关生产者和消费者，做好记录，并将有关情况报告辖区工商行政管理机关。
九、主动向消费者提供销售凭证，认真处理消费者有关食品质量安全投诉，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务，维护消费者合法权益。
承诺单位（盖章）：承诺人（签名）：承诺日期：****年**月**日第三篇：流通环节食品安全管理制度流通环节食品安全管理制度根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《流通环节食品安全监督管理办法》等国家有关法律、法规、规章的规定，商店名称：就食品经营和安全工作，制定如下制度：1、从事流通环节食品经营应取得有效《食品流通许可证》和《营业执照》后，方能从事销售活动,并亮证亮照经营。
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年商品质量抽查检验
注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；
2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；
3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；
4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；
5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；
6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第一联
留组织实施抽检的工商部门
年商品质量抽查检验
注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；
2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；
3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；
4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；
5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；
6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第二联
留经营者
年商品质量抽查检验
注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；
2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；
3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；
4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；
5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；
6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第三联
留承检机构
年商品质量抽查检验
注：1、本工作单由经营者、承检机构抽样工作人员协助工商执法人员如实填写；
2、经营者在商品交易市场内的，经营者和市场主办单位均须在本工作单上签字、盖章；
3、本工作单一式四联，第一联留组织实施抽检的工商部门，第二联留经营者，第三联留承检机构，第四联交经营者所在地工商部门；
4、进货量以同一商品规格型号计。
库存量为进货量减去销售量；
5、需要做选择的项目，在选中项目的“（）”中打“√”；
6、备份样品由经营者保管的，经营者须填写备份样品接收记录；备份样品由承检机构带第四联
交经营者所在地工商部门。