家庭医生服务路径解析
家庭医生签约服务方案
慢性病管理服务
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慢性病筛查与诊断
家庭医生为签约居民提供慢性病的筛查和诊断服 务，如高血压、糖尿病等常见慢性病的初步诊断 和治疗。
慢性病治疗与管理
家庭医生根据签约居民的慢性病情况，制定个性 化的治疗方案和管理计划，包括药物治疗、生活 方式调整等方面的指导。
慢性病并发症预防与处理
家庭医生密切关注签约居民的慢性病并发症情况 ，及时采取预防措施和处理措施，确保患者的健 康状况得到有效控制。
教育服务。
公卫医师
负责公共卫生服务，开 展疾病预防和控制工作
。
其他专业人员
如心理咨询师、营养师 等，提供相应专业支持
。
家庭医生职责与权利
职责
提供基本医疗和公共卫生服务，建立健康档案，进行健康指导，协助患者合理 就医。
权利
获得合理报酬，参与专业培训，享受职业保障，对团队工作提出建议和意见。
团队协作与沟通机制
定期随访与监测
家庭医生定期对慢性病患者进行随访，监测病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
健康教育与心理支持
家庭医生向患者提供慢性病相关的健康教育和心理支持，帮助患者树立正确的疾病观念和 治疗信心。
案例三：家庭医生签约服务创新模式探讨
团队服务模式
组建由全科医生、护士、公共卫生医师等组成的家庭医生 团队，为签约居民提供全面、连续的健康管理服务。
服务态度培训
注重家庭医生的服务态度培训，培养其耐心 、细心、责任心等良好品质，为居民提供温 馨的服务体验。
服务质量监控与评估
定期服务质量评估
定期对家庭医生签约服务质量进行评估，包括服务满 意度、服务效果等方面，及时发现问题并改进。
投诉处理机制
建立有效的投诉处理机制，对居民的投诉进行及时响 应和处理，保障服务质量。
我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径_基于史密斯政策执行过程模型
·782· E-mail:zgqkyx@·家庭医生签约服务专题研究·【编者按】 20世纪60年代，家庭医生服务在西欧、北美等国家和地区相继开展，80年代末，“家庭医生”概念引入中国。
近年来，随着我国有关家庭医生签约服务政策的不断出台和推进，我国家庭医生签约服务相关工作逐步完善，并取得一定成效。
但须认识到目前我国家庭医生制度仍处于探索阶段，签约服务仍面临诸多挑战，其中“执行难”是其深度推进的一大困境。
本期“家庭医生签约服务专题研究”，基于史密斯政策执行过程模型分析了我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素和优化路径，并进一步聚焦家庭医生签约服务团队评估这一热点问题，在对国内外相关研究现状进行综述的基础上，提出了基于IMOI 模型构建团队评估指标的研究建议。
本专题研究的内容可以为构建符合我国国情的家庭医生签约服务评估指标，探索家庭医生签约服务可持续发展路径提供参考。
我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型刘瑞明1，2，陈琴1，2，肖俊辉1，2，曾理斌1，2，王娜1，2*【摘要】 深化家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革、强化基层医疗卫生服务、实现“健康中国”战略目标的重要选择，也是当前更好维护人民群众健康的重要途径。
为有效推进签约服务工作，国家陆续推出各项政策，全国各地也在积极进行实践探索，成效明显。
但是，签约服务仍面临诸多问题，其中“执行难”是签约服务深度推进的一大困境。
通过史密斯政策执行过程模型，结合签约服务政策执行过程，发现签约服务仍存在法治性不足、政策执行人员水平不高、激励不足、政策环境影响等诸多制约因素。
因此，需要从法律和制度方面进行顶层设计、提升执行人员素质和职业认同、建立医患互信、优化政策执行环境等角度进行政策创新，探索家庭医生签约服务可持续发展的路径。
【关键词】 家庭医生签约服务；卫生政策；政策分析；史密斯政策执行过程模型【中图分类号】 R 197 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.324刘瑞明，陈琴，肖俊辉，等.我国家庭医生签约服务政策执行的制约因素与优化路径：基于史密斯政策执行过程模型［J］.中国全科医学，2022，25（7）：782-790.［］LIU R M，CHEN Q，XIAO J H，et al. Barriers and improving paths to the implementation of contracted family doctor services in China ：an analysis using Smith 's policy implementation process model ［J］. Chinese General Practice，2022，25（7）：782-790.Barriers and Improving Paths to the Implementation of Contracted Family Doctor Services in China ：an Analysis Using Smith 's Policy Implementation Process Model LIU Ruiming 1，2，CHEN Qin 1，2，XIAO Junhui 1，2，ZENG Libin 1，2，WANG Na 1，2*1.School of Humanities and Management ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China2.Institute of Health Law and Policy ，Guangdong Medical University ，Dongguan 523808，China*Corresponding author ：WANG Na ，Lecturer ；E-mail ：86193325@【Abstract 】 The contracted family doctor services（CFDSs） is a key action selected to be implemented to deepenthe reform of the pharmaceutical and healthcare system，enrich primary care services，and achieve the strategic goals of health China. Moreover，the implementation of CFDSs is a main approach to better safeguarding people 's health. To effectively promote the development of CFDSs，China has successively launched various relevant supportive policies，and the local governments have been actively exploring practicing approaches. So far，remarkable results have been achieved nationwide，yet there are still many challenges，among which implementation difficulty is a major factor influencing further promotion of CFDSs. We analyzed the implementation process of CFDSs using Smith 's policy implementation process model，and identified many barriers to the基金项目：广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年项目（GD20CGL45）；广东省哲学社会科学“十三五”规划2020年学科共建项目（GD20XGL27）；广东省卫生经济学会2020年度项目（2020-WJZD-10）；广东省卫生经济学会2021年度课题项目（2021-WJMZ-40）1.523808广东省东莞市，广东医科大学人文与管理学院2.523808广东省东莞市，广东医科大学卫生法制与政策研究所*通信作者：王娜，讲师；E-mail：86193325@ 本文数字出版日期：2021-11-01扫描二维码查看原文·783· E-mail:zgqkyx@ 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，旨在通过签约的方式，构建一种长期、稳定的服务关系，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。
家庭医生签约服务规范指导及运作流程范文
家庭医生签约服务规范指导及运作流程范文一、引言近年来，我国医疗体制改革不断深化，提高健康服务水平已成为社会共识和重要目标。
家庭医生签约服务作为医疗改革的重要一环，具有强调预防、促进健康、提供持续性医疗服务和加强医患沟通等特点，有助于提升全民健康水平。
为了规范家庭医生签约服务的运作，特制定本指导及流程范文，以供相关机构参考。
二、家庭医生签约服务规范指导1. 家庭医生签约服务的定义家庭医生签约服务是指家庭医生团队与特定人群签订服务协议，提供全方位的健康管理与医疗服务。
家庭医生通过建立稳定的医患关系，提供持续性的健康管理和医疗服务，为签约人员提供个性化的预防、治疗、康复等医疗服务。
2. 家庭医生签约服务的目标（1）提高签约人员的健康意识和健康素养，促进健康行为的形成和保持；（2）实现签约人员在健康管理和医疗服务方面的全程、持续、协调的关怀；（3）改善签约人员的就医体验，提高满意度和医患信任感；（4）提高健康服务的质量和效率，降低医疗费用。
3. 家庭医生签约服务的基本原则（1）自愿签约：签约应建立在双方自愿的基础上，签约人员应充分了解和认可家庭医生签约服务的内容和特点；（2）连续性服务：家庭医生团队应为签约人员提供持续、连续的医疗服务，建立稳定的医患关系；（3）个性化服务：家庭医生应根据签约人员的健康状况和需求，提供个性化的预防、治疗、康复等医疗服务；（4）协调管理：家庭医生应协调签约人员的医疗资源，提供综合、协调的健康管理服务；（5）健康教育：家庭医生应通过健康教育，提高签约人员的健康意识和健康素养。
4. 家庭医生签约服务的内容（1）健康管理：包括签约人员的健康评估、健康体检、健康指导等，旨在帮助签约人员保持良好的生活方式和健康状态；（2）疾病管理：包括签约人员慢性疾病的管理、用药指导、定期复查等，旨在提高签约人员慢性疾病的控制率和生活质量；（3）急诊管理：包括签约人员急诊就医的协调和管理，旨在提高急诊服务的效率和满意度；（4）健康档案管理：建立签约人员的健康档案，包括健康信息的采集和管理，旨在提供个性化的健康管理服务；（5）健康教育：提供签约人员相关的健康教育和健康咨询，旨在提高签约人员的健康意识和健康素养。
家庭医生三个延伸、六个拓展实施方案
家庭医生三个延伸、六个拓展实施方案家庭医生是现代医疗体系中不可或缺的一部分，其作用不仅在于提供常见疾病的诊断和治疗，更在于预防性健康指导和全面的家庭医疗服务。
针对家庭医生的三个延伸和六个拓展实施方案，旨在进一步完善家庭医生的服务功能，提高服务质量，满足人民群众对健康服务的多样化需求。
一、家庭医生三个延伸实施方案1. 健康管理延伸家庭医生可以扩大健康管理服务范围，包括定期健康体检、慢性病管理和健康教育。
在患者就诊时，家庭医生可利用现代信息技术，建立患者健康档案和个性化健康管理方案，定期跟踪患者健康状况，提供健康管理咨询和指导服务。
2. 心理健康延伸随着社会的快节奏和压力增加，心理健康问题逐渐凸显。
家庭医生可延伸服务，扩大心理健康咨询和干预的范围，提供心理健康评估、咨询和治疗服务，帮助患者解决心理健康问题，预防心理疾病的发生。
3. 社区医疗延伸家庭医生可以与社区卫生服务机构和公共卫生部门合作，拓展社区医疗服务，通过建立家庭医生签约制、定期巡诊等方式，将家庭医生的服务延伸到社区居民，提供基本医疗和健康指导服务。
二、家庭医生六个拓展实施方案1. 健康管理拓展加强健康管理技术支持，推动家庭医生开展疾病的早期筛查，健康教育和健康管理服务，帮助患者养成健康的生活方式和行为习惯，降低疾病发生的风险。
2. 互联网医疗拓展利用互联网技术拓展家庭医生服务，开展远程医疗、网上咨询、健康管理平台建设，为患者提供便捷、高效的医疗服务，实现线上线下相结合的全面医疗服务模式。
3. 多学科合作拓展建立多学科合作机制，加强家庭医生与其他医疗专家的沟通和合作，建立转诊制度，为患者提供全方位、多层次的医疗服务，解决疑难病例和综合性健康问题。
4. 基层医疗拓展加强对基层医疗机构和医务人员的支持和培训，提高家庭医生的综合医疗水平和服务能力，加强基层医疗服务网络建设，促进医疗资源下沉，实现医疗服务的基层化、社区化。
5. 预防保健拓展加强疾病预防和健康促进工作，组织家庭医生开展疫苗接种、传染病预防和控制等工作，提高社区居民的健康素养和预防意识，降低疾病传播和发生的风险。
家庭医生式服务工作内容及流程
家庭医生式服务工作内容及流程一、工作内容：2.疾病筛查与管理：家庭医生负责进行常见疾病的筛查，包括高血压、糖尿病等。
对已经罹患的疾病进行管理，制定个性化的治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。
4.康复护理：家庭医生对需要康复的患者提供康复护理服务，包括康复评估、制定康复方案、指导患者进行康复训练等。
5.紧急救援与转诊：家庭医生对突发疾病或意外伤害进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。
6.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。
二、工作流程：1.建立档案：家庭医生在首次与家庭成员接触时，会建立详细的档案，包括个人基本信息、疾病史、用药情况等。
2.健康评估：家庭医生定期对家庭成员进行健康评估，包括身体检查、病史复查、实验室检查等，了解他们的健康状况和潜在风险。
3.建立健康计划：家庭医生根据家庭成员的健康评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、药物管理等方面。
5.疾病管理：家庭医生对已经罹患的疾病进行管理，制定治疗方案，监测病情变化，并定期进行复诊和调整治疗方案。
6.康复护理：家庭医生对需要康复的患者进行康复评估，制定康复方案，并进行康复训练。
7.紧急救援与转诊：家庭医生在突发疾病或意外伤害时进行紧急救援，并在必要时进行转诊，将患者送往医院进行进一步诊治。
8.健康教育：家庭医生通过多种途径，向家庭成员提供健康教育和指导，帮助他们养成良好的生活方式。
9.药物管理：家庭医生负责为患者进行药物管理，包括开具处方、监控用药情况、评估药物疗效等。
家庭医生式服务通过全面的健康评估和个体化的健康管理，为家庭成员提供了更加便捷和细致的医疗服务，帮助他们保持良好的健康状态。
这种模式的推广和普及有助于提高居民的健康素养，减轻医院的就诊压力，促进社会的健康发展。
家庭医生签约服务流程
家庭医生签约服务流程家庭医生签约服务是指患者与固定的家庭医生进行长期的签约关系，在此期间内，患者可以享受到家庭医生提供的全方位的医疗服务。
家庭医生签约服务旨在提高患者就医效率、提升医疗服务质量、推动医患良好关系的建立。
下面将为您详细介绍。
家庭医生签约服务流程主要包括以下几个环节：1. 宣传推广家庭医生签约服务的第一步是进行宣传推广，通过媒体、网络、社区等渠道宣传推广家庭医生签约服务的优势和便捷性。
例如，可以在当地媒体刊登广告、举办健康讲座、发布宣传册等方式进行宣传。
2. 咨询与意向确认患者对家庭医生签约服务感兴趣后，可通过电话、网络或到相关机构进行咨询。
咨询的内容主要包括签约条件、服务内容、费用等。
家庭医生团队负责人会对患者的情况进行评估，确定是否适合签约服务，并与患者进行意向确认。
3. 签约协议协商与签订在意向确认后，家庭医生团队将与患者协商签约协议的具体内容，包括签约期限、服务范围、收费标准、家庭医生团队成员介绍等。
双方在协商一致的基础上签署家庭医生签约协议，确立长期的医疗合作关系。
4. 患者基本信息采集与建档签约完成后，家庭医生团队将对患者的基本信息进行采集和建档，包括个人基本信息、疾病史、家族史、过敏史等，以便提供个性化的医疗服务。
家庭医生团队会对患者的病史进行全面评估，制定个性化的健康管理计划。
5. 健康管理与基本医疗服务家庭医生签约服务的核心是提供全方位的健康管理与基本医疗服务。
在签约服务期间，家庭医生团队会对患者进行定期的随访、健康检查、健康咨询、个性化的健康管理指导等。
家庭医生会根据患者的健康状况制定个性化的预防措施和治疗方案，为患者提供医疗保健的全程服务。
6. 健康档案管理与信息共享家庭医生团队会定期对患者的健康档案进行管理和维护，记录患者的疾病情况、就医记录、用药记录等，使得患者的健康信息能够及时、准确地被家庭医生团队掌握。
家庭医生与其他医务人员之间也会进行信息共享，确保医疗服务的连续性和安全性。
家庭医生签约服务实施方案
家庭医生签约服务实施方案家庭医生签约服务已经被证明是提供综合、高质量和个性化的医疗服务的有效途径。
通过签约服务，患者与家庭医生建立长期稳定的医患关系，促进健康管理，提高医疗质量。
本文将详细探讨家庭医生签约服务的实施方案，包括目标、步骤、实施流程以及评估和改进。
【目标】家庭医生签约服务的目标是：1. 为患者提供全面、连续、协调和人性化的医疗服务，提高患者满意度。
2. 加强患者和家庭医生之间的沟通和信任，建立长期稳定的医患关系。
3. 提高患者的健康素养和自我管理能力，降低患者的医疗费用和住院率。
4. 通过患者整体管理，提高整体医疗质量和效果。
5. 为患者提供便利的医疗服务，减少患者的等待时间和就医难度。
【步骤】1. 宣传和教育：在实施家庭医生签约服务前，需要进行广泛的宣传和教育，向患者和社区宣传签约服务的好处和相关政策。
这可以通过宣传册、健康讲座、社区活动等方式进行。
2. 客户筛选和签约：患者可以根据个人偏好选择与哪位家庭医生签订合同。
签约需要提供相关身份证明和医疗保险信息，并明确双方的权责。
签约可以通过线上平台或线下办理，并需要双方签字确认。
3. 健康评估和制定个性化服务计划：签约后，家庭医生将对患者进行全面的健康评估，包括身体检查、疾病筛查和生活方式评估等。
根据评估结果，制定个性化的健康管理计划，包括健康目标、治疗方案和定期随访计划。
4. 定期随访和健康管理：签约后，家庭医生将与患者定期进行随访，包括电话咨询、门诊复诊和家庭访视等。
家庭医生将对患者的健康情况进行监测和管理，及时调整治疗方案，提供健康指导和教育。
5. 协调转诊和慢性病管理：家庭医生将为患者提供基本的医疗服务，如常见疾病的诊断和治疗等。
对于需要专科医生的诊疗，家庭医生将协调转诊和提供相关的病情资料。
对于慢性病患者，家庭医生将制定个性化的慢病管理计划，包括用药指导、定期随访和营养调理等。
【实施流程】1. 开展研究和制定政策：政府和医疗机构应进行相关研究，制定家庭医生签约服务的政策和标准，明确家庭医生的角色和职责。
家庭医生签约服务解读
一次免费药物
全科医生签约服务流程图
充分告知居民自愿签约
选择辖区内全科医生或服务团队
确定双方应承担的责任、权利、医务以及服务内容
凭有效证件（身份证、医保卡、社保卡） 双方签订协议
全科医生或团队根据协议提供服务
有效期为一年，应在规定时间内办妥相关手续 （签约期满30天内重新登记）
未在此期间办理的，签约期重新计算
与全科医生签约后可享受的优惠政策
❖ 一、‘5个优先’ 在签约医生处就诊 优先看病 优先预约 优先住院 优先转诊 优先随访
6项优惠
❖ 1.签约的各类基本医疗参保人员在签约医生处就诊， 门诊一般诊疗费由医保基金全额报销；
❖ 2.职工医保参保人员通过签约全科医生所在的医疗 卫生服务机构根据病情转诊至我市市级医院所产生 的住院诊治费用，由社保经办机构按原报销比例提 高3个百分点直接结算；
❖ 6.病情稳定、依从性较好的慢性病签约对象在签约 医பைடு நூலகம்处就诊可享受医保目录内药品种类和连续处方 等优待政策，可酌情延长单次配药量，一般最多不 可超过3个月的用量。
7个一
❖ 每月讲一堂健康知识教育课 ❖ 测一次血压 ❖ 发一条健康保健短信 ❖ 打一次健康关怀电话 ❖ 开展一次自我健康管理活动 ❖ 提供一次康复护理指导 ❖ 为慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病）患者送
家庭全科医生签约服务
全科签约的目的
全科医生签约服务是以基层医疗机构为主体，社区责任医 生团队为依托，各级医疗卫生纵向协作服务体系为支撑，街道、 社区各方力量协同为保障，以社区为范围、居住地实施健康管 理和促进人群自我管理为目标，以签约式服务为前提、多种服 务形式和内容相结合，因地制宜为群众提供连续、综合、个性 化的基本卫生服务。全科医生与居民签订一定期限的服务协议， 与居民建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医 生个人，对于落实预防为主、改善居民健康；建立和谐稳定的 新型医患关系、改善医患矛盾；减少不合理医疗行为、控制医 疗费用等具有重要意义。
家庭医生式服务工作内容及流程
家庭医生式服务工作内容及流程家庭医生式服务是一种医疗服务模式，旨在为提供家庭成员全面、连续、个性化的健康管理和医疗服务。
家庭医生将承担领导和负责的角色，在整个医疗服务流程中负责协调和管理各个环节，为个人和家庭提供医疗保健、疾病防控、健康教育等全方位的服务。
下面将详细介绍家庭医生式服务的工作内容和流程。
一、工作内容：1.疾病防控：家庭医生负责开展疾病的预防和控制工作，包括各类疫苗的接种、传染病的监测和防控、健康教育等。
2.健康管理：家庭医生负责为家庭成员进行健康管理，包括定期体检、健康评估、个性化的健康计划制定等。
通过健康管理，家庭医生可以根据个人的健康状况和风险因素，提供相应的建议和指导，提升个人健康水平。
3.基层医疗：家庭医生要提供基层医疗服务，包括常见病、多发病的诊断和治疗、常用药物的开具、转诊和就医指导等。
通过提供基层医疗，家庭医生可以解决一些常见病、多发病的需求，减轻医院的负担。
4.家庭访视：家庭医生需要定期对患者进行家庭访视，了解患者的家庭环境、生活习惯和就医需求。
通过家庭访视，可以更全面地了解患者的健康状况，提供个性化的健康教育和健康管理。
5.医疗协调：家庭医生要负责医疗协调工作，包括医院和社区、其他医疗机构之间的沟通和协调。
家庭医生可以帮助患者解决就医难题，提供转诊、复诊、住院等方面的指导和帮助。
6.健康教育：家庭医生要开展健康教育工作，包括疾病预防、日常保健、家庭医疗知识的宣传和普及等。
通过健康教育，可以提高公众健康意识，培养良好的健康行为和生活习惯。
二、工作流程：1.建立家庭医生团队：首先，需要成立一个家庭医生团队，包括医生、护士、健康管理师等。
团队成员要具备相应的专业知识和技能，能够提供全面的医疗保健和健康管理服务。
2.家庭居民注册：家庭医生要对居民进行注册，了解家庭成员的基本信息和健康状况。
注册包括基本的个人信息、家庭病史、过敏史、药物史等。
3.健康评估和计划制定：在注册完成后，家庭医生会对家庭成员进行健康评估，包括身体检查、病史询问等。
家庭医生签约服务团队人员分工及工作流程
家庭医生签约服务团队人员分工及工作流程一、家庭医生团队人员组成基层分院根据人员结构针对不同人群的服务内容组建家庭医生服务团队，团队人员不得少于3人，家庭医生是签约服务第一责任人。
A组（基本型）：家庭医生（含全科医生、执业医生或乡村医生）+健康管理人员（护士、公卫人员）；B组（标准型）：家庭医生（全科医生）+乡村医生+健康管理人员（护士、公卫人员、）；C组（提高型）：家庭医生（全科医生、执业医生或乡村医生）+总院挂点专科医生+健康管理人员（护士、公卫人员）；二、签约服务流程1、签约后立即发放《家庭医生签约服务手册》和预约体检单；对签约居民的健康信息的进行收集与管理。
包括基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。
2、2周内进行电话回访完善居民个人信息，了解居民需求，根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。
3、3周内完成健康体检出具诊断报告；进行第一次面访。
普及健康知识，对健康行为的干预与指导。
每年至少4次面对面健康随访；4、每月至少一次线上或线下互动交流（形式不限）如：健康知识的传递与咨询；5、半年对签约居民进行一次健康评估，期满进行一次全面评估。
6、根据服务包内容完成约定的服务并做好记录。
三、团队成员职责分工：总院挂点专科医生：诊断、制定个体化治疗方案、定期下各挂点分院、社区中心随诊、带教家庭医生、为团队提供技术支持和业务指导，完成服务包约定的专科医生服务任务。
家庭医生（含全科医生，执业医生、乡村医生）：1、家庭医生为签约服务责任主体，掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1-2次健康评价，执行诊疗方案、随访病程记录并及时反馈病情至专科医师、协助健康管理人员做好个体化健康教育。
2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，针对重点人群开展规范化管理。
健康管理人员（护士、公卫人员、保健员）：协助家庭医生与签约居民联系沟通、负责日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。
家庭医生服务路径的分类依据研究
家庭医生服务路径的分类依据研究家庭医生服务路径的分类依据是通过对不同类型的服务对象、服务内容以及服务的目的进行分析和研究，将其划分为不同的子路径，以提高家庭医生服务的有效性和实用性。
综合考虑服务对象的不同特点、服务内容的不同需求以及服务目的的不同效果，本文将家庭医生服务路径划分为以下4种分类依据：一、服务对象的分类依据1. 高龄老人服务路径：主要针对65岁以上的老年人群体，涵盖老年人保健、疾病预防和治疗、长期护理等方面，以维护老年人健康和提高其生活质量为目的，包括日常检查、慢性病管理、营养护理、家庭康复等方面的服务。
2. 儿童服务路径：主要针对0-14岁的儿童群体，旨在提供儿童保健、疾病预防和治疗、营养指导等方面的服务，以帮助儿童健康成长，包括常规体检、免疫接种、常见小儿病的诊治、生长发育监测等。
3. 慢病患者服务路径：主要针对具有慢性疾病的患者群体，以提供全面、规范、个性化的诊疗服务和长期随访管理为目的，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病的治疗、宣教、指导等方面的服务。
4. 社区居民服务路径：主要针对社区居民，以提供基层医疗服务、健康教育和疾病预防为目的，包括健康体检、健康知识普及、公共卫生事件应急处理等方面的服务。
二、服务内容的分类依据1. 疾病预防路径：主要以预防慢病、传染病等为主要目标，以提供疾病预防接种、健康教育宣传、环境卫生管理等服务内容，帮助服务对象降低疾病发生风险，提高健康水平。
2. 健康管理路径：主要针对具有健康风险的服务对象，以全面、科学、个性化的健康管理为目标，包括健康风险评估、疾病筛查、营养指导、健康计划制定等服务内容，促进服务对象健康行为的改善，增强其健康知识和健康行为的自我管理能力。
3. 疾病治疗路径：主要以疾病的诊疗治疗为目标，包括常见的急慢性病的诊治、康复治疗、常见病的预防和控制等服务内容，协助服务对象恢复健康并预防疾病复发。
4. 医疗卫生管理路径：主要以维护服务对象的医疗卫生权益为目标，提供医疗卫生行业的法律咨询、健康保险咨询等服务内容，为服务对象提供全面的医疗卫生管理服务。
家庭医生进企业 的执行路径
家庭医生进企业的执行路径主要包括以下步骤：确定目标：明确家庭医生进企业的目的和意义，是为了提升企业员工的健康水平、减少病假率、提高生产效率，还是其他目标。
制定计划：根据目标制定详细的实施计划，包括家庭医生的培训、企业员工的健康教育、定期开展的健康检查等。
培训家庭医生：家庭医生需要接受相关的培训，了解企业的需求和员工的健康状况，掌握相关的健康管理知识和技能。
开展健康活动：根据计划，定期开展健康宣传、健康检查、健康教育等活动，提高企业员工的健康意识和自我保健能力。
建立健康档案：为每位员工建立健康档案，记录他们的健康状况和诊疗过程，便于家庭医生及时了解并提供个性化的健康服务。
提供咨询服务：员工如有任何健康问题，可随时联系家庭医生进行咨询，家庭医生会提供专业的指导和建议。
评估效果：定期评估家庭医生进企业的效果，根据反馈调整计划和策略，持续改进服务质量。
建立合作机制：与企业的行政部门、工会等建立良好的合作关系，共同推进家庭医生进企业的工作。
完善服务内容：根据企业员工的实际需求，不断完善和拓展家庭医生的服务内容，提供更加全面和个性化的健康管理服务。
持续改进：在实施过程中不断总结经验，改进工作方式和方法，提高服务质量和效率。
家庭医生签约服务规范指导及运作流程
家庭医生签约服务规范指导及运作流程一、引言随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对于医疗卫生服务的需求也在不断增加。
传统的医疗模式在满足不了人们对医疗服务个性化、连续性、便捷性的需求的同时，也出现了大量的问题，如就医难、就医贵、看病效率低等。
为了解决这些问题，家庭医生签约服务应运而生。
本文将针对家庭医生签约服务的规范指导及运作流程进行详细介绍。
二、家庭医生签约服务的定义家庭医生签约服务是指患者与家庭医生签订书面协议，风险共担、利益共享，提供一对一、全程性、连续性的医疗保健服务的一种模式。
三、家庭医生签约服务的意义1. 提高患者的医疗体验：通过与家庭医生签约，患者可以享受到个性化的医疗服务，提高就医的便捷度和舒适度。
2. 改善医患关系：签约服务可以使患者与医生建立更加紧密的信任关系，促进医患之间的沟通和交流。
3. 优化资源配置：通过家庭医生签约服务，可以更好地合理配置医疗资源，提高医疗服务效率，减少资源浪费。
4. 提高医疗质量：签约服务可以实现医疗服务的连续性和协同性，提高治疗效果，降低病患的复发率和住院率。
四、家庭医生签约服务的运作流程1. 宣传推广阶段（1）宣传家庭医生签约服务的意义和优势，加强患者对签约服务的认识和了解。
（2）组织各类宣传活动，并配备专门的工作人员负责宣传工作。
2. 签约准备阶段（1）明确家庭医生签约服务的目标和要求，明确工作流程和服务内容。
（2）运用社区、高校、企事业单位等渠道，邀请患者参加签约服务。
（3）设立签约服务咨询热线，解答患者的疑问和提供咨询。
3. 签约阶段（1）患者与家庭医生签订书面协议，明确双方的权益和责任。
（2）患者提供个人信息和健康档案，医生对患者进行详细的健康评估。
（3）家庭医生制定个性化的健康管理计划，包括健康评估、干预措施、健康宣教等，并与患者沟通和协商。
4. 签约服务阶段（1）定期进行家庭医生签约服务的实施和评估。
（2）及时记录患者的健康状况和就诊情况。
社区卫生工作者如何进行家庭医生签约服务
社区卫生工作者如何进行家庭医生签约服务社区卫生工作者扮演着连接医疗机构和居民之间的桥梁角色，他们在社区提供卫生服务，维护和提高居民的健康水平。
其中，家庭医生签约服务是社区卫生工作者的一项重要工作内容。
通过签约服务，社区卫生工作者可以更好地了解居民的健康需求，提供个性化的医疗服务，有效促进社区居民的健康管理和疾病预防。
本文将介绍社区卫生工作者如何进行家庭医生签约服务的相关流程和要点。
一、了解家庭医生签约服务的意义家庭医生签约服务是指医生与居民建立长期的医疗服务合作关系，通过签约共同管理和关心居民的健康。
对于居民来说，家庭医生签约服务可以享受到持续、全面的医疗服务，并得到健康管理的指导；对于社区卫生工作者来说，签约服务可以提升工作的针对性和有效性，促进社区居民的健康和预防控制工作。
二、开展居民健康需求评估在进行家庭医生签约服务之前，社区卫生工作者首先需开展居民健康需求评估。
评估内容包括居民的健康状况、疾病风险因素、生活方式等，通过个人访谈、问卷调查等方式获取相关信息，并进行系统整理和分析。
评估结果可为社区卫生工作者制定个性化的医疗服务计划提供依据。
三、与居民建立联系和沟通社区卫生工作者应与居民建立良好的联系和沟通，以便更好地了解他们的需求和期望。
可以通过微信、电话等形式与居民主动联系，及时了解他们的健康情况和需求，并向他们提供相关的医疗服务信息，解答健康问题，增加健康教育宣传。
四、签约服务协议的制定与签署在了解居民需求并沟通之后，社区卫生工作者与居民共同制定和签署签约服务协议。
签约服务协议应涵盖以下内容：签约双方的基本信息、签约期限、服务内容、服务方式、医疗费用等。
协议要达到明确、具体的要求，确保签约双方权益的平衡和顺利的服务进行。
五、定期随访和健康管理签约服务协议生效后，社区卫生工作者要按照协议约定的服务内容和方式进行定期随访和健康管理。
随访内容可以包括健康咨询、慢性病管理、疾病筛查、疫苗接种等，并及时记录居民的健康信息和服务情况。
家庭医生服务：从“看病”到“健康管理”
家庭医生服务的发展已经逐渐从“看病”向“健康管理”转变。
传统的医疗模式主要侧重于治疗患者已经出现的疾病，在疾病发生后提供相应的诊断和治疗。
而家庭医生服务则更加注重预防和健康管理，通过定期的健康检查、健康指导和个性化管理，帮助人们保持身体健康、预防疾病的发生。
以下是家庭医生服务中的一些新趋势和变化：
1. 预防为主：家庭医生服务越来越注重预防，通过早期发现和介入，避免疾病的发生和进一步恶化。
家庭医生会根据患者的个体差异和风险评估制定相应的预防计划，包括健康教育、生活方式指导、疫苗接种和筛查项目等。
2. 慢病管理：随着慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）的增加，家庭医生服务开始将重点放在慢病管理上。
家庭医生会与患者建立长期的合作关系，提供定期的随访和监测，帮助患者管理疾病、控制病情、优化治疗方案，并提供相关的心理和社会支持。
3. 个性化服务：家庭医生服务强调个体化和定制化。
医生会根据患者的病史、家族史、健康状况和生活习惯等因素，提供个性化的健康管理建议和指导。
这种定制化的服务可以更好地满足患者的需求，提高治疗效果和满意度。
4. 远程医疗技术：随着互联网和通信技术的发展，远程医疗技术在家庭医生服务中得到广泛应用。
通过视频咨询、在线健康监测设备和移动医疗应用程序，医生可以与患者进行远程交流、监测和诊断，提供及时的医疗建议和指导。
总的来说，家。
家庭医生服务路径解析
家庭医生服务路径解析何为家庭医生服务家庭医生服务是一种以居民家庭为基础，以主治医师为中心，实现基本医疗保健服务与日常健康管理、慢性病管理、健康咨询、紧急救援等多功能服务的一项创新型医疗服务模式。
家庭医生服务是应当优先被居民选择和享有的基本医疗服务，是家庭医生签约服务的主要内容。
家庭医生服务的特点1.家庭医生是一个医生团队，由家庭医生、执业医生、专科医生和护理人员组成。
2.家庭医生服务是以居住地为基础的医疗服务，与社区卫生服务中心和医院的医疗服务形成一个有机的整体。
3.家庭医生服务满足居民日常预防和健康管理需求，实现从“病人管理”到“健康管理”的转变。
4.家庭医生服务强调积极预防和健康促进。
家庭医生服务路径解析•家庭医生服务的签约居民选择家庭医生团队成员进行签约服务，协商确定签约服务内容、服务时限、服务费用等。
签订家庭医生签约服务协议后，由家庭医生团队向社区卫生服务中心或就近医院相关科室通报。
•家庭医生服务的基本医疗保健服务家庭医生团队按照基本医疗保健服务标准，为居民提供规范、科学、全面、连续的基本医疗保健服务，包括常见病、多发病的诊治、门诊护理、初诊及转诊等内容。
同时，关注患者的服务体验，提供贴心的医疗护理服务，增强患者对医疗的信心。
•家庭医生服务的健康咨询服务为居民提供科学、全面、准确的健康咨询服务，包括健康管理、健康教育、生活方式、营养与保健知识、疾病预防等服务。
家庭医生团队还可以通过微信公众号或电话咨询等多种方式，为居民提供咨询服务。
•家庭医生服务的慢性病管理服务针对患有高血压、糖尿病等慢性疾病的居民，家庭医生团队提供规范、系统、定期、全面的慢性疾病管理服务，包括患者病情监测、指导患者病情自我管理、为患者提供定期的健康评估和健康教育等。
•家庭医生服务的紧急救援服务对于居民出现急性疾病等情况时，家庭医生团队会及时、有效地实施紧急救援服务，包括紧急救治、转诊、协调急救资源等。
随着医疗科技的发展，居民对医疗服务的要求也越来越高。
家庭医生服务健康共享
家庭医生服务健康共享近年来，随着人们健康意识的提高和医疗服务的不断完善，家庭医生服务逐渐引起了大众的关注和青睐。
家庭医生作为一个家庭健康管理的重要角色，为个人和家庭提供全方位的医疗保健服务。
本文将从家庭医生服务的定义、优势以及推动其共享的意义等方面进行探讨。
一、家庭医生服务的定义家庭医生服务是一种以家庭为单位，由具备相应资质的医务人员为家庭成员提供健康管理和医疗服务的形式。
家庭医生不仅是一位合格的医生，更是一位了解家庭成员健康状况、提供个性化医疗方案和持续关怀的专业人士。
家庭医生通过定期走访、健康咨询、疾病防控等手段，为家庭成员提供全程关注和综合保健服务，旨在提高个人和家庭的整体健康水平。
二、家庭医生服务的优势1. 家庭关怀：与传统的医疗服务相比，家庭医生服务更专注于对家庭成员的个性化关怀。
家庭医生了解每个人的疾病史、生活习惯和家庭环境等信息，能够根据每个人的特点制定个性化的健康管理计划，提供更贴心、全面的医疗保健服务。
2. 健康管理：家庭医生注重疾病预防、健康管理和疾病管理。
他们通过定期体检、健康咨询、慢性病管理等手段，引导家庭成员养成良好的生活习惯，积极预防疾病的发生，提高整体健康水平。
3. 全程陪伴：家庭医生服务不仅关注疾病治疗，更关注整个疾病过程中的心理和生理需求。
他们会与家庭成员建立长期的医患关系，全程陪伴家庭成员，提供持续的精神支持和协助，让患者感受到家庭的温暖和关怀。
三、推动家庭医生服务共享的意义1. 优化资源配置：家庭医生服务共享可以实现医疗资源的共享和优化配置。
通过共享家庭医生的医疗资源，可以更好地满足不同家庭成员的医疗需求，提高医疗资源的利用效率，减少医疗资源的浪费。
2. 强化健康教育：家庭医生服务共享可以为更多的家庭成员提供健康教育。
通过共享家庭医生的知识和经验，可以提高家庭成员的健康素养，增强他们对健康的自我管理意识，降低疾病发生的风险。
3. 加强医患沟通：家庭医生服务共享可以加强医患沟通，提升医疗服务的质量和效果。
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深圳家庭医生服务情况
深圳 2008年开始试点 服务内容（一纸签约、上门服务、团队式、 分片包干） 家庭医生情况（理念及技能、人员不足、 资金、转诊途径、 服务内容随意性较强，老年人、慢性病及 高危人群管理不到位； 服务流程不统一； 福田区2009年 信息平台、健康短信、经费
问题： 谁来做？做什么？怎么做？做到什么程度？
老年人健康管理服务路资料，根据体检结果对老年人进行健康评估； 对既往确诊患有慢性疾病的老年人（如高血压、糖尿病），建立慢性 病专案，按照慢性病规范管理要求追踪管理； 对排除或未确诊患慢性传染性疾病和非传染性疾病、肿瘤的老年人， 以及存在各种高危因素的老年人、怀疑存在抑郁状态但抑郁评分﹤15 分的老年人要追踪管理。每年一次健康体检、每3个月电话随访一次、 针对存在的不同高危因素，为每位老年人制定个性化干预计划（包括 药物治疗、饮食控制、运动计划、心理调节）。必要时开设家庭病床。 对健康检查无异常的老年人开展群体性的健康教育、周期性体检，建 议每年接种流感疫苗、每5年肺炎疫苗（经济条件允许）并随诊； 对无法确定是否患有慢性疾病或怀疑患肿瘤、慢性传染性疾病的老年 人，将其转诊到上级医疗机构或相关的医疗机构，并追踪转诊结果； 对沮丧、情绪低落、反应迟钝的老年人查GDS.对评分≧15分的转诊到 福田区精神病防治中心或深圳市康宁医院 对发现红旗指征如：心率>160次/分或<40次/分；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l；症 状及心电图怀疑急性冠脉综合征以及其它无法处理的急症等需及时转 诊到上级医疗机构。
老年人健康管理服务路径
（五） 健康干预
1、针对合并高血压、糖尿病及ICVD高风险的老年人制定干预计划如下 （a）根据个体血压、血脂、血糖指标，制定合理的降压、降糖、降脂、 抗凝等药物治疗计划，注意共病及药物之间的毒性反应； （b）制定合理的膳食计划，在营养均衡的前提下，计算每天进食种类及 数量； （c）根据现有的腰围、体重指数，设定预期时间段内的目标体重； （d） 根据年龄及身体状况、个人爱好、场地条件等，选择运动方式、 运动强度、运动时间等；注意避免跌倒及骨关节损伤； （e）建议忌烟禁酒，学会自我调节情绪; (f)为家人提供健康教育及指导，营造健康支持环境； 2、每3个月电话随访一次，了解干预计划落实情况。 3、根据健康评估结果及干预计划，有针对性的发送健康教育处方、 健康短信等； 4、为所有签订家庭医生服务协议的老年人提供每年一次免费周期性 体检。进入下一个再评估——调整干预计划——再干预阶段； 5、 建议所有签订家庭医生服务协议的老年人根据时节，接种流感、 23价肺炎疫苗； 6、开展群体性或小组性的健康教育活动；
到2014年底，大于60岁的人口已经达到2.12亿 国际： WHO2012慢非传疾病死亡达3800万，占总死亡的68%，其中的40%多 (1600万)为70岁以下的早死. ——患病就医，急性保健模式。这样的服务体系导致医疗费用不断增加, 而且人群的健康状况也不能得到根本的改善。慢性病人及老年病人所花 费的资金已成为世界各国包括富裕的发达国家严重的医疗负担，
老 年 人 健 康 管 理 干 预 计 划 表
家庭医生工作职责
建立契约关系 利用诊疗服务机会，向预签约者介绍家庭医生服务内容及服务流程； 签订家庭医生服务协议 ； 在服务协议上填写签约个人及家庭成员基本资料； 健康体检 体格检查 填写老年人健康体检表中查体、中医体质辨识*、健康评价三项内容； 健康评估 根据健康体检结果，出具健康评估报告； 根据健康评估报告，将老年人分类（转诊、归入专案管理或其他） 健康干预 为患高血压、糖尿病的老年人提供慢病门诊随访，将相关信息录入系统； 针对高危因素，为每位老年人制定个性化健康干预计划； 为行动不便或特殊老年人建立家庭病床，提供用药指导等； 引导家人对老年人的健康支持；
背景及意义 国内：
。
慢性病发病快速上升，死亡人数已占总死亡86.6%，占总疾病负担的近 70%。其中，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为国民主要死因，大 约占到总死亡的73%。
2012年数据显示我国高血压病人已达2亿、高血脂近２亿、超重2亿、 肥胖６千万、糖尿病病人已达到了9240万； 近期数据显示高血压已超2.7亿，心脑血管疾病超2亿，糖尿病近1亿，而 每年总死亡人数的85%与慢性病有关，而导致的疾病负担已占到总疾病 负担的70%；
健康档案利用环节
简单的医患间沟通后，首先打开病人 的健康档案（没有健康档案者，全科医 生应马上建立健康档案，若因时间紧迫 可先采集个人健康健康信息），核对、 更新、完善重要的健康信息，回顾病人 既往的健康状况和连续性健康问题。本 环节可与全科诊疗的沟通环节（第二步） 同步进行。
明确现有健康问题
从“生物—心理—社会”的三维思维方 式，综合分析病人的健康需求、明确现 有健康问题。综合病人既往健康问题、 病人的特点、主诉、体格检查、辅助检 查结果，进行现有健康问题的评估。
老年人健康管理服务路径
（一）建立契约服务关系 向预签约居民告知家庭医生服务内容及服务流 程； 签订家庭医生服务协议； 填写家庭医生服务协议文书：包括户主姓名、 电话（固定电话或手机）、住址、家庭成员数； 提供签约家庭所有成员基本信息（与户主关系、 姓名、性别、出生年月、职业、婚姻状况、文 化程度、工作单位、手机、身份证号、医保卡 号、健康状况。
全科诊疗的接待环节
在大厅设置专用的接待服务台，配 置专职人员，其职能包括接待病人，使 用规范用语（朋友式的称呼）对病人迎 来送往、给病人刷健康卡挂号并核对简 单的个人健康信息、引导病人到全科诊 疗室、打印健康处方和电子病历、家庭 医生服务咨询和签约服务等。
全科诊疗的沟通环节
全科诊疗从“沟通”开始，全科医师与 病人先进行1-3分钟简明扼要的沟通，建 立融洽关系，了解病人家庭、工作、生 活情况，并观察病人的 “面相”，从而 了解病人近期的身体、心理健康状况和 家庭问题。
相关概念
路径的由来：1957年杜邦 路径定义：实现预期目标的途径和基本准则 临床路径定义：临床医疗服务的技术路线以 及。。。。。。。 核心理念：标准化管理，对质量实时控制， 并不断改进。主要作用是有效控制成本， 减少无效支出，提高服务对象的满意度。
相关概念
全科医生与家庭医生 欧美：经历通科医生、专科医生和全科与专 科协调发展过程 美国：家庭医生FP，占医生总体的80%； 澳洲：GP 我国：——私人医生？上门服务？ 家庭医生服务是以全科医生为责任主 体、社区健康服务中心为载体、社区居民 及其家庭的健康管理为工作内容、建立契 约关系为服务形式的一种新型医疗保健服 务模式。而家庭医生服务路径是对此种新 型的医疗保健服务模式进行规范管理的方
家庭医生服务路径解析
目录
相关概念 制定家庭医生服务路径的背景 家庭医生服务路径简介
何谓健康管理
利用现代生物医学和信息化管理技术； 从社会、心理、生物学的角度； 对个体或群体的健康 监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以 及干预； 以预防医学为主导； 以全科医学为基础； 以提高人的生活、生命质量为目的， 以纠正不良生活方式和改善营养运动心理失 衡为手段； 以循证医学、公卫标准和疾病预防与控制指 南为参考；
国外相关情况
美国： 上世纪70年代，慢非传发病高峰期； 提出健康管理的新型医疗消费观念,并取得了 显著成效；（在1978年～1983年间慢性疾病发病率大大降低，冠心病、高
血压分别下降16%和4% )。
目前每10个美国人中就有7个享有健康管理服 务。
国外相关情况
芬兰：
上世纪60—70年代，冠心病等心血管病 死亡率高发； 研究发现心血管疾病的风险因素与他们 的饮食密切相关；开展以社区为基础的 健康管理——改变吃面包涂黄油的饮食习 惯，5年后社区居民的行为和风险因素有 了很大的改变； ——为健康管理投入1元,相当于减少医疗费
老年人健康管理服务路径
（二）信息收集 1、补充收集每位家庭成员基本信息，完善家 庭医生服务协议书； 2、收集每位家庭成员健康信息——目前健康状 况、服药情况、既往史、家族史、过敏史； 3、收集每位家庭成员生活行为习惯——吸烟、 饮酒、体育锻炼、饮食、精神状态、睡眠状况； 4、将上述资料录入信息系统，为每位家庭成 员建立个人及家庭健康档案；
老年人健康管理服务路径
（三）健康体检 1、病史采集——根据附表2 清单式病史表采集病史。病史可由老人或家 属、陪人等提供； 2、健康体检——做常规体检、功能测定、辅助项目检查等并填写老年人 健康体检表；见附表3 3、老年人常见健康问题筛查 （1）老年人跌倒风险评估——选用跌到评估工具[1]、Tinetti步态测评表 [2]及平衡测评表[3]。 （2）老年痴呆风险评估——使用简易智能状态检查（MMSE）[4]，见附 表7进行筛查。 （3）老年尿失禁的风险评估——采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷 表简表（ICI-Q-SF）[5]见附表8进行评估。 （4）老年抑郁筛查——采用老年抑郁量表(GDS)[6] 见附表 9进行评估。 （5）未来10年ICVD风险评估——见附表10[7]进行评估。 4、社会环境评估 对于特殊老人（75岁以上独居、丧偶）需上门家访，了解其居住环 境是否安全、是否需要护理及是否存在其他社会问题等，并给与针对 性的干预或指导。必要时开设家庭病床。
全科诊疗效果回访、满意度调 查
全科医师定期使用随机的方法，对部 分所诊疗过的服务对象进行全科诊疗效 果回访和服务对象满意度调查； 全科医师通过对社康中心转诊至上级医 院的病人回访，了解上级医院对这些病 人的治疗方法，有利于提高自身的技术 水平。
家庭医生服务路径简介
——以老年人健康管理服务路径，阐述家庭医生服务路径的具体操作方 法
家庭医生服务路径简介
以循证医学为基础，针对重点人群设置精 细化和标准化的服务流程以及持续改进的 质量控制模式。 规范家庭医生的服务行为，为签约家庭成 员提供全面、连续、标准化、精细化的健 康管理服务，对家庭医生服务实行质量控 制。