冠状动脉搭桥术的麻醉处理(附36例报告)
冠脉搭桥的麻醉
全身麻醉需要专业的麻醉师进行操作，并需要监测患者的生命体征和麻醉深度。
局部麻醉
局部麻醉是将麻醉药物注射到手 术部位周围，使手术区域的感觉 神经传导被阻断，达到镇痛的目
的。
局部麻醉适用于较小的手术或某 些特定部位的手术，如四肢手术
等。
局部麻醉操作简单，对患者的生 理干扰小，但镇痛效果不如全身
在手术过程中，根据患者的反 应和手术需要，调整麻醉药物 的剂量和使用方法。
麻醉药物的副作用与处理方法
01
02
03
04
呼吸抑制
可能导致呼吸困难或窒息，需 密切监测并及时处理。
心血管事件
可能引起血压波动、心律失常 等心血管事件，需及时监测并
处理。
苏醒延迟
手术后患者苏醒时间延长，需 及时查明原因并处理。
手术发展
随着医学技术的不断进步，冠脉 搭桥手术逐渐成为一项成熟的心 脏外科手术，手术成功率逐年提
高，并发症发生率逐渐降低。
手术现状
目前，冠脉搭桥手术已经成为治 疗冠心病的主要手段之一，尤其 适用于药物治疗效果不佳的患者。
手术适用人群
严重冠状动脉病变患者
其他心脏疾病患者
由于冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺 血，药物治疗效果不佳的患者。
麻醉。
镇静镇痛
镇静镇痛是通过给予患者镇静药物和 镇痛药物，使患者处于安静、舒适的 睡眠状态，同时减轻手术过程中的疼 痛和不适感。
镇静镇痛需要专业的麻醉师进行操作， 并需要监测患者的生命体征和镇静深 度。
镇静镇痛适用于短小手术或诊断性检 查操作，如胃镜、肠镜等。
04 麻醉对冠脉搭桥手术的影 响
麻醉对手术过程的影响
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。
体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。
但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。
新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。
OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。
随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。
一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。
体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。
血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。
另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。
体外循环下的血流同样是非生理性的。
目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。
研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。
同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。
CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。
缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。
缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。
再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。
同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。
搭桥
手术方式
• 1、体外循环下: 人工心肺机辅助 • 2、非体外循环（心脏跳动）下 • 3、并行循环心脏不停跳
物品准备
• 敷料器械： 敷料包、手术衣、大开口、大碗、体外基础包、
体外精细器械、搭桥外加、机器包、关胸包、胸骨锯、 体外钛夹钳、中长电刀头、灯把 • 一次性物品：
电刀*2、吸引器管*2、棉球、23#刀片、11#刀片、小圆 刀片、动脉刀片、5ml注射器、20ml注射器*2、45*45贴膜 *3、黏膜针头、骨蜡、采血针、冠脉吸引器头、小钛夹、 1#丝线*1、0#丝线*3、2-0#丝线*3、荷包线*3、4-0#P线*1、 6-0#P线*3、7-0#P线*5 取大隐静脉物品：4-0#丝线*1、2-0#可吸收线*1、3-0#可 吸收线*1
狗，检查有 无出血，如无出血则 用70p线将吻合好的血管 桥固定，吻合口包196 2止血，第一支血管桥 完成。
手术步骤
• 8、 大隐静脉取好后一端绑 在灌注针头上，泡在肝 素水中备用。搭完第一 支血管桥后主刀用针管 向血管内注射肝素水检 查血管质量及血管壁有 无漏洞。
心外科用药准备
冠状动脉旁路移植术手术配合
董云飞 2015.6.10
心外科术常规用药
一、全麻前诱导 • 1、福尔利2支 镇静、催眠 • 2、咪唑安定（力月西）2支稀释至20ml 镇静、催眠 • 3、舒芬太尼4支稀释至20ml 镇痛 • 4、顺苯2支稀释至5ml 肌松 二、术中维持 • 1、丙泊酚1支加2支利多卡因（排除10ml丙泊酚） 镇静 • 2、瑞芬2支稀释40ml 镇痛 • 3、顺苯4支稀释至20ml 肌松 • 三、血管活性药物 • 1、硝酸甘油kg×0.3稀释至50ml • 2、多巴胺kg×3稀释至50ml
心脏解剖
• 心脏位置
冠状动脉搭桥术35例麻醉处理临床论文
冠状动脉搭桥术35例麻醉处理临床分析【中图分类号】 r614【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0017－01【摘要】目的：探讨冠状动脉搭桥手术的麻醉处理方法，提高手术成功率。
方法回顾性分析2006年9月～2010年6月我院行冠状动脉搭桥术病人35例，从术前情况、麻醉诱导、术中管理进行分析和总结。
结果术中以大剂量芬太尼麻醉为主，麻醉手术过程平稳，无死亡病例，无围术期心肌梗塞及其他严重并发症。
术后除1例病人胸骨愈合延长外，其余病例均顺利康复出院；cabg术后第2天，心功能比较明显改善：pcwp 1.7kpa、1.5kpa、1.2kpa；map 10.0kpa、10.4kpa、10.6kpa；ecg：st-t段显著抬高。
结论冠状动脉搭桥术麻醉成功的关键在于麻醉前镇静和供氧要充分，降低心肌耗氧；麻醉力求保持血流动力学的平稳，使得氧供需保持平衡；围术期合理应用血管扩张药，降低心脏的前后负荷，改善心功能。
【关键词】冠状动脉搭桥麻醉临床分析冠状动脉搭桥术（cabg）已有30多年的历史，适合于较严重的冠心病患者（主要指冠状动脉血管病变严重）。
我国开展冠状动脉搭桥手术的技术目前也比较成熟，且较多数的大型医院也已经广泛开展，冠状动脉搭桥术已经成为可以选择治疗冠心病的常规方法之一。
2006年9月～2010年6月我院对35例cabg患者进行麻醉处理，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料：35例冠心病患者男32例，女3例，年龄38～78岁，平均62岁，体重47～80kg，射血分数45.1±0.5%，心胸比例0.50±0.75，心功能ⅲ～ⅳ级，合并高血压者8例，糖尿病7例，心肌梗塞室壁瘤形成8例，术前心梗6例。
1.2麻醉处理方法：麻醉前30min肌注吗啡10mg，东莨菪碱0.3mg。
入室后予ecg、spo2监测，在局麻下行桡动脉穿刺测压，面罩给氧，静脉注射咪唑安定0.05～0.08mg/kg、丙泊酚0.8～1.5mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、哌库溴铵0.1mg/kg诱导，气管插管后呼吸机行机械通气纯氧吸入，潮气量8～10ml/kg，频率10～12次/分，经右颈内静脉穿刺置swan-ganz导管监测pap、pcwp，经右锁骨下静脉置三腔深静脉导管。
20例非体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉管理论文
20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：1 治疗与方法1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89kg，asaⅱ级3例，asaⅲ级12例，asaⅳ级5例。
18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数ef21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。
1.2 麻醉处理术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在ekg、spo2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmhg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测cvp，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug 静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmhg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植血管的痉挛。
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉处理_鲁开智
宫产终止妊娠应 为有 效治疗 方法 , 但 不排除 剖宫 产术 后 24 小时内应对妊高征产妇尿 F PA 变化进 行动态观察 。 尿 FPA 监测法具有标本收集 、储存 、检测方便 , 方法灵敏度高 、无创 ,
易于围产期孕产妇接受等优点 。
参考文献
1 Saleh A A , Bottoms A F , F arag A , et al .M arkers for endothelial injury , clottng and platelet activation in preeclamysia . A rch Gy necol Obstet , 1992 , 251:105.
讨论
冠心病病人的麻醉原则在于维持氧供与氧耗 间的平衡 。 由于冠心病病人心肌 缺血明 显 , 心 脏的代 偿能 力减低 , 加 上 非体外循环 CABG 需在持续 跳动的 心脏表 面进行 冠状动 脉 与移植血管的吻合 , 术中还 需对心 脏做必 要的 翻动和 抬起 。 麻醉的关键在于减弱 心脏跳 动幅度 , 减缓 心率 , 维持 低氧 消 耗和血流动力学平稳 , 利于 手术者 操作 ;同时 应维持 好血 压 以保持冠脉血流灌注 , 避免发生心肌缺氧 。 我们采用硝酸 甘 油连续泵注 , 恰 当应用 尼卡 地平 和艾 司洛 尔 , 控制 BP 90 ～ 100/ 50 ～ 60mmHg , HR 50 ～ 70 次/ 分 。 如 发生 血压下 降 , 采 用小剂量去氧肾上腺 素静注 , 维持 血压的 相对 稳定 , 并反 射 性减慢心率 。 尼卡地平是短效钙通道阻滞药 , 能扩张冠状 血 管并有抗冠状动脉痉挛作用 , 对心肌的抑制作用轻微[ 1] 。 艾 司洛尔 是超短 效 β1 受 体阻滞 药 , 对 缓解心 肌缺血 很有效 并 能改善心肌舒张功能 。 我们体 会冠心 病病人 均能较 好的 耐 受此两种药物 , 在维持好血 流动力 学的同 时 , 要有完 善的 监 测并做好体外循环的准备 。
冠状动脉旁路血管移植手术-的麻醉
冠状动脉的解剖
冠状动脉的解剖
左冠状动脉及其分支
主干(2cm)
前降支
左心室心尖部游离壁、室间隔 右心室壁肌
回旋支
左心室侧壁、下壁
左心房、左心室后壁 后降支（10％）
冠状动脉的解剖
右冠状动脉及其分支
主干(2.5cm)
窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支
左心室壁
锐缘支
左心房支
后降支 左心室下壁
麻醉前评估
麻醉前评估
（5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。 但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需 要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动 脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。
肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和 胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。
肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患 有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难 以估计的。
(外周动脉)
麻醉管理
（1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血 流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的 功能改变
（2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础 知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法 与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结 合）
（3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合 判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体 接近于生理状态
麻醉前评估
（6）周围血管病变：冠心病人常常伴有 周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应 用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先 行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块 脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系 统损害。
（7）患者有否高血压及糖尿病。
麻醉前评估
（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括 血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血 小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感 染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可 能是因为潜在的出血，会影响手术后的发 病率，或许需要输入更多的血。血小板计 数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小 板减少症。
冠脉搭桥手术的麻醉[1]
![冠脉搭桥手术的麻醉[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/8b28cd919fc3d5bbfd0a79563c1ec5da50e2d6d5.png)
6 维持心肌氧的供需平衡
血压波动<20% MAP-PCWP>55mmHg MAP/HR>1 CPB前MAP/HR>1.2 CPB前收缩压>90mmHg 全力避免HR加快时，BP呈下降地态势
冠脉搭桥术的麻醉
一、术前用药： 1 适当的镇静和镇痛，进手术室时呈嗜睡状，对 周围事物漠不关心 2 根据心绞痛的发作和血压、心率的变化 情况，适量应用血管活性药物 3 根据心绞痛的性质，选择适当的血管 活性药
根据心绞痛的性质选用血管活性药
劳力性心绞痛选用β -受体阻滞剂为主
不稳定性心绞痛，属冠脉张力的增加所致， 宜给予钙离子通道阻滞剂为主
二、术中麻醉管理
1 静脉麻醉为主 2 适当的容量补给：特别是在off-pump方
式下手术，翻动心脏时，如果心脏过空， 容易发生室颤甚至停搏 3 避免心动过速：
术前<70bpm 术后<90bpm
心动过速对肌体的影响
心肌氧耗增加 心室的舒张灌注期缩短 影响心肌血流的自动调节功能
4 控制LVEDP<12mmHg，如果 LVEDP>16mmHg将明显增加心肌的氧耗， 但对于心排量低下的病人，LVEDP应维持较高 的水平（14~18mmHg）
兴奋，从而导致心肌缺血，甚至出现恶性的 心律失常
快通道麻醉技术
快通道技术要求术毕即刻气管拔管或术后1 小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房， 并在48~72小时内出院
麻醉方法和用药
临床上以吸入麻醉药复合超短效类静脉麻醉 药如：瑞米芬太尼、异丙酚为主
阜外医院以小剂量咪唑安定复合异丙酚诱导， 以异氟醚、笑气、异丙酚、和普鲁卡因维持 麻醉
冠状动脉搭桥手术48例麻醉分析
冠状动脉搭桥手术48例麻醉分析冠状动脉搭桥是治疗冠心病的重要手段之一。
非体外循环下冠状动脉搭桥术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用低，而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。
但此类手术术中血流动力学波动大，对麻醉管理要求很高。
现将我院近几年实施的OPCABG麻醉方法总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料48例择期冠状动脉搭桥手术患者，男33例，女15例，年龄(66.8±7.5)岁，体重56~83 kg。
术前均诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中劳力性心绞痛11例，不稳定性心绞痛37例，合并高血压40例，糖尿病28例，急性心肌梗死2例。
术前行冠状动脉和左心室造影示：左、右冠状动脉及其分支都有不同程度狭窄或者完全闭塞，伴有左心室前壁、下壁运动减弱17例。
术前心功能(NYHA)分级，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；左室射血分数平均48%；ASA为3~4级。
1.2 麻醉方法术前30 min肌内注射度冷丁50 mg，非那根25 mg，东茛菪碱0.3 mg。
入手术室后常规监测ECG、SPO2和无创血压，开放外周静脉，局麻下行桡动脉及颈内静脉穿刺后持续监测动脉压及中心静脉压，术中监测体温，间断做动脉血气分析。
建立静脉通道后，面罩吸O2，静脉注射咪达唑仑0.1~0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼6~8 μg/kg、维库溴铵0.1~0.15 mg/kg，诱导插管后行机械通气。
麻醉维持用异丙酚400 mg、维库溴胺40 mg、艾司洛尔100 mg微量泵持续给药，20~60 ml／h，瑞芬太尼5~7 μg/(kg•min)，辅以异氟醚间断吸入。
手术开始后泵入硝酸苷油0.5~1 μg/(kg•min)，根据血流动力学变化给以多巴胺1~5 μg/(kg•min)，或去氧肾上腺素50~100 μg/次维持MAP稳定，控制心率在50~80次/min。
急诊冠状动脉搭桥术的麻醉管理
史国塞题医型垫!Q生!且筮!!鲞筮!Q翅曼咆塑!』!坚旦!型堕型!型丛鲤鲤丝丛型：垫!Q：!堂：!!：丛!：!Q 表现为尿频、尿急和膀胱区疼痛。
膀胱疼痛有其特点，表现为膀胱充盈时膀胱区疼痛。
典型间质性膀胱炎膀胱镜检查可见hunner溃疡，该类型可能与自体免疫或过敏有关，但临床中该类型仅占5％一10％¨1；非溃疡型间质性膀胱炎则更无特异表现，主要的发病机制可能与膀胱膜的通透性增加，尿中钾离子渗入黏膜下或肌层有关一。
0|。
腺性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、粘液尿和排尿困难。
膀胱镜下特点为好发于膀胱三角区及膀胱颈口；多发性乳头状肿物，表面光滑几乎无血管生长‘1“。
对于膀胱平滑肌脂肪变性的诊断可根据尿路感染反复发作病史≥6个月，膀胱镜检及活组织病理检查作出诊断。
治疗应包括去除可能的诱发冈素：细菌或支原体衣原体感染，下尿路梗阻如尿道狭窄、膀胱颈挛缩、尿路结石、男性前列腺增生等。
膀胱病灶电切、电灼术为有效手段。
电切功率为80w，电凝功率为60w。
术毕是否留置尿管根据病灶范围视情况而定，若合并膀胱颈挛缩及尿道狭窄等应同时处理并留置尿管。
合理应用抗菌素也是不可忽视的重要环节。
术后定期复查膀胱镜了解病灶愈合状况是有必要的。
参考文献[1]骆毅，于兰馥，骆曼林．女性泌尿外科学[M]．北京：人民卫生出版社。
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冠状动脉旁路移植术的麻醉
冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。
一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。
（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。
（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。
术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。
（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。
冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。
可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。
（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。
即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。
二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。
1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理
非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理目的：分析非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）中血流动力学的变化及麻醉处理特点。
方法：回顾分析50例冠心病患者择期行OPCAB，均采用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵诱导，芬太尼、维库溴铵复合七氟醚静吸复合麻醉。
术中根据血流动力学变化调整体位和运用血管活性药物。
结果：全组病例均成功完成手术，术中生命体征平稳，1例在ICU再次发生急性心肌梗死，经过积极抢救痊愈出院，其余无并发症顺利康复。
结论：OPCAB手术时合理运用麻醉药物和血管活性药物，合理运用体位的变化，维持血流动力学的稳定与心肌的氧供需平衡，对于保证手术的顺利进行和患者的安全至关重要。
标签：非体外循环；冠状动脉；搭桥术；麻醉近年来，由于生活水平的提高和饮食结构的改变，冠心病患者的逐年增多，需行冠状动脉搭桥术（CABG）的患者也逐渐增加，而非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG）由于避免了体外循环的不利影响和并发症，缩短了手术时间和住院天数，降低了住院费用等优点而受到关注[1]。
但是OPCAB不仅手术操作难度大，而且增加了手术所致的血流动力学改变，这就要求麻醉医生能更好的配合外科医生，尽量减少心脏和其他重要器官的所受到的影响。
现将本院2010年9月-2012年12月完成的50例OPCAB手术的麻醉方法总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料50例患者中男35例，女15例，年龄54～78岁，平均（69.3±6.8）岁，体重49～86 kg，术前心功能Ⅱ12例，Ⅲ级34例，Ⅳ级4例。
冠状动脉造影结果，全部患者均存在左主干梗阻，其中两根血管梗阻者14例，三支血管梗阻者36例。
1.2 麻醉方法所有患者術前30 min肌注咪唑安定3～5 mg，吗啡10～15 mg。
入手术室后常规监测多导联心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），给与面罩吸氧。
局部麻醉下行非利手侧桡动脉穿刺置管，持续监测直接动脉压。
冠脉搭桥术的麻醉处理
冠脉搭桥术的麻醉处理冠脉搭桥术是一种用于治疗冠心病患者的重要手术方法。
在进行冠脉搭桥术时，麻醉处理是至关重要的环节，它能够确保手术过程的顺利进行，同时减少患者的疼痛和不适感。
本文将介绍冠脉搭桥术中常用的麻醉处理方法，以及其在手术中的作用。
一、全身麻醉全身麻醉是冠脉搭桥术中最常见的麻醉处理方法之一。
在全身麻醉下，患者将进入无意识状态，手术期间不会感觉到任何疼痛或不适。
全身麻醉包括使用静脉药物和吸入麻醉药物，通过调整药物剂量和浓度来维持患者的麻醉状态。
在全身麻醉下，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等指标。
同时，他们还需要根据手术情况进行麻醉深度的调整，以确保手术过程的安全和有效进行。
二、局部麻醉除了全身麻醉外，冠脉搭桥术中还可以使用局部麻醉。
相比于全身麻醉，局部麻醉具有恢复迅速、副作用较少等优点，适用于某些特定病例。
局部麻醉可以通过麻醉药物的直接注射或者局部浸润的方式实施。
麻醉药物会阻断冠脉区域的神经传导，并减轻患者在手术中的疼痛感。
麻醉医生需要根据患者的具体情况以及手术的特点来决定是否采用局部麻醉，并确定使用的药物和剂量。
三、监测麻醉效果在冠脉搭桥术中，麻醉医生需要密切监测麻醉效果，以确保患者在手术期间处于适当的麻醉状态。
目前，常用的监测方法包括血压监测、心电监护和麻醉深度监测等。
血压监测可以通过测量患者的动脉血压来评估麻醉深度和循环状态。
心电监护则可以实时监测患者的心律和心脏功能，并及时发现异常情况。
麻醉深度监测则可以通过监测脑电图等指标，来评估患者的麻醉深度和意识状态。
在手术过程中，麻醉医生需要根据监测结果来调整麻醉药物的剂量和浓度，以确保患者的麻醉效果处于理想的范围。
总结起来，冠脉搭桥术的麻醉处理是一项关键而重要的工作。
通过合理选择麻醉处理的方式，可以确保患者在手术过程中不会感到疼痛和不适，同时也能够保证手术顺利进行。
麻醉医生在冠脉搭桥术中需要密切监测患者的生命体征和麻醉效果，做出及时调整，以保障患者的安全与康复。
冠状动脉搭桥手术的麻醉培训课件
冠状动脉搭桥手术的麻醉
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冠状动脉搭桥手术最常用的方法是在升主 动脉和冠状动脉梗阻远端用体大隐静 脉
“搭桥”,或者用 体内乳动脉远端与冠状动 脉梗阻的远端相吻合,使病变冠状动脉供 血 区的心肌重新获 得血运. 冠状动脉的主要 分支包括(1)左前降支及其主要对角支;(2) 回旋支及其主要左室支;(3)右 冠状动脉及 后降支.
病病人在发现心肌缺血方面比心电图更敏
感,较早地发现术中心肌缺血,可持续监测 前负荷 (左室终末舒张面积EDA)心肌缩力 (射血分数EF或短轴缩短分数FS等)和心排 量.有研究表明,TEE对急性心肌缺血引起的 区域性室壁 运动异常,或收缩期室壁增厚的 发现,都早于心电图缺血的改变,对前负荷 的测定也比PCWP更好.
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3中心静脉压 :主要反映右心充盈压及脑静 脉.在左心功能良好者右心充盈压与左心充 盈压可有其相关性.但对左心功能不全者,最 好采用漂浮导管监测肺毛细血管楔压 (PCWP)和心脏指数(CI)等,以便准确判定 心功能的变化
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4二维食管超声心动图(TEE)和脉冲多普勒: 是一种新型 的术中心室功能监测工具,冠心
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全麻效果较芬太尼更好,心血管状态更稳定, 可为冠状动脉搭桥手术的首选药物.常配以 安定或咪唑安定,依托咪酯 ,氟哌啶 , 羟基 丁酸钠等镇静药物.肌松药物常选用库溴铵 气管插管静脉注射为 0.1~0.15mg/kg,2~3min内肌松药达高 峰,不释放组胺,可使心率增加而与大剂量芬 太尼用可抵消对心率的影响.
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.心肌供血减少或需氧增加均易导致心肌缺 血缺氧,因此防止和解除心肌缺血的主要措 施在于改善心肌供氧及降低心肌需氧,且后 者更为重要.其中心动过速及左心前负荷增 加是破坏心肌氧供/氧需平衡的最危险因素. 因为心动过速不但因舒张期缩短而降低冠 脉流量,同时心肌需氧量与心率也成正相关, 所以心动过速,既使心肌供氧少,又增加心肌 需氧量,故应竭力防止.
非体外循环冠状脉搭桥手术的麻醉处理
非体外循环冠状脉搭桥手术的麻醉处理摘要】随着近几年冠状动脉搭桥术数病例的增加，非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）由于避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间和住院及ICU停留时间，降低医疗费用等优点而深受临床推广。
下面本研究就针对非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉处理治疗现状及研究进展做一综述。
【关键词】非体外循环下冠状动脉搭桥术；麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0181-021.麻醉前用药分析1.1 针对拟行OPCAB病人，理想的麻醉前用药应使其人手术室呈嗜睡状态，无焦虑和紧张情绪，心率＜70次／min，血压较在病房时低 5％～10％，无胸痛、胸闷等心血管方面的症状。
为达到上述要求[1]，除使用适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，使用适量的B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
一般情况下，劳力性心绞痛应以B受体阻滞剂为主，不稳定型心绞痛应给予钙通道阻滞剂。
1.2 围术期应用B受体阻滞剂可减少和改善心肌缺血，降低急性心肌梗死的发病率和病死率。
目前认为其对心肌缺血的有益作用是以下三种独立的对心脏有利作用的结果：改善心肌氧供．需关系、抗心律失常作用、减少血流动力学对斑块破裂的触发作用。
在非体外循环手术，为便于术中控制心率，可考虑加大B 受体阻滞剂的用量。
术毕尽早气管拔管对病人有利，加大 B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，可减少麻醉药的用量，利于病人尽早清醒，也利于气管拔管期间对循环动力学的控制，减少或预防心肌缺血的发生。
1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已是围术期严重低血压的独立危险因素。
一项观察队列研究评估了成年 CABG 患者使用ACEI对手术预后的影响[2]。
在此项大样本队列研究中，ACEI组与对照组进行倾向性分析。
结果显示，该研究的总体死亡率为1％，而术前服用 ACEI的死亡率翻倍。
此外，术前应用 ACEI还显著增加肾功能障碍、心房颤动的风险，增加正性肌力药物的使用。
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冠状动脉搭桥术的麻醉处理（附36例报告）摘要：目的回顾在我院行冠脉搭桥手术的36例冠心病人，就麻醉处理做一个分析和总结，以期对临床提供指导。
方法36例冠心病患者，15例在体外循环下完成冠脉搭桥术（On-pump CABG），21例非体外循环下完成冠脉搭桥术（Off-pump CABG），全部患者术前注意营养心肌和扩冠治疗，术中注意维持血压动力学稳定。
结果全部患者无严重并发症和死亡，术后心功能都显著改善，Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。
结论通过冠脉搭桥可使患者心功能显著改善，与体外循环下冠脉搭桥比较，非体外循环下搭桥短期内优势明显。
关键词：冠心病；冠脉搭桥；体外循环；非体外循环Anesthetic management of coronary artery bypass surgery（Report of 36 cases）WU Yue-kunDepartment of Anesthesiology，Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fu-jian Medical University，Zhangzhou，Fujian，363000，ChinaObjective To review 36 patients with coronary heart disease underwent coronaryartery bypass surgery in our hospital，then to make an analysis and summary of the anesthetic management in order to provide guidance to the clinic.Methods 36 cases of patients with coronary heart disease，15 cases of completed coronary artery bypass surgery under cardiopulmonary bypass（On-pump CABG），21 cases of off-pump coronary artery bypass grafting（Off-pump complete CABG），pay attention to the treatment of myocardial nutrition and coronarydilating in all patients before operation，and attention to maintain blood pressure dynamic stability intraoperative.Results No severe complications and death occurred in all patients.Postoperative cardiac function was significantly improved.Group Off-pump had shorter operative time，less bleeding，quicker recovery and lower cost，and the average hospitalization days and ICU residence time in group Off-pump were significantly shorter.Conclusion Coronary artery bypass can significantly improve the cardiac function of pared with coronary bypass under CBP（On-pump），the advantages of off-pump bypass are obvious in the short term.Keywords Coronary heart disease；Coronary artery bypass；Cardiopulmonary bypass （On-pump）；Off-pump冠脉再血管化是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的有效治疗手段，溶栓（Thrombolysis）和支架（PTC）虽取得长足发展[1]，冠状动脉搭桥（CABG）仍有其重要地位[2]，本文就我院2014~2017年开展的36例冠状动脉搭桥的麻醉处理做一个总结，以期对临床提供指导。
1、资料与方法一般资料：1.1回顾在我院行冠脉搭桥手术的36例冠心病人，男性31例，女性5例，年龄39~76岁，体重59~99kg，LVEF36~60%，合并高血压30例，糖尿病18例，脑卒中后遗症1例，左室壁瘤形成2例，术前心梗发作4例。
根据是否体外循环分Off-pump组和On-pump组。
1.2方法全部患者术晨禁食6h，允许适量饮水至麻醉前2h，原降压药和扩冠药照服，术前30min肌注吗啡5~10mg，东莨菪碱0.3mg，入室后监测ECG、SPO2，局麻下行桡动脉及右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管。
连接换能器监测IBP和CVP，其中6例患者经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测PAP和PCWP。
麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05~0.08mg?kg-1，依托咪酯0.2~0.6mg?kg-1，芬太尼8~10ug?kg-1，维库溴铵0.07~0.15mg?kg-1，3min后气管插管，接德尔格麻醉呼吸机机械通气，VT6~8ml?kg-1，f10~12bpm；麻醉维持：持续吸入 1.5~2%七氟烷，间断静注芬太尼10~20ug?kg-1，维库溴铵0.02~0.04mg?kg-1。
Off-pump组正中切口劈开胸骨，取左乳内动脉及左桡动脉或大隐静脉备用。
离断乳内动脉前给肝素1mg?kg-1，保持全血激活凝固时间（ACT）>200s，术中全程静脉泵入硝酸甘油0.5~1.5ug?kg-1?min -1。
术中保持血压平稳，尽量控制心率在60～80次?min-1，必要时静注苯肾上腺素、艾司洛尔。
On-pump组离断乳内动脉前静脉使用肝素3mg?kg-1，使ACT>480s，经主动脉插管及右房插管，采用进口人工心肺机和膜式氧和器进行体外循环。
预充液主要为乳酸林格氏液、万汶（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）和5 %NaHCO3。
术中维持浅低温，阻断主动脉，自主动脉根部灌注冷血含钾停搏液使心脏静止于舒张期。
术中体外循环的灌注流量为60～80ml?kg-1?min-1，灌注压维持在60～80mmHg，体温30～32℃。
手术结束停体外循环，静脉缓慢注射鱼精蛋白 3 mg?kg-1 和氯化钙以中和肝素。
1.3数据统计处理采用IBM SPSS24计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较和配对采用t检验，计数资料采用Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.05。
2.结果2.1全部患者手术顺利，无围术期心梗发作等严重并发症，亦无死亡病例。
2.2两组患者术前一般情况相同，Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。
（表一）2.3所有患者术后心功能都显著改善。
（表二）3．讨论冠脉搭桥手术的围术期血流动力学管理的原则是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血[3]，此类患者围术期管理难度较大，主要应注意以下几个问题：首先，要重视术前准备。
术前要注意以营养心肌和扩冠治疗，以期达到改善心肌功能、降低心室壁张力和扩张外周血管及冠状动脉，从而减少心肌氧耗和增加氧供。
全组患者给予极化液及硝酸酯类治疗，心梗患者同时进行抗凝和溶栓治疗，心绞痛者予β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，使心率减慢。
合理予术前药，使患者入手术室时处于嗜睡、无焦虑和紧张状态。
其次，麻醉诱导力求平稳。
依照术前LVEF值，患者可分为左室功能良好（LVEF≥40%）与左室功能差（LVEF<40%）两大类，对左室功能不好的患者，应以芬太尼为主，镇静或安定类药物需减量，以能使患者入睡即可。
依托咪酯对心血管抑制较少，适合选用。
适合深度的麻醉诱导可降低患者的代谢，抑制应激反应，诱导后手术前血压、心率趋于下降，有助于心肌的氧供，但如果血压下降过多，需适量注射苯肾上腺素（0.1~0.2mg）提高灌注压，但不提倡应用多巴胺，因为其能显著增加心肌氧耗。
术中管理是手术成败的关键，尤其对脱泵搭桥手术（Off-pump）而言，保持足够的血容量和控制心率是首要任务，一般保持CVP10~18cmH2O和HR50~80bpm，但目前最先进的技术是目标导向液体治疗[4]。
脱泵搭桥术常需搬动心脏和使用固定器使心室壁固定，甚至直接导致心脏倒立，这都可能导致循环的严重干扰，与手术医师沟通配合使其调整心脏位置非常重要，如有必要可应用苯肾上腺素提升灌注压，维持电解质使[K+]在3.5~4.5mmol?kg-1并适当应用利多卡因可使心肌和传导系统稳定也是避免心率紊乱的重要措施。
相比而言，体外循环下的搭桥，麻醉管理就轻松许多，其重点在复跳后，原则是维持较高的灌注压和较慢的心率，并应用硝酸甘油和地尔硫卓来防止冠脉痉挛。
对比脱泵组（Off-pump）和体外循环组（On-pump）Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，主要因体外循环本身就是一个费用支出，建立和撤除体外循环占据大量时间，肝素和麻药用量都大大增加，而且体外循环可引发严重的应激反应包括激发炎症介质的参与[5]、补体的激活[6]和氧自由基释放[7]，这可能是ICU停留时间和平均住院日明显延长的原因。
显而易见的，通过搭桥使冠脉再血管化，心脏的功能得到了显著改善。
４．结论冠脉搭桥手术仍在冠心病患者冠脉再血管化占有一席之地，通过冠脉搭桥，心脏功能得到显著改善，与体外循环下冠脉搭桥相比，脱泵搭桥手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。
但长期的血管复通情况和预后还需更多的病例加以验证。
参考文献[1]高润霖.从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策略的选择[J].中华心血管病杂志，2005（11）：1061-1064.[2]雷白.冠脉搭桥术研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2016（07）：48-50.[3]姜桢金翔华罗红郭克芳李颖川.465例非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉体会[J].临床麻醉学杂志，2003（06）：361-363.[4]王天龙.目标导向液体治疗在围术期的应用[J].北京医学，2014（08）：620-621.[5]张海涛，胡盛寿，孙寒松，等.体外和非体外循环冠脉搭桥术炎性介质的比较[J].中国体外循环杂志，2006（01）：23-25.[6]韩培立付庆林董建凤张杰秦元旭.常温与低温体外循环心脏直视手术对细胞因子及补体的影响[J].第一军医大学学报，2003（12）：1317-1318.[7]蔡志福，陈铭伍，冼磊.氧自由基与心肌保护[J].广西医学，2010（02）：226-228.。