手术患者评估交接记录单
手术病人交接单
是否不需要
□□
□
□
□
□□□
□□□
□□
□□□
□□□
□□□
□□
□□
□□
□□
□□□
□□
□□
手术部位标记与病历记录一致
手术名称正确
病史和体格检查
手术知情同意书
麻醉知情同意书
输血知情同意书
过敏史(药物皮试结果_________)
术前用药____________________
□□□气管插管
□□□动脉插管
□□□引流管（）根
□□□胃管
□□□尿管
□□□静脉通路：□上肢□下肢
□颈V□股V
□□□镇痛泵
□□□未用完的药：
□□□X片（）张
□□□C T（）张
□□□MRI（）张
□□手术衣服裤子
□病历完整
其他
手术室护士日期/时间:年月日时分
病房护士日期/时间:年月日时分
□□
□□
□
□□
□□□
□□
□□
病房护士：
□
□□
□□□
□□
□□
□
□□
□□□
□□
□□
核对病人身份：手腕带、姓名住院号出生日期
肤完整性检查
皮肤破损危险（如糖尿病，长期使用类固醇，瘫痪或外周循环不足等）
排空膀胱
禁食，禁饮
戴手术帽,更衣
淋浴
除去下列物品：内衣裤,假牙,眼镜,隐形眼镜,首饰
X片张; CT片张; MRI___张
TP____ R___ BP_______体重_______
手术医生日期/时间:年月日时分
手术患者护理交接记录单1-1-5
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管
（□PICC□CVC—根）□胃管□鼻肠管□尿
管 □引流管____根 □造瘘管□其他导管
____根
管路标识：□无 □有 □管路通畅
皮肤：□完好□异常：部位__________
输血的观察及护理：□无 □有
义齿：□已摘 □固定 □无
□备注：__________
意识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
体温：
℃
血压：
mmHg 体温：
℃
血压：
mmHg
呼吸：
次/分
SPO2：
%
呼吸：
次/分 SPO2：
%
Situation （现况）
心率：
次/分
脉率：
次/分
留置针：□无 □有：____ 路 位置：_______
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管（□PICC
Background （背景）
既往史：□无 □不详 □有
手术名称：________________
过敏史：□无 □不详 □有
麻醉方式：□全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞
术前用药：□有 □无
□局麻
术前禁饮食：□已禁饮食 □无需禁饮食
镇痛泵：□有 □无
备皮：□已备 □无
携带物品：□病历 □影像学资料— 张
科室： 项目
手术患者护理交接记录单
床号：
姓名： 性别： 年龄： 术前（以下由病房护士填写）
时间： ＿ 年＿ 月 ＿ 日＿ 时＿分
住院号： 术前诊断：
术后（以下由手术室护士填写） 转 ICU
回病房
时间： ＿ 年＿ 月 ＿ 日＿ 时＿分
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。
手术患者交接记录单最新版
是否有：药物、液体核对是否无4、静脉输液：液路通畅：通畅阻塞开放无夹闭5、胃管：有：通畅有：阻塞无夹闭、尿6管：开放有：名称_________数量管：、引7流无_________正常脱出阻状态：塞________
完整、皮肤黏膜：8部位：____________大小有伤口有压疮______ ______病历9、所带物品：数量石膏_____绷带术前抗生素片子
精品文档
遵化市人民医院手术患者Fra bibliotek接记录单姓名________性别________年龄________科别_____床号_____病案号________
患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）
1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实
2、生命体征：T____℃P____次/分R____次/分BP mmHg
手术室护士签字：病房护士签字：_________年___月___日时分
.
精品文档
.
有伤口13完整有压疮、皮肤黏膜：部位：____________大小________
无有片子数量病历______石膏、所带物品：14_____绷带______标本：15、备注：________________________________________________________________________
_______
昏迷清醒、意识状态：4嗜睡其它昏睡模糊
有：药物、液体核对:
是无5、静脉输液：否否是液路通畅：6、静脉/无动脉置管有：:开放有夹闭无输血：有：是:无否通畅：7、止痛泵有：8正常状态：脱出插管无、人工气道:阻塞切开开放夹闭阻塞通畅管：、胃9无有：开放阻塞有：管：、尿10夹闭无通畅
手术患者交接单(已修改)
潮红□其他□
描述
伤口敷料干燥□渗出□
手术带回病历□
术中用药□
影像片（）张
交方签字时间接方签字时间
病房□
其它□
腕带及病历正确□止痛泵□
气管插管□麻醉未醒□清醒□
管道标识□数量
静脉通路□数量
血制品无□有□ml血型
血细胞□血浆□其它
皮肤完整□破损□
潮红□其他□
描述
伤口敷料干燥□渗出□
手术带回病历□
术中用药□
影像片（）张
交方签字时间接方签字时间
备注：1、由病房护士填写眉栏，接收部门人员填写核对信息，核对双方签名并注明时间。
2、在□内画“√”以表示核对完成或经核对具备，表中未涉及的内容可填写于“其它”栏内。
3、“禁止带入”栏目：未带入物品画“√”，特殊原因必须带入，在□内画“×”。
4、非月经期栏目，男性患者不填。
陕西省医院
手术患者交接记录
科室：姓名：年龄：性别：床号：住院号：手术日期：
患者身份
姓名□性别□年龄□住院号□床号□腕带□
手术部位标记□手术名称□
皮肤
完整□破损□潮红□其他□部位面积
禁止带人
假牙□眼镜（含隐形）□
金属物品□首饰□指甲油□
术前准备
更衣□术前备皮□非月经期□留置胃管□留置尿管□
静脉通路□数量
5、手术所留置的引流管、胃管、尿管及其它管道，由巡回护士做好标识。
入室物品
病例□影像资料□
影像片（）张
其它□
术前医嘱
术前针□药敏试验□
预防性抗生素带入□已用□
在滴□
相关资料
知情同意书手术□输血□
麻醉□
手术风险评估表□
手术患者交接记录单(最新版)
遵化市人民医院手术患者交接记录单姓名 ________ 性别 ________ 年龄 ________ 科别 _____床号_____病案号________患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实2、生命体征： T____℃P____ 次 / 分R____ 次/ 分 BP mmHg3、意识状态：清醒嗜睡模糊昏迷躁动其它 _______4、静脉输液：无有：药物、液体核对是否液路通畅：是否5、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞6、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞7、引流管：无有：名称 _________ 数量 _________状态：正常脱出阻塞8、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________9、所带物品：病历术前抗生素片子数量 ______石膏 _____绷带 ______10、确认事项：术前给药禁食水备皮更换病人服无活动义齿非月经期摘首饰病房护士签字：手术室护士签字： ______________年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与当班护士交接）1、接收科室： _________科2、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实3、生命体征： T____℃ P____ 次 / 分 R____ 次/ 分 BP mmHg4、意识状态：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷其它 _______5、静脉输液：无有：药物、液体核对 :是否液路通畅：是否6、静脉 / 动脉置管 :无有：开放夹闭输血：无有7、止痛泵 :无有：通畅：是否8、人工气道 :无有：插管切开状态：正常脱出阻塞9、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞10、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞11、引流管：无有：名称 _________ 数量 _______ 状态：正常脱出阻塞12、切口敷料：整洁异常描述 _______________________13、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________14、所带物品：病历片子数量 ______石膏 _____绷带 ______ 标本：无有15、备注： ________________________________________________________________________手术室护士签字：病房护士签字： _________年___月___日时分。
手术患者评估与记录单疼痛评估
其他记录
睡眠情况□已睡□未睡□用药________
睡眠情况□>6□4-6□<2用药______________
其他记录
术前用药□无□有_________________术中带药□无□有__________手术部位识别标识状管理□1.心理护理□2.通知医生□3.用药______________
疼痛分级□0□2□4□6□8□10症状管理□1.心理护理□2.通知医生□3.用药______________
压疮危险性评估_____分跌倒/坠床危险性评估□无□低度危险□中度危险□高度危险
压疮危险性评估_____分跌倒/坠床危险性评估□无□低度危险□中度危险□高度危险
4.家庭支持□良好□一般□差5.治疗依从性□好□差
疼痛分级
白班
小夜班
大夜班
健康教育掌握情况□掌握□基本掌握□未掌握
健康教育掌握情况□掌握□基本掌握□未掌握
T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间健康教育掌握情况□掌握□基本掌握□未掌握
疼痛分级□0□2□4□6□8□10症状管理□1.心理护理□2.通知医生□3.用药______________
次日手术患者评估与记录单
床号姓名性别年龄岁住院号诊断_______________________中医诊断____________________日期：年月日
T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：___________拟手术名称：____________拟手术时间：____________禁饮食开始时间:____________拟麻醉方式□局麻□全麻□硬膜外□臂丛□颈丛□腰硬联合备皮□已做□未做合血□已做□未做手术部位识别标识□已做□未做
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单一、引言术后评估与护理记录单是在患者进行手术后，为了全面评估患者的术后状况和提供有效的护理，医疗团队所使用的一种标准化文档。
本文将详细介绍术后评估与护理记录单的标准格式和内容要求。
二、标准格式术后评估与护理记录单应包括以下几个主要部分：1. 个人信息：- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术前评估：- 术前疾病史：详细描述患者术前的疾病史，包括患者的基本疾病情况、既往手术史、过敏史等。
- 术前体征：记录患者术前的生命体征，如血压、心率、呼吸频率等。
- 术前实验室检查：列出术前进行的实验室检查项目及结果。
3. 术中情况：- 麻醉方式：记录患者接受的麻醉方式，如全麻、局麻等。
- 手术过程：详细描述手术的过程，包括手术部位、手术时间、手术操作者等。
4. 术后评估：- 意识状态：描述患者术后的意识状态，如清醒、嗜睡等。
- 生命体征：记录术后的生命体征，如血压、心率、呼吸频率等。
- 疼痛评估：使用疼痛评估工具（如VAS评分）评估患者的疼痛程度。
- 伤口情况：描述术后伤口的情况，包括伤口的颜色、渗液、肿胀等。
- 引流量：记录术后引流液的量及性质。
- 尿量：记录患者术后的尿量。
- 输液情况：详细记录患者术后的输液情况，包括输液种类、输液速度等。
- 其他特殊评估项目：根据患者的具体情况，记录其他需要特殊评估的项目，如呼吸、循环、神经系统等。
5. 护理措施：- 给药情况：记录术后给予患者的药物名称、剂量及给药途径。
- 伤口护理：详细描述对术后伤口的护理措施，如更换敷料、清洁伤口等。
- 疼痛管理：记录术后针对患者疼痛的管理措施，如给予镇痛药物、热敷等。
- 导尿管理：记录术后对患者导尿管的管理情况，如定期排空尿袋、观察尿液性状等。
- 管路护理：描述术后对患者各种管路（如导管、引流管等）的护理措施，如定期更换、保持通畅等。
- 患者教育：记录术后对患者进行的健康教育内容，如术后注意事项、饮食指导等。
手术患者交接记录单
有□
（）件（）双
影像资料
无□
有□
（）张
特殊物品
无□
有□
皮肤情况
完整□
异常□
部位（）
面积（）
送病人者签名：
接病人签名：
备注：患者意识、生命体征和镇痛泵由麻醉医师与病房护士交接。
无□
有□
（）张
皮肤情况
完整□
异常□
部位（）
面积（）
交病人者签名：
接病人签名：
术
后
交接
核对项目
出手术室年月日时
患者去向：□病房□ICU其它
病例
无□
有□
血制品
无□
有□
静脉通路
无□
有□
（）条
药品
无□
有□
药品（）数量（）
胃管
无□
有□
引流管
无□
有□
（）根
导尿管
无□
有□
固定假牙
无□
有□
（）颗
助听器
无□
有□
患服、鞋
手术患者交接记录单
姓名性别年龄住院号
科室床号手术名称
术
前
访
视
核对项目
入手术室□介入室□年月日时
手术部位标识
无□
有□
腕带
无□
有□
病例
无□
有□
静脉通路
无□
有□
（）条
药品
无□
有□
药品（）数量（）
胃管
无□
有□
引流管
无□
有□
（）根
导尿管
无□
有□
固定假牙
无□
有□
手术患者交接护理记录单
年月日时分
病房
2、身份确认：患者姓名
Hale Waihona Puke □病历核实 □腕带核实3、生命体征：T ℃ P 次/min R
次/min BP / mmHg
4、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它
5、静脉输液：□无 □有：与输液卡相符 □是 □否 液路畅通：□是 □否
6、止 痛 泵：□无 □有：与液路连接畅通：□是 □否
7、人工气道：□无 □有：□插管 □切开 状态：□正常 □脱出
次/min BP / mmHg
3、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它
4、静脉输液：□无 □有：与输液卡相符 □是 □否 液路畅通：□是 □否
5、胃 管：□无 □有：□开放 □夹闭
6、尿 管：□无 □有：□开放 □夹闭
7、引流管：□无 □有：名称
状况
8、皮肤粘膜 □完整 □有伤口 □有压疮 部位：
大小：
9、所带物品： □病历 □ 影像资料 张 □药品：名称/数量 其它
10、确认事项： □术前给药 □禁食水 □更换病员服 □无活动义齿 □非月经期 □取下贵重物品
病房护士签名：
手术室护士签名：
年月日时分
患者手术前交接记录：（由手术室护士与接收科室当班护士进行交接）
1、接收科室：□复苏室 □ICU □
术前给药禁食水更换病员服无活动义齿非月经期取下贵重物品病房护士签名
邢台市人民医院
手术患者交接护理记录单
姓名：
性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
患者手术前交接记录：（由病房当事护士接患者的手术护士进行交接）
1、身份确认：患者姓名
□病历核实 □腕带核实 □手术部位标识核实
2、生命体征：T ℃ P 次/min R
手术病患交接记录单
手术病患交接记录单
简介
手术病患交接记录单是为了确保病患在手术过程中得到正确的
照顾和处理而设计的。
该记录单包含了病患的基本信息、手术前的
准备工作、手术过程中的关键信息以及手术后的注意事项。
通过填
写和交接这份记录单，医学团队可以确保病患的安全和连续性护理。
内容
1.病患基本信息
姓名：
年龄：
性别：
住院号：
手术日期：
手术名称：
主刀医生：
麻醉方式：
2.手术前准备工作
基本病情描述：
术前检查和检验：
食物和药物禁忌：
麻醉评估：
输血准备情况：
特殊器械或设备需要：
3.手术过程记录
手术开始时间：
手术时长：
手术操作步骤：
术中出现的问题和处理：输血情况：
特殊器械或设备使用情况：
4.手术后注意事项
手术结束时间：
病患生命体征：
手术后特殊处理：
术后医嘱和用药建议：
使用说明
手术病患交接记录单应由主刀医生填写，并在手术过程中交接
给后续责任医生或护士。
每一项信息都应填写准确和详细，确保信息的连续性和一致性。
记录单应由医疗机构保留备查，以便日后参考和追溯。
以上是手术病患交接记录单的基本内容和使用说明，通过填写
和交接这份记录单，医疗团队可以确保手术病患在整个过程中得到
正确和连续的照顾。
手术与病房交接单
手术与病房交接单交接单是医疗机构内部流转的重要文件，用于记录手术与病房之间的交接信息，确保患者在手术过程和病房转移中的连续性和安全性。
以下是手术与病房交接单的标准格式及详细内容要求：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 手术日期：XXXX年XX月XX日- 手术名称：XXXX- 手术医生：XXX- 麻醉方式：全身麻醉/局部麻醉等2. 手术前准备：- 患者准备情况：患者已完成饮食禁止、洗澡等准备工作- 患者签署知情允许书：已签署- 患者过敏史：无/有，过敏源为XXX- 患者体征：血压、心率、体温等正常/异常3. 手术过程：- 手术时间：XX时XX分-XX时XX分- 手术方式：开放手术/腔镜手术等- 手术部位：XXX- 手术器械：XXX- 手术出血量：XXXml- 输血情况：无/有，输血量为XXXml- 手术过程中浮现的问题及处理：无/有，处理方式为XXX4. 手术后情况：- 患者苏醒情况：无/有，苏醒时间为XX时XX分- 麻醉恢复室观察时间：XX时XX分-XX时XX分- 患者疼痛评分：Visual Analog Scale（VAS）评分为X/10- 患者特殊情况：无/有，特殊情况为XXX- 饮食：禁食/普食/流食等- 患者出院指征：无/有，指征为XXX5. 病房交接：- 患者转入病房时间：XX时XX分- 病房护士接收情况：接收护士姓名XXX，接收情况良好/存在问题，问题为XXX- 病房护士需关注的事项：患者特殊护理需求、药物治疗等6. 医师签名：- 手术医生签名：XXX- 病房医生签名：XXX以上是手术与病房交接单的标准格式及详细内容要求，通过填写和交接单的使用，可以确保手术和病房之间的信息传递准确无误，保障患者的安全和连续性护理。
手术与病房交接单
手术与病房交接单手术与病房交接单是医疗机构内部在手术室和病房之间进行手术患者交接的重要文件。
它记录了手术过程中的关键信息，包括手术患者的基本信息、手术操作的详细情况、手术后的护理要求等，以确保手术过程的连续性和患者的安全性。
下面是手术与病房交接单的标准格式：1. 标题：手术与病房交接单2. 医疗机构名称：XXX医院3. 日期和时间：20XX年XX月XX日 XX时XX分4. 手术室信息：- 手术室名称：XXX手术室- 手术室负责人：XXX医生- 手术室护士：XXX护士- 手术室联系电话：XXX-XXXXXXX5. 病房信息：- 病房名称：XXX病房- 病房负责人：XXX医生- 病房护士：XXX护士- 病房联系电话：XXX-XXXXXXX6. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术名称：XXX- 手术日期和时间：20XX年XX月XX日 XX时XX分- 手术室床号：XXX- 病房床号：XXX7. 手术操作情况：- 手术类型：XXX（如：拆除XXX）- 手术部位：XXX（如：左侧XXX）- 手术切口：XXX（如：切口长度XXX cm）- 手术过程：XXX（如：手术进行顺利，无异常情况）- 手术用药：XXX（如：局部麻醉药XXX ml，抗生素XXX mg等）- 手术耗时：XXX（如：手术开始时间XX时XX分，结束时间XX时XX分，共耗时XX小时XX分钟）8. 术后护理要求：- 术后定期观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等- 术后给予适当的镇痛药物，控制疼痛- 术后保持患者的休息和安静，避免剧烈活动- 术后注意伤口的清洁和消毒，定期更换敷料- 术后定期进行患者的病情评估，及时发现并处理并发症9. 其他注意事项：- 注意患者的过敏史，避免使用对患者过敏的药物和物品- 注意患者的特殊需求，如饮食禁忌、体位要求等- 注意患者的家属和患者自身的心理需求，提供必要的心理支持和安慰以上是手术与病房交接单的标准格式，通过填写这份交接单，手术室和病房可以准确地传递患者的相关信息，确保手术过程的连续性和患者的安全性。
手术病人术前术后交接记录单
（完整口不完整口）其它：
压红:无口有口
部位面积cmcm
灼伤:无插管入病房：（有口无口）
意识：（清醒 口 未清醒口）切口敷料情况：（干燥口 有渗血口）
静脉输液：（有口无口 ）留置针：枚部位：
留置导管： 尿管：（有口无口）胃管：（有口无口）
胸腔闭式引流：（有口无口）其它引流：（有口 无口）
灼伤:无口有口
部位面积cmcm
各 种 管 道
静脉输液
有口无口留置针：枚部位：
胃管
有口无口
胸腔闭式引流
有口无口
导尿管
有口无口
其它
有口无口
离开病房时间：病房护士签名：手术室护士签名：
术
后
生命体征T：℃P：次/分R:次/分BP: / mmHg spθ2%
转运方式：轮椅口平车口步入口其它口
病历：（有口 无口）X光片：（有口 无口）
出手术室时间：手术室护士签名：
入病房时间：病房护士签名：
年月日
XX医院
手术病人术前术后转运交接记录单
姓名 性别 年龄 住院号
床号 科室诊断
术
..、/一 刖
生命体征T：℃P：次/分R:次/分BP: / mmHgspθ2%
转运方式：轮椅口平车口步入口其它口
病历：（有口 无口）X光片：（有口 无口）
皮 肤 情 况
（完整口不完整口）其它：
压红:无口有口
部位面积cmcm
手术(介入)病人交接记录单
手术（介入）病人交接记录单
病区：姓名：床号：性别：年龄：住院号：
原科室/转入科室 / / / 日期：年月日日期：年月日日期：年月日
时间：时间：时间：
病人身份□确认□确认□确认
意识状态□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
过敏史
□无□不详
□有
/ /
备血□无□有 / / 备皮□确认□不需要 / / 皮肤完整性□正常□异常□正常□异常□正常□异常药物□无□有□无□有□无□有
管道□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
禁食□确认□不需要 / / 排空膀胱□确认 / / 病历□确认□确认□确认
知情同意书□确认 / / 手术部位标记□确认 / /
携带物品□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
备注
交/接护士签名。