【2019-2020年整理】爱爱医资源-糖尿病肾病诊治
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)ppt课件
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
•（三）DKD的诊断 3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损 的严重程度
4．心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血 管风险显著升高。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
（三）DKD的诊断
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
•（二）评估指标及筛查 •1．评估指标： （1）尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿 白蛋白的量。 •随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白 蛋白尿。 •在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白 排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。 •24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操 作较为繁琐。 •临床上常将UACR 30~300中国m糖尿g病/肾g病称防治为指南(2微019版量) 白蛋白尿，
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
（一）一般治疗 •改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、 限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展， 保护肾功能。 1．医学营养治疗 （1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接 近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适 当增加热量。 （2）蛋白质摄入：大约为0.8 g·kg-1·d-1，摄入的蛋 白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家 禽、鱼等动物蛋白中获得。 （3）钠、钾摄入：钠少于中6国糖g尿/病d肾病，防治但指南不(2019应版) 低于3 g/d。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （2）胰岛素促分泌剂 •磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺 脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。 •一般情况下多数磺脲类药物在CKD 1~2期无需调整 剂量，3期减量，4~5期禁用。 •格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏 排出，用于CKD 1~3期的2型糖尿病患者时无需调整 剂量，4期需谨慎用药，5期禁用。 •瑞格列奈主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分 经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者， 但CKD 4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读
糖尿病肾脏病指南及专家共识解读糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。
随着对 DKD 认识的不断深入，相关的指南和专家共识也在不断更新和完善。
本文将对糖尿病肾脏病的指南及专家共识进行解读，旨在帮助大家更好地了解这一疾病的诊治要点。
一、糖尿病肾脏病的定义与诊断糖尿病肾脏病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白排泄增加和（或）肾小球滤过率下降，并伴有肾脏结构和功能的异常。
诊断 DKD 通常需要综合考虑患者的糖尿病病史、尿蛋白水平、肾功能以及肾脏影像学检查等。
目前，临床上常用的诊断指标包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。
UACR 升高（≥30mg/g）是诊断 DKD 的重要依据之一，但需要在 3-6 个月内重复检测，以排除其他可能导致尿蛋白增加的原因。
同时，eGFR 持续低于 60ml/min/173m²也提示可能存在 DKD。
此外，肾脏病理检查对于明确 DKD 的诊断和分型具有重要意义，但由于其为有创性检查，通常在临床诊断不明确或需要进一步评估病情时进行。
二、糖尿病肾脏病的危险因素糖尿病患者发生肾脏病的危险因素众多，主要包括血糖控制不佳、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、遗传因素以及糖尿病病程等。
其中，长期高血糖是导致 DKD 发生和发展的关键因素。
血糖波动过大也会加重肾脏损伤。
高血压不仅是 DKD 的常见并发症，也是促进 DKD 进展的重要危险因素。
严格控制血压可以显著延缓 DKD 的进展。
高血脂会导致肾脏内脂质沉积，引起肾小球硬化和肾小管间质损伤。
肥胖可通过多种机制影响肾脏功能，如增加肾脏的代谢负担、引发胰岛素抵抗等。
吸烟会损伤血管内皮细胞，导致肾脏血液循环障碍，增加 DKD 的发病风险。
遗传因素在 DKD 的发生中也起着一定作用，某些基因变异可能使个体更容易患上 DKD。
三、糖尿病肾脏病的筛查早期筛查对于 DKD 的诊断和治疗至关重要。
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影像学在糖尿病肾病的应用
影像学是研究肾脏生理和病理生理的重要手段， 越来越受到肾病学家的重视，包括：
每年10～20%的速度增加，历经10～15年，发展到临 床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同时伴有高 血压的出现，该期为显性肾病。 一旦发生显性肾病，若未予干预，肾小球滤过率在数年 内将逐渐下降，下降速度因人而异（2～20ml /min / year）。
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糖尿病肾病的自然病程（2）
TGF-β、IGF-1、PDGF
▪ 细胞增殖
PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF）
▪ 胰岛素信号传递
肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1
▪ 细胞凋亡
TNF-α、TGF-β1
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肾小球高滤过 肾小球肥大
糖尿病
肾脏局部活性因子↑ 血管紧张素Ⅱ 血栓素 内皮素 PDGF
PKC↑
TGF-β↑
ECM合成↑
糖尿病肾病的病理变化
有时尚可见肾小球内渗出性病变：
肾小囊滴： 肾小囊基底膜与壁层上皮间
纤维素帽： 肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间
内含血浆成分，而非细胞外基质。
糖尿病肾病的病理变化
肾血管： 出、入球小动脉及小叶间动脉壁
玻璃样变
肾小管： 晚期萎缩，基底膜增厚
肾间质： 晚期纤维化
正常肾小球切面，系膜干呈分枝状，毛细血管盘旋附着于系膜干上形成周边小叶。 PAS x 260
≤90 诊断与治疗
GFR正常或升高
合并症的治疗，延缓
肾病进展，控制CVD
发生危险因素
2 肾损害，GFR轻度↓ 60～89 估计肾病进展的快慢
3 肾损害，GFR中度↓ 30～59 评估和治疗并发症
2020《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》要点
2020《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》要点导读：糖尿病肾病（DKD）指的是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病。
有研究显示，DKD已超越肾小球肾炎等引起的慢性肾脏病，成为了我国患者肾脏病住院治疗的首要原因。
与此同时，DKD也正在成为终末期肾病（ESRD）透析治疗的主要原因，一方面极大地增加了医疗负担，另外还是导致糖尿病患者死亡的重要原因，因此对于DKD患者的多学科综合管理具有重要意义。
《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》于近日发布，新的共识强调了内分泌科、肾病科、心内科等多学科合作是DKD防治的理想模式。
此外，本共识仅限于临床诊断符合或肾活检病理确诊为DKD且GFR＞15ml/min/1.73m^2的患者，不包含对已进展为ESRD期DKD患者的诊治。
DKD的诊断DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，与之相对应的是非糖尿病肾病（NDKD）。
目前，对于DKD的诊断临床中常依据白蛋白尿和患者是否伴有糖尿病视网膜病变等，但白蛋白尿对诊断DKD缺乏特异性，且部分DKD患者早期可表现为尿蛋白阴性，仅存在GFR下降，因此糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR下降，可以是DKD，也可以是NDKD，或是两者合并。
因此，在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD。
当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑进行肾活检以便排除NDKD：➤无糖尿病视网膜病变；➤GFR短时间内快速下降；➤蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；➤合并顽固性高血压；➤尿沉渣活动性表现；➤伴有其他系统性疾病症状或体征；➤使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗后1-2个月GFR下降超过30%。
DKD的多学科诊治和管理建议建立DKD联合门诊及专病诊疗单元，成立由肾病科、内分泌科、心内科、神经内科和眼科等学科专家组成多学科诊疗协作组，每3个月内进行1次联合门诊随访，DKD患者每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整。
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)要点
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。
DKD是CKD的重要病因。
目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。
文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。
DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。
与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。
早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断(一)DKD定义【关键信息】：·糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病·我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％(C级)(二)评估指标及筛查【关键信息】：·白蛋白尿：随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素·预估GFR(eGFR)下降：eGFR<60 ml·min-1·1.73m-2·2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR 和eGFR检测，以便早期发现DKD(B级)1.评估指标(1)尿白蛋白推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。
(2)eGFR 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。
直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。
(3)其他2．筛查2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。
糖尿病肾病临床如何诊治
糖尿病肾病临床如何诊治作者：王燕来源：《健康必读·下旬刊》2020年第08期【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02众所周知，糖尿病肾病大多是因糖尿病的微血管的并发症，如果不积极地进行相应的治疗，其会发展为终末期的肾病。
因晚期的糖尿病肾病很难预防与治疗，实际治疗的过程中，必须有效地防治，坚持低蛋白的饮食规律、控制自身血糖将其稳定在正常范围、控制自身血压，适当时可用血管紧张素转换酶的抑制剂，此外，可用他汀类的降脂药物、噻唑烷二酮、抗氧化剂和内皮素拮抗剂。
一糖尿病肾病的现状如今，我国糖尿病呈上升态势，并居于终末期肾脏病的第二原因，其仅次于各类的肾小球的肾炎。
如果成为终末期的肾脏病话，治疗起来将比其他类型的肾脏病更加的麻烦，因此，提早预防和及时治疗将对于患者具有重要的作用。
二糖尿病肾病的病因及发病机制目前，因糖尿病肾病由多种要素的共同参与而形成，所以糖尿病肾病的病因和发病机制尚不明朗，这种病也存在一定的遗传因素，也包括一些危险的因素，他们共同作用而导致这种疾病。
1 遗传因素在我国糖尿病肾病患者中，其发病率男性的比例要高于女性，此外，在同一家族之中，有的人很容得糖尿病肾病。
1型糖尿病中微量的白蛋白尿为45%左右，而2型糖尿病为25%左右。
2 肾脏血流动力学的异常这种糖尿病大多表现为早期肾血流量和GFR的不断地升高，并且肾脏血流动力学的异常很可能会增加蛋白的摄入，进而引起临床糖尿病肾病。
3 高血糖造成的代谢异常如果血糖升高，这会通过肾脏的血流动力学来转换和代谢异常的肾脏物质，除了早期的高滤过，更为重要的是GBM的增厚以及细胞外的基质增多。
4 高血压基本所有的糖尿病肾病都会伴随高血压的存在，在1型的糖尿病肾病，高血压以及微量白蛋白尿会一起出现，而在2型中，患者大都会出现在糖尿病肾病发病之前。
5 血管活性物质的代谢异常其很可能会存在多样血管的活性物，血管的活性物将会导致血糖代谢会出现异常。
中国糖尿病肾病防治指南2019版
本指南也可作为政府部门制定糖 尿病肾病防治政策的参考依据。
02
CATALOGUE
糖尿病肾病的预防
糖尿病肾病的危险因素
高血糖
长期高血糖是糖尿 病肾病发生和发展 的重要因素。
肥胖
肥胖可增加糖尿病 肾病的发生风险。
原发性糖尿病
尤其是1型糖尿病， 是糖尿病肾病的主 要病因之一。
高血压
高血压可加速糖尿 病肾病的进展。
估算肾小球滤过率（eGFR）
UACR是反映肾脏受损的指标之一，正常值 小于30mg/g。当UACR升高时，提示肾脏 受损。
eGFR是评估肾脏功能的重要指标，正常值 为90-110ml/min。当eGFR下降时，提示 肾脏功能受损。
病理检查
其他相关检查
对于疑似糖尿病肾病的患者，需要进行肾 穿刺病理检查，以明确诊断。
糖尿病患者容易发生骨质疏松，导致骨折风险增加。
骨关节炎
02
糖尿病患者容易发生骨关节炎，导致关节疼痛、活动受限等。
神经性关节病
03
糖尿病患者容易发生神经性关节病，导致关节畸形、僵硬等。
THANKS
感谢观看
知识讲座
组织知识讲座，向患者传 授糖尿病肾病的基本知识 和技能，如饮食控制、运 动锻炼、药物使用等。
自我管理
培养患者的自我管理能力 ，使其能够自觉执行治疗 方案，控制血糖、血压和 血脂等指标。
糖尿病肾病患者的饮食管理
饮食原则
指导患者遵循低糖、低脂 、低盐、高纤维的饮食原 则，控制总热量和营养素 的摄入量。
遗传因素
遗传因素在糖尿病 肾病的发生和发展 中起重要作用。
糖尿病肾病的预防措施
控制血压
降低高血压，减轻肾脏负担。
糖尿病肾病53例临床诊治分析
糖尿病肾病53例临床诊治分析【摘要】目的早期诊断、早期治疗糖尿病，预防糖尿病肾病的发生。
方法对近年来收治的糖尿病肾病53例患者的临床资料进行了回顾性分析。
结果其中28例好转，无好转或病情加重20例，死亡5例。
结论目前对糖尿病肾病的治疗，除严格控制血糖、血压、降血脂外，尚无特效疗法。
早期诊断治疗糖尿病可提高糖尿病人生存质量，减少糖尿病肾病的发生，降低病死率。
【关键词】糖尿病糖尿病肾病蛋白尿糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病重要死亡原因之一。
早期以肾小球肥大，系膜扩张，基膜增厚，高滤过为特征，最终导致毛细血管腔闭塞，小球硬化。
常见于病史超过10a的患者，是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因。
在Ⅱ型糖尿病，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。
有资料显示30%～40%的糖尿病患者可并发糖尿病肾病。
一旦发病，治疗困难，愈后差，故如何早期诊断糖尿病及糖尿病肾病，并采取积极有效的预防治疗，对阻止糖尿病肾病的发生和发展有非常重要的意义。
本文对我院收治的糖尿病肾病患者53例作重点分析，探讨其临床特点和诊断治疗方法。
1临床资料1.1一般资料53例糖尿病肾病患者中，男19例，女34例。
年龄20岁～84岁，平均62.7岁，Ⅰ型糖尿病7例，Ⅱ型糖尿病46例。
病程＜5a2例，5a～10a10例，11a～19a37例，20a以上4例。
1.2诊断标准凡确诊为糖尿病、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。
糖尿病按1985年WHO的诊断标准。
糖尿病肾病的诊断按Mogensen分期标准分五期：Ⅰ期：肾脏肥大和高滤过期；Ⅱ期：正常白蛋白尿期；Ⅲ期：糖尿病肾病早期，尿白蛋白排泄率增高(30～300mg/24h)；Ⅳ期：临床蛋白尿期，UAER>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h；Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，肾功能衰竭期。
本组糖尿病肾病患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。
糖尿病肾病【优质最全版】
右的患者会有肾病综合症。
•
3.肾功能衰竭：早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的
水平正常，在出现持续性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的表
现，在数年之内可发展到终末期肾功能衰竭。
•
4.高血压：这是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人身上。初期仅在
运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，高血压的出现加速了糖尿病
病因及发病机制
• 1．遗传因素 • 男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自 的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某
些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～ 30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。 • 2．肾脏血流动力学异常 • 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入 后升高的程度更显著。
性肾病患者肾功能的恶化。
• 糖尿病肾病是糖尿病并发症患者中死亡率最高的，对糖尿病人的危害也相当严重，建 议肾病糖尿病患者及早的治疗，避免病情进一步恶化。
分期 I 增生高滤期 II 无症状期 III 早期肾病期 IV 临床肾病期 V 终末肾衰期
糖尿病肾病的分期 Mogensen
时间
特点
诊断糖尿病2 年以内
与肺部感染、导管感染有关
肾血流量(RP肾F)升脏高 损害，①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化
3．高血糖造成的代谢异常
增加肾小球毛形细血成管通糖透性基。 化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激
2020糖尿病肾病(DKD)多学科诊治与管理专家共识
GFR降低
✓ GFR＜60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)
KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.
DKD的诊断
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病
主要包括 ：肾小球滤过率(GFR)＜60 (ml/min/1.73m2）
2020糖尿病肾病（DKD）多学科诊治与管理 专家共识
本共识仅限于临床诊断符合 或肾活检病理确诊为 DKD 且 GFR ＞ 15ml/（min·1.73m2）的患者，不讨 论已进入 ESRD 的糖尿病肾病患者.
1、2019 年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球 20～ 79 岁成年人中约有 4.63 亿人诊断为糖尿病，发病率高达 9.3%，其中， 我国糖尿病患者高达 1.16 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。
感谢聆听
给 予 ACEI/ARB 治 疗 后 1~2 个 月 内 eGFR下降＞30%
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测
正常-轻度升高
CKD预后转归:
KDIGO 2012
<30mg/g <3mg/mmol
A2 中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
使用ACEI/ARB注意事项 治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者 用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物
和心内科、神经内科合作控制血压、血脂
血脂控制目标
进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2等极高危患者LDLC水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L 建 议甘 油 三 酯＜150mg/dl（1.7mmol/L），总胆固醇＜200mg/dl（5.2mmol/L） ；男性 HDL-c＞40mg/dl（1.0mmol/L）和女性 HDL-c＞50mg/dl （1.3mmol/L）
2021年糖尿病肾脏病临床诊疗中国指南主要内容(全文)
糖尿病肾脏病临床诊疗中国指南主要内容（全文）导读：糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），是引起终末期肾脏病（ESRD）的主要原因。
为了加强DKD防治，近日中华医学会肾脏病学分会颁布了《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》。
指南系统地介绍了DKD诊断、肾脏病理活检、治疗与管理、合并症处理及常用药物的合理应用等问题，反映了当今DKD诊疗的新趋势、新观点。
诊断一、糖尿病肾脏疾病符合ADA 2020年制定的糖尿病诊断标准，有明确的糖尿病病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。
1.随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6个月内重复检查UACR 或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。
（A）2.估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml•min-1•(1.73 m2)-1 3个月以上。
（B）3.肾活检符合DKD病理改变。
（A）二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。
1.糖尿病患者6个月内3次肾功能检查，至少2次eGFR＜60 ml •min-1•(1.73 m2)-1，并排除急性肾损伤（AKI）及其他原因引起的eGFR降低。
（B）2.6个月内至少2次以上尿检正常（UACR＜30mg/g或UAER ＜30 mg/24 h或UAER＜20 μg/min）。
（B）3.肾活检符合DKD病理改变。
（A）三、糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病目前T2DKD合并NDKD的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，我们建议如出现下列情况可考虑诊断为糖尿病/DKD合并NDKD，应进一步查明病因。
1.糖尿病患者eGFR短期内迅速下降。
《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》(2020)要点
《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》（2020）要点2019年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球20～79岁成年人中约有4.63亿人诊断为糖尿病，发病率高达9.3%，其中，我国糖尿病患者高达1.16 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。
目前，我国正面临着糖尿病带来的巨大负担。
糖尿病带来的危害是系统性的，糖尿病肾病（DKD）早已是发达国家和地区终末期肾病（ESRD）的首要原因，且DKD 患病率随糖尿病患病率的显著增长亦成比例增长。
临床上，糖尿病患者出现蛋白尿或肾小球滤过率（GFR）下降，并不能诊断DKD。
在2 型糖尿病患者中只有30%～40%的患者才罹患糖尿病肾病，大部分糖尿病患者不发展为糖尿病肾病。
因此，糖尿病患者出现蛋白尿或GFR下降，首先必须明确是DKD，还是糖尿病合并了其他肾病（NDKD），亦或是DKD 和NDKD并存，需要依靠肾病专科医师来鉴别，通常需要肾活检病理来区分诊断。
DKD及其他糖尿病并发症的防治，需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科合作，因此，以肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式。
1 定义目前，DKD尚未能完全替代DN，在全球范围内，临床上DN与DKD仍在并行使用，本共识为与国际上糖尿病诊治指南或共识中关于“糖尿病肾病”的名称保持一致，故采用了DKD这一诊断术语。
2 诊断糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR下降，可以是糖尿病肾病，也可以是NDKD，或是糖尿病肾病合并NDKD。
因此，在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD。
当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑至肾病科进行肾活检排除 NDKD：无糖尿病视网膜病变；GFR短时间内快速下降；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；合并顽固性高血压；尿沉渣活动性表现；伴有其他系统性疾病症状或体征；使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗后1～2个月GFR下降超过30%。
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下肢血管病变
患病率高 死亡率高
致残率高 医药费高
非创伤性下肢截肢的 主要原因（＞60%）
糖尿病的诊断标准 [ 静脉血 ]
T2DM
7.0mmol/L
IFG
6.1mmol/L
IFG/IGT IPH
空 腹 血 糖
NGT
IGT
负荷后血糖
7.8mmol/L
11.1mmol/L
IFG空腹血糖受损;IGT糖耐量受损;IPH单纯负荷后高血糖:IGR葡萄糖调节受 损
糖尿病肾病诊治进展
华中科技大学同济医学院 附属同济医院肾内科
马祖福
1
流行病学
全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻 倍
在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%-40%
我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3~1/4患
者有糖尿病肾病
中国糖尿病肾病流行病学特点
糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“三高二低” 三高:患病率高、致残致死率高、治疗费用高
糖尿病肾病的分期（ Mogensen分期）
分期
1 高滤过期 2 无症状期
病理表现
肾小球肥大 肾小球基底膜增厚 系膜扩张 GBM明显增厚 小动脉壁玻璃样变
临床表现
GFR 间断MAU GFR较高或正常（活检） MAU 轻度高血压
3 MAU期
4 临床肾病期
部分肾小球硬化 灶状肾小管萎缩 肾间质纤维化
多数肾小球硬化 多灶性肾小管萎缩 肾间质广泛纤维化
方法
多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白
/肌苷比测定
对象：32个国家、多种族、32,000 余名2型糖尿病
患者
H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 2057–63.
6
DEMAND研究——结果
2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％
8
Diabetes is the leading cause of end-stage renal disease (ESRD) in the USA and Europe
Number of patients with ESRD (in thousands)
200
Diabetes
150
Hypertension
出现糖尿病
†
2
5
10
* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过
年
20
30
肾小球基底膜增厚 ↑, 系膜扩张↑
糖尿病肾病的自然病程（1）
早期肾病的特点为微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min） 约80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄将以每 年10～20%的速度增加，历经10～15年，发展到临床蛋 白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同时伴有高血压 的出现，该期为显性肾病。 一旦发生显性肾病，若未予干预，肾小球滤过率在数年 内将逐渐下降，下降速度因人而异（2～20ml /min / year）。
二低：知晓率低、有效治疗率低
3
肾脏病变的患病率
中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组 全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者 • 早期肾病：18.0% • 临床肾病：13.2% • 肾功能不全：5.3% • 尿毒症：1.2%
• 肾脏病变总计：33.6%
2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和 危险因素 ——全球流行病学研究
Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and cardiovascular risk in Diabetes
5
DEMAND研究
目的
通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高对糖
尿病肾脏、心血管等并发症的认识
微量白蛋白尿 39％
大量蛋白尿 10％
55％的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，
而白人患者最低为40.6%
中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相似 血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸 烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素
H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 2057–63.
50
Glomerulonephritis
0
Cystic kidney
1980 1984 1988 1பைடு நூலகம்92 1996 2000 2004
Year
US Renal Data System, 2009 Annual Report.
糖尿病是终末期肾病的主要原因
透析患者的病因
其他 10% 肾小球肾炎 13% 高血压 27% 患者数 预计 95% CI
700
糖尿病
600
患者数(千)
50.1%
500 400
300 200
100 0
1984 1988 1992
520,240 281,355 243,524
r2=99.8% 1996
2000
2004
2008
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
7
肾脏损害如果得不到干预……
预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿
近40%发展成慢性肾病 10－20%的糖尿病肾病者会发展成ESRD
ADA Nephropathy in Diabetes. Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR)
微血管病变
糖尿病的危害
大血管病变
（一般管腔直径>500微米） (动脉粥样硬化为主）
（一般管腔直径<100微米） (基底膜增厚为主）
眼睛病变
成年人中新发 失明的主要原因
中风
中风危险性增加2～4倍
神经病变 糖 尿 病 足
心血管病
心血管疾病增长 2～4 倍 与65%～75%糖尿病死亡有关
肾脏病变
新发终末期肾病的主要 原因（2002年新诊断的 肾衰中为44%）
尿常规蛋白阳性 GFR降低 血压明显升高
出现肾性贫血 肾功能异常 血压明显升高
13
5 肾衰竭期
Stages and pathology of diabetic nephropathy
Pre
150
Incipient
Overt
5000
Glomerular filtration rate (GFR) (mL/min)
100 1000
50
Albuminuria (mg/24h)
0 0 5 10 15
Clinical diagnosis + therapy
20 25
200 20
Years
糖尿病肾病的自然病程
临床2型糖尿病 功能改变* 结构改变† 血压升高 微量白蛋白尿 临床蛋白尿 血肌酐升高 终末期肾病 心血管死亡