表八肇事肇祸精神病人登记表

表八
肇事肇祸精神病人基本情况采集表填报单位：填报时间：
姓名
性
别
民族
曾用名身份证号码
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否贫困家庭□是□否低保情况□有□无
是否集中收治□是□否收治地点。