医疗安全不良事件管理培训.pptx
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医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗安全不良事件管理培训.pptx
（三）不良事件概念
1. 国际定义 JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果 的事件。 警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
雅典娜女神
2020/11/14
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管3 办
一、医疗安全不良事件解读
（一）为何报不良事件？
隐藏水里的
八分之七
警训事件
八分
之一
医疗
不良后果事件
安全 不良
无后果事件或 轻微后果事件
事件
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
2020/11/14
医疗安全不良事件管理培训.pptx
培训内容
一 二 三
2020/11/14
医疗不良事件解读
医疗不良事件报告
医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
2
一、医疗不良事件解读
（一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
v 导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
v 位列死因：十大死因的第八位
v 造成伤害： 150万人
v 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
2020/11/14
涟水县人民医院质管办
5
数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
医疗安全不良事件学习ppt课件
害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
医疗安全(不良)事件培训36页PPT
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医疗安全(不良)事件培训
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
医疗安全(不良)事件培训
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢你的阅读
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医疗安全不良事件培训PPT课件 ppt课件
护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
03
医疗安全(不良)事件处理与改进
事件调查与分析
事件类型
原因分析
明确事件类型，包括诊断、治疗、护 理等过程中发生的意外事件或差错。
对事件发生的原因进行深入分析，包 括系统、流程、人员等方面的问题。
事件调查
对事件进行详细调查，收集相关证据 和资料，了解事件发生的过程和原因 。
改进措施与实施
01
02
详细描述事件发生的时间、地 点、涉及人员、经过、后果等 。
处理措施
提出针对事件的初步处理措施 和改进建议。
患者信息
包括姓名、性别、年龄、住院 号、床号等基本信息。
原因分析
分析事件发生的原因，包括人 为因素、设备因素、管理因素 等。
要求
报告内容应客观、准确、完整 ，不得遗漏重要信息。
报告的保密与保护
03
制定改进措施
根据事件调查和分析结果 ，制定针对性的改进措施 ，包括优化流程、完善制 度、加强培训等。
改进措施实施
确保改进措施的有效实施 ，对实施过程进行监控和 跟踪，及时调整和优化改 进方案。
改进效果评估
对改进措施的实施效果进 行评估，通过数据分析和 反馈意见等方式，了解改 进措施的实际效果。
监督与评估
。
案例二分析
该案例揭示了医院在手术过程中 的安全管理存在漏洞，未能及时 发现并处理手术中的意外情况。
案例三分析
该案例说明了医院在药品管理方 面存在严重问题，药品的发放和
使用未得到有效监管。
案例启示与教训
提高医疗人员的专业水平，加强 诊断和治疗的规范性，减少误诊
和误治的风险。
加强医疗安全管理，完善手术过 程中的安全制度，确保手术安全
培训形式与效果
医疗安全(不良)事件处理与改进
事件调查与分析
事件类型
原因分析
明确事件类型，包括诊断、治疗、护 理等过程中发生的意外事件或差错。
对事件发生的原因进行深入分析，包 括系统、流程、人员等方面的问题。
事件调查
对事件进行详细调查，收集相关证据 和资料，了解事件发生的过程和原因 。
改进措施与实施
01
02
详细描述事件发生的时间、地 点、涉及人员、经过、后果等 。
处理措施
提出针对事件的初步处理措施 和改进建议。
患者信息
包括姓名、性别、年龄、住院 号、床号等基本信息。
原因分析
分析事件发生的原因，包括人 为因素、设备因素、管理因素 等。
要求
报告内容应客观、准确、完整 ，不得遗漏重要信息。
报告的保密与保护
03
制定改进措施
根据事件调查和分析结果 ，制定针对性的改进措施 ，包括优化流程、完善制 度、加强培训等。
改进措施实施
确保改进措施的有效实施 ，对实施过程进行监控和 跟踪，及时调整和优化改 进方案。
改进效果评估
对改进措施的实施效果进 行评估，通过数据分析和 反馈意见等方式，了解改 进措施的实际效果。
监督与评估
。
案例二分析
该案例揭示了医院在手术过程中 的安全管理存在漏洞，未能及时 发现并处理手术中的意外情况。
案例三分析
该案例说明了医院在药品管理方 面存在严重问题，药品的发放和
使用未得到有效监管。
案例启示与教训
提高医疗人员的专业水平，加强 诊断和治疗的规范性，减少误诊
和误治的风险。
加强医疗安全管理，完善手术过 程中的安全制度，确保手术安全
培训形式与效果
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涟水县人民医院质管办
二、医疗不良事件报告
（三）网络报告不良事件
报告系统
处置系统
管理系统
全员 报告
实时 监控
专科 处置
督促 整改
18 涟水县人民医院质管办
医疗不良事件分类:
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、 体内遗留手术器械、输液输血反应； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬 破体温表、约束不良； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损 伤； 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后 病情突变或出现意外； 6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包 器械物品不符。 非以上所列内容则注明是其他情况。
正常运行的因素和事件
11
涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（四）医疗不良事件包括内容
药 品 类 不 良 事 件 器 械 类 不 良 事 件 感 染 类 不 良 事 件 治 疗 类 不 良 事 件
医疗 不良 事件
12 涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（五）不良事件报告方式
十率±x
不良事件管理规定
Ⅳ级事件（隐患事件）
15 涟水县人民医院质管办
二、医疗不良事件报告
（一）报告不良事件的方式
特殊情况怎么报告？？
电话 报告
电话报告医务部
网络 Diagra Diagra 报告 m m 2 2
口头 Diagra Diagra 报告 m m 33
补报不良事件报告表 医疗质量控制科
医疗质量控制科
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二、医疗不良事件报告
一、医疗安全不良事件解读
数据1 国际医疗纠纷问题
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine ,
IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右， 直接损失： 35亿美元；额外费用： 550亿美元；
导致死亡： 20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）
规范管理 医疗不良事件
韩峰
涟水县人民医院质管办
培训内容
一
医疗不良事件解读 医疗不良事件报告 医疗不良事件处置
涟水县人民医院质管办
2
二
三
一、医疗不良事件解读 （一）为何报不良事件？
雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重 作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗 活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也 具有一定的风险与伤害。
（二）报告不良事件流程
发现 医疗不良事件
事件发现人 或责任人
采取有效措施 防止不良事件扩大
科室负责人
安全类 事件
院总 值班室
Ⅲ、 Ⅳ 级事件
Ⅰ、Ⅱ 级事件
即刻 电报
医疗类 事件
护理类 事件
医务部 值班室
护理部
5日内 网报
统筹分配 原因分析
24H 网报
医疗不良事件 报告系统
医疗质量控 制科
医疗不良事件 管理系统
涟水县人民医院质管办
7
一、医疗不良事件解读
（二）各国高度重视不良事件报告
WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%
China Australia New Zealand Japan England Denmark Canada USA 3.70%
8
??%
等级医院评审
16.60%
经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。 梅奥总结患者就医诉求序次： 别伤害我、治好我、对我好点 6 涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
医疗质量安全现状要求加强管理 冰山理论
八 分 之 一
降低医疗风险、提高医疗质量
医疗事故 医疗差错
警告事件 医疗不良事件 警讯事件
八 分 之 七
医疗潜在风险
（四）不良事件类别与主要内容
1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 7.患者安全 8.医务人员安全 报告前五
术中针刺伤 穿刺针刺伤 接触传染源 患者（家属）纠纷高危 患者（家属）影响医疗
1.职业医务、律 师、教师等 2.经济极度困难 3.期望值过高 -----
卫生署 中华医学会
部分强 制
涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
1. 国际定义
JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜
在的危险事件； 标准：QPS.10 建立并执行一项持续性发现并减少对患者
和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。
临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果
位列死因：十大死因的第八位 造成伤害： 150万人 危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。
涟水县人民医院质管办
数据来源：James JT. Journal of Patient Safety. 2013, 9(3):122-128
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一、医疗安全不良事件解读
美国
数据2
国际医疗纠纷问题
的事件。
警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；
10 涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读
（三）不良事件概念
指在医院运行和临床诊疗活动中
可能影响病人的
诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满， 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件
影响医务人员的
人身、心里、工作适应度的因素及事件
影响医疗工作的
28 涟水县人民医院质管办
二、医疗不良事件报告情况
（五）典型不良事件
严重 事件
3.出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件 内情：2015年02月02日 16:13 【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈 ”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发 心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者
医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约
12万件，平均每人产生0.171（u. s. Dept. of
health & Human services）
持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约
1500件，平均每人产生0.0000188。（Benton
County News Tribuneon 17th Of November,1999）
雅典娜女神
医疗过程各类治疗风险并存
没有副作用的治疗没有治疗作用
涟水县人民医院质管办 3
一、医疗安全不良事件解读 （一）为何报不良事件？
隐藏水里的 八分之七
医疗 安全 不良 事件
警训事件 不良后果事件 无后果事件或 轻微后果事件
八分 之一
隐患事件
我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一
4 涟水县人民医院质管办
医疗质量控制科
27
二、医疗不良事件报告
（五）典型不良事件
1. 手术风险评估不充分 2. 术中操作不规范 3. 术后护理不当 …… 1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手 术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将 左肾切除，造成患者严重肾损伤。
严重 事件
问题
典型案例
2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将 别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当 是导致患者猝死的主要原因。
二、医疗不良事件报告
（四）不良事件类别与主要内容
压疮 破溃
1.医疗质量 2.护理质量 报告前五 3.医技质量 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 7.患者安全 8.医务人员安全
液体外渗
私自外出 误吸（咽、食）
医疗质量控制科
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二、医疗不良事件报告
（四）不良事件类别与主要内容
1.医疗质量 2.护理质量 3.医技质量 报告前五 4.药物事件 5.器械事件 6.后勤保障 7.患者安全 8.医务人员安全
一、医疗不良事件解读
（二）各国不良事件报告模式
各国不良事件报告系统比较
序号 国家
系统名称
系统启用时 间
报告性质
主管机构
覆盖范 围
1 2 3
美 国 澳大利 亚 加 拿 大
警讯事件数据 库SED 国家差错事件 报告系统AIMS
1985年 （26） 1998年 （13）
部分强 制 部分强 制 自 愿
联合评审委 员会JCAHO 病人安全基 金会NPSS机 构 全地区 -9
国家用药差错 报告系统 2002年（9） CMIRPS
起 步 晚
4 5 6
英 国
台 湾 中 国
国家报告与学 2003年（8） 习系统NRLS
台湾近似差错 2003年（8） 报告系统TRP 医疗（安全） 不良事件报告 系统 2011年
强 制
自 愿
国家病人安 全中心NPSA
惩罚
•对恶意错报、漏报、瞒报、延
报，按不良事件严重程度给予相 应罚款50-500元左右，并根据情 节轻重追究其相应责任。 •科室报告不良事件的目标值完 成情况与每月的质量考评挂钩， 扣质量分0-5分。我院目标值为 每科室大于20件/年
14 涟水县人民医院质管办
一、医疗不良事件解读