病症康复学-第20章 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症
二、病因病机： * 20-30岁：纤维环开始变性，弹性变小，应力作用下易造成纤 维环破裂，但髓核尚能保持胶质状态和膨大。
*
30-40岁：若髓核内纤维组织增多，但尚未引起椎间盘变窄， 则髓核对变性抗力可增大，髓核突出可能性变小。
40-50岁：若髓核、纤维环、软骨板等变性明显，椎间盘萎缩 变化广泛，则受损后破裂、突出多细小，且不引起 典型症状；若髓核变性已至晚期，而纤维环尚保 持完整，则椎间隙可显著变窄，致椎体边缘有骨 刺或唇形变发生。
腰椎间盘突出症
八、注意事项：
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 梨状肌综合征： 臀部及下肢疼痛，行走时加 重，休息后减轻，臀肌萎缩， 屈髋位抗阻外 旋或被动外旋 髋关节诱发或加重疼痛。
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 腰椎结核： 臀慢性发病，进行性加重， 除腰痛外还有午后发热、盗 汗等症状，血沉块，X线可发 现椎体边缘缺损及寒性脓肿影。。
腰椎间盘突出症
三、分类：
* （3）据髓核突出程度： ① 幼弱型（隐藏型） ：为纤维环不完全破裂，外 层可完整。症状特点时好时坏、时轻时重； ② 成熟型（破裂型）：即纤维环完全破裂，髓核 向外膨出与周围组织部分可发生粘连、部分尚 可游离于椎管内，甚至压迫马尾神经； ③ 移行性（突出型）：介于幼弱与成熟之间，纤 维环接近完全破裂，髓核膨出也较大，可转变 为成熟完全突出也可缩回完全消失。
腰椎间盘突出症
五、检查： * （3）特殊检查：
腰椎间盘突出症
五、检查：
（4）腱反射及皮肤感觉改变： ① 腰3-4受压，可使同侧膝腱反射减弱或消失； ② 骶1神经根受压，跟腱反射减弱或消失； ③ 早期患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉过敏， 稍后为减退； ④ 感觉减退在小腿上外侧及踇指根部，为腰5 神经根受压；外踝部及足背外侧感觉减退， 为骶1神经根受压。
腰椎间盘突出症
体征
• • • • • • 1.腰部畸形和活动范围受限 2.压痛点 多在病变间隙的棘突旁 3.肌萎缩与肌力改变 4.感觉减退 5.反射改变 6.直腿抬高试验、挺腹试验、股神经牵拉试 验
诊断
• 1）腿痛比腰痛严重，典型的根性坐骨神经痛。 2）下肢感觉异常，单一神经根在腿或足部痛觉异常（腰5、骶1或腰4 脊神经根分布区） 3）下腰脊神经根牵扯体征： ①直腿抬高试验小于50°。 ②直腿抬高加强试验为阳性。 ③健肢抬高试验阳性。 以上三种体征必需有一种为阳性。 4）神经学物理检查中：肌萎缩、肌无力、感觉异常、反射改变 四种 有两种为阳性。 5）与临床表现相符的影像学特征。 6）排除结核、肿瘤、劳损、、滑脱、骨质疏松症、腰椎失稳等其他 病症。
角度变化
椎间融合+单侧固定
• 过去认为固定越坚强越好，后来发现过度坚强固定存在问 题，McAfee报道了过度坚强固定产生应力遮挡效用，导 致了融合骨量丢失、骨质疏松。Park回顾1966-2002英文 文献腰椎内固定融合后临近节段病的发生率，单侧固定 5.2-5.6%，双侧固定12.2%-18.5%。 • Kabins1992首次报道单侧椎弓根固定+后外侧融合与双侧 固定效果相似，融合率97%。 • Chen及何蔚用生物力学试验证明:单侧固定刚度适中，可 以为脊柱融合提供足够的稳定性。 • Suk与Mariano指出：单侧固定不仅适用于单侧融合，还 适用于双间隙融合。 • 适用征：椎间盘突出手术指证+椎间融合指证+仅有单侧神 经症状
不稳影像学诊断
• 影像学诊断：1.X线片：存在椎间隙狭窄，椎间盘非对称性塌陷，牵 张性骨刺，脊柱序列不良； 2.动力位X片：前屈后伸时椎体出现异常动度或移位（标准不统 一）。 • Panjabis认为前屈-后伸位X线有如下表现之一可诊断：（1）一个运 动单位的上位椎体后缘前后移位角度大于11度；（2）上位椎体向前 移位大于4.5mm；（3）关节对称性消失；（4）小关节突接触面丢失 大于50%；（5）棘间韧带增宽，上位棘突与下位棘突之间旋转大于8 度； • 美国医学会永久性损伤评价指南对不稳定进行了定义：在胸椎或腰椎 向前滑移达到或超过5mm，或者从胸1到腰5，两个相邻运动节段的 角度活动差异超过11°，在L5-S1相对于L4-5角度活动差异超过15°。 • 积水潭实用骨科学诊断标准：动力位片相邻椎体节段活动度差大于15 度，椎体移位大于3mm，过屈位椎间后凸成角大于5度。 • 多数学者同意Hanley标准：动力位片相邻椎体节段椎体移位大于 4mm或角度变化大于10度.
腰椎间盘突出症-康复护理学教学PPT课件
腰椎间盘突出症-康复护理学教学PPT课件腰椎间盘突出症概述（⼀）定义及病因腰椎间盘突出症（herniationoflumbardisc，HLD），亦称为髓核突出(或脱出)，是由于创伤、退变等原因使椎间盘的纤维环破裂，髓核内容物突出刺激和压迫神经⽽引起的综合征，是腰腿痛最常见的原因之⼀。
腰椎间盘突出症可发⽣于任何成年⼈，以20~50岁青壮年多发，男⼥⽐例约为3：1。
椎间盘退⾏性变是腰椎间盘突出症的基本因素，扭转、承重等慢性积累伤、腰部急性损伤、受凉、妊娠及肥胖等则是主要诱发因素。
由于腰椎负重和活动范围⼤，故腰椎间盘突出多发⽣在腰4-5及腰5~骶1两个间隙，约占90%~96%。
患者常因疼痛、功能活动障碍⽽影响⼯作和⽇常⽣活活动能⼒。
分型（⼆）分类根据髓核内容物突出的位置、程度、⽅向以及与神经根的关系等，腰椎间盘突出症可有很多的分型⽅法，但多是病理分型的演变。
从病理变化结合CT、MRI发现，可将其分为以下4型：1．膨隆型腰椎间盘的纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压⼒⽽向椎管局限性隆起，⽽表⾯光滑。
2．突出型腰椎间盘的纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或⼀层纤维膜覆盖，表⾯⾼低不平或呈菜花状。
3．脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱⼊椎管内或完全游离。
此型不仅可引起神经根症状，还容易压迫马尾神经，引起马尾神经受压症。
4．Schmorl结节及经⾻突出型Schmorl结节是指髓核经上、下软⾻板的发育性或后天性裂隙突⼊椎体松质⾻内；经⾻突出型是指髓核沿椎体软⾻终板和椎体之间的⾎管通道向前纵韧带⽅向突出，形成椎体前缘的游离⾻块。
这两型在临床上只有腰痛的表现，⽽⽆神经根症状。
以上4型中，突出型和脱垂游离型往往需要⼿术治疗。
临床表现腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及放射性腿痛。
但由于髓核突出的部位、⼤⼩、类型、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有⼀定的差异。
1．症状（1）腰痛：据我国学者统计，腰椎间盘突出症96％左右的患者有腰痛，它是⼤多数患者最早出现的症状，由于髓核突出、刺激和压迫纤维环外层及后纵韧带⽽引起，表现为腰部急性剧痛或持续钝痛；⼀旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反⽽可减轻。
康复科教学查房---腰椎间盘突出症
治疗
推拿治疗
治则
治疗
推拿治疗
舒
理
活
筋
筋
血
通
整
化
络
复
瘀
治疗
推拿治疗 • 部位及取穴 • 腰背部/下肢 足太阳与足少阳经经穴为主（腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、
阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀部和下肢后外侧）
• 手法 • 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷、背法等
• 1、滚、掌按揉法施于腰臀部，点按穴位。 • 2、髓核还纳手法： • A、旋转复位法 • B、侧板法 • C、仰卧，强迫直腿抬高及牵拉 • D、俯卧，弹压抖动法 • E、仰卧，屈髋外展法 • 3、滚揉下肢前、外、后侧
入院症见:入院时腰部持续性酸胀痛，右下肢外侧放射性 牵扯酸胀痛及麻木，动则痛甚，腰部活动不利，卧位或坐 位起身困难，行走时疼痛加重，不能久行。
专科检查
腰椎两侧肌肉紧张并无明显压痛，L3-S1棘突间压痛（+），双侧L3-5横突 旁压痛（+），腰骶部压痛（+），弯腰转身活动不利，双侧梨状肌压痛（+） ，双侧臀上皮神经处压痛（+），均以右侧为甚，双足背无肿胀，局部皮肤不 红，肤温不高，肢端血运皮肤感觉可，右直腿抬高试验30°阳性，加强试验阳 性，右侧“4”字试验阳性，右侧股神经牵拉试验阳性，拾物试验阳性，双下 肢无明显凹陷性浮肿，足背动脉搏动可，双下肢皮肤感觉正常，右踇趾背伸肌 力减弱，约IV（-）。双下肢无明显压痛，双下肢活动可。生理反射存在，病 理反射未引出。
分型和病理 分型和病理
分型和病理
膨隆型
突出型
脱垂游离型 Schomorl结节及经骨突出型
解剖概要 病因 分型和病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预防
康复医学-腰椎间盘突出症的康复
征象： ①脊柱腰段外形的改变。可见腰椎侧弯， 椎体偏歪、旋转、小关节错位。 ②椎体外形的改变。 ③椎间隙的改变。正位片可见椎间隙左右 不等宽，侧位片前后等宽或前窄后宽。
X-ray
腰椎间盘脱出。 腰椎侧位平片示腰4/5 椎间隙不均匀狭窄 （黑箭头），后方较 前方略宽。
CT数字摄影 分辨率高。能清楚显示椎管内各种软 组织结构。在诊断腰椎间盘突出症及椎管其他病 变中的首选检查。
适应证：腰椎间盘突出症、腰椎小关节 紊乱，腰椎假性滑脱、早期强直性脊柱炎。
禁忌证：重度腰椎间盘突出，腰脊柱结核 和肿瘤，骶髂关节结核，马尾肿瘤，化脓 性脊柱炎，椎弓崩裂，重度骨质疏松症， 孕妇，脊柱畸形，严重高血压等。
（三）Physiotherapy
(1)镇痛作用。疼痛是腰椎间盘突出症的主要症 状之一，表现为腰部疼痛向单侧或双侧下肢 放射。理疗中的各种热疗及电刺激疗法，均 能缓解疼痛，可起到对症治疗的作用。
征象：
① 腰椎间盘膨出：在椎体边缘以外，有圈低密度的 软组织影其后缘正中直或轻度后凸，但不压迫神 经根的硬膜囊。
② 髓核向后侧或外后侧突出：在椎体后缘正中或后 外侧，有形态不规则的一团中密度影，其基底部 与椎间盘相延续，有时可见突出物钙化。
③ 椎管内游离体：有时可在椎管内发现团块状中密 度影，且其不与椎间盘相接连。此团影可能是突 出后破碎的椎间盘，在椎管内形成游离体。
肢，60°内出现坐骨神经
痛为阳性。亦可出现在其 他病变，但阳性率很低。
直腿抬高加强试验
（Bragard征） ：
是区分真假腰椎间盘突 出症有效办法。
腰椎间盘突出定位诊断
椎间盘突出部 腰3、4之间 腰4、5之间 腰5骶1之间 位受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根
2024版腰椎间盘突出症详解
继发性改变
腰椎间盘突出后，可能导致腰椎管狭窄、黄韧带肥厚等继发性改变，使症状更加复杂和严重。
04
腰椎间盘突出的临床表现
腰椎人工椎间盘置换术
用人工椎间盘替换病变的腰椎间盘，恢复腰 椎的正常生理功能。
腰椎融合术
将相邻的腰椎骨融合在一起，增加腰椎稳定 性，防止腰椎间盘再次突出。
微创手术
如经皮腰椎间盘切除术、腰椎间盘激光汽化 术等，具有创伤小、恢复快的优点。
07
腰椎间盘突出的预防和康复
预防
保持良好生活习惯
避免长时间保持同一姿势，如久坐、 久站等。适当进行腰部活动，以缓解 腰部肌肉紧张。
鉴别诊断
腰椎管狭窄症
患者多以下腰痛、马尾神经或腰 神经受压症状为主要表现，以神 经源性间歇性跛行为主要特点， 症状特点和影像学检查是鉴别重
要依据。
腰椎滑脱
指相邻两椎体发生向前或向后相 对位移，症状逐渐加重，X线平 片可见骨赘累及椎间隙高度正常。
腰肌劳损
以无明显诱因的慢性疼痛为主要 症状，腰痛为酸胀痛，休息后可 缓解，影像学检查无明显异常。
腰部活动受限
大部分患者都有不同程度的腰部活动 受限，急性期尤为明显，其中以前屈 受限最明显，因为前屈位时可进一步 促使髓核向后移位，并增加对受压神 经根的牵拉。
压痛、叩痛及骶棘肌 痉挛
压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎 间隙相一致，80%～90%的病例呈阳 性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振 动病变部所致。压痛点主要位于椎旁 1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。 约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。
腰椎间盘突出症的康复治疗培训课件
（３）低频电疗：止痛、改善血液循环和代 谢、对神经肌肉有兴奋作用、防萎缩
（４）超声疗法：缓解肌痉挛、改善血液循 环及营养代谢、镇痛、消炎
（５）磁疗法：镇痛、镇静、消炎、消肿
腰椎间盘突出症的康复治疗
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（６）光疗法：红外线、紫外线、可见光、 激光
改善血液循环、消炎、消肿、降低肌张力、 缓解肌肉痉挛、止痛
2、损伤
积累损伤是椎间盘退变的主要原因，也 是椎间盘突出症的重要诱因。反复弯腰、扭 转动作最易引起椎间盘损伤。
（二）分型
膨出型、突出型、游离型（脱出型）
腰椎间盘突出症的康复治疗
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❖ 三、诊断
（一）病史+症状+体征+影像学检查→确诊
1、直腿抬高试验（Laseque征）：＜６０° －８０°＋放射性疼痛为阳性
腰椎间盘突出症的康复治疗
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② 减轻腰部以上重量对椎间盘的压力。
（Nochemson:成人Ｌ３－４间盘髓核内压， 端坐位１００㎏，直立位７０㎏，仰卧位
３０㎏）
（２）姿势：平卧
过伸位仰卧
屈髋屈膝仰卧
屈髋屈膝半卧
（３）时间：近年主张绝对卧床一周至一个
月,症状减轻后开始限制性生理
腰椎间盘突出症的康复治疗
腰椎间盘突出症的康复治疗
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（2）椎间盘基质降解酶活性升高。椎间盘无 血管组织，基质的分解主要靠各种降解酶
（包括胶原酶、丝氨酸蛋白、基质溶解酶 等），PH值降低，反复的机械作用，椎间 盘细胞的崩解，酶抑制合成物减少等，使溶 酶体内组织蛋白酶B释放，激活降解酶，加 速椎间盘基质分解。这对预防退变有意义。
腰椎间盘突出症的康复治疗
腰椎间盘突出症康复 康复评定 康复课件
● （四）康复评定结论 ● 1. 临床诊断根据腰椎间盘突出症的临床症状、体征及特殊检查发现，做出临床诊断多不困难。 ● 2. 康复诊断在临床诊断基础上做出康复诊断时，除临床诊断外，还应列出患者存在的身体结构异
常、功能受限（疼痛与运动受限）、活动与参受限、个人因素与环境因素等内容。
● 3. 鉴别诊断-非腰椎间盘突出症性腰腿痛包括腰椎管狭窄症、坐骨神经经盆腔出口综合征、臀上皮 神经卡压、第三腰椎横突综合征、腰肌筋膜炎、强直性脊柱炎、腹盆腔内脏疾病、椎管内肿瘤、 脊柱结核、椎间盘炎、强直性脊柱炎、转移癌、原发脊柱的肿瘤等。
● 应该特别指出的是，由于习惯性影响，多数腰椎CT仅做椎间盘扫描而不做椎体扫描，可能遗漏椎 体病变。
● （三）影像学检查
● 1．腰椎间盘突出症的X片征象有：脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、旋转、小关节 对合不良；侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失、甚至后凸；可有椎间隙左右不等宽、前后不等 宽。
● 2．CT扫描由于CT分辨率高，能清楚地显示椎管内的各种软组织结构，在诊断腰椎间盘突出症及 椎管其他病变中普遍受到重视。
● 2. 压叩痛及放射痛典型腰椎间盘突出症的压叩痛点通常位于其棘突旁2cm处，同时伴有向该侧下 肢特定部位的放射痛。
● 3. 交感神经功能受限有少数患者自觉下肢发凉、无汗或出现下肢水肿，这与腰部交感神经根受到 刺激有关。
● （二）运动受限
● 1. 减痛步态疼痛较重者的减重步态表现为跛行，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患下 肢移向健下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动与牵拉神经根而引起多疼痛。
● 腰椎间盘突出的CT征象：①突出物征象。②压迫征象。③伴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ征像。
● 3．MRI 椎间盘突出MRI有以下表现： ● ①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。 ● ②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。 ● ③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。 ● ④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。
康复科腰椎间盘突出症诊疗常规
康复科腰椎间盘突出症诊疗常规【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病之一。
本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。
中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。
【临床表现】（一）、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。
疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
（三）、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
（四）、专科检查1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。
2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。
3、挺腹闭气试验阳性。
4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
康复科腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症（康复）中医优势病种(单病种)诊疗方案一、概述腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症。
成年人椎间盘发生退行性改变，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。
在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环和裂隙向外突出，这就是所谓的“椎间盘突出”。
本病多见于腰4-5、腰5骶1，好发于20-50岁的青壮年，男多于女。
腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。
二、诊断【西医诊断】1.病史多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
2.症状腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生，部分患者可出现双下肢放射痛。
疼痛具有以下特点：（1）放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
（2）一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
（3）活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝位以缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。
3.体征（1）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
（2）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
（3）腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（4）直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性：有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（5）神经系统检查：腰3-4突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。
腰4-5突出时，小腿前外侧、足背感觉减退，足背伸、趾背伸肌力减退。
腰5骶1间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
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手术治疗
• 手术禁忌征
– 患者一般条件差不允许手术 – 患者高龄等因素已经无法生活自理 – 术前诊断不清，没有明确症状和相应节段定 位关系者 – 病程较长已有明显脊髓损害者亦不宜手术 （脊髓变性期）
手术治疗
• 术后康复极其重要！
下腰痛康复
授课内容
• 定义 • 诊断 • 康复治疗
解剖结构
解剖结构
神经根型
• X线：退变在神经根出口处 • CT、MR：神经根受压，和症状相关 • 肌电图：神经肌肉表现
椎动脉型
椎动脉型
• cervical spondylotic vertebroarterial impairment • 椎动脉受压，椎—基底动脉供血不足 • 转头时眩晕、恶心呕吐
• 四肢无力，共济失调，甚至倾倒，但意 识清醒
• 手术后患者可能会经历情绪改变
手术后的几天内，感觉疲劳和灰心是较常见的。 这些感觉可以是身体对手术过程中释放的激素 的正常反应
教育患者
不要向后看，要看到康复过程中取得的哪怕一
点点的成绩是非常重要的
保持乐观的精神状态 耐心和坚持
术后功能锻炼
手术后活动的一般原则
MED 和常规的切开手术后4-6小时仰卧，目的 是压迫手术切口，防止血肿
腰椎间盘 突出症
• 腰椎间盘突出症
是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突 出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现 的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因 之一 以L4-5和L5S1发病率最高
椎间盘的结构
椎间盘的中心是由胶状 物质--髓核组成
外包环状的纤维软骨， 即纤维环 随着年龄的增长，椎间 盘的髓核开始变硬，弹 性减小，增加了椎间盘 脱出的机会
椎动脉型
• X线：退变在椎动脉孔 • CT、MR：椎动脉受压；严重者脑干或 小脑缺血萎缩（有相关症状） • 头颅多普勒：基底动脉供血不足
脊髓型
• cervical spondylotic myelopathy
• 脊髓受压表现：手足麻木、僵硬；握持 不稳；行走不稳；可有大小便症状。 • 肌力下降同时张力增高 • 不完全性损害，节段不定，左右不定， 上下肢不定
脊髓型
• X线：颈椎退变 • CT、MR：椎间盘突出、黄韧带肥厚或 骨质增生压迫脊髓
交感型
• cervical spondylotic sympathetic imbalance • 交感神经受累导致交感神经功能紊乱 • 40岁左右女性，伏案工作 • 主观症状多，客观体征少 • 头昏、面麻、出汗或无汗、眼涩、心律 不齐、情绪不稳等。
• 锻炼
早期保护：在手术后的早期，建议所有病人在
运动时戴腰围保护，一般戴3个月
坚持训练：继续坚持腰背肌训练，并且可进行
规律的增氧健身运动，如散步、游泳或骑车
预防复发的方法
最好的方法是保持健康的生活方式
平衡的膳食营养（避免高热量和高脂肪的食物） 坚持健康的饮食习惯，达到或保持理想体重 适当的睡眠 参加一些规律的增氧健身运动，如：散步、游泳、
坐椅最好有扶手和靠背，以提供腰背部充分的支
持。必要时可在腰部与坐椅间放一软枕
从椅子上站起时，应充分利用双腿和双臂肌肉的
力量，减轻腰部受力
• 睡觉
当感觉疲劳时应休息，但不要整天卧床 床垫要稳固，避免使用软床垫和水床 如果习惯仰卧，可在腰部放一毛巾垫，以支持腰
部，或在双膝下放一枕头
肌力训练
• 脊柱稳定性（骨—韧带—肌肉） • 肌力训练与肌紧张？ • 训练方法
物理因子
• • • • 冷 热 电 光
药物
• • • • • • • NSAIDs： 辅助镇痛药： 麻醉性镇痛药： 糖皮质激素： 肌肉松弛剂 改善局部血液循环药物： 关于中成药制剂
支具和矫形器
• 腰围的双重作用 • 腰围的类型：有无支条 • 腰围的使用
• • • • • • 重点之重点！ 了解所有相关知识 避免诱发因素 保持正确姿势 及时就诊 正确训练
休息
• 休息的辩证思维 • 急性反应期休息，不超过一周 • 慢性期休息和训练的辩证
腰椎牵引
• 腰椎牵引的误区和辩证关系
– – – – 椎间盘回纳？ 三维、快速牵引？ 肌肉松弛与紧张 持续与间断
• 适应范围：腰肌痉挛、小关节错位、椎 间盘突出、腰椎滑脱 • 牵引力量：产生疗效的最轻重量
颈椎结构
• 骨性结构 • 韧带结构 • 肌肉和软组织
概述
• Cervical spondylosis：是由于颈椎间盘 和颈椎退行性变导致颈脊神经、颈髓、 椎动脉和交感神经受到刺激或压迫而出 现的一系列临床症状和体征。 • 颈椎病发病率约10％～20％，中老年龄 段高发，从事伏案工作者发病率最高， 性别间无差异。 • 颈椎病好发部位依次为颈5～6、颈6～7、 颈7～胸1。
诊断性的试验
脊柱X-光检查
实验
神经系统表现：感觉
CT 、MRI
脊髓造影
异常，肌力下降，反 射异常
治疗
• 非手术治疗
• 手术治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，
经严格非手术治疗无效，
或马尾神经受压者
非手术治疗 适应症
年轻、初次发作者 病程短者 休息后症状可自行缓解者 X线检查无椎管狭窄
要求：分次，例如每日3-5次，逐渐增加每日锻炼的总数
直腿抬高训练
抬高角度以能够耐受为准，幅度逐渐增大，次数逐渐增加
出院的健康教育
• 一般来讲，住院时间正在缩短，通常在 下列情况下允许出院
生命体症平稳 能够自己走路 能够正常排尿 切口愈合
采用健康的生活方式
• 注意体重
如果超重，必须逐渐地减低体重至正常 养成好的饮食习惯并一直保持
评估
• • • • • 疼痛评估 脊柱活动度检查 肌力评估 步行功能检查 ADL评估
辅助检查
• 影像学
– X线 – CT – 磁共振
• 电诊断和肌电图
• • • • • • • • • •
康复治疗
健康教育 休息 腰椎牵引 肌力训练 推拿按摩 冷热光电 药物 支具矫形器 手术治疗 心理治疗
健康教育
分型
• • • • • 神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型
神经根型
• cervical spondylotic radiculopathy • 发病率最高，约占颈椎病的50%～60%
• 颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛， 受累节段棘突压痛。 • 颈肩臂痛，向前臂或手指放射，手麻， 手或臂无力感，持物不稳或失落。 • 症状和相应神经根支配区有对应关系。
药物治疗
• • • • • 肌松药 NSAIDs 活血化淤药物 神经营养剂 激素
支具和矫形器
• 急性期颈围 • 慢性期保护作用，避免长期使用
手术治疗
• 手术适应征
– 脊髓型颈椎病：急性进行性脊髓损害症状，经神经 学检查与影像所见符合者；颈髓受损症状虽较轻， 但非手术疗法无效、且已影响正常工作者；脊髓受 压症状与体征呈进行性加重或突然加剧者；伴有颈 椎椎管狭窄症状者。 – 经正规非手术治疗半年以上无效，或反复发作影响 正常生活或工作，且要求手术治疗者；神经根性剧 烈疼痛，严重地影响生活，非手术治疗2周以上仍 不减轻者；上肢肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩， 经非手术治疗4～6周后仍然进展者。
体征——望
• 姿态
– 脊柱侧弯、骨盆倾斜 – 坐卧不宁
• 步态
– 间歇性跛行 – 腰椎屈曲
体征——触
• 坐位：slump test、髌腱反射 • 仰卧位：Laseqǔe sign、屈颈试验、4 test、屈髋屈膝、骨盆挤压、股骨干纵 向叩击、屈髋肌力、踝背伸肌力、背 伸肌力、下肢感觉关键点、Babinnski • 俯卧位：椎间压痛、椎旁压痛、坐骨神 经出口压痛、屈膝肌力、跟腱反射
方法
绝对卧床休息 持续牵引 理疗、推拿、按摩 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法
健康教育
• 手术后的切合实际期望
认识到愈合和康复不会在一夜内完成，它需 要一个过程
认识到每个人的治愈速度是不同的 康复的速度部分依赖于年龄、总的健康水平、 是否患其他疾病和精神状态
超重பைடு நூலகம்抽烟、患糖尿病、以前患其他疾病， 会减缓康复的速度
肱二头肌腱、 桡骨膜 肱三头肌腱
康复问题
• • • • 疼痛 肢体运动障碍 ADL障碍 心理障碍
康复治疗
• • • • 健康教育 非手术治疗 微创手术 手术治疗
健康教育
• 预防为主 • 正确睡姿 • 正确坐姿
运动治疗
• • • • 卧床休息 颈椎牵引 手法治疗 肌力训练
物理因子
• • • • • 光 电 热 声 冷
• 内脏牵涉 • 肿瘤 • 感染等
病史
• 反复发作的疼痛
– – – – – – 诱因 时间（发作时间、持续时间） 部位 牵涉痛 性质 加重和缓解因素
• 其他：大小便、步行、治疗史
疼痛机制
• • • • • • 最根本机制：致痛因子（炎症因子） 肌肉、筋膜痛 关节、韧带痛 骨性痛 血管性痛 硬脊膜痛
手术治疗
• • • • • 手术治疗的适应证 手术治疗的远期疗效 手术治疗方法 术后康复 手术的补充说明
– 术后压迫 – 术后复发
心理治疗
• 慢性疼痛的问题
常见下腰痛康复
• • • • • • 腰背筋膜炎 腰椎退行性变 后关节综合症 腰椎间盘突出症 椎管狭窄症 腰椎滑脱症
• 腰肌劳损？ • 病史：长时间不正确姿势，受凉，缺血等。
• 症状：反复发作的慢性钝痛或酸痛；久坐久 卧后加重，适当活动后减轻； • 体征：有一处或多处压痛点；肌紧张明显； 一般无特殊神经体征。 • 辅助检查：一般阴性，可有生理弯曲改变。 • 治疗：运动疗法、物理因子、药物