心包穿刺检查治疗知情同意书
心包腔穿刺术知情同意书
心包腔穿刺术知情同意书
住院号：201306332
姓名:林雁性别:男年龄:34岁职业:农民科别:内2科
临床诊断：心包积液
检查项目：心包腔穿刺术
检查目的：明确心包腔积液性质；进行排放心包腔积液；心包腔内注射药物等治疗。
本次检查/治疗可能出现的并发症：
1. 麻醉药品过敏反应；8. 心包腔及软组织感染；
2. 心包填塞；9. 结核播散或癌细胞种植；
3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官；10. 气体栓塞；
4. 诱发哮喘；11. 心跳、呼吸骤停；
5. 低氧血症；12. 心律失常；
6. 气胸、皮下气肿及纵隔气肿；13. 其他一些不可预料的后果等。
7. 血胸与咯血；
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。
患者、家属意见：
患者或其家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。
若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：家属签字：
医师签字：
签字日期：。
心包腔穿刺协议书
心包腔穿刺协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，可能需进行心包腔穿刺术，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条心包腔穿刺术的说明1.1 心包腔穿刺术是指通过穿刺针穿透胸壁进入心包腔，抽取心包腔内液体进行诊断或治疗的一种医疗操作。
1.2 心包腔穿刺术可能用于诊断心包积液、心包炎等疾病，或用于心包积液压迫症状的缓解。
1.3 心包腔穿刺术存在一定的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、心脏损伤等。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得关于心包腔穿刺术的充分说明，包括手术目的、方法、可能的风险和预期效果。
2.2 甲方有义务在充分了解手术信息后，自主决定是否接受心包腔穿刺术。
2.3 甲方在接受手术前，应签署本协议书，表明已理解手术内容并同意接受手术。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权要求甲方提供与手术相关的健康信息，并进行必要的术前检查。
3.2 乙方有义务向甲方提供心包腔穿刺术的专业医疗建议，并确保手术由具有相应资质的医务人员执行。
3.3 乙方应采取合理措施，降低手术风险，保障甲方的安全和权益。
第四条手术风险与并发症4.1 双方确认心包腔穿刺术存在固有风险，包括但不限于手术过程中的意外和术后可能发生的并发症。
4.2 乙方应尽最大努力采取预防措施，减少手术风险和并发症的发生。
4.3 若手术过程中出现不可预见的紧急情况，乙方有权根据医疗常规和甲方的最佳利益，采取必要的紧急处理措施。
第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付心包腔穿刺术的相关费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方同意后进行收费。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的医疗信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条争议解决7.1 如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
医院各科通用知情同意书
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b)中枢神经系统感染；
c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)术后低颅压综合征；
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2
XX医院腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
心包穿刺检查同意书
x x x医院
心包腔穿刺术知情同意书
姓名病区床号住院号
心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病因；有心包填塞时，穿刺抽液以减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓，注药。
但在进行穿刺时，可能发生以下并发症和意外：
1.麻醉药过敏。
2.严重心律失常、心脏骤停。
3.心脏损伤。
4.冠状动脉损伤，引起心包填塞，严重者可能需开胸外科治疗。
5.气胸、血胸、肝脏损伤出血。
6.胸膜反应。
7.感染。
8.上述各种并发症和意外情况，严重者可导致死亡。
9.穿刺未成功。
10.其他难以预料的意外：
我院医师保证将以良好的医德医术为患者行心包腔穿刺术，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行心包腔穿刺术。
有关术中、术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师施行心包腔穿刺检查术。
患方签字：与患者关系：
经治医师签字：年月日时分。
中心静脉穿刺知情同意书2
2、少数病人可发生导管易位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管，而导致治疗中途拔管等等情况发生；
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致休克；
4、继发感染、败血症；
5、少数病人因术中紧张而发生心脑血管的意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成；
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者的关系：年月日
中心静脉（深静脉）穿Biblioteka 置管知情同意书科室：住院号：
患者姓名：性别：（男□，女□）年龄：病房：床号
诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗需要，拟行中心静脉（深静脉）置管，此前需将穿刺后可能出现的并发症、采取预防措施及注意事项向病人或家属告知如下：
一、并发症：
6、部分病人可发生其他周围组织损伤，如血胸、气胸、血气胸、皮下、纵膈气肿、空气栓塞、肺栓塞 等；
7、其他
上述情况如果出现，医师会积极采取救治措施，大部分病人经治疗可恢复，极少部分病人出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及事项
1、严格执行操作规程；
2、术中严密监测血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度，如出现上述问题及时对病处理，如压迫止血，调整输液量及速度，抗感染等；
3、其他：
请家属或患者了解上述情况，确认同意中心静脉置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签字：年月日
患方意见（选择同意划“√”不同意划“×”填入“□”）
□我们已经认真阅读聆听医师的讲解并理解上述内容
□愿意接受中心静脉穿刺置管术，并配合护人员进行相关医疗行为
心包穿刺术操作规范
心包穿刺术操作规范一、适应症（一）大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。
（二）抽取心包积液协助诊断，确定病因。
（三）心包腔内给药治疗。
二、禁忌征（一）出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌征。
（二）拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。
（三）不能很好配合手术操作的患者。
三、术前准备（一）药品，2%利多卡因及各种抢救药品。
（二）器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。
如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。
（三）心脏监护仪、除颤器。
（四）术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。
同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。
（五）开放静脉通路。
（六）向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。
（七）签署手术知情同意书。
四、操作方法（一）心包穿刺术1.患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。
仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。
选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。
必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。
常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。
以剑突下和心尖部最常用。
2.消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
3.将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。
4.缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。
心包穿刺抽液知情同意书
心包穿刺抽液知情同意
书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生
的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次
手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处
置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名签名日期年月日身份证号
联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号
联系电话。
(完整版)心包穿刺术知情同意书
心包穿刺术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，目的如下：1.穿刺抽取心包积液，协助确定诊断。
2.穿刺抽取心包积液，缓解压迫症状、预防心包填塞。
3.减轻和预防心包粘连、增厚。
但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.心律失常、心跳骤停。
2.心脏出血、心脏破裂。
3.血胸、气胸。
4.麻醉药物过敏。
5.伤口感染。
6.穿刺不成功。
7.损伤周围器官。
8.其他。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
心包穿刺检查治疗知情同意书
心包穿刺检查治疗知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，决定对病人施行心包穿刺检查治疗。
医生已告知我心包穿刺检查治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：⑴围手术期各种感染；X线相关损害。
⑵穿刺相关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心包填塞，假性动脉瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，生命危险；甚至需手术治疗。
⑶造影剂所致过敏反应及毒性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；重者可能有生命危险。
⑷导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗。
⑸由于导管刺激可能产生严重心律失常，室速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。
⑹解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手术治疗。
⑺其它目前无法预计的风险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受心包穿刺检查治疗，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
心包穿刺协议书
心包穿刺协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号码：___________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证编号：_______________________地址：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方医疗机构进行心包穿刺手术，甲乙双方本着平等自愿的原则，经充分协商一致，就心包穿刺手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的1.1 心包穿刺手术旨在诊断和治疗心包积液、心包积血等病症，以减轻患者症状，改善生活质量。
第二条手术风险及告知2.1 乙方已向甲方详细解释心包穿刺手术的适应症、禁忌症、手术过程、可能的并发症及风险，并确保甲方充分理解。
2.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担手术可能带来的一切后果。
第三条手术费用3.1 甲方同意按照乙方的收费标准支付心包穿刺手术的相关费用。
3.2 手术费用包括但不限于手术费、材料费、药品费、住院费等。
第四条手术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行必要的术前检查，包括但不限于心电图、X光、血液检查等。
4.2 甲方应在手术前签署相关知情同意书。
第五条术后护理5.1 乙方应提供必要的术后护理和指导，确保甲方术后恢复。
5.2 甲方应遵循医嘱，按时进行复查和后续治疗。
第六条保密条款6.1 乙方承诺对甲方的个人信息及医疗资料保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方补交欠款，并可依法追究甲方的违约责任。
7.2 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
各种有创操作、检查知情同意书
XX医院有创操作（检查）知情同意书2014年4月目录1.特殊诊疗操作 (1)2.深静脉穿刺置管术 (2)3.气管插管及机械通气 (3)4.气管切开术 (5)5.动脉穿刺、置管术 (6)6.连续性肾替代治疗 (7)7.环甲膜穿刺术 (9)8.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术 (10)9.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测 (11)8.胸腔穿刺术 (13)9.胸腔闭式引流 (14)10.支气管镜检查 (15)11.经皮肺穿刺术 (16)12.心包穿刺术 (17)13.心腔内电生理及射频消融治疗 (18)14.心血管疾病介入检查治疗 (19)15.静脉溶栓治疗 (20)16.先天性心脏病封堵术 (21)17.心脏临时起搏器安装术 (22)18.心脏永久起搏器安装术 (23)19.胃管置入术/洗胃 (24)20.三腔二囊管压迫术 (25)21.腹腔穿刺术 (26)22.胃镜检查 (27)23.肠镜检查 (28)24.逆行胰胆管造影（ERCP） (29)25.肝脏穿刺术 (30)26.肝动脉介入栓塞术知情同意书 (31)27.肝脓肿穿刺活检术 (32)28. 人工肝血浆置换术 (33)29.人工胆红素吸附术 (34)30. TACE术 (35)31. 肝脏脐带血干细胞移植术 (36)32.B超引导下肝癌射频消融术 (37)33.骨髓穿刺术 (38)34.腰椎穿刺术 (39)35.腰大池置管引流术 (40)36.膀胱穿刺造瘘术 (41)37.肾穿刺术 (42)38.肾囊肿穿刺术 (43)39.前列腺穿刺术 (44)40.体外震波碎石 (45)41.尿道扩张术 (46)42.膀胱镜下双J管置入术 (47)43.组织活检术 (48)44. 上颌窦穿刺术 (49)45. 鼓膜穿刺术 (50)46. 射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血 (51)47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 (52)48.导航微电极介入 (53)49.宫腔镜检查 (54)50.外周血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站51.神经系统血管介入治疗..................................................... 见医生工作站52.盆腔血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗 ................................................................ 见医生工作站54.微波刀治疗 ........................................................................ 见医生工作站55.肿瘤热疗 ............................................................................ 见医生工作站56.肿瘤超声热疗 .................................................................... 见医生工作站57.放射治疗 ............................................................................ 见医生工作站58.细胞免疫治疗 .................................................................... 见医生工作站59.血细胞分离机单采 ............................................................ 见医生工作站60.输血治疗 ............................................................................ 见医生工作站61.自体输血知情同意 ............................................................ 见医生工作站特殊诊疗操作知情同意书深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书气管插管及机械通气诊疗知情同意书XX医院气管切开术知情同意书动脉穿刺、置管术知情同意书连续性肾替代治疗知情同意书环甲膜穿刺术知情同意书经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书XX医院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书XX医院胸腔穿刺术知情同意书XX医院胸腔闭式引流术知情同意书XX医院支气管镜检查知情同意书XX医院经皮肺穿刺检查知情同意书XX医院心包穿刺术知情同意书XX医院心腔内电生理及射频消融治疗知情同意书XX医院心血管疾病介入检查治疗同意书XX医院静脉溶栓治疗知情同意书XX医院先天性心脏病封堵治疗知情同意书XX医院心脏临时起搏器安装术治疗同意书XX医院心脏永久起搏器安装术治疗同意书XX医院胃管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管压迫术知情同意书XX医院腹腔穿刺术知情同意书XX医院胃镜知情同意书XX医院肠镜检查知情同意书XX医院逆行胰胆管造影ERCP知情同意书肝脏穿刺术术知情同意书肝动脉介入栓塞术知情同意书肝脓肿穿刺活检术知情同意书。
急诊科有创操作知情同意书
急诊科有创操作同意书
患者姓名：___________性别：___________年龄：_________患者及家属同志，您好！为了能及时、迅速地抢救病人，挽救病人生命，抢救医生会根据患者病情及抢救需要进行下述有创检查及操作：
1.胸腔穿刺术；
2.腹腔穿刺术；
3.心包穿刺术；
4.腰椎穿刺；
5.深静脉穿刺术；
6.动脉穿刺术；
7.气管插管术；8.气管切开术；9.环甲膜穿刺术；
10.留置导尿术；11.骨髓穿刺术；12.胃管留置术；
13.洗胃术；14.呼吸机辅助呼吸；15.心脏电除颤术。
进行上述有创检查及操作时，我们会严格遵守各项操作规程，精心操作，但仍有可能发生一些意外和并发症，如气胸、血胸、出血、血肿、感染、粘膜损伤、穿孔、窒息、误吸、吸入性肺炎、水肿、神经损伤、动脉痉挛、心律失常、猝死以及操作失败等，尽管发生率很低，但严重时可危及生命，因此，必须事先征得您的同意，以配合我们的抢救工作，尽我们的最大努力挽救病人的生命，希望得到您的理解、配合与支持，如同意，请签字。
谢谢您的合作！
患者或患者亲属签字：与患者的关系：
主管医生签字：上级医师签字：
日期：年月日时分。
心包穿刺术经验交流发言稿
大家好！我是来自XX医院的XX医生，今天很荣幸能在这里与大家分享我在心包穿刺术方面的经验。
心包穿刺术是心血管内科治疗心脏压塞和心包积液的重要手段，也是心包疾病诊断和鉴别诊断的重要方法。
以下是我从事心包穿刺术以来的一些经验和体会，希望能对大家有所帮助。
一、心包穿刺术的适应症和禁忌症1. 适应症：（1）心脏压塞：心包积液量较大，导致心脏舒缩受限，出现呼吸困难、端坐呼吸等症状。
（2）心包积液性质不明，需要进一步明确诊断。
（3）心包积液引起的心包填塞症状明显，需紧急减压。
（4）心脏肿瘤侵犯心包，需进行心包穿刺活检。
2. 禁忌症：（1）心包炎活动期，病情不稳定。
（2）严重心律失常，无法纠正。
（3）严重肝肾功能不全。
（4）凝血功能障碍。
二、心包穿刺术的术前准备1. 询问病史，了解患者基本情况，包括心包积液的性质、量和病因等。
2. 完善相关检查，如心电图、心脏超声等，明确诊断。
3. 告知患者心包穿刺术的适应症、禁忌症、风险和注意事项。
4. 术前签署知情同意书。
5. 术前准备物品：心包穿刺包、注射器、穿刺针、心包穿刺导管、消毒液、无菌手套等。
三、心包穿刺术的操作步骤1. 患者取仰卧位或半坐位，充分暴露穿刺部位。
2. 常规消毒、铺巾。
3. 根据患者病情选择合适的穿刺点，一般选择左侧第5肋间或第6肋间。
4. 针尖指向心尖部，进针方向与皮肤呈30°～45°角。
5. 针尖穿过心包壁层，进入心包腔。
6. 穿刺成功后，缓慢抽取心包积液，注意观察患者生命体征变化。
7. 术后拔针，局部压迫止血，无菌敷料覆盖。
四、心包穿刺术的并发症及处理1. 感染：穿刺部位出现红肿、疼痛、发热等症状，应及时使用抗生素治疗。
2. 出血：穿刺部位出血，局部压迫止血，必要时给予止血药物。
3. 心脏穿孔：穿刺过程中，如患者出现呼吸困难、血压下降等症状，应立即停止穿刺，给予心包穿刺引流。
4. 穿刺点疼痛：术后给予止痛药物，观察患者疼痛情况。
医疗知情同意书通用参考模板
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2010年3月规格：604页定价：￥68.00元优惠价：￥50.00元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，我部依照2010版《病历书写基本规范》有关规定委托中国医院协会对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考使用。
目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2010年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书。
心脏外科手术同意书-心包穿刺同意书
在此签字： 年 月 日
患者本人签字： 年 月 日
北京XXXX医院手术同意书
4.伤口感染，中毒性休克；
5.手术所必须器材部分需自费；
6.治疗效果与原发疾病有关。恶性疾病则不能解决根本病因，长期留置可能。
7．其他，如置管失败，置管折断，癌肿转移。
8.原有疾病加重可能。
以上情况均可能发生，严重者造成生命危险甚至死亡，请家属慎重考虑后签字
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字： 年 月 日
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
手术名称
一、手术目的及原因：
1．防止心脏意外
2．缓解症状
3．改善生活质量
二、手术பைடு நூலகம்能发生的情况和准备采取的对策：
1.麻醉意外：过敏，休克，呼吸心跳骤停；
2.术中出血，休克，心脏骤停，心律失常等,心衰，心肌，冠状动脉损伤；甚至心脏破裂可能。
3.术后出血，心包填塞需全麻开胸止血；周围脏器损伤，气胸、血气胸。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的:保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤,出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常,呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败,必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染;9、其它： .我们根据国家有关法律法规规定,充分尊重患者或其家属知情权,特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心,积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别:_____年龄：_____住院号:____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求,并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外,避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器,医疗所需费用大,为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗;3、因抢救病情需要,在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管;②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗;④机械通气治疗;⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
梁平县中医医院
心包穿刺检查治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术（检查）。
心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%，大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。
少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。
当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。
导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。
心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。
同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。
心包积液可有多种原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾病；（三）肿瘤；（四）药物诱发；（五）外伤；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。
心包穿刺的目的在于：抽出积液，缓解症状；对积液进行各种理化检查，明确病因，指导进一步治疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)围手术期各种感染；X线相关损害。
2)穿刺相关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心包填塞，假性动脉瘤，动
静脉瘘等，严重者可有出血性休克，生命危险；甚至需手术治疗。
3)造影剂所致过敏反应及毒性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性
休克、溶血反应等；重者可能有生命危险。
4)导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗。
5)由于导管刺激可能产生严重心律失常，室速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。
6)解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手术治疗。
7)其他意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代医疗方案：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。