慢性糖尿病肾病合并肺栓塞患者的药学监护一例
一例糖尿病伴多个并发症患者的护理查房 ppt课件
下列情况禁用：
7规范下肢止血带的应用
8 手术操作轻巧，避免静脉 内膜损伤
①充血性心力衰竭，肺水 肿和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血 栓性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常(皮炎 ,坏疽,近期接受皮肤移植术 ),下肢血管严重硬化或其 他缺血性血管病及下肢严 重畸形等
足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜
足部日常检查内容
各种损伤、擦伤、水疱
皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常
肿胀、溃汤、感染
霉菌感染
坚持并采用正确的方法洗脚
不要过分浸泡双脚
使用中性的肥皂
用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗 液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒 精棉签擦拭处理
P3：体液过多 与右心衰致静脉淤血、低蛋白血症有关 O3：水肿减轻或消退 I3：1.取半卧位，下肢抬高，加用床栏防止坠床 2.遵医嘱补充白蛋白 3.低盐清淡易消化饮食，限制钠盐摄入 4.补液量以“量出为入”为原则，控制补液速度和总量 5.遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察及预防药物不良反应，白天使用 6.准确记录24h液体出入量 评价：24h尿量大于入量，下肢水肿消退（6月3日），心衰症状减轻（6 月7日）
P6：有感染加重的危险 O6：未出现感染加重的现象，原有感染得以控制 I6：1.保持患者清洁舒适，每日两次湿扫床，床单位、衣物随脏随换 2.做好手卫生，接触患者前后洗手 3.高热时及时更换汗湿衣物，避免着凉 4.遵医嘱正确使用抗生素 5.保持病房温湿度适宜，每日开窗通风，避免风对患者直吹 评价：出现高热（6月2、3、4日），6月10日
糖尿病患者用药咨询与药学监护
黑龙江医药ＨｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｍａｌＶｏＬ２２Ｎｏ．６２００９・８６３・糖尿病患者用药咨询与药学监护邝旭霞．余澄清。
陈冰冰广东开平市中心医院药荆科摘要目的：促进我院在糖尿病患者中用药咨询以及药学监护的开展。
方法：通过查阅糖尿病患者的用药咨询情况、内容，以及糖尿病患者的药学监护的内容和开展的必要性。
分析在我院糖尿病患者中开展用药咨询与药学监护的必要性和重要性。
结论：用药咨询的开展和药学监护的实施是发达国家药学服务的新趋势，也是新世纪医院药学发展的新方向，我院有必要在糖尿病患者中试点性的开展用药咨询与药学监护。
中图分类号：ＩＬ５８７．１文献标识码：Ａ文章编号：１００６—２８８２（２００９Ｊ０６—８６３—０２糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。
在亚洲是常见病，发病率为城市成人人口的５％一１０％，ＷＨＯ估计亚洲有大约五千万的ＤＭ人。
亚洲人群中的ＤＭ发生呈上升趋势，ＤＭ并发症也会相应增加，最终会成为主要的卫生及经济问题。
药学监护（ＰｈａｒｍａｃＧｕｔｉｅａｌＣａｒｅＰＣ）也称药学保健或药疗保健，１９８７年由美国学者Ｈｅｐｌｅｒ和Ｓｔｒａｎｄ提出，美国药师协会对药学监护的定义是：药师的使命是提供药学监护，药学监护是提供直接负责的与药学有关的保健，目的是得到改善病人的生活质量的确定结果…。
针对糖尿病这个群体。
药师在岗位实践中开展了用药咨询和药学监护，并且根据糖尿病的生理和病理特点，解决了他们用药中的实际问题，提供了具体的指导，使其安全、有效、经济地合理用药，开展药学技术服务。
１糖尿病患者的用药咨询内容随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，使药师跳出调剂、供药、管药的圈子，走向临床，面向病人，直接为病人服务。
由于糖尿病是一种终身性疾病，需要全方位的综合干预。
药物治疗在糖尿病的治疗和并发症的控制方面起着至关重要的作用，因此对患者的用药进行正确、有效的用药咨询就显得尤为重要。
2023执业药师继续教育专业科目试题与答案全
2023执业药师继续教育专业科目答案全包括以下章节：一、心血管疾病用药管理、处方审核、药物毒性及门诊实践二、神经系统常见疾病诊疗管理三、糖尿病及内分泌疾病的用药指导四、中药药理作用、治疗管理及药学监护五、抗菌药物处方审核及优化治疗六、类风湿关节炎临床典型案例分析七、中药炮制常见技术与应用八、儿科疾病用药及药学门诊服务九、抗凝药学门诊及药学监护十、慢性阻塞性肺疾病、哮喘的药物治疗及处方审核十一、中西药联合使用的注意事项及审核关键点十二、老年人合理用药：从指南到实践十三、降糖药物的临床应用十四、中成药的合理使用十五、如何阅读药品说明书十六、抗菌药物临床合理应用一、心血管疾病用药管理、处方审核、药物毒性及门诊实践选择题（共 5 题，每题 20 分）1 、（单选题）下列药物中不经CYP代谢的降压药是（C）A 、硝苯地平B 、氨氯地平C 、缬沙坦D 、美托洛尔2 、（单选题）血液中胆固醇含量最高的脂蛋白是（C）A 、乳糜微粒CMB 、极低密度脂蛋白VLDLC 、低密度脂蛋白LDLD 、高密度脂蛋白HDLE 、脂蛋白（a）3 、（多选题）按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》，必须有以下哪种疾病或条件（），定义为重症/危重症高危人群。
ABCDEA 、高龄（≥65岁老年人）尤其未全程接种新冠疫苗者B 、有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏疾病、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持透析患者C 、免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制药品导致免疫功能减退状态）D 、肥胖（体重指数≥30）E 、重度吸烟者4 、（多选题）药学门诊服务的重点人群包括（ABCDE）A 、老年患者B 、妊娠哺乳期妇女C 、儿童患者D 、肝肾功能不全患者E 、透析患者5 、（多选题）本次讲课总结的药源性心血管疾病类型具体有哪几种（ABCDE ）A 、药源性心律失常B 、药源性心力衰竭C 、药源性心肌梗死D 、药源性高血压E 、血脂异常二、神经系统常见疾病诊疗管理选择题（共 5 题，每题 20 分）1 、（多选题）具有高度蛋白质结合性质的抗癫痫药可能会从血清蛋白中相互置换，从而导致未与蛋白质结合的部分增加，尤其是在下列哪些特殊人群中表现更为明显（ABCDE）A 、低蛋白质状态B 、肝衰竭C 、肾衰竭D 、妊娠E 、老年2 、（单选题）患者，男，70岁，右手抖动和行走缓慢3个月，经过神经科检查后诊断为帕金森病。
肺栓塞患者的药学监护
溶栓最主要的并发症是出血，最严重的是颅内出 血，发生率为1~2%
溶栓治疗
方案
尿激酶：
12h方案：负荷量4400U/kg静脉注射10min，继之以 2200U/kg/h持续静滴12h；
2h方案：20000U/kg持续静滴2h。
链激酶：
负荷量250000U静脉注射30min，继之以1000000U/h持续静滴24h。 rt-PA：
增生。
用药目的
第二、可以减少ET-1释放，促进ET-1代谢
药品名而起称作用。
用法用量
第三，可降低D-二聚体水平，具有抗凝作
用，可减少肺小动脉血栓形成。
降低肺动脉压
阿魏酸钠粉针
0.3g 1/日 静脉输液
抗凝
低分子肝素钙注射液 0.6ml 1/12h 皮下注射
华法林片
3mg 1/日 口服
保肝
复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg 1/日 静脉输液
病例分析
病例分析
基本信息：男 53岁 主诉：气短1个月，加重1天。 现病史：2013 年9月11日无明显诱因出现气短，胸闷，活动
及走楼梯后症状加重，休息后症状可缓解，自服脑心通 3粒 2/日2周，症状无好转。2013年9月25日就诊于新宾县医院， 经查心电图后，不排除冠心病，予以对症治疗（具体用药不 详），病情未见明显好转。2013年10月7日就诊于我院门诊， 查心超、心电图,10日肺动脉增强CT回报肺栓塞，11日气短 加重，动辄气短，为进一步诊治收入呼吸科。 既往病史：体健
一例肺栓塞患者的药学监护
汇报人：李晓晔 带教老师：任天舒
葛鹏程
定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称。
执业药师考试《药学综合知识》第五章考点解析.doc
执业药师考试《药学综合知识》第五章考点解析高血压病因的主要相关因素：交感神经兴奋RAAS激活细胞膜离子转运异常血管张力增高、管壁增厚血管活性物质失衡肾功能异常受体比例异常胰岛素抵抗高血压的危险度分层：分层依据：血压水平、危险因素、靶器官损害、糖尿病、并存的其他临床情况分层组别：低危组：10年随访心血管病发生率<15%中危组：10年随访心血管病发生率15-20%高危组：10年随访心血管病发生率20-30%极高危组：10年随访心血管病发生率≥30% 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)高血压治疗目标：主要目标：最大限度的控制动脉粥样硬化，降低心血管发病和死亡的总体危险。
降压目标：普通患者：<140/90mmHg 年轻人、糖尿病、肾病：<130/80mmHg 老年人：<150/?mmHg，如能耐受，还能进一步降低。
抗高血压药种类：利尿剂-氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺、氨苯蝶啶β受体阻断剂-美托洛尔、比索洛尔血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断剂-厄贝沙坦钙通道阻滞剂-硝苯地平、氨氯地平依据血压类型选择给药时间：杓型高血压：“一峰一谷”，清晨给药深杓型高血压：“一峰一谷”，清晨给药非杓型高血压：睡前给药反杓型高血压：“双峰一谷”，清晨给药，下午补服短效药物关注特殊人群的降压治疗：老年人应逐步降低血压，建议老年人降压目标为150/70mmHg(收缩压150mmHg以下，舒张压70mmHg以上)妊娠高血压当血压升高>170/110mmHg时，必须及时降压。
紧急降压：硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔缓慢降压：甲基多巴、阿替洛尔、伊拉地平孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿剂。
长期使用β受体阻断剂，可引起胎儿生长缓慢。
CCB与硫酸镁有协同作用，二者不能联合应用。
儿童不宜应用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利在儿童中大多数降压药缺少平安性研究，不宜应用。
临床药师参与一例房颤伴下肢静脉栓塞的血液透析患者抗凝治疗的药学实践
46中国处方药 第19卷 第2期·医院药学·房颤和下肢深静脉血栓的患者需要长期抗凝。
终末期肾脏病（ESRD）患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活化，患者处于高凝状态，易形成血栓。
同时，由于各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，导致出血倾向。
终末期肾脏病患者的疾病因素，本身加剧了抗凝药物的使用风险。
因此，选择合理的长期抗凝治疗方案及药学监护，对该类特殊人群显得尤为重要。
1病例资料患者，女，82岁，体重55.2 kg，身高142 cm。
因“维持性血液透析半年余，胸闷、气促2周”于2019-8-19入院。
2周前自觉胸闷，伴气促，外院诊断持续性房颤，透析时发现左股静脉临时管流量不佳，完善双下肢深静脉彩超提示“左侧股总静脉、大隐静脉近心端血栓形成”，予口服达比加群酯胶囊 110 mg bid抗凝。
并再次予右侧股静脉置入临时导管，维持性血液透析每周3次治疗，此次为进一步诊治收入我院。
既往高血压病史10年，长期口服沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid治疗，自诉血压控制可。
否认食物、药物过敏史。
入院查体：T：36.1℃，P：97次/分，R：20次/分，Bp：108/78 mmHg。
贫血面容，双侧下肢中度水肿。
辅助检查：HGB：89 g/L，PLT：263×109/L；Scr：237.03 μmol/L；ALT：20 U/L，ALB：31.10 g/L，总胆红素：16.1 μmol/L；凝血指标：INR：2.4，PTA：31.0%，PT：26.90 s，APTT：104.5 s，FIB：4.73 g/L，TT：＞240.0 s，D- 二聚体：1 460 ng/ml。
双侧股、腘动脉探查提示：左侧大隐静脉近心端血栓形成，双侧股、腘静脉未见明显异常。
颈部血管B超提示：双侧颈动脉斑块形成（硬斑、混合斑）。
入院诊断：慢性肾脏病5期；心房颤动（CHA2DS2-VASC评分6分，HAS-BLED评分2分）；下肢静脉血栓形成（左侧股总静脉、大隐静脉近心端）；高血压。
药历：一例慢性肾病患者的药学监护
药历：一例慢性肾病患者的药学监护患者信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 诊断：慢性肾病（CKD）患者病历就诊背景患者张三于2010年被确诊患有慢性肾病，目前处于第三期。
他有高血压和糖尿病的病史。
用药记录以下是患者张三的近期用药记录：1. 利尿剂（盐酸氨苯蝶啶）：每日一次，维持体液平衡。
2. 血压控制药物（缬沙坦）：每日一次，控制高血压。
3. 血糖控制药物（二甲双胍）：每日两次，控制糖尿病。
4. 钙剂（碳酸钙）：每日三次，补充血钙。
5. 补血剂（人血白蛋白）：每月一次，纠正贫血。
6. 铁剂（葡萄糖酸亚铁）：每日一次，补充体内铁元素。
药学监护针对患者张三的慢性肾病，以下是药学监护的考虑：1. 用药合理性评估：对于慢性肾病患者，需要加强对每种药物的用药合理性评估，确保药物的剂量和频率适当，减少药物对肾脏的不良影响。
2. 药物相互作用：监测和评估各种药物的相互作用，特别是利尿剂和其他药物之间的相互作用，以避免不良反应和药物副作用。
3. 肾功能监测：定期监测患者的肾功能，包括血肌酐和尿常规等指标，以根据肾功能改变调整药物剂量。
4. 避免肾毒性药物：在用药时应尽量避免给患者使用可能对肾脏造成损害的药物，减轻肾脏负担。
5. 个体化治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物的选择和剂量、饮食调控等方面的指导。
结论针对慢性肾病患者张三的药学监护，我们应加强药物合理性评估、监测药物相互作用、定期监测肾功能，并制定个体化的治疗计划，以确保患者的用药安全和疾病控制效果。
同时，也应提醒患者注意饮食和生活方式的调整，以获得最佳的治疗效果和生活质量。
糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护
基层医学论坛2019年6月第23卷第16期糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护叶龙星王业静王韶红郭昌洪*（荆州市中医医院，湖北荆州434000）3讨论注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠作为头孢哌酮钠与舒巴坦钠复方制剂，可起到良好的抗菌效果，因此常被用于各类感染性疾病的治疗。
但国家药品不良反应监测中心报告显示，该药物在实现临床治疗目标的同时，可给患者带来诸多严重不良反应，如呼吸系统损害等，故有必要对该药物临床使用情况及安全性做进一步分析，以为疾病治疗提供更加合理、高效的方案[5]。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠药物组成中，头孢哌酮为广谱半合成头孢菌素类，能够在阻碍细菌细胞壁合成的同时，有效抑制细菌细胞分裂，且具有广谱的抗菌效应，但对于β-内酰胺酶稳定性较差；舒巴坦属于广谱酶抑制剂，具有较弱的抗菌活性，但可对β-内酰胺酶产生强大、不可逆的抑制作用，与头孢哌酮联合使用能够产生协同的抗菌活性，有利于促进患者感染症状的好转[6，7]。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率及不良反应发生率均高于对照组（P <0.05）。
表明注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠虽能够在感染性疾病治疗中产生显著疗效，但所引发的不良反应较多，且常累及皮肤及其附件、胃肠系统等部位。
目前临床对于注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的使用以静脉滴注与肌肉注射方式最为常见，在不同疾病的治疗中，其用法用量也存在一定差异，且对于青霉素或头孢类药物过敏者禁用。
故在临床治疗过程中应首先明确患者是否有β-内酰胺类抗生素过敏史等，从而减少意外事件的发生；在使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗时还应严格掌控药物剂量，并结合患者实际情况进行综合考量，以最大限度确保药物治疗安全性[8]。
综上所述，与同类抗菌药物相比，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可在感染性疾病治疗中发挥更显著的价值，但同时存在一定风险性，故需谨慎使用。
参考文献[1]陈约慧，陈若飞，詹玲玲，等.头孢哌酮/舒巴坦对临床常见革兰阴性杆菌抗菌活性的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（21）：4855-4858.[2]任志强，刘英.121例严重的药品不良反应报告分析[J].中国医院药学杂志，2015，35（14）：1314-1317.[3]廖光荣，李娜，黄艳芳，等.头孢哌酮舒巴坦联合其他抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的系统评价[J].成都医学院学报，2016，11（1）：52-57.[4]中华医学会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84（22）：2026-2056.[5]辛栋轶，林峰，谢觉醒，等.头孢哌酮舒巴坦钠不同给药方案的疗效和经济学评价[J].中国现代应用药学，2016，33（1）：110-114.[6]解光自，邢亚群，刘玲玲，等.头孢哌酮舒巴坦钠合理用药分析[J].中华全科医学，2015，13（7）：1108-1110.[7]杨志忠，杨洋，陈赫军，等.三种头孢哌酮舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌肺病感染的临床疗效和经济学研究[J].中国医院药学杂志，2017，37（22）：2285-2288.[8]陈华，胡慧珍，邱海鸯.头孢哌酮/舒巴坦治疗耐药菌与二重感染患者的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（3）：570-571.（收稿日期：2019-03-24）【摘要】目的探讨糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护方案。
《药学监护典型案例分析》读书笔记模板
第九章心血管内科专业药学监护精华案例解析
案例1一例造影剂导致过敏性休克的病例探讨 案例2一例冠心病患者PCI术后并发脑出血的病例探讨 案例3 PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析 案例4对一例疑似药源性血小板减少症的分析与思考 案例5一例CIED预防感染的病例分析 案例6房颤患者使用胺碘酮的相关问题探讨 案例7一例莫西沙星引起抽搐、意识障碍的药学监护 案例8一例泛发性湿疹患者的病例分析 案例9探讨参附注射液在咯血合并动脉瘤和动脉粥样硬化患者中的应用
药学监护典型案例分析
读书笔记模板
01 思维导图
03 读书笔记 05 精彩摘录
目录
02 内容摘要 04 目录分析 06 作者介绍
思维导图
本书关键字分析思维导图
分析
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治疗
药学
案例
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病例
服务
内容摘要
内容摘要
全书分为两部分，从不同专业临床药师的专业视角和专业特点出发，基于我院专科临床药师多年工作中持续 积累的大量真实案例，精选出有学习参考价值的典型案例，进行分析讨论。第一部分拟按照临床药师所在的五个 不同专业的特点，每个专业精选3个完整案例，从治疗原则与方案分析、药学监护计划、药物治疗过程、药物治疗 总结等角度系统剖析案例，以期给予读者系统、清晰的药学服务思维方法（临床药师药学监护完整案例解析）。 第二部分按照药学服务的常见切入点进行分类（临床药师药学监护精华案例解析），从药物不良反应、药物相互 作用、特殊人群、治疗方案优化等角度，基于真实案例的基础上，节选患者治疗过程中的典型事件，进行深入分 析，以期使读者对临床药学服务中遇到的实际问题处置方法和具体问题的了解更加深入，进而为其临床药学工作 提供帮助。
药学监护案例
药学监护是药学服务的一部分，旨在通过与患者、医生和其他医疗专业人员的密切合作，确保患者获得最佳的药物治疗结果。
以下是一个可能的药学监护案例的示例：患者信息：- 患者姓名：李明- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院科室：内科就诊原因：李明因患有高血压和糖尿病，出现血糖控制不佳和高血压加重的症状，被转入内科住院。
药物治疗：1. 高血压治疗：- 目前正在使用的药物：洛卡特普（贝塔受体拮抗剂）和利尿剂。
- 血压监测结果表明，目前血压控制不佳。
2. 糖尿病治疗：- 目前正在使用的药物：二甲双胍。
- 血糖监测结果显示高血糖，需要调整糖尿病治疗方案。
药学监护步骤：1. 患者评估：- 药学师与患者进行面对面沟通，了解患者的用药历史、药物过敏情况、生活方式等。
- 了解患者对药物治疗的理解和遵从性。
2. 药物治疗评估：- 分析患者当前的用药方案，包括药物的类型、剂量、给药途径等。
- 评估患者对药物的耐受性和副作用。
3. 问题识别：- 发现高血压和糖尿病未能得到良好控制的问题。
- 注意到患者可能存在不规律的药物用药行为。
4. 制定药物治疗计划：- 药学师与医疗团队合作，提出调整高血压和糖尿病治疗方案的建议。
- 建议添加ACE抑制剂作为高血压治疗的一部分，并调整糖尿病药物剂量。
5. 患者教育：- 向患者解释药物治疗计划的重要性和用药规律。
- 教育患者定期监测血压和血糖，并记录结果。
6. 监测和跟踪：- 设定随访时间，监测患者的血压和血糖水平。
- 与医疗团队定期沟通，调整治疗计划以实现最佳治疗效果。
7. 问题解决：- 如有需要，及时处理患者在药物治疗中可能出现的问题或不良反应。
随访：药学师与医疗团队进行定期随访，了解患者的用药情况和治疗效果，并根据需要进行调整。
这个案例突显了药学监护的全面性，包括患者评估、药物治疗评估、问题识别、药物治疗计划制定、患者教育、监测和跟踪以及问题解决。
通过药学监护，可以实现更有效、安全和个性化的药物治疗。
1例艾沙康唑致患者全血细胞减少的病例分析
1例艾沙康唑致患者全血细胞减少的病例分析刘晓平1＊，林小鲁1，李剑芳2 #（1.广州开发区医院药学部，广州 510730；2.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州 510120）中图分类号 R969.3；R978.5文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）07-0881-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.07.20摘要目的正确识别和应对艾沙康唑引起的全血细胞减少的不良反应，为该药的安全使用提供参考。
方法临床药师通过参与1例严重感染合并肾功能不全的患者使用艾沙康唑后出现全血细胞减少的病例分析，筛查患者住院期间所用药物，并结合药物的半衰期和相关文献，评估了该不良反应与艾沙康唑的关系及可能的发生机制。
结果与结论患者全血细胞减少与艾沙康唑的关系评估为“可能相关”。
使用艾沙康唑时应提高警惕，避免同时联用相同机制或有潜在相互作用的药物。
如疗程大于2周或用药前血液系统异常或合并肝肾功能损害或需要联合使用相同机制的药物者，可考虑增加血常规监测频率。
关键词艾沙康唑；全血细胞减少；病例分析；药物不良反应Case analysis of a patient with isavuconazonium-caused pancytopeniaLIU Xiaoping1，LIN Xiaolu1，LI Jianfang2（1. Dept. of Pharmacy，Guangzhou Development District Hospital，Guangzhou 510730，China；2. Dept. of Pharmacy，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120， China）ABSTRACT OBJECTIVE To correctly identify and deal with the adverse drug reaction as pancytopenia caused by isavuconazonium and to provide reference for the safe use of isavuconazonium. METHODS Clinical pharmacists analyzed a case of severe infection and renal insufficiency who experienced pancytopenia after using isavuconazonium. Clinical pharmacists screened the drugs used during hospitalization and evaluated the relationship between this adverse drug reaction and isavuconazonium，as well as the possible mechanisms，based on the half-life of the drugs and relevant literature. RESULTS &CONCLUSIONS The relationship between pancytopenia and isavuconazonium was assessed as “possibly related”. When using isavuconazonium， attention should be paid to avoiding the combination of drugs with the same mechanism or potential interaction. For patients who have a course of treatment for more than 2weeks，have hematological abnormalities or complicated with liver and renal insufficiency，or should use it combined with other drug with same mechanism，it may be considered to increase the frequency of blood routine monitoring.KEYWORDS isavuconazonium； pancytopenia； case analysis； adverse drug reaction硫酸艾沙康唑是三唑类抗真菌药物艾沙康唑（一种14-α-去甲基化酶抑制剂）的水溶性前药，可被血浆中的酯酶（主要是丁基胆碱酯酶）快速水解成活性成分艾沙康唑和非活性裂解产物[1]。
他汀类药物的不良反应及药学监护
已有肝脏疾病患者应限制他汀使用吗?
禁忌症: 失代偿性肝硬化,急性肝功能衰竭 谨慎使用: 代偿性肝硬化,慢性肝病,非酒精性脂肪肝和非酒精性脂
〔3〕当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高〔3-lO×ULN〕 ，应进行随访、每周检测CK平，直至排除了药物作用或病症恶化〔应及时停 药〕。如果连续检测CK呈进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂 时停药，然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。
〔4〕一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。必要时住院进行静 脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。
如果患者患者无肌痛病症，检测CK高于10倍ULN，予以 停药，随访患者至CK下降至正常，然后任选一种他汀再 开始治疗，如果可能，应从小剂量开始
肾脏损害
有病例报道他汀对肾脏可能有损害作用，而大规模临床试 验中，很少观察他汀相关肾脏损害。
他汀类药物不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功 能不全
2021年欧洲药品管理局药物警戒工作组亦决定，所 有产品信息中的不良反响局部增加新发糖尿病为常 见不良反响。
2021年中国食品与药品监督管理总局〔CFDA〕关 于修订他汀类药品说明书的通知中，也要求所有他 汀类说明书参加可能引起血糖升高的相关信息。
新发糖尿病的药学监护
对未确诊糖尿病患者的建议：
高效他汀是否增加急性肾功能衰竭的风险？
2021年6月发表在?Pharmacoepidemiol Drug
Saf.?
方法：选择2001年1月1日~2021年12月31日期间开始服用具有高效他汀类药物 〔阿托伐他汀和瑞舒伐他汀〕和低效他汀〔洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀 、氟伐他汀〕的患者。
对一例合并多种疾病患者药学监护与体会论文
对一例合并多种疾病患者的药学监护与体会【摘要】目的对1例合并多种疾病患者的药学监护，探讨开展药学服务的方法和思路，并进行学习总结。
方法从临床药师角度对1例合并多种疾病患者在特殊人群用药、药物不良反应、药物选择等方面实行药学监护。
结果结合患者疾病特点及合并用药情况建议停用对肾脏有毒性或经肾排泄的药物、将降压药物由琥珀酸美托洛尔改为富马酸比索洛尔、抗感染药物由头孢硫咪改为头孢哌酮舒巴坦钠等，有效避免了不利的药物相互作用、降低了药物蓄积中毒等风险，患者病情明显好转。
结论临床药师应与临床医师密切合作，积极开展药学监护，协同临床优化给药方案。
【关键词】药学监护；多疾病老年患者；临床药师1 病例资料患者王玉国，男，70岁，以“慢性咳嗽、咳痰4天，加重伴气短1天”为主诉，于2012年4月15日入住漳州市医院。
患者于4d前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，并伴气短，稍微活动即感喘息，于我院急诊科就诊，诊断为“肺部感染、高血压3级极高危”，为求进一步诊治收入院。
既往有“高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、脑出血”病史。
入院查体：t36.0℃，p80次/min，r18次/min，bp150/80mmhg，神志清晰，查体欠合作。
左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈软，颈部血管未闻及杂音。
胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿啰音。
心率68次/分，律齐。
左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力3级，左下肢肌张力4级，双侧肢体腱反射对称正常，共济实验不配合，双侧巴氏征、双侧病理征阴性，克氏征、布氏征阴性。
感觉检查正常。
辅助检查：查血常规：红细胞计数2.64×10∧12/l↓，血红蛋白79g/l↓。
急诊生化：尿素氮15.77mmol/l↑，肌酐287umol/l↑，葡萄糖10.44mmol/l↑，钠133mmol/l↓。
肺部ct：双肺炎性改变。
颅脑mri：考虑右侧基底节区陈旧性脑出血，多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成，脑白质变性，脑萎缩，双侧筛窦炎症。
内分泌科患者临床药学监护问诊技巧_侯幸赟
生活习惯对入院后的治疗方案有着极其重要的参考价值。临 床药师的工作繁杂，往往一位专科临床药师要对整个病区的 患者进行药学监护，而初次入院患者的药学问诊内容需要尽 可能地详细。针对这样的情况，为了提高问诊效率和质量，可 事先准备一张药学问诊表格，将提问的问题以及交流细节和 注意事项都一一罗列。由于问诊过程中主要以交流为主，记 录时间过长会降低效率，可以在表格中尽可能地根据专业特点 将问题细节列出，以便问诊时勾选。药学问诊表主要起到提示 作用，可按照想要提问的顺序将内容一一列出，问完某一项后 打勾以表示完成，这样就不会遗漏问题，也可以快速地记录信 息。根据内分泌科患者的病症特点，在表格设计中要注意将有 专业特点的细节进行罗列，这样在问诊结束后就可以根据表格 内容迅速总结患者情况并制订相应药学监护计划。以下对表 格设计具体思路进行详细介绍，具体情况可参考图 1。 1.1.1 个人史和生活习惯。内分泌科的许多疾病例如糖尿 病、糖尿病肾病及甲状腺疾病等患者的生活和饮食习惯都会 影响药物治疗效果，比如吸烟可降低胰岛素敏感性、加重胰岛 素抵抗，并促进糖尿病大血管并发症的发生和发展，同时也是 促使糖尿病患者死亡的主要原因之一；饮酒不仅会打乱和干 扰饮食控制计划，而且使饮食控制复杂化、血糖控制不达标， 而正在服用降糖药或注射胰岛素的患者可能引起低血糖 。 [2] 因此在表格中应尽可能地详细列出患者的吸烟饮酒细节以及 饮食结构和口味以方便询问时勾选。另外，许多糖尿病患者 会伴发高血压，睡眠不好会影响到血压和血糖，临床医师往往
餐后 C 肽： 甲状腺素（T4）： 天冬氨酸氨基转移酶（AST）： 总胆固醇（TC）： 血压（BP）：
阿司匹林作用机制的研究进展与药学监护探讨
阿司匹林作用机制的研究进展与药学监护探讨发布时间：2022-10-28T02:39:40.018Z 来源：《健康世界》2022年14期作者：赵月李国春（通讯作者）[导读] 阿司匹林属于一种非选择性COX抑制剂。
阿司匹林能够控制患者体内的内源性胆固醇合成，具有良好的降血脂效果。
赵月李国春（通讯作者）西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000摘要：阿司匹林属于一种非选择性COX抑制剂。
阿司匹林能够控制患者体内的内源性胆固醇合成，具有良好的降血脂效果。
阿司匹林不仅能够调节血脂，同时还能抗氧化，改善患者的内皮细胞功能。
同时，阿司匹林还能调节患者的动脉粥样硬化状况，使患者平滑肌增殖，对于患者的血管内皮保护以及自由基清除来说有十分积极的作用。
阿司匹林还能够使患者的斑块稳定度得到提升，进而使患者的大脑血流通量得到改善，降低患者脑梗死以及其他脑血管疾病的发生率。
而阿司匹林在临床上的应用，可能会引发患者出现出血等不良反应，需要相关工作人员进行研究并探讨对应的药学监护方案，进而保障阿司匹林的合理应用。
关键词：阿司匹林；作用机制；药理分析；药学监护阿司匹林是一种传统的解热镇痛药物，已有百年以上的临床应用历史，但医学界对于阿司匹林的研究从未中断。
阿司匹林能够治疗头痛、发热和风湿痛等疾病，同时这种药物对于血小板聚集也能够起到良好的抑制作用。
近年来，阿司匹林凭借自身的药理特性，被广泛应用于抗血栓和心血管事件的防治中，大大降低了患者心血管事件的发生率，将其应用于患者的临床治疗中产生的治疗效果也是不可忽视的。
本文中针对阿司匹林的作用机制进行分析并探讨相应的药学监护方向，旨在为我国现代化的阿司匹林应用提供方向与管理方案。
一、阿司匹林的作用机制进展1.抵御炎症因子的影响2型糖尿病的发生与进展和不同及血管事件的发生，都与炎症标志物有极为密切的关联。
阿司匹林可抑制IKKB炎症通道的中心蛋白质,抑制IKKB激活所致的肥胖、高脂肪饮食导致胰岛素抵抗,同时逆转肥胖和高脂饮食导致的胰岛素抵抗。
临床药师师资培训作业：病历分析
一例糖尿病足患者的术后抗感染的治疗分析糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病患者常见慢性并发症之一, 微小的创伤均可引起微生物的侵袭和感染, 导致下肢感染、溃疡形成和（或）深层组织破坏, 严重者需截肢。
如何有效控制感染是糖尿病足处理的重要环节, 是临床药师开展药学监护的关注点, 同时也是临床药师发挥自身优势, 融入治疗团队的很好机会。
本文就一例糖尿病足感染的患者的术后抗感染的治疗分析, 通过对患者进行深入的用药评估, 提出自身的治疗观点, 来阐述如何发挥药师的角色和作用。
2.1.病史概要3.患者, 男, 54岁, 因“发现血糖升高9年, 左足溃烂20天”入院, 既往有糖尿病史9年, 未规律服药、监测血糖。
20天前患者清理足底死皮时意外将左足小趾部皮肤损伤, 后足部出现红肿始肿胀, 于外院抗感染治疗效果不佳后于2015.7.16转入我院。
入院查体：体温：36.6℃, 脉搏：88次/分, 呼吸：18次/分, 血压：136/74mmHg, BMI(体重指数）=24.77Kg/m2。
专科检查：左足底第5趾处可见一约2cm条形缺口, 第4及5趾皮肤稍变黑, 足背第4、5趾间条形大缺口, 肌腱暴露在外, 皮下空腔形成, 可见血色渗液。
左小腿下3分之一至全足凹陷性水肿, 局部皮温高。
双下肢彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成双下肢动脉血流通畅。
入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病足病并感染、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。
4.主要治疗经过5.患者入院后因存在全身感染, 予“美罗培南（0.5 q8h ivgtt）+甲硝唑（100mL q8h ivgtt）”抗感染治疗, 同时加强患足清创及换药处理。
予胰岛素泵强化治疗控制血糖, 降脂、营养心肌治疗、补充白蛋白等对症支持处理。
经治疗患者血糖控制可、症状体征平稳, 左足部水肿消退, 伤口未进展。
后因患足坏死组织较多, 第五趾骨外露, 拟转创伤骨外科行中段截肢术。
一例慢性阻塞性肺炎患者临床药学药历分析
方式1：
药历图
时间
药品
D1
D2
D3
D4
D5
D6
抗
感
染
注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2g q8h
→
注射用阿莫西林克拉维酸钾2.4g q12h
→
注射用头孢他啶他唑巴坦3.0g qd
→
→
→
→
注射用左氧氟沙星注射液0.5g qd
→
→
→
→
化
痰
盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml qd
→
→
BNP
05-20
6.52
10.54
128
191
1412
血常规
WBC(*109/L)
L%
Mono#(*109/L)
N %
Rbc(10^12/L)
PCT
05-21
6.38
32.90
11.80
50.10
3.24
0.065
药物治疗日志
2016年5月20号（入院第一天）：
患者情况：患者诉自3年前开始，阵发性咳嗽，干咳或偶尔咯少量白色样泡沫痰，于睡前容易发作，咳嗽持续1小时左右，无胸闷胸痛，自觉无发热，无寒战，走路后有轻微急促。查体：T 36.5℃，R21次/分，P72次/分，BP 155/85mmHg，双肺呼吸音粗，右肺可闻及啰音，腹部无压痛、反跳痛、双下肢轻度水肿。
针对指南推荐的呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类，氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，对于该患者调整为β-内酰胺酶抑制剂的阿莫西林克拉维酸钾，抗菌谱更广，不良反应更小，所以该药物选择治疗合理。
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治疗前药物使用情况
用法用量
法林作用的影响不容忽视。在抗感染治疗方案讨论时医生 建议左氧氟沙星注射液联合注射用阿莫西林克拉维酸钾进 行抗感染。临床药师提出建议，根据华法林抗凝治疗的中国
Ｕ
傍晚皮下一次注射：２２
每晚一次以及阿卡波糖中餐前口服一次１００ ｍｇ。第１０天患 者血糖平稳，ＩＮＲ ３．９，出现肺部感染给予注射用头孢曲松抗 感染治疗。因考虑ＩＮＲ升高可能与药物相互作用有关，调 整药物治疗方案（表２）。２０ ｄ后连续测得ＩＮＲ ２～３。经积 极有效的治疗，患者病情稳定，感染控制、血糖、血压、ＩＮＲ值 在目标数值以内、肾功能稳定，患者于２０１４年６月２６日 出院。 表１
Ｕ
早、中、晚餐前１５ ｍｉｎ分别皮下注射１２、ｌＯ、１２ 每晚一次３．７５
ｍｇ
专家共识左氧氟沙星注射液、阿莫西林克拉维酸钾很可能会 使华法林抗凝作用增强，建议使用注射用头孢曲松。头孢曲 松抗菌谱能够有效覆盖医院获得性肺炎常见致病菌，对法华 林的抗凝作用相对比较安全，且对于肌酐高，头孢曲松肾功
早上一次３００Ⅱ堰 ａＹ－－次２０ 早上一次３０ ——Ｂ－－次２０
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反应性出血性疾病，其发病机制主要是机体对某些致敏物质 发生变态反应，引起广泛的毛细血管炎，甚至小动脉炎…，可 由感染、药物、食物等因素诱发旧Ｊ。病变主要累及皮肤、胃肠 道、肾脏、关节等，发病人群以儿童多见，但近年来随着生活 方式、环境、饮食等的变化，发病年龄有增大趋势，成年人发 病并非罕见。反复出现的皮肤紫癜为本病的特征性表现，但 因其Ｉ临床表现的多样性，故皮肤紫癜不典型时，极易误诊为 其他疾病。 分析误诊原因如下：首先该病多数患者有过敏性紫癜的 特征性皮疹，在此基础上合并其他相关症状，但对于皮疹不 典型，甚至不出现皮疹的患者容易忽视而导致漏诊、误诊，如 该患者皮疹出现早，而因其他症状就诊时皮疹已消退，且药 物因素所致皮疹，在停药及相关治疗后可能不会再次出现， 而就诊时以消化道症状为主，会导致临床医生易误诊为消化 道疾病，如消化性溃疡并出血、腹腔脏器感染及穿孔、结核性 腹膜炎、消化道肿瘤等。其次过敏性紫癜在发病前，存在上 呼吸道感染等前驱症状或食物、药物过敏史，但可因治疗及 时，症状迅速缓解，而再次出现相关症状的间歇期长，导致容 易忽略两次症状间的联系，如本例中患者因治疗效果不佳， 再次查体发现双下肢少许色素沉着，追问病史得知上次过敏 史后才得以确诊。由此可见，病史采集、查体十分重要，必要 时需延长时间窗追问此次症状出现前较长一段时间的病史 排查相关因素。此外，由于该病临床表现复杂，可出现多个 症状或累及多个系统，因此不能仅考虑原发病，而忽略继发 疾病可能，诊断思路过于局限，所以临床医生需加强对该病 的认识，提高综合分析能力。最后，忽略内镜、ｃＴ等辅助检 查提供的间接证据也易导致误诊。本例患者胃镜下可见十 二指肠降部、球部黏膜充血、水肿、多发溃疡形成，黏膜脆，触
・３０５・
ｍｇ
Ｐ４５０３Ａ４进行代谢，且辛伐他汀血浆蛋白结合率高，与华法 林同时使用，共同竞争结合血浆蛋白，导致游离的华法林增 多，从而使华法林的抗凝作用增强。药师建议无诱导肝脏药 物代谢酶作用的普伐他汀。此外，普伐他汀对２型糖尿病伴 高脂血症患者血管内皮细胞具有保护作用，对糖尿病血管并 发症防治具有重要意义Ｈ１。③抗菌药物影响，抗菌药物能减 少胃肠道对维生素Ｋ的吸收，与华法林合用可以延长凝血 酶原时间，使华法林的抗凝作用增强ｂ Ｊ。因此抗菌药物对华
万方数据
・３０６・
主国匡』匝盘查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！翅』！！里坐堕堡！ｉ！！堕里！迦！ｉ塑：堡！翌！翌！Ｑ！！：！坐：！！：塑！：！ 不到位导致的治疗风险。另一方面临床药师参与到治疗团 队中，与临床医生形成互补的关系，实施有效的药学监护可 以保障患者用药更加安全、合理，有效的延缓疾病进展，减少 住院次数，提高患者生活质量。
ｍｍｏｌ／Ｌ，医师给予小剂量华法林２
ｍｇ
ＶＩ服。第３天，调
作者单位：３２３０００浙江省丽水，丽水市青田县人民医院药剂 科（夏碧珍、郑雪琴）；丽水市人民医院（吴明东）
整降糖治疗方案，停止甘精胰岛素＋门冬胰岛素更换为门冬 胰岛素５０注射液早、晚各２２ ｕ。第６天连续测得ＩＮＲ
１．６．
万方数据
主崮匡继盘查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑业！婴堂堕￡丛！！！！坠迥！ｉ！！：￡！！翌型！！！！：！！！：！！：№：１ １．７，中餐后２ ｈ血糖９．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，调整华法林剂量２．５
参考文献
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ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ａｄｕｌｔ Ｈｅｎｏｃｈ—Ｓｃｈｓｎｌｅｉｎ ｐｕｒｐｕｒａ：
２０
ｍｍＨｇ
Ｌ＆．／ｍ—ｉｎ，ＢＰ １５８／８０—ｍ Ｈｇ（１
３６．５℃，Ｐ ２０・１３３
７４次／ｍｉｎ，Ｒ
ｍｌ静脉推注治疗低血糖，密切监测ＩＮＲ、血糖变化以及控制 血压，保护－肾脏等对症处理。第２天，复查ＩＮＲ １．１，葡萄糖
５．６
ｋＰａ），全身多处
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１３７２．２０１５．０２．０５３
用药依从性，促进药物使用安全性、有效性，改善成本效益。 特别是一些如高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，需要长期 联合使用多种药物，患者用药指导显得尤其重要。该患者为 慢性肾功能不全合并肺栓塞长期服用华法林，华法林药物作 用特点治疗剂量范围窄、出血率高、药物食物相互干扰因素 多等特点。故华法林患者教育至关重要，临床药师与患者进 行详细交流，以免患者遗忘。临床药师为该患者量身制定用 药指导告知书，告知书内容如下：①定期检测凝血功能，１月 不少于１次。②规律服药，华法林漏服４ ｈ以内，及时予以 补服。间隔时间过长不宜双倍计量予以补服。不要随意服 用其他药物，服用其他药物应与ｌＩ缶床医师或临床药师加强沟 通。③口腔黏膜、牙龈等出血情况，请及时就医。④在服药 期间，请注意饮食搭配合理，尽量做到每日荤素摄入量均衡， 实施复方ｄ一酮酸片剂结合低蛋白饮食能降低糖尿病肾病尿 蛋白水平延缓肾功能受损改善患者营养状况。蛋白质来源 以优质动物蛋白为主，少食用豆类等植物蛋白。不能暴饮暴 食，定时定量用餐。⑤合理规范使用降糖药、降压药，每日检 测血糖以及定时检测血压，出现低血糖反应如心慌、乏力、出 汗、饥饿等症状，及时自我救助。 临床药师通过对１例慢性糖尿病肾病合并肺栓塞患者 实施药学监护，减少因药物相互作用引起的不良反应，规范 华法林的剂量调整以及根据患者的生理病理结合药物的作 用特点选择合适的药物，使患者治疗方案更加优化。该患者 对血糖、血压、ＩＮＲ值控制不佳，与患者对疾病发展认知不到 位以及药物安全使用缺乏了解有关，促使患者用药依从性 差，导致患者疾病控制不佳，住院次数增加。临床药师以开 展个体化的药学服务为切入点，弥补患者与临床医生因沟通
１１３０．
（收稿日期：２０１４－０４—１６）
（本文编辑：龙智钢）
慢性糖尿病肾病合并肺栓塞患者的药学监护一例
夏碧珍郑雪琴吴明东
［关键词］ 糖尿病肾病／并发症／药物疗法；肺栓塞／并发症／药物疗法；病例报告 见皮肤瘀斑，双下肢轻度浮肿。实验室检查示：葡萄糖２．５ ｍｍｏｌ／Ｌ；国际标准化比值（ＩＮＲ）９．８；尿素氮（ＢＵＮ）１２．５８ ｍｍｏｌ／Ｌ；肌酐（Ｃｒ）２１０“ｍｏｌ／Ｌ；内生肌酐清除率（Ｃｃｒ）５５．１ ｍｌ／ｍｉｎ。初步诊断：服用华法林导致出血；低血糖；糖尿病肾 病；肺栓塞。入科后，完善各种检查，立即停止服用华法林 片，给予维生素Ｋ．注射液３０ ｍｇ静脉滴注止血＋５０％ＧＳ
１５
一日三次每次５片
表２住院调整后药物使用情况
ｍｉｎ皮下注射，早、中、晚分别１２、１０、１２ ｕ。血糖控制尚
讨论（１）抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞患者防止肺栓 塞发作的重要的治疗手段，华法林常用于肺栓塞抗凝治疗。 由于华法林治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相 互作用、需要实验室监测等因素，导致华法林在临床使用率 低‘１ ｏ。且华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物主要 通过。肾脏排泄。该患者在服用华法林药物治疗期间，ＩＮＲ值 波动频繁，ＩＮＲ不能长期稳定在目标值２～３范围内，给治疗 带来不利。临床药师分析影响华法林相互作用的位点主要 是：一是在华法林所结合的循环中的白蛋白，二是在肝细胞 色素Ｐ４５０系统。２ Ｊ。①厄贝沙坦片的影响，华法林是由ｓ．华 法林和Ｒ一华法林组成的消旋体，主要在肝脏中由肝微粒体 酶代谢。由于ｓ一华法林由细胞色素Ｐ４５０２Ｃ９代谢，且在华 法林中的抗凝效果占主要作用（Ｓ一华法林异构体比Ｒ一华法 林异构体的抗凝效率高５倍）。由于厄贝沙坦主要由Ｐ４５０ 酶ＣＹＰ２Ｃ９氧化代谢，因此厄贝沙坦加强ｓ－华法林的抗凝效 果，也就增加了华法林抗凝作用。临床药师建议更改为不经 代谢的缬沙坦氢氯噻嗪片，且缬沙坦约７０％经胆汁由粪便 排泄，大部分以原形排出，结合患者。肾功能不全也无需调整 计量∞Ｊ。②辛伐他汀的影响，辛伐他汀主要经细胞色素
ａ
ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｉｎ ６８ ｐａ—
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Ｃｌｉｎｉｃ［Ｊ］．Ｊ
Ａｍ Ａｃａｄ
Ｄｅｎｎａｔｏｌ，２０１３，６８（３）：
４２０－４２４．
何玉成，黄忠雄，胡六才，等．ＣＴ和Ｂ超在诊断腹型过敏性紫 癜中的临床应用［Ｊ］．实用放射学杂志，２０１１，２６（８）：１１２８・
［４］ ［２］ ［１］马晶晶，朱宏，徐顺福，等．２４例腹型过敏性紫癜的临床、内镜 及病理学特征分析［Ｊ］．南京医科大学学报：自然科学版，